RIFLESSIONI E MESSAGGI DI UN CLINICO MEDICO IN PENSIONE - Opening Lecture Fourth Mediterranean Congress
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G. LICATA
RIFLESSIONI E MESSAGGI
DI UN CLINICO MEDICO IN PENSIONE
Opening Lecture
Fourth Mediterranean Congress
Innovative Scenario In Internal Medicine
Palermo 6-7 Giugno 2014
L’Uomo è l’interprete della natura.
La scienza è il miglior mezzo per farlo.
Wiwer
Dedicato con immenso affetto
ai miei nipoti Diego e Clara
Riflessioni e messaggi di un clinico medico in pensione
G. Licata
L’idea di introdurre, con questo tipo di lettura, il 4° Congresso Mediterraneo di Medicina Interna, mi è venuta riflettendo sugli
slogan da me coniati e presentati all’apertura dei tre congressi SIMI del 2007-2008-2009, epoca della mia presidenza di
questa prestigiosa, unica ed eccezionale Società Scientifica di Medicina Italiana (Fig. 1).
Figura 1. Gli slogan presentati ai congressi della SIMI.
2007 ABBATTERE LE BARRIERE 2008 RICERCA E PROFESSIONE 2009 FORMAZIONE E INNOVAZIONE
In effetti, però, il primo slogan presentato alla SIMI, “IN UNO OMNIA”, è quello riferibile al Prof. Gian Gastone Neri Serneri, che
nel 1992 lo ha fatto deliberare dal Consiglio direttivo dell’epoca e quindi adottare all’interno del simbolo SIMI (Fig. 1A).
Figura 1A. Rapportato ai tempi e contestualizzato alle problematiche di allora, questo importante slogan,
aveva lo scopo di rinforzare, anche visivamente, l’identità unificante della medicina interna (al-
lora notevolmente in crisi).
Gli slogan relativi alla mia presidenza, invece, anche perché pensati secondo una sequenza lo-
gica di tempi e di contenuti, avevano l’intento di chiarire e sviluppare la missione accademica e
professionale del Prof. di Medicina Interna (ex Clinico Medico) agli inizi del 3° millennio.
Peraltro questi slogan, che si commentano da soli, e che per motivi congressuali sono noti a gran
parte degli internisti italiani, sono parte inalienabile della mia lunga esperienza accademica e
professionale e per questo motivo li ho scelti come imprescindibili riferimenti della conferenza di oggi.
Riflessioni e messaggi di ordine didattico Figura 2. Diventare medico (di Francesco Orlandi)
Inizio, quindi, presentandovi una prima riflessione sulla didattica, percepita e ri- Università Politecnica delle Marche.
tenuta da molti docenti, come un’attività meno stimolante e qualificante della ri-
La selezione del docente, come è noto,
cerca e quindi meno attenzionata (Fig. 2), con danno di immagine, di contenuti e è sostanzialmente legata all’impatto
altro ancora, non solo per il rapporto docente/discente, ma anche per gli interessi scientifico delle sue pubblicazioni e
propri della società civile e si badi bene, poiché questo non avviene soltanto in Ita- alla sua capacità di attrarre fondi su
lia, sarebbe ora di cambiare e tornare alle origini, dando una giusta e forte valenza progetti di ricerca. Non sorprende
all’attività di insegnamento in generale e alla formazione medica in particolare. quindi che la didattica sia spesso
Anche se è pur vero, tra l’altro, che molti docenti, proclamati tali per le loro ricer- percepita dai docenti come
un’attività meno stimolante della
che (anche buone), non sanno (alcuni non vogliono) insegnare, perché a dirla tutta,
Ricerca
saper insegnare è una dote, un dono naturale oltre ad essere anche organizzazio-
ne, dedizione e sacrificio. 1. Ludmerer KM. Learner-centered medical education.
N Engl J Med 2004;351:1163-4
Per capirci meglio, vi racconto un pò di storia accademica e, riferendomi al lontano 2. Stern TS. The developing physician - becoming a professional.
N Engl J Med 2006;355:1794-9
1910, vi illustro come nasce, secondo il “Rapporto Flexner”, la didattica nel mondo
3
anglosassone (In quello Mitteleuropeo c’è più tradizione che documenti pragmatici- almeno io non ne ho rinvenuti) (Fig. 3).
Ai nostri giorni, il vigore accademico, compenetrato nella figura trivalente del Prof. Universitario di medicina (Insegnante
Figura 3. L’educazione medica negli Stati Uniti e – Ricercatore – Clinico) vuoi per nuove regolamentazioni Istituzionali, vuoi per
nel Canada codificata nel cosiddetto “rapporto
Flexner” 1910.
tradizione tradita, sembra andare scemando progressivamente e sempre più
velocemente, soprattutto perché il carico assistenziale e burocratico che grava
sui centri ospedalieri universitari, ha da tempo raggiunto un livello insopportabile
La preparazione degli aspiranti dottori
divenne esclusiva competenza di in quanto, ormai, i policlinici universitari Figura 4. Core curriculum.
professori di medicina di accreditate sono in tutto e per tutto omologati ai
Istituzioni accademiche, molti dei centri esclusivamente ospedalieri, con
quali, oltre a dedicarsi all’assistenza Del “Core Curriculum” non ne
e all’insegnamento, erano impegnati pochi ed efficaci correttivi riguardanti parla più nessuno! Ciascuno
anche nella ricerca scientifica. Il valore sia il peso dell’insegnamento che quello continua ad insegnare a modo suo,
delle “menti” portate all’indagine nella più totale anarchia, malgrado la
della ricerca. pantomima delle sedute del consiglio
venne così ufficialmente riconosciuto,
il che produsse come risultato i 75 Entriamo, quindi, nel vivo del problema e di corso di Laurea, del tutto inutili e
anni più entusiasmanti che la ricerca parliamo della “DIDATTICA” cosi come quindi progressivamente disertate.
biomedica abbia mai vissuto. I corsi di Laurea in Medicina si sono
Ora sembra che questo potente
viene svolta oggi (Fig. 4). trasformati in realtà virtuali altamente
“motore” diciamo accademico Sembra a molti e non solo a me che, molto burocratizzate, in cui la didattica fa
stia andando fuori strada con una spesso, tranne alcune realtà virtuose, ci la classica figura di Cenerentola.
velocità allarmante. Né alcunché di buono si profila
I centri medici universitari, si trovi in un caos didattico dove ognuno, all’orizzonte con la scomparsa
infatti,stanno sempre più deviando richiamando la fantomatica “ libertà di nominale delle facoltà, sostituite
dal triplice obbiettivo: Assistenza insegnamento”, insegni ciò che vuole, dalle scuole di Medicina (eccessivo
Didattica Ricerca, per andarsi accentramento); cambia il nome
a focalizzare (in prevalenza) su: anche quello che non serve o che non è ma non il copione!
durata del ricovero, appropriatezza, utile e comunque non inserito all’interno
costi, organizzazione sanitaria ed
di un progetto didattico “governato”.
altro ancora... G. Abbate AGING BLOG. Università di Chieti- Pescara, 2013
Odiernamente, infatti, non si può più fare
a meno di un progetto didattico articolato e condiviso sia per la mole che per la
A.R. Marks Journal Clinical Investigastion 114:1180; 2004
complessità delle conoscenze e soprattutto, non si può più permettere che, molti
di noi, si facciano ancora sostituire dal ricercatore o addirittura da qualche bravo specializzando.
“Chi è senza peccato scagli la prima pietra !”.
Passando ora all’intimo rapporto tra la didattica clinica e l’assistenza sanitaria ospedaliera e/o ambulatoriale , vorrei mettere
l’accento su un’altra problematica formativa di ordine squisitamente pratico, la “dura legge del fai da te” (Fig. 5, 6).
Tale metodologia di apprendimento da parte dello studente di medicina, risulta, secondo alcuni, ancora attuale e ciò perché
realizzare al meglio il complesso mixing didattica/assistenza può essere difficile o molto complicato, specie in alcune sedi
poco dotate di risorse assistenziali e/o di validi docenti.
Sembrerebbe, quindi, che almeno in alcune realtà, lo studente, debba guadagnarsi, ancora oggi come per il passato, anche
con le proprie forze, le capacità professionali, dimostrando, iniziativa nell’acquisire competenze e volontà nell’apprendere a
saper fare e a saper essere medico. Concludo questa prima parte della conferenza con “il concorso Universitario”.
4Figura 5. La dura legge del fai da te -1. Figura 6. La dura legge del fai da te -2.
Non si può imparare quello che non c’è e non si vede. Quel che conta, quindi, è l’impegno personale che lo
E quindi una scuola di medicina va primariamente giudicata studente metterà nell’approfondimento delle tematiche che
dall’ospedale su cui essa insiste. Ma tutto ciò ancora maggiormente lo appassionano. La capacità di sacrificio, di
non basta: bisogna che nei luoghi deputati all’insegnamento andare nei reparti al mattino per parlare con i malati, imparare
vi siano anche docenti disposti a trasferire conoscenze, a fare le iniezioni,misurare la pressione, visitare da autodidatta
esperienze ed abilità. Una tipologia di docenti sempre più i pazienti, sbirciar le cartelle, guardare con attenzione quel
difficile da trovarsi, nel clima di lassismo e/o di pervasivo che fanno gli altri,facendo domande e “ rompendo le scatole”.
individualismo, che contamina la società dei tempi moderni. Dipenderà anche dalla sua iniziativa se venir fuori dal
È illusorio pensare che il sapere venga calato solo dall’alto, e corso di laurea come un semplice “laureato in scienze
che vengano di buon grado trasferite tecniche e procedure, di bio-mediche” dalle idee piuttosto confuse, ovvero come
cui gli stessi depositari sono oltremodo gelosi. Le capacità un laureato consapevole dei molteplici aspetti delle varie
professionali bisogna guadagnarsele anche con le proprie discipline attenzionate.
forze. Come diceva il grande Labò, “il mestiere si ruba”
G. Abbate AGING BLOG. Università di Chieti - Pescara, 2013 G. Abbate AGING BLOG. Università di Chieti- Pescara, 2013
Meta ambita di quanti (forse troppi), aspirano fortemente a divenire Professori di Medicina.
Per raggiungere questo obiettivo, bisogna aver prodotto una ricerca di valore, che tuttavia non basta (Fig. 7).
Figura 7. Il Concorso universitario.
Il candidato, infatti, oltre a possedere buone capacità didattiche e professionali,
deve anche saper esprimere una personalità autonoma ed indipendente che non
La didattica e l’assistenza sono
quelle pratiche di cui si tiene minor prescinda da sani valori etici e da una vita onorevole, credibile ed affidabile (ricor-
conto nella formulazione dei giudizi do che il Professore Universitario è detto: Chiarissimo).
concorsuali, ed a motivazione di
Tutte queste caratteristiche, oltre a delineare una professione certamente elitaria,
ciò sia adduce una loro difficile
“misurabilità”. rappresentano, nello specifico, qualità difficili da esplorare in un concorso a catte-
La ricerca, invece, è misurabile, dra come quello che si svolge in Italia.
anche se “approssimativamente”
attraverso l’utilizzo di particolari Molto diversamente avviene nel mondo anglosassone, dove, con la metodologia
indici bibliometrici, che valorizzano del colloquio, è in generale più facile che vengano fuori accanto alle note positive
oltre al numero delle pubblicazioni, anche quelle negative.
la loro collocazione editoriale, il
loro Impact-factor, o il più moderno Il vecchio giudizio del maestro, “del Barone”, se veramente tale, era più attendi-
H-index. Ciò tuttavia non svela né bile e ponderato. In genere non veniva presentato per la Cattedra Universitaria un
capacità didattiche né soprattutto allievo non degno (quanto meno ciò era molto ma molto difficile).
capacità professionali che poi sono
le uniche veramente indispensabili
per poter trasmettere il sapere ed il Riflessioni e messaggi di ordine assistenziale
saper fare. Di scienziati o pseudo-
Come sono lontani i tempi dei grandi Clinici- Murri – Frugoni- Condorelli e di tanti
tali in medicina se ne sono sentiti
molti,visti pochi, riconosciuti altri che non oso nominare per timore di dimenticarne qualcuno e fargli torto,
ancora meno. mentre non penso di dissacrare nulla e nessuno, se mi e vi domando, erano vera-
mente grandi clinici?
G. Licata - Università di Palermo Maggio 2014 Non abbiamo, forse, tutti noi, contribuito a trasmettere e diffondere, anche con
5prosopopea, il convincimento o meglio ancora, il mito della loro eccellenza?
Bene, oggi io penso che alla luce delle moderne conoscenze, affermazioni di tal genere vanno certamente ridimensionate.
Infatti, con un laboratorio del tutto insufficiente, senza cioè i moderni accertamenti ematologici, immunologici, virologici,
genetici, e senza le moderne indagini invasive (e non), quali le endoscopiche, le ecografiche, radiografiche, TAC-RMN e
PET o quant’altro, quali diagnosi potevano essere fondate se non quelle infettive (polmoniti, meningiti etc.) contagiose e
non, le reumatiche cardiache, alcune oncologiche, per lo più preterminali o altre ancora cardio-cerebrovascolari e renali
diversamente descritte nel moderno nosografismo?
In definitiva, quali diagnosi, potevano considerarsi veramente attendibili in assenza di prove scientifiche solide e quali
terapie potevano definirsi affidabili ed efficaci, senza l’uso delle banche dati e senza il vaglio delle evidenze (EBM) e della
statistica (pur con i loro limiti).
A quel tempo, infatti, la clinica era rappresentata, quasi esclusivamente, da uno stringente ragionamento diagnostico-te-
rapeutico fondato sul famoso “metodo clinico” del tutto assimilabile al metodo scientifico e pertanto basato su una conse-
quenziale logica induttivo- deduttiva i cui elementi principali erano l’indagine anamnestica, l’obbiettività clinica e qualche
indagine di laboratorio prevalentemente fisico-chimica e batteriologica.
Eppure la loro personalità, il loro carisma, la loro cultura, il loro modo di essere medici nel tratto umano, nel rapporto fiduciario
con il paziente, la loro fama di uomini delle istituzioni, integerrimi e con una elevata capacita sia lavorativa che di sacrificio
oltre all’alta visione delle problematiche culturali, scientifiche e sociali, ne faceva maestri di dottrina, di scienza e di vita, da
emulare, onorare e tramandare (Fig. 8). Figura 8. Scuola del Prof. Frugoni durante “la lezione al letto del malato”.
Nelle figure che seguono (Fig. 9-12) sono tratteggia-
ti ipotetici e futuribili, negativi scenari riguardanti
una diagnostica (delle malattie dell’uomo) attuata,
quasi esclusivamente, attraverso strumenti e risor-
se conoscitive standardizzate (quindi prive di intu-
izione e ragionamento), quali i computers e il web.
Bisogna considerare ciò con molta attenzione, in
quanto è ormai noto che l’eccessivo tecnicismo
conduce alla disumanizzazione della medicina e
si possono anche verificare stravolgimenti ope-
rativi ed inverosimili e pericolosi errori di massa,
come le insidiose campagne di disinformazione
scientifica relative alla “cura Di Bella” o al “Pro-
getto Stamina”, che hanno condotto a fenomeni
collettivi di errato convincimento e/o di inconsape-
vole invaghimento. Non parliamo poi delle cosid-
dette medicine non convenzionali (Fig. 13), spesso
praticate oltre che da medici particolarmente pre-
disposti! anche da incalliti e pericolosi ciarlatani.
6Figura 9. La diagnosi la fara’ il computer? -1. Figura 10. La diagnosi la fara’ il computer? -2.
Il possesso di un ampio bagaglio culturale, e di capacità
La IBM da alcuni anni ha cominciato a progettare e
logiche, nel passato necessarie per sviluppare un
realizzare WATSON, un supercomputer capace di “divorare,in
compiuto ragionamento diagnostico, e giungere quindi il
pochissimo tempo con la potenza dei suoi 80 teraflop, 200
più possibile vicini alla soluzione di un problema clinico, è
milioni di pagine tra manuali di Medicina, riviste scientifiche,
ormai una merce fuori mercato. Le macchine sono in grado
test diagnostici. Con il suo sofisticato software può già dare
di effettuare diagnosi oltremodo precise con piccolo margine
risposta a quesiti diagnostici riguardanti oltre 12.000 patologie.
di errore, le strumentazioni consentono interventi terapeutici
Può sembrare una balla giornalistica ma non lo è, visto che
risolutivi impensabili in passato, le abilità tecniche e manuali
al momento affianca il lavoro di quattro grandi istituzioni
sono quelle che valgono. Nessuna meraviglia quindi che,
mediche Americane: Columbia University, Maryland University,
per molte sub-specialità, cultura, logica e raziocinio
Memorial Sloan- Kettering Cancer Center e la Cleveland Clinic.
siano diventate variabili indipendenti.
G. Abbate AGING BLOG. Università di Chieti- Pescara, 2013 G. Abbate AGING BLOG. Università di Chieti- Pescara, 2013
Figura 11. La diagnosi la fara’ il computer? -3. Figura 12. Un approccio moderno al sapere medico “il web”.
La crescente cultura medica acquisita dai cittadini che
interrogano il web è sicuramente un bene, in quanto maggiore
Il vantaggio è utilizzare una quantità incredibile di conoscenze
conoscenza significa maggiore prevenzione e capacità di cura,
al di fuori della portata anche del cervello più prodigioso ma, si
ma, è ovvio che esistono pericoli. Siti, talvolta in contrasto
sa, la macchina è “stupida”, per cui se viene inserito un dato
tra loro, possono ingenerare confusione e spingere i più
impreciso o fallace lo prenderà comunque per buono.
sprovveduti, ma anche le persone più razionali, nelle braccia di
Ma nel momento in cui sarà la macchina a fornire con
avventurieri e di delinquenti. Questo fenomeno rappresenta,
assoluta precisione! Diagnosi, prognosi e terapia ciò
una vera rivoluzione nella dialettica medico-paziente
inciderà profondamente sui comportamenti dei nostri malati
perché il cittadino, ben documentato, può mettere in
ridotti ad un oggetto, ad un corpo da riparare. Il rapporto
imbarazzo il suo medico curante. Inoltre, in queste inevitabili
medico-paziente sarà definitivamente perduto. Noi
incertezze diagnostiche e terapeutiche si annida la possibile
dovremmo prepararci per impedire che il medico venga
reazione di delusione e di conflitto perché il “ contratto”
sopraffatto da queste macchine!
medico-paziente ha troppi margini di aleatorietà per non
comportare una reazione negativa nei confronti del medico.
G. Abbate AGING BLOG. Università di Chieti- Pescara, 2013 Scopi, limiti e rischi della medicina (2001)
Figura 13. Le medicine non convenzionali.
Incertezza diagnostica e terapeutica
È questa probabilmente una delle cause del perdurante ed anzi aumentato ricorso alle cosiddette Medicine Non Convenzionali
o Medicine Alternative Tradizionali, le quali non solo convivono con la Medicina Scientifica, pur differenziandosene radicalmente nei
principi ed in gran parte nella prassi, ma sembrano, anzi svilupparsi floridamente anche nei paesi più sviluppati. Il loro impiego,
peraltro, trova sostenitori anche tra i medici che in numero non trascurabile le consigliano e le praticano.
G.Licata. L’omeopatia come espressione di crisi della sanità. Ann.It. Di Med.Interna 1999;14,209-213
7A questo proposito, tuttavia, vanno salvate, a mio avviso, alcune provate metodologie fitoterapiche, di agopuntura cinese,
di chiropratica osteoarticolare e forse altro ancora, laddove praticate da soggetti esperti, competenti e specialisti accreditati
nel settore; oltre alla Medicina Complementare quando la si identifichi con tutti quegli atteggiamenti tipici della presa in
carico del paziente dal punto di vista umano e psicologico, ivi compresi quei trattamenti a base di biointegratori alimentari,
vitamine,minerali e micronutrienti o altro, riconosciuti di una certa utilità dalla scienza e in assenza certificata di tossicità
generale e locale (7).
Adesso, nel ripresentare, a me stesso e ai colleghi più giovani, un altro grande clinico del passato il Prof. W Osler, ho inteso
sponsorizzare con lui, oltre che uno dei massimi rappresentanti della tradizione clinica anglosassone (Fig. 14), anche il gran-
de valore del Dialogo, della condivisione e dell’affidamento al curante che deve necessariamente accompagnare l’atto
medico e ciò, perché tutto questo, ben si armonizza con quello che è il nuovo paradigma dell’ assistenza che attualmente
si pratica nei reparti di medicina interna e/o generale dei nostri ospedali.
Figura 14.
William Osler
1849-1919
Il grande clinico William Osler soleva dire:
“Ascoltate il paziente,
perché è lui che ci fornirà la diagnosi”
Imparare a fare le domande, ad ascoltare e a dare senso alle risposte è fondamentale per l’iter diagnostico, spesso più della tecnologia.
Comunicare oggi significa ascoltare, dialogare, incoraggiare e condividere
Conoscenza e diagnosi clinica. G.Licata Palermo- Maggio, 2012 - Second mediterranean congress innovative scenario in internal medicine
Sto parlando del “nuovo e preponderante stato morboso” che è presente ormai da alcuni anni nelle nostre corsie ospeda-
liere (almeno del mondo occidentale industrializzato), altrimenti definito “Pandemia dell’anziano”.
Nelle figure che seguono (15-21) accanto ad un caso clinico emblematico,sono tracciate tutte quelle caratteristiche che
riguardano questa nuova tipologia di pazienti: polimorbilità, politerapia, complessità clinica spesso acuta e critica del pa-
ziente ultra settantenne o addirittura ultranovantenne o anche centenario, presenza di nuovi e/o misconosciuti modelli
fisiopatologici, difficoltà e/o impossibilità ad attuare le linee guida terapeutiche derivate dai trial, dove questi pazienti sono
per definizione esclusi, necessità di nuovi disegni metodologici per attuare più inclusivi e specifici trial clinici, un nuovo
approccio medico sistematico (tramite èquipes multidisciplinari), con strutturazioni meno burocratizzate ma organizzate ad
hoc (8-9-10-11) e valorizzate anche da un necessario ed obbligato ritorno etico alla professione, che sia caratterizzato, al
netto del naturale raggiungimento dell’obiettivo medico, “il successo clinico”, anche e soprattutto da importanti componenti
valoriali come l’umanità,la disponibilità, il competente servizio al proprio simile (se necessario anche con sacrificio).
8Figura 15. Un caso clinico emblematico. Figura 16. Popolazione italiana 60.000.000.
>65 anni = (N. 11.940.000)=19,9%
Le persone anziane si ammalano acutamente più delle altre persone
Pandemia dell’anziano
Pandemia della complessità
Figura 17. Tipologia dei malati azienda ospedaliero-universitaria - vr
(area internistica 2008)
N. dimessi: 4737 (esclusi i paz. trasferiti in altri reparti)
Dimessi:
1. PAZIENTI CON 1 DRG : 4,1% 4. PAZIENTI CON 4 DRG :22,5%
2. PAZIENTI CON 2 DRG :16,3% 5. PAZIENTI CON 5 DRG :16,4%
3. PAZIENTI CON 3 DRG :27,9% 6. PAZIENTI CON 6 DRG :12,8%
Figura 18. Figura 19. Bollettino della Società Italiana di MEDICINA INTERNA
Problemi medici legati alla tipologia dei malati Anno XII - n. 2 - II Trimestre - Giugno 2009
PROBLEMI LEGATI ALLA TIPOLOGIE DEI MALATI
1. LE SINGOLE COMPONENTI DELLA POLIMORBILITÀ Se è vero, ed è vero, che in corsia come nel territorio abbiamo
SI CONDIZIONANO A VICENDA DETERMINANDO a che fare con un nuovo e diverso tipo di malato, molto più
UNO STATO MORBOSO NUOVO complesso, complicato e critico di quando abbiamo studiato
(la fisiopatologia, le linee guida terapeutiche, i trials clinici, in università o in specializzazione, almeno quelli di una certa
la farmaco-cinetica etc..., non riguardano questi malati) età, allora urge modificare noi stessi ed il nostro approccio!
2. Necessità di
UNA NUOVA CULTURA MEDICA SIA ORGANIZZATIVA CHE SANITARIA
G.Licata - Lettera del Presidente
Figura 20. Bollettino della Società Italiana di MEDICINA INTERNA Figura 21.
Anno XII - n. 2 - II Trimestre - Giugno 2009 Il ritorno alla Professione
Maggiore Umanità
Disponibilità
Non possiamo pensare che tutti sappiamo tutto e di più;
Sapere Informare
abbiamo bisogno di metterci insieme in equipes in dipartimento,
Una nuova Deontologia
in ambulatorio, dovunque sia, per meglio rispondere alle
Un nuovo modo di sentire e praticare l’assistenza:
esigenze di questo nuovo soggetto, per altro sempre più
interdisciplinary medical team
anziano e fragile, in altre parole per fare una diagnosi più
precoce e precisa ed una terapia sempre più corretta.
DECISIONI PIÙ RAPIDE,
CURE PIÙ EFFICACI, COSTI MINORI
G.Licata - Lettera del Presidente G.Licata - Lettera del Presidente
9Per inciso, segnalo, inoltre, che nel prossimo futuro la maggior parte dei medici sarà di sesso femminile; si attuerà, quindi,
una vera e propria rivoluzione che speriamo sia favorevole e continuerà ad esserci un gran bisogno di medici, di chirurghi,
di ginecologi, di pediatri etc...(Fig. 22-23).
Questa professione, pertanto, se non si farà massacrare dalla negativa ed improponibile cultura della “medicina Difensiva”,
Figura 22 continuerà ad essere sempre più richiesta e prestigiosa
sia per il suo valore intrinseco assoluto, sia perché, come
qualcuno l’ha definita, resta sempre e comunque “la più
bella professione del mondo”.
Riflessioni e messaggi di ordine scientifico
La prima riflessione che vi propongo, in questo ambito, è
relativa all’evoluzione della scienza e più precisamente
riguarda il concetto di verità transeunte. Le riflessioni
possibili, a questo proposito, sono diverse, ma per
motivi di sintesi illustrerò, soltanto, alcuni esempi
rappresentativi del più o meno rapido divenire di alcuni
paradigmi diagnostici, terapeutici e di statistica medica.
Figura 23
10Nel settore diagnostico mi preme sottolineare come, pur rimanendo identici o molto simili i fondamentali paradigmi, costi-
tutivi della diagnosi, nel tempo, si sono verificati tali e tanti mutamenti che ne hanno migliorato, invero molto significati-
vamente, sia la collocazione nosografica che la comprensione etiologica e fisiopatologica, con il rilievo, ormai sempre più
frequente, di una differente interpretazione clinica dei valori di diverse costanti ematochimiche e/o marcatori biopatologici.
Come qui rappresentato ad es. per la cirrosi epatica, il Diabete mellito di II tipo e l’ipertensione arteriosa essenziale, dove si
dimostra, anche, che generalizzare è rischioso e pericoloso, specie per il singolo paziente (Fig. 24, 25).
Figura 24. L’evoluzione della scienza
L’EVOLUZIONE DELLA SCIENZA E
IL CONCETTO DI VERITÀ TRANSEUNTE
DESCRIZIONE DEL FENOMENO MIGLIORE COMPRENSIONE DEL FENOMENO
«MORFOLOGIA» «ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA»
da alcool
M. Coppo (~1950) e Scuola
Cirrosi post-necrotica
G.B. Morgagni (~1700)
R. Laennec (~1700) da virus epatici (HBV, HCV, HDV)
A. Turchetti - L. Pagliaro (~1970)
M. Rizzetto (1977) - F. Bonino (1982)
Diabete bronzino Emocromatosi HFE
H Von Recklinghausen (1890) A. Pietrangelo (2004)
Cirrosi criptogenetica Da-NASH
(oggi metabolica) (OBESITÀ VISCERALE, DIABETE MELLITO E
SINDROME METABOLICA )
G. Marchesini (2000)
A. Craxì, G. Licata, S. Petta (PRIN 2011)
I PARADIGMI COSTITUTIVI DELLA DIAGNOSI RIMANGONO IDENTICI, MA AUMENTANO LA COMPRENSIONE,
LA COMPLESSITÀ DEI FENOMENI E LE POSSIBILITÀ DI INTERVENTO
G.Licata -Università di Palermo-Giugno,2014
11Figura 25. L’evoluzione della scienza e il concetto della verità transeunte
DIABETE MELLITO II TIPO
GLICEMIA EMOGLOBINA GLICOSILATA
- Un tempo valore tollerato fino a 140 mg - Hba1c 6,5 - 7% compenso ottimale
- Da alcuni anni valore convenzionale ma non riduzione significativa degli
(criteri A.D.A.) 126 mg% eventi cardiovascolari
- Hba1c 7-8% compenso meno stringente
Ma attenzione all’ipoglicemia molto ma piu’ favorevole per il R.C.V.
pericolosa per vari motivi Specie nel diabete di lunga durata> 10
anni e negli anziani e con comorbilità
Studi accord - advance - vadt (2008- 2009)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
- Fino agli anni 50 si considerava normale un valore uguale a 100 + l’età
- Negli anni seguenti valori di P.A. sistolica 150-160 (specie negli anziani) erano considerati accettabili
- Con l’avvento delle linee guida americane JNC passa il concetto che più si abbassa la pressione arteriosa
e più si riduce il R.C.V. ma irrompe in letteratura il fenomeno “J. Curve”
- Attualmente ultime linee guida americane ed europeeFigura 26. L’evoluzione della scienza e il concetto della verita’ transeunte - Sorprese e contraddizioni 1
ACIDO ACETILSALICIDICO DA ANTIREUMATICO (R.A.A.)
ASPIRINA AD ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO PREVENZIONE E
TERAPIA DELLA S.C.A.
SULFONAMIDI
PROF. SAVAGNONE DA ANTISETTICI (ERA PREANTIBIOTICA)
(IL VECCHIO AIUTO DI SCHIROSA) A IPOGLICEMIZZANTI ORALI (SULFANILUREE)
ANNI 40-50
DA POTENTE ANTIPERTENSIVO ECCEZIONALE COME
VASODILATATORE NELL’IPERTENSIONE NEFROGENA
DIAZOSSIDO (I.R.C.)
A COSMETICO DEL CUOIO CAPELLUTO (RICRESCITA
CAPELLI PER ATTIVITA’ VASOATTIVA PECULIARE SUL
BULBO PILIFERO
G.Licata -Università di Palermo-Giugno,2014
Figura 27. L’evoluzione della scienza e il concetto della verità transeunte - Sorprese e contraddizioni 2
DA FARMACO DI PRIMA LINEA NELLA DISFUNZIONE ERETTILE
SILDENAFIL
AD ANTIIPERTENSIVO (IPERTENSIONE POLMONARE)
B.BLOCCANTI DA CONTROINDICATI A SALVAVITA NELLO SCOMPENSO
CARDIACO (SPECIE QUELLI DI ULTIMA GENERAZIONE MERIT H.F.
CIBIS I-CIBIS II )”LINEE GUIDA ESC E ACC-AHA”
DA DRASTICA RIDUZIONE NELLA DIETA DEGLI SCOMPEN-
SATI CRONICI DI CUORE (LINEE GUIDA ESC E ACC-AHA)
A TERAPIA CON S.S.I. IPERTONICA PIÙ FUROSEMIDE
CLORURO DI SODIO AD ALTE DOSI NEGLI SCOMPENSATI CON RISULTATI CLI-
NICI ECCEZIONALI 3-4 ANNI DI PROLUNGAMENTO DELLA
SOPRAVVIVENZA G.LICATA ET AL A.H J 2003-145-159-66
(J.M.O. ARNOLD-CAN. J. CARDIOL 2007-23;21-45 LINEE
GUIDA CANADESI PER LO SCOMPENSO CARDIACO)
G.Licata -Università di Palermo-Giugno,2014
13consorziarsi con altri ricercatori (che a volte studiavano altre e diverse popolazioni) in modo da avere una maggiore
numerosità, idonea ad ottenere risultati scientificamente più validi. Operando in tal modo, tuttavia, spesso, non si è tenuto
conto della diversa genetica, delle particolari abitudini (alimentari, comportamentali, etc.) delle popolazioni oggetto di studio
e pertanto si è andati incontro ad un BIAS metodologico non indifferente.
Questo modo di pensare e di fare ricerca, non è risultato, sempre ottimale, anche perché, nel frattempo, abbiamo imparato
a conoscere e a comprendere diversi espedienti e/o trabocchetti che spesso si annidano nei grandi trial e nelle metanalisi,
come ad es.: il reclutamento inaccurato o addirittura errato, la valutazione degli end-point clinici affidati a epidemiologi per
nulla esperti di clinica, l’eccessivo e mal spiegato uso del rischio relativo (R.R.) (su cui sono stati fondati - anche per interessi
non proprio indipendenti - convincimenti per nulla provati, ma tuttavia molto propagandati e utilizzati nella cura dei pazienti),
altro ancora.
Per chiarire ulteriormente il mio pensiero riporto, anche, l’eccessivo impiego degli end-point compositi, utili a dimostrare (laddove
non era stato possibile con gli end-point singoli) la valenza scientifica di alcuni risultati che, senza questo stratagemma, non
sarebbero stati considerati né rilevanti né significativi e quindi un uso, ormai da più parti considerato (pur se statisticamente
legittimo), clinicamente strumentale e comunque da valutare Figura 29. La statistica medica i trial clinici randomizzati (R.C.T.)
soltanto all’interno del suo esclusivo significato (numerico-
sommatorio). In definitiva, quindi, poiché non tutti siamo RISCHIO RELATIVO RISCHIO ASSOLUTO
“fulmini di guerra” in grado di interpretare correttamente la - TENDENZA ALL’EVENTO - EVENTI VERIFICATI
- VERITÀ RELATIVA - VERITÀ ASSOLUTA
statistica, ritengo siano avvenute, in questo ambito, molte e
deleterie mistificazioni scientifiche (Fig. 28, 29).
STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO
Figura 28. L’evoluzione della scienza e il concetto della verita’ transeunte - - Nr. dei soggetti in studio
rilievi epidemiologici-terapeutici ed outcomes
- Nr. dei soggetti valutati con INTENTION TO TREAT
- Nr. degli anni in cui si svolge il TRIAL
1. CASISTICHE PERSONALI e/o MULTICENTRICHE
2. TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI N.N.T. (NUMBER NEED TO TREAT)
(NAZIONALI ED INTERNAZIONALI)
3. REVISIONI SISTEMATICHE- METANALISI END POINTS
4. REGISTRI- ES. REPOSI
G.Licata -Università di Palermo-Giugno,2014
da REPOSI (registro politerapie S.I.M.I.)
“RILIEVO DI ESTREMA SEVERITA’, DEGENZA PROLUNGATA
E MAGGIORE MORTALITA’ DELLA POLMONITE ASSOCIATA A
CURE MEDICHE(HCAP) NEI CONFRONTI DELLA COMMUNITY
ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)” N.B. gli ENDPOINTS compositi spesso sono utilizzati strumentalmente
Outcomes of Patients Hospitalized With Community-Acquired, per ottenere risultati sforzati (sono stati messi insieme ad es.
Health Care-Associated, and Hospital-Acquired Pneumonia RIOSPEDALIZZAZIONE E MORTE per scompenso cardiaco, ANGIOPLASTICA
Annals of Internal Medicine. 2009; 150; 19-26 E INFARTO FATALE nella cardiopatia ischemica
M. VENDITTI, M. FALCONE, S. CORRAO, G. LICATA, P. SERRA G.Licata -Università di Palermo-Giugno,2014
14Tutte queste criticità (e ce ne sono altre ancora!) oltre a farci considerare Figura 30. L’evoluzione epistemologica della medicina
(e ormai da un bel po’ di tempo) che i registri di popolazione, invece, se
La Scienza e la Medicina in quanto scienza,
ben tenuti e controllati possano risultare, considerati nella loro specificità, è un sapere costitutivamente empirico,
scientificamente più validi dei trial e delle metanalisi nel produrre dati di razionale, universale, conseguito attraverso
estremo rilievo e soprattutto più attendibili nelle popolazioni studiate, ci un metodo che è unico e stabile nel tempo.
Obbiettività ed intersoggettività nella
fanno riflettere, come già detto per le precedenti problematiche diagno- scienza sono sinonimi e sono essenziali
stiche e terapeutiche, che nella scienza tutto è relativo e in divenire e che per costruire una conoscenza che non
quindi, anche nella medicina (clinica), spesso, si può assistere, a mutamenti dipende dal singolo scienziato ma che
è patrimonio di tutti, concetto che si
anche epocali e soprattutto ad una sua, oserei dire, naturale evoluzione ritrova nell’affermazione di Claude Bernard
epistemologica (Fig. 30). “l’arte sono io, la scienza siamo noi”
Per tali motivi, quindi, permettetemi di dubitare del “valore assoluto” della
SCOPI,LIMITI E RISCHI DELLA MEDICINA (2001)
statistica medica, utile certo, ma non un totem scientifico; la scienza me-
dica infatti,che si produce attraverso la ricerca, è caratterizzata anche da
Figura 31.
altre qualità oltre quelle strettamente tecnologiche (Fig. 31).
Diversamente, quindi, da come tanti intendono la statistica, quando parlano
e straparlano sempre e soltanto di trial clinici, metanalisi e calcoli statistici La ricerca necessita di talento, fantasia,
intelligenza, rigore metodologico, grande
vari, affermando di poter derivare da tali metodologie, condizioni e certezze applicazione e sacrifici personali; quindi
applicabili con successo alla pratica clinica assistenziale, io ritengo, di ave- non è per tutti. A queste condizioni, chiunque
re il dovere di contrastarli e in parte contraddirli. voglia può fare ricerca, ma sia consapevole
che solo pochi producono dati significativi.
Infatti, la statistica medica, come già detto, è si molto utile, in quanto dà La ricerca e/o la scoperta, anche in me-
indirizzi generali di rilievo e numeri ben sfruttabili nella pratica clinica, ma dicina, non deve essere necessariamente
utile, spesso lo diventa negli anni futuri.
la medicina non è solo statistica, è anche altro, ben altro! Come spero tra-
sparirà alla fine di questa presentazione.
Essa è, anche, approccio corretto, cura e attenzione del particolare e della G. Licata Università di Palermo Giugno 2014
singolarità, cioè a dire di quell’individuo,il paziente, (anche noi o siamo o
saremo pazienti) che è un unicum irripetibile, umanamente non omolo-
gabile ad altri e va curato oltre che attraverso l’uso delle metodologie scientifiche, anche con intelligenza, discernimento,
cautela e buon senso come già affermava molti anni orsono nella sua “preghiera” Sir Robert Hutchinson.
Dalla smania di voler fare troppo;
dall’eccessivo entusiasmo per le novità
e dal disprezzo per ciò che è vecchio;
dall’anteporre le nozioni alla saggezza,
la scienza all’arte e l’intelligenza al buon senso;
dal trattare i pazienti come casi
e dal rendere la cura più penosa della stessa malattia,
guardaci, o Signore!
15Riflessioni e messaggi di ordine etico
Basta guardare e leggere il contenuto delle figure 32 e 33 per rendersi subito conto di quale forza morale debba avere, non
soltanto il ricercatore, ma anche l’opinion leader, docente universitario o primario ospedaliero che sia, per non parlare del
Medico generalista o specialista, considerato da alcune aziende farmaceutiche (sic et simpliciter) un prescrittore!
Per alcune di esse, quest’ultimo è infatti, un patrimonio da coccolare, addolcire e orientare, a sentir loro, in buona fede.
Ciò in genere viene realizzato attraverso la buona preparazione culturale dei collaboratori scientifico-farmaceutici, che sono
certamente più validi e professionali di prima e contribuiscono effettivamente e in tempo reale, ad una proficua informazione
del medico, relativamente al corretto (spesso però, anche interessato) uso del farmaco.
Per noi medici tutti, invece, è necessario ed indispensabile una assoluta indipendenza di idee e di opinioni, ma bisogna essere
scientificamente ben documentati!
Compete, quindi a me, in questa sede, rivolgendomi soprattutto ai giovani, di spronarli a essere parte responsabile del
“meccanismo”, ma con serietà assoluta, preparazione puntigliosa, vera cultura del farmaco e del suo valore, benefico e non,
con distinzione e rispetto assoluto dei ruoli, tra chi produce anche con visione industriale e quindi, legittimamente, per vendere
e chi prescrive a malati bisognosi, indifesi (culturalmente), fragili, perché sofferenti e totalmente affidati al proprio medico ed
alla struttura sanitaria, binomio che non può non rispondere in maniera etica ed umana, schierandosi sempre e soltanto “ma
con l’ausilio della Scienza” con il malato e con la società civile (nel senso più alto della parola) di cui tutti facciamo parte.
Figura 32. Big pharma -1- Le multinazionali farmaceutiche
- +
GRANDI SCANDALI GRANDI SCOPERTE
- Cortisone - Biologici
- ECCESSIVI GUADAGNI - Antibiotici - Antivirali
- AGGRESSIVITÀ COMMERCIALE - Antidepressivi - Farmacogenomica
- POCHI SCRUPOLI - B-Bloccanti - Antitrombotici
- SENZA CONVENIENZA ECONOMICA - Nuovi antidiabetici - Farmaci per malattie
NON SI SPERIMENTA - Statine rare (alcuni)
(vedi antibiotici ; farmaci per malattie rare- altri etc.) - Immunologici
IL MALE IL BENE
G. Licata Università di Palermo Giugno 2014
Figura 33. Big pharma - 2-
Sembra esserci uno sbilanciamento a favore del bene, ma non basta, c’è da dire che quando le aziende fanno male il loro mestiere
(non tutte e non sempre) è perché trovano terreno fertile.
Siamo noi il terreno fertile! E’ questo il vero scandalo. E’ necessario ed indispensabile che noi facciamo il nostro di mestiere e
bisogna essere assolutamente indipendenti e a favore solo, della società e dei malati.
G. Licata Università di Palermo Giugno 2014
16Figura 34.
La formulazione del codice si basa su responsabilità, trasparenza, e correttezza.
I PUNTI DEL CODICE
Considera sempre l’impatto delle tue ricerche sulle persone, sugli animali e sull’ambiente
Dichiara in modo trasparente i tuoi conflitti d’interesse e denuncia quelli degli altri
Rispetta e conosci nelle tue pubblicazioni il lavoro degli altri scienziati
Assicurati che la tua ricerca sia giustificata e che aumenti realmente le conoscenze
Pubblica i tuoi risultati anche quando non sono concordanti con le aspettative, tue e degli altri
Evita di pubblicare i tuoi risultati, se non sono stati prima valutati da altri scienziati e pubblicati su giornali specializzzati
Assemblea FISM - 26 novembre 2007
G. Licata Università di Palermo Giugno 2014
Figura 35. The deontologic code - Florence Conference 2008 A supporto di quanto detto seguono, per meglio compren-
dere i concetti essenziali della deontologia medica, il co-
A new “social contract” between doctor and patient!
dice FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche
- Diseases, pain and death are parts of life; Italiane) e il codice deontologico redatto alla Florence Con-
- Medicine has a limited power, especially to solve problems ference del 2008 (Fig. 34, 35).
of social kind, and it’s risky; Quest’ultimo, sottoforma di nuovo contratto sociale tra il
- Doctors don’t know everything, and they must take medico e il paziente, dovrebbe a poco a poco o forse an-
(discussable) decisions with the help and the support of
che abbastanza velocemente, non dico soppiantare, ma
the patient;
- Patients cannot delegate their problems to doctor;
affiancare il giuramento di IPPOCRATE che pur se, in alcu-
- Doctor must be honest to admit their limits ne parti, risulta ormai antiquato, mantiene ancora, un ruolo
di primo piano per molte prescrizioni che vanno, non solo
seguite, ma osservate attentamente, con la consapevolez-
za di agire per il meglio.
* Se vi hanno sbagliato l’intervento chirurgico o la diagnosi
Infine, tra questi messaggi di natura etica, ho voluto ag-
medica, rivolgetevi a “PARTE LESA” CHE VI ASSISTE
giungere un altro insieme di articolati concetti, estrapolati
ANCHE PER DANNI AVVENUTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI E
SENZA ANTICIPO PER LE SPESE SOSTENUTE da una pubblicazione di Franco Sgambato del 2009,“Come
vorrei che fosse il medico mio” (Fig. 36, 37) (15).
* da Radio Margherita
17Leggendo attentamente i messaggi qui riportati, si può capire che, quasi certamente, tutto quello che è scritto può essere
considerato non solo giusto ma addirittura scontato, tuttavia, siamo certi che tutti noi medici siamo così?, che seguiamo con
equilibrio e buona disponibilità quanto è richiesto ad un medico clinico, equilibrato, altruista e competente?
Si potrà obbiettare, ma un medico così è perfetto! E siccome la perfezione non esiste, tutto ciò può essere considerato
aleatorio..
Io penso, invece, che vale la pena di provare ad essere medico così, come magistralmente descritto da Sgambato; si può vivere
anche di soddisfazioni personali, di serietà e sobrietà professionale; essere un buon medico significa infatti, essere affidabile
ed impegnato anche sul piano umano e sociale, oltre che possedere intangibili valori morali (Fig. 38).
Figura 36. Come vorrei che fosse il “medico mio ”-1-
- Un “Clinico”, cioè uno che ancora si siede a fianco del letto (KLINE’) che ancora fa l’anamnesi e l’esame obiettivo, e che,
solo dopo guarda le analisi e le radiografie, la TAC o la RMN (e non solo i referti).
- Il Medico mio non deve accontentarsi della precedente diagnosi.
- Il Medico mio non deve essere un prescrittore di indagini a tappeto.
- Il Medico mio non deve essere un curante di “medie statistiche” perchè non deve dimenticare mai che io sono (come tutti
i pazienti) “UNICO, IRRIPETIBILE, IN DIVENIRE, INDIVISIBILE, IN RELAZIONE E IN CERCA DI EQUILIBRIO
(CHIMICO-FISICO, PSICO-SPIRITUALE etc.).
- Il Medico mio non deve aver smarrito il piacere dello studio e dell’approfondimento culturale.
F. SGAMBATO. Europ.Respir.News 17:119-126-2009
Figura 37. Come vorrei che fosse il “medico mio ”-2-
- Il Medico mio, lo preferisco gioviale, sorridente, ottimista, informato sulle cose del mondo, aperto al dialogo e capace
di parlarmi e darmi ascolto, in grado di spiegare le cose difficili con parole semplici (magari con qualche disegno esplicativo).
- Lo preferisco che sappia anche ammettere le sue ignoranze ed abbia costantemente la coscienza dei propri limiti. Egli sa
che molto dipende dalla sua coerenza di comportamento.
Lo preferisco anche fornito di signorile distacco dalla bramosia del guadagno.
- So bene che fare lo Specialista di organo è, oggigiorno, più “ricercato”, ma a me serve qualcuno che si occupi di tutta la
mia persona e non posso impazzire con pareri discordanti e ricette contraddittorie di tutti gli specialisti consultabili.
Io ho bisogno di qualcuno che sappia fare la sintesi e non la frammentazione.
- Lo preferisco che “se ne freghi” di quanti (nell’ambiente sociale e lavorativo) gli “fanno passare la voglia”.
Gli unici Superiori a cui deve realmente rispondere del proprio operato devono essere i suoi pazienti e la sua coscienza.
- Il Medico mio non deve aver paura di vedermi morire.
F. SGAMBATO. Europ.Respir.News 17:119-126-2009
18Figura 38. Come è il medico secondo i medici
Il percorso esistenziale del medico è segnato, da una parte, da un costante impegno teso a carpire i segreti del continuo progredire del
sapere medico e, dall’altra, da un estenuante sforzo profuso al fine di rispettare le consegne di una professione tra le più gratificanti sul
piano umano, sociale ed economico, ma che è anche tra le più estenuanti e tra quelle che comportano più sacrifici e il maggior
numero di rinunce in termini di rapporti personali ed affettivi
Segretariato Italiano Medici e Specializzandi. SIMS
Conclusioni
Concludo con tre massime (Fig. 39).
In genere ne basta una, ma mi sono voluto prendere il lusso, giocando in casa, di fare una conclusione composita ed
articolata su tre tematiche. Di esse farò un breve commento.
La prima (a sin. nella figura): Noi abbiamo l’obbligo di tramandare il sapere alle generazioni future; ognuno nel proprio ruolo
e dimensione, dovrà trasmettere il meglio del suo bagaglio culturale e tenere viva nei giovani l’attenzione alla conoscenza
e non solo a quella attuale ma anche a quella del passato, infatti, avere memoria del passato serve a fondare una società
migliore per il futuro. La seconda ( a dx nella figura): non ha bisogno di molte spiegazioni, si identifica con la riconoscenza
che è un sentimento raro, anzi rarissimo e ciò è un grave vulnus. Si tende a dimenticare chi ti ha gratificato, per lo più si è
portati ad ignorarlo, a sconfessarlo, per timore di essere totalmente sconfessati a propria volta perché consci della propria
pochezza.
Infine la terza (in basso nella figura): poiché per tutta una vita, impavidamente, mi sono schierato senza temere le
conseguenze e non ho giocato tra le linee, voglio qui riaffermare, e ne sono orgoglioso, che sono stato poco politico e spesso
sono andato controcorrente e contro il sistema, non ho accettato imposizioni né condizionamenti e poco mi è importato
degli additamenti o ammiccamenti vari e dei generici: ma chi te lo fa fare? Ti fai male da solo!
Figura 39.
“Noi possediamo un grande patrimonio
culturale da conservare e tramandare
alle generazioni future… Si sta “Se qualcuno siede all’ombra oggi è
perdendo la memoria del passato. perché qualche altro ha piantato un
Saggio è chi sente di avere obblighi albero ieri”
morali verso la posterità” Warren Buffett
Anonimo
2012, Palma Civello
19Sono andato e andrò sempre, finché Dio mi assisterà, a schiena dritta e a testa alta.
Si, ho avuto anche schizzi e macchie, ma il mio veliero, ha continuato a navigare!
Forse l’ho messo troppo sul serio, ma volevo fare omaggio a Palma Civello che, due anni addietro, ha composto una
bellissima poesia “ADESSO”, per il marito Mimmo Sinagra (nostro amico) nell’occasione della sua quiescenza.
Auguro a me stesso una quiescenza come quella descritta in questo componimento che di seguito vi allego:
Adesso
C’era una volta...no! E magari sfiorare i ricordi più belli
È adesso che comincia la storia! e i sogni ancora incompiuti
per metterli insieme
Adesso si può guadare il fiume e con queste nuove radici e semi nuovi
senza affrettare i colpi dei remi raccogliere frutti mai assaporati.
e senza spingere forte nell’acqua...
anche troppo ci siamo coperti È adesso che nei giorni tiepidi
di schizzi e macchie quando la luce non ferisce gli occhi
quando remavamo contro. perchè ha smorzato la sua ferocia,
prenderemo il largo
Adesso il pensiero sorriderà inseguendo richiami di nuovi pifferai
soffermandosi a covare un’idea che ci invitano a sorprenderci ancora.
come fa una chioccia,
che sonnolenta e ferma Ma ancora più di prima è adesso
aspetta il nascere. che ci avvinghierà l’abbraccio
senza ascoltare il ticchettio del tempo
È adesso che seduti al chiarore lunare - ormai nostro complice -
potremmo tentare di contare le stelle e, negli occhi chiusi
e poi, perdendone il conto, tratterremo amore,
ricominciare daccapo pronti a giocare ancora
fino ad incontrare l’alba. le partite della vita.
Palermo, 3 Dicembre 2012
Palma Civello
20Bibliografia (In breve)
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Presidenza del Consiglio dei Ministri- 14.12.2001; pag. 3-70.
6. G. Licata - “L’omeopatia come espressione di crisi della sanità” Annali ltaliani di Medicina Interna 1999;14,209-213.
7. Bocci Michele - La Republica - Firenze - pag. VI- 05.01.2011.
8. G. Licata - Lettera del Presidente - Bollettino della Società Italiana di Medicina Interna
Anno IX n.4 pag. 4 - IV trimestre - Ottobre-Dicembre 2006.
9. G. Licata - Il Dipartimento Aperto in Medicina Clinica - Bollettino della Società Italiana di Medicina Interna
Anno X- n.4 - pag. 8 - Ottobre - Dicembre2007.
10. G. Licata - R. Bernabei - Una Nuova Frontiera per l’Assistenza Ospedaliera, il Dipartimento Multidisciplinare Aperto
Bollettino della Società Italiana di Medicina Interna, Anno XI - n.4 pag.6-7- IV trimestre - Dicembre 2008.
11. G. Licata - Lettera del Presidente - Bollettino della Società Italiana di Medicina Interna
Anno XII - n.2 pag.7- II trimestre- Giugno 2009.
12. G. Licata - et. al. - Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison
with a high dose furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: Long-term effects - A. H J 2003-145-159-66.
13. J.M.O.ARNOLD. - Candian Cardiovascular Society Consensus Conference recommendations on Heart Failure Update
CAN. J. CARDIOL 2007-23;21-45.
14. M. VENDITTI, M. FALCONE, S. CORRAO, G. LICATA, P. SERRA - Outcomes of Patients Hospitalized
With Community-Acquired, Health Care-Associated and Hospital-Acquired Pneumonia.
Annals of Internal Medicine. 2009;150;19-26.
15. F. SGAMBATO - Come vorrei che fosse il “ Medico Mio”- Europ. Respir. News- 2009 17:119-126.Puoi anche leggere
