IL PAZIENTE COMPLESSO CON POLIPATOLOGIA - IL "POLIMORBIDO"

IL PAZIENTE COMPLESSO
   CON POLIPATOLOGIA
     IL “POLIMORBIDO”

FB, maschio, 81 anni

         Motivo d’ingresso:
distress respiratorio in presenza di
addensamenti polmonari bilaterali e
  scompenso ventricolare sinistro.

All’ arrivo in PS (1)
EO:
• Distress respiratorio
• Tachiaritmia da FA (FC 130 bpm aritmica)

Accertamenti urgenti:
• Bioumorali: emocromo con formula, TnI, PCR,
  glicemia, ionemia, PT, PTT
• ECG
• EGA, monitoraggio SatO2 e PAS
• RX torace

All’arrivo in PS (2)
Risultati accertamenti in urgenza:
• elevazione indici di flogosi:
     – leucocitosi 14.32
     – PCR 130 mg/L +
•   rialzo troponinico 0.633
•   iperglicemia 9.2 mmol/L
•   ipocapnia (da iperventilazione?) PCO2 =31.4 (EGA)

•   RX torace: “…Disomogeneo addensamento parenchimale apprezzabile
    al terzo medio inferiore del campo polmonare di sinistra perifericamente.
    Disomogeneo addensamento parenchimale sembra riconoscibile anche
    in sede ilo perilare medio inferiore di destra. …Campi polmonari poco
    espansi con seni costofrenici poco profondi…”

 Provvedimenti terapeutici:
• C-PAP con PEEP 7.5
• Ricovero presso la Clinica Medica V per gli accertamenti e le cure del caso.

11 novembre 2011

Anamnesi patologica
•   Aprile 2011: ricovero presso la U.O.C. di Cardiologia di Piove di Sacco per eseguire
    Coronagrafia che evidenziava una coronaropatia trivasale; si eseguiva quindi
    angioplastica coronarica (PTCA ed impianto di STENT su coronaria circonflessa)
    con buon risultato finale.
•   Febbraio 2011: riscontro di aree di evidente ipocaptazione alla tomoscintigrafia
    miocardica; si decide quindi di procedere ad uno studio coronarografico.
•   Gennaio 2011: ricovero presso la Geriatria dell’OSA per scompenso ventricolare
    sinistro in broncopolmonite bilaterale e FA parossistica, secondario NSTEMI.
•   Ipovitaminosi D.
•   Ipertensione arteriosa in difficile controllo terapeutico.
•   Dicembre 2010: ricovero presso la Medicina d’urgenza dell’OSA per caduta a terra
    secondaria a deficit di forza degli arti inferiori. Dimesso con diagnosi di drop attack
    in vasculopatia cerebrale, IVU, lieve rialzo di TnI.
•   Gennaio 2009: ricovero presso la Neurologia dell’OSA per difficoltà nella
    deambulazione e riscontro di ipertensione. Diagnosi di cavernomi cerebrali in
    cerebropatia vascolare ischemica cronica.
•   Epatopatia HCV correlata (nozione di contagio negli anni ’80 da intervento
    chirurgico), seguita con visite periodiche in questa clinica.
•   Diverticolosi colica ; polipectomia anale.
•   Pregressi interventi di ernioplastica inguinale bilaterale (1987 e 1994) e
    appendicectomia.
•   Remota TBC con fibrotorace sx esito di PNX terapeutico.

9 febbraio 2011

1 dicembre 2010

8 giugno 2009

8 giugno 2009

Anamnesi fisiologica
• Attività lavorativa: sarto
• Non fumatore
• Non potus
• Appetito buono, dieta varia, digestione ed
  alvo regolari.
• Vive con la moglie (non autosufficiente) ed
  è assistito da una badante durante il
  giorno.

Terapia a domicilio
•   Cardioaspirin (ASA)                    1 cp/die
•   Congescor 2.5 mg (Bisoprololo)         1 cp/die
•   Triniplas 10 mg (Nitroglicerina)       cerotto
•   Triatec 5 mg (Ramipril)                2 cp/die
•   Lasix 25 mg (Furosemide)               2 cp/die
•   Kanrenol 25 mg (Potassio kanreonato)   1 cp/die
•   Norvasc 5 mg (Amlodipina)              1 ½ cp/die
•   Lansoprazolo 30 mg                     1 cp/die

Esame Obiettivo all’ingresso
                11/11 ore 7.30: ricovero presso la Clinica Medica V.

•   Paziente vigile, orientato S/T/P, asintomatico per dolore toracico,
    lievemente dispnoico.
•   FC 108 bpm aritmico (FA), PAO 115/80, SatO2 97% con reservoir 12 L
    O2/min

• Obiettività polmonare: base sx innalzata e ipomobile, FVT
  ipotrasmesso a sx, suono plessico indebolito a sx con campo di
  Kronig ridotto a sx. MV indebolito a sx. Presenti rumori umidi a
  piccole e medie bolle diffusi su entrambi i campi polmonari
• Cuore e vasi: toni parafonici, aritmici, pause libere; polsi periferici
  iposfigmici, non edemi declivi
• Addome: trattabile, non dolente alla palpazione sup. e profonda,
  peristalsi presente
• Esame neurologico: indifferente.

11/11/2011       v.n.                            v.n.
WBC (103/µL):     12.16    4-11        TROPONINA
     Neutr:        10.26               11.1     0.633   0,000-0,045
                                       11.2     2.400
RBC (106/µL):    4.34      4-5.4
                                       11.3     6.250
Hbg (g/dL):       10.7     12-16
Hct (%):         34.9      38-46
MCV (fL):        80.4      80-96       NTproBNP 2638       0-900
MCH (pg):        26        26-34       HbA1c    5.9        4-5,6
MCHC (g/dL):      30,7     32-36       Glicemia 6.6        3,7-6,1
       3
PLT (10 /µL):     269      150-450

PCR               130

Diagnosi differenziale
                                   Dispnea

    Origine polmonare                        Cardiogena
                                              scompenso cardiaco

Non infettiva          Infettiva
• adenocarcinoma       • riattivazione TBC
• fibrosi polmonare
                       • sovrainfezione
post-TBC
• sindrome restrittiva
da alterazione della
meccanica respiratoria
(cifosi accentuata)
•Cifosi accentuata e
crollo vertebrale

Eziologia polmonare non infettiva
• L’incidenza di adenocarcinoma polmonare
  è aumentata presso i pazienti con esiti di
  TBC
• Accertamenti diagnostici:
  – Marcatori tumorali (CYFRA, CEA, NSE)
  – Rivalutazione a distanza dall’episodio acuto

1° digressione: ca polmone e pregresse
                patologie polmonari

RR 1.74 corretto per fumo di sigaretta

Analisi limitata ai non fumatori → RR 1.78

1-5y → RR 12.57   20+y → RR 3.43

In conclusione, i dati epidemiologici
           mostrano che:

• La TBC pre-esistente è un fattore di
  rischio per cancro

• Pertanto, gli individui con pregressa TBC
  dovrebbero evitare di esporsi ad altri
  carcinogeni

Nessi fisiopatologici plausibili
• Mycobacterium tuberculosis →
  infiammazione cronica/persistente
  – Riparazione tissutale → ↑ ricambio cellulare
  – Componenti della parete cellulare del
    Mycobacterium t. → attivazione neutrofili →
    NO, ROS → danno DNA
  – ↑ citochine proinfiammatorio → stimolo
    antiapoptotico
  – ↑ VEGF → angiogenesi
           = iniziatori/promotori cancro

Broncopatia cronica ostruttiva → RR 2.22 (1.66 - 2.97)

Bronchite cronica → RR 1.52 (1.25 – 1.84)

Enfisema → RR 2.04 (1.72 – 2.41)

Aggregato COPD+Bronchite cronica+Enfisema
→ RR 1.83 (1.60 – 2.11)

Aggregato COPD+Bronchite cronica+Enfisema non fumatori
→ RR 1.22 (0.97 – 1.53)

Polmonite→ RR 1.43 (1.27-1.68)
Polmonite, non fumatori → RR 1.36 (1.10-1.69)

Tuberculosi → RR 1.76 (1.49-2.08)
Tuberculosi non fumatori → RR 1.90 (1.45-2.50)

La risposta infiammatoria è il meccanismo
comune sottostante alle varie patologie
considerate come fattore di rischio di
cancro del polmone

Eziologia cardiaca
• Paziente cardiopatico noto:
   – coronaropatia trivasale critica (stenting ad aprile u.s)
   – NSTEMI (gennaio u.s.)
   – FA parossistica

• Possibile complicanza della cardiopatia: scompenso
  cardiaco
• Durante la degenza: dolore toracico e rialzo troponinico
  + segni di ischemia all’ECG (T invertite). IMA

• Il quadro clinico attuale può essere spiegato solo da un
  problema di tipo cardiaco?

Eziologia polmonare infettiva
• Paziente con pregressa TBC (anni ’50) con
  ricovero in sanatorio e pneumotorace
  terapeutico
• Presenta sintomatologia aspecifica delle alte vie
  respiratorie senza febbre (anche la moglie aveva
  sintomi analoghi nei gg precedenti)
• Il quadro polmonare attuale è migliorato in
  qualche ora con terapia diuretica + ceftriaxone
  2g
• L’aspetto radiologico non consente per ora di
  differenziare tra un quadro di scompenso
  polmonare puro o con componente infettiva

Accertamenti consigliati per l’ipotesi
             infettiva
1.   Emocolture
2.   Esame espettorato (se non espettora -come sembra-
     aerosol NaCl3%, se no BRONCOSCOPIA): coltura per
     Bacillo di Koch + germi comuni, PCR per BK, citologia
3.   Ag urinario per Legionella e pneumococco
4.   Quantiferon
5.   Ricerca virus influenza A e B: Sierologia + gargarizzato
     per ricerca RNA virale
6.   RX torace di controllo per verificare presenza di
     miglioramenti con attuale terapia ( in questo caso
     sarebbe più difficile la diagnosi di riacutizzazione di TBC)

Terapia messa in atto
•   O2-terapia 12 L/min

•   Fidato 2 g + Zitromax 500 mg ev (Ceftriaxone e Azitromicina)
•   Plavix 75 mg cp (Clopidogrel)
•   Lanoxin 0.25 (Digossina)

•   Clexane 4000 U/L (Eparina BPM)
•   Minias (Lormetazepam)

Proseguimento terapia già in atto a domicilio:

•   Congescor
•   Limpidex
•   Kanrenol
•   Triniplas
•   Lasix (passaggio a terapia ev)
•   Cardioaspirina
•   (sospensione Norvasc e riduzione dose Triatec a 2.5 mg/die)

Evoluzione clinica
• 11/11: aumento della TnI (6.250), paziente asintomatico:
    – ECG negativo
    – consulenza cardiologica consiglia proseguimento terapia in atto ed
      esecuzione Ecocardiogramma.

• 12/11: visto l’ulteriore aumento dei livelli di TnI (7.420) si inizia
  terapia con Venitrin 0.3 g/kg/min ev  segue una diminuzione
  della TnI

• 13/11: il paziente lamenta dolore toracico evocato dagli atti del
  respiro, in remissione dopo somministrazione di Perfalgan 1 fl ev.

• 14/11: PAO aumentata (190/110 mmHg)  aumento dose Venitrin
   chiama per cardiopalmo  ECG: FA e T invertite in V1-V3
   anemizzazione: trasfusione di una sacca di emoconcentrati

Evoluzione clinica
15/11
• all’auscultazione polmonare presenza di sibili
  espiratori: si prescrive aerosol (Clenil + Atem +
  sol.fisiologica) per broncospasmo
• PAO costantemente elevata (180/100 mmHg):
  potenziamento terapia antiipertensiva
  (interruzione Venitrin, potenziamento Triatec,
  reintroduzione Norvasc)
• Troponina in calo
• RX torace: referto sovrapponibile al precedente

Curva troponinica durante la degenza
                                                           11.1   0.633
                                                           11.2   2.400
8                                                          11.3   6.250
7                                                          12.1   7.420
6                                                          12.2   6.340
5                                                          12.3   5.220
4                                                          13.1   3.090
3                                                          13.2   2.350
2                                                          14.1   1.060
1                                                          15.1   0.508
0                                                          16.1   0.282
    0   1   2   3   4   5   6   7   8   9 10 11 12 13 14   16.2   0.179
                                                           17.1   0.104

11 novembre 2011

15 novembre 2011

Evoluzione clinica
16/11
•     Calcio libero 2,23 mmol/L (v.n.2,10-2,55 ) (< 2,36 mmol/L del 11/11)
      vitD

Evoluzione clinica
17/11
• Paziente lievemente tachipnoico, ma tranquillo.
• Potenziamento terapia antiipertensiva (aggiunta
  Catapresan (Clonidina) cerotto).
• Profilo lipidico mostra HDL 0,60 mmol/l
  (23mg/dl) e iperomocisteinemia (21 µmol/L):
  somministrazione Sivastin (Simvastatina) 80
  mg/die + Vit. B12 1 fl im + Folina 1 cp/die

Digressione 2: meccanismi alla base dell’iperomocisteinemia

                                     Ruolo Folati,
                                     B12, B6 nel
                                     metabolismo
                                     omocisteina

Meccanismo danno endoteliale da iperomocisteinemia

Risultati accertamenti
• Emocoltura: negativa
• Screening batteriuria: negativo
• Ricerca antigeni urinari Legionella (sierogruppo I) e
  Pneumococco: negativa
• Leucociti: rientrati nella norma dopo un giorno

• Marcatori tumorali: CEA, CYFRA nella norma; NSE
  (Enolasi neurone-specifica) 18.8 µg/L (v.n. 0-17:
  lievemente aumentata)  nulla di significativo

Riassumendo…
Dai vari accertamenti realizzati è emersa:
•    una cardiopatia ischemico-ipertensiva che determina un’effettiva
     riduzione della performance cardiaca, con compenso labile
•    scompensatosi per un evento infettivo a livello polmonare (di cui
     ancora non è stato individuato il germe responsabile), facilitato
     dalla sua patologia polmonare di base (fibrotorace, tbc e
     cisfoscoliosi –osteomalacia con crollo vertebrale-)
•    complicatosi con IMA (ipossiemia, sforzo cardiaco durante
     l’infezione) ed ulteriore scompenso
•    anemizzazione con peggioramento dello scompenso, dell'
     ossigenazione del miocardio e della dispnea
•    davanti al sintomo dispnea, in questo caso vi è una
     sovrapposizione di meccanismi fisiopatologici che debbono
     essere tutti considerati e gestiti adeguatamente perché si
     potenziano l’un l’altro.

Digressione 3: TBC
Malattia causata dal Mycobacterium
 tubercolosis hominis e dal M.t. bovis

Vi sono anche altre micobatteriosi che
  danno luogo a patologie polmonari. Esse
  colpiscono prevalentemente individui
  anergici (ad es.malati di AIDS).

La TBC in Italia: la TBC è diffusa a macchia di
leopardo, il tasso di malattia è stimato
nonostante la sottonotifica attorno ai 10-15         La TBC nel mondo: si registrano
casi/100.000. La malattia, come in tutti i paesi a   8.000.000 di nuovi casi/anno,
bassa endemia si concentra nei gruppi a              3.000.000 di morti/anno, 300.000
rischio. Le cause dell’inversione epidemiologica     morti/anno sotto i 15 anni, 700
del calo avvenuto negli anni ottanta sono state      decessi al giorno, 24.000 casi
l’immigrazione, la diffusione della coinfezione
                                                     nuovi al giorno. Il trend è in
da Hiv e lo smantellamento della rete di
controllo. La prevalenza nella popolazione
                                                     aumento.
autoctona è stabile o in lieve discesa.

Casi di TBC in extracomunitari suddivisi
               in base alla provenienza

59%                                              Europa extra-UE
                             15%                 Africa
                                                 Asia
                                                 America
                           10%                   Non noto
                      5%
             11%

Modalità di presentazione della Tbc
L’infezione da M. tubercolosis causa una risposta nella sede di
    ingresso del germe (polmone, intestino) che dà luogo al complesso
    primario (polmonare o intestinale) che tende a confinare il germe in
    un distretto specifico. Tbc primaria
Successivamente, se il germe soverchia le difese dell’organismo, si ha
    la sua disseminazione che può dare quadri morbosi in vari distretti
    (Tbc secondaria)
    Polmone
    Ossa
    Meningi
    Reni
    Organi genitali (tube, epididimi)
    Peritoneo
    Pleure
    ecc.

Quadri della Tbc polmonare
              secondaria
• Essudativi
              Apiciti
              Polmoniti
• Granulomatosi
              Tbc miliare

L’ esito della Tbc può essere costituito da cavitazioni
   (caverne) nelle forme essudative e/o da fibrosi
   (fibrotorace tbc)

Tubercolosi polmonare con evoluzione tisiogena

Farmaci antitubercolari di prima linea
                                         Dosaggio giornaliero
      Farmaco                            (mg/kg)

      Isoniazide (H)                     5-10
      Rifampicina (R)                    10
      Pirazinamide (Z)                   25
      Etambutolo (E)                     15
      Streptomicina (S)                  15
Schema:     2 mesi di attacco HRZE, sostituendo E con S in caso di meningite;
            + 4 mesi di mantenimento HR
In aree ristrette, germi resistenti, utile antibiogramma per trattamenti alternativi

Interazione vit D sistema immunitario

                                 Holick MF. New Engl J Med; 2007