Prof. F. Marcucci Approccio moderno alla protesica d'anca - Dr Fernando Marcucci
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Approccio moderno alla protesica d’anca Prof. F. Marcucci
Dati statistici I dati più recenti confermano l’Italia tra i primi posti in Europa per numero di protesi d’anca impiantate ( circa 100.000 nel 2013, dietro Francia e Germania) e, in base ai dati evidenziati dall’ OMS, al secondo posto assoluto per capacita' di risposta assistenziale universale in rapporto alle risorse investite Si stima un incremento annuo del numero di impianti del 5%, nei prossimi anni Grazie ai nuovi materiali, alle tecniche chirurgiche «dolci» che preservano al massimo i tessuti e alle protesi concepite per il risparmio del bone stock sono sempre di più il numero di persone giovani che si sottopongono all’intervento di artroprotesi d’anca ( 20.000 under 65 e 5.000 under 50, nel 2013) La percentuale delle donne operate sale dal 65% al 75% del totale dei pazienti, se si includono gli interventi conseguenti alle fratture da osteoporosi L’ introduzione delle protesi ANALLERGICHE ha aperto la strada all’ intervento nei pazienti sensibili ai materiali protesici tradizionali
CENNI STORICI
I primi tentativi di artroplastica risalgono alla fine del 1800
1948: Protesi cefalica in resina acrilica (JUDET)
1952: Endoprotesi metallica non cementata (THOMPSON-MOORE)
1958: Artroprotesi totale M/M (McKEE - FARRAR)
1961: Low Friction Arthroplasty (J. CHARNLEY)
1975: Artroprotesi totale non cementata (LORD)
1982: Artroprotesi a conservazione del collo femorale (PIPINO)
1980-1990: Sviluppo della protesi non cementata. Cementare o no?
1990-2000: Sviluppo della protesi a conservazione di collo femorale
2000-2010: Nuovi concetti sulla tribologia dei metalli. Quale accoppiamento utilizzare?
2010- : Nuovi concetti sull’allergia ai materiali protesici
Una vasta esperienza che offre molte soluzioni
Intervento primario
Artroprotesi
Endoprotesi
IN CASO DI USURA O FALLIMENTO
Intervento di revisione
Intervento primario
• FRATTURA SOTTOCAPITATA IN PAZIENTE CON
ENDOPROTESI ACETABOLO NON
• FRATTURA TRANSCERVICALE COMPROMESSO
• COXARTROSI
• MALATTIE REUMATICHE (AR)
• FRATTURE MEDIALI DI COLLO FEMORE
ARTROPROTESI • OSTEONECROSI ASETTICA DELLA TESTA
• ESITI DI LUSSAZIONE CONGENITA
• DISPLASIE
• FALLIMENTO DI PRECEDENTI INTERVENTI ARTICOLARI
QUALI SONO I MOTIVI PRINCIPALI CHE SPINGONO IL PAZIENTE AD ANDARE
DALL’ ORTOPEDICO?
Impotenza Funzionale
Dolore Zoppia
TRATTAMENTO INTERVENTO
CONSERVATIVO CHIRURGICO
BIVIO
DOPO UN’ ACCURATA ANAMNESI, LA VALUTAZIONE CLINICA
E LE INDAGINI DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE SONO IL
PRIMO PASSO PER UNA CORRETTA SCELTA TERAPEUTICA
VALUTAZIONE CLINICA
Harris Hip Score • Valutazione clinica e
(HHS) funzionale del grado di
• Tempo
inabilità impiegato a
percorrere 6 metri, TEST UTILI
Timed Up and
Go test (TUG) partendo dalla ANCHE NEL
posizione seduta
• Valutazione della qualità di vita
FOLLOW UP
Questionario
prima e dopo l ’ intervento
SF-36
chirurgico
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Rx standard
Proiezioni:
UTILI ANCHE PER
Radiografia in AP del bacino
UN EVENTUALE
PLANNING
Radiografie in assiale (Frog Leg Lateral)
Dexa
• Valutazione pre-operatoria
della BMD lombare e
femorale
TC CASI PARTICOLARI
VALUTAZIONE RX
PAZIENTE
CLINICA
1. Terapia conservativa
FANS
INFILTRAZIONI ALL’ ANCA
CONDROTROFICI PER OS
UTILE IN PREPARAZIONE DI UN FUTURO
FKT INTERVENTO CHIRURGICO PER RIDURRE I
TERAPIA FISICA TEMPI DI RECUPERO
2. Viene posta indicazione all’ intervento chirurgicoPercorso diagnostico-terapeutico
OBIETTIVI
• RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA ALGICA
• RIPRISTINO DELL’CLINICA
PAZIENTE AUTONOMIA FUNZIONALE
RX
• STABILITA’ E LONGEVITA’ DELL’IMPIANTO
• Richiesta funzionale
• Età (biologica)
• Sesso
• Osteoporosi
• Allergie ai materiali protesici PLANNING
• Comorbilità
• Rischio operatorio (ASA)PLANNING
Obiettivi del planning pre-operatorio
Evitare il malposizionamento
Migliorare delle
l’abilità del chirurgo nel:componenti protesiche,
che può portare
• Ripristinare a:
la lunghezza degli arti
Ripristinare
• Aumento l’offset delle
dell’usura femorale
componenti (wear debris)
• Impiantare correttamente le componenti protesiche
• Rischio aumentato di lussazioni
• Assicurare una scelta corretta del tipo di impianto
• Mancata osteointegrazione delle componenti
Avere un’idea precisa:
• Dismetria degli arti
• del quadro Anatomico-Patologico
• delle componenti che verranno impiantatePLANNING
RX in AP del bacino
La posizione degli arti è
FONDAMENTALE
Gli arti devono essere
intraruotati di
15°-20° per annullare la
fisiologica antiversione del collo
femorale
RX in assiale (Frog Leg Lateral)
• Paziente supino
• Anca flessa ed extraruotata
• Angolo tra ginocchio e tavolo
di circa 15°-20°
Assicura una
VISIONE ORTOGONALE
alla proiezione in APPLANNING
Cenni di biomeccanica
Forze che agiscono sul cingolo pelvico durante la deambulazione
Forza peso: che agisce sul un braccio di leva X-B
Forza muscoli abduttori dell’anca: che agisce sul un braccio di leva A-B
A
B Per mantenere la stazione
X eretta in appoggio
monopodalico i muscoli
abduttori dell’anca devono
esercitare una forza pari a
2,5 volte quella del peso
corporeo a causa della
differenza di lunghezza del
braccio di leva X-B/A-BPLANNING
Cenni di biomeccanica
Bilancia di PauwelsStep 1: riferimenti radiografici
A-B: Teardrop Aspetto inferio-mediale dell’acetabolo
Il bordo mediale rappresenta il labbro inferiore del muro acetabolare
C-D: Linea passante per i piccoli trocanteri femorali
Utile per la valutazione di dismetrie
Determinazione del
Linea ileo-ischiatica Centro di Rotazione
della testa femorale
(CRF)
A B
C
D Diversi Metodi
• Metodo Pagnano
• Metodo PierchonAngolo cervico-diafisario (CCD) • Valore medio 125° (115-140) • Esprime il grado di lateralizzazione del femore, influisce sulla lunghezza dell’off- set e del braccio di leva degli abduttori Offset • Distanza perpendicolare tra asse del femore e centro di rotazione della testa (CRF) • Quantifica il grado di lateralizzazione del femore e influenza il braccio di leva degli abduttori (lever arm) Lever Arm • Distanza tra CRF e la linea tangente al gran trocantere • Funzione del CCD e dell’offset • Esprime la tensione degli abduttori e quindi il momento della forza muscolare che controbilancia il peso corporeo (principi di Pauwels) • Esprime anche la tensione degli extrarotatori
Step 2: posizionamento del cotile Inclinazione ottimale di circa 45° rispetto al piano orizzontale Buona copertura ossea del neo- cotile Rispetto della linea ileo-ischiatica come limite mediale Minor diametro possibile, maggior rispetto del bone-stock
Step 2: posizionamento del cotile Spesso bisogna trovare un compromesso tra posizionamento del cotile e corrispondenza del centro di rotazione ideale Dal punto di vista biomeccanico è conveniente tenersi medialmente al CRF ideale, in quanto si riduce il rapporto tra i due bracci di leva delle forze che agiscono sul cingolo pelvico (Principi di Pauwels) E’ conveniente, inoltre cranializzare il nuovo CRF piuttosto che caudalizzarlo, in quanto più facile recuperare la dismetria generata attraverso la scelta della lunghezza della testa e dell’affondamento dello stelo femorale
Step 3: posizionamento dello stelo Mantenere un buon allineamento con l’asse longitudinale del femore Mantenere un buon contatto tra il profilo dello stelo e le corticali femorali Scegliere offset e lunghezza della testa in base al CRF pre-determinato
Considerazioni
Offset e Lever Arm
• Funzione della lunghezza del collo e dell’angolo CCD
• Esprimono il grado di lateralizzazione “dell’anca”
• Influenzano l’asse meccanico dell’arto inferiore
• Se insufficienti determinano zoppia poiché avvicinano le inserzioni dei
pelvi-trocanterici
• Se eccessivi determinano difficoltà alla riduzione, una prevalenza degli
extrarotatori, una dislocazione postero-mediale del gran trocantere
Offset e CRF
• Fondamentali elementi di influenza sulla lunghezza degli arti
inferiori oltre che sulla lateralizzazione o medializzazione
dell’impianto protesicoPercorso diagnostico-terapeutico
PAZIENTE CLINICA RX
PLANNING
BIOMECCANICABIOMECCANICA FISIOLOGICA VS BIOMECCANICA PROTESICA
Con l’impianto di una protesi,
si modificano gli equilibri
meccanici fisiologici
Scopo di una articolazione
artificiale è realizzare un sistema
che, in accordo con la cinematica
fisiologica, consenta di sopportare
i carichi e di minimizzare l’usura e
l’attrito, garantendo la necessaria
stabilità ed evitando l’insorgere di
reazioni dannose nell’organismo.Percorso diagnostico-terapeutico
PAZIENTE CLINICA RX
FATTORI OSTEOGENETICI PLANNING
BIOMECCANICA FISIOLOGICA VS
FATTORI MECCANICI BIOMECCANICA
BIOMECCANICA PROTESICA
SCELTA DEI MATERIALI TECNICA CHIRURGICA
LE SCELTE DEL CHIRURGO, VALUTATE IN BASE ALLE CARATTERISTICHE DEL
PAZIENTE, SONO FONDAMENTALI PER IL RAGGIUNGIMENTO DELL’ OBIETTIVO
OBIETTIVO FINALESCELTA DEI MATERIALI TECNICA CHIRURGICA
• Acetabolo • ACCESSO STANDARD
( laterale; postero-laterale)
• Diametro testa • ACCESSO MINI-INVASIVO
• Tribologia (incisione cutanea ridotta,
minor danno dei tessuti molli)
• Modularità • TSS «Tissue Sparing Surgery»
• Stelo (oltre i tessuti molli, viene
• Rivestimenti preservato il bone-stock)
• Chirurgia Computer-Assistita
• Finiture Speciali (CAS)
• Active Robot Surgery
(abbandonata)ACETABOLO
ALETTE
FILETTATURA
VITI
METAL BACK E MODULARITA’
PRESS FIT
CEMENTOTRIBOLOGIA
NUOVI MATERIALI
STELO
1. PROTESI CEMENTATA O NON
CEMENTATA ?
2. INTRODUZIONE DELLO STELO
CORTO
3. EVOLUZIONE DAL PASSATOLa stabilità di un impianto protesico si ottiene in due tempi distinti
Al momento della procedura chirurgica, determinata dal press-fit dell’impianto
Insieme dei processi biologici che portano alla formazione di nuovo tessuto
osseo dello
Il design attorno allae protesi
stelo della sua superficie impediscono i movimenti nel sito di impiantoProtesi Non Cementate
Protesi Cementate Rivestimento in Idrossiapatite
Protesi Non Cementate (HA)
•Conferiscono una buona stabilità primaria
Rivestimento
•Fosfato di calcio e carbonato Poroso
di calcio, che
•Il cemento riempie gli spazi
costituiscono la matrice inorganica tra ossodell’osso,
e impianto,
si
•Esistono
migliorando
trovano diverse tipologie
sottodiforma
la trasmissione
normalmente rivestimenti
dei di HA porosi
carichi
•Assenza di fenomeni osteointegrativi, per la
•Struttura tridimensionale
•HA conferisce una rapida che stimola la produzione
colonizzazione
presenza
di nuovo di un’interfaccia
tessuto osseo, osso-cemento
favorendo i e di una
fenomeni
dell’impianto
cemento-impianto (rimodellamento periprotesico)
osteoinduttivi ed osteoconduttivi
•Grazie alle rischio
•Aumentato di fratturacome
nuove tecniche, in pz ilparticolarmente
plasma-spray, il
•Alla fine dei èprocessi
rivestimento osteointegrativi
più sottile, resistente alla si avrà una
corrosione
attivi
interconnessione
chimica e distribuitoconomogeneamente
l’osso circostante
•Usate nei pz anziani, con scarsa bone-qualityINTRODUZIONE DEGLI STELI CORTI JISRF Short Stem Classification System 1. Head Stabilized 2. Neck Stabilized 3. Metaphyseal Stabilized 4. Conventional – Metaphyseal/Diaphyseal Stabilized
INTRODUZIONE DEGLI STELI CORTI
INTRODUZIONE DEGLI STELI CORTI
INTRODUZIONE DEGLI STELI CORTI
LA FILOSOFIA PROTESICA INCONTRA LA TECNICA CHIRURGICA
• Diametro medio-laterale
(Neck Stabilization)
ampio con la
presenza di un appoggio laterale
• Diametro antero-posteriore crescente in
IMPORTANTI RAPPRESENTANTI DELLA TISSUE
direzione SPARING SURGERY
medio-laterale
(TSS)
• Forma priva di qualsiasi tipo di spigolo
che permette una più uniforme
trasmissione
La TSS, è un razionale che si diversifica di carico
dalla alla metafisi
mininvasività,
recentemente introdotta femorale
con successo dagli
Ampia superficie
Autori statunitensi, che• suggerisce di contatto seppur con
una riduzione
una minore lunghezza (assenza dello
dell’incisione
stelo) dell’impianto stesso (rispetto agli
cutanea ed il rispetto delle parti molli, senza far
steli tradizionali)
cenno al rispetto del bone stock osseo per cui non prevede
l’impiego di protesi dedicate (miniprotesi). La TSS
invece prevede il rispetto di tutti i tessuti molli e dell’osso
per cui sono state realizzate protesi dedicate, finalizzate
al risparmio del patrimonio osseo .EVOLUZIONE DAL PASSATO
GTS FEMORAL STEM
PRIMARY CEMENTLESS
• Primo Impianto : 21 gennaio 2010
• Eredità dei successi della protesi di Spotorno
• Eccellente stabilità primaria
• Stelo dal design conservativo
• Corretto ripristino dell’offset
• Alette prossimali e distali per incrementare la fissazione e la
stabilità rotazionale
• Non cementato basato sulla riconosciuta osteointegrazione
del rough blast titanium
• Utilizzabile in tutti gli approcci, compresi i mini-invasivi
• Design brevettato della raspaPercorso diagnostico-terapeutico
PAZIENTE CLINICA RX
FATTORI OSTEOGENETICI PLANNING
FATTORI MECCANICI BIOMECCANICA
SCELTA DEI MATERIALI TECNICA CHIRURGICA
VENGONO SODDISFATTI
OBIETTIVO RAGGIUNTO
TUTTI I REQUISITI…TECNICHE CHIRURGICHE INNOVATIVE
LA CHIRURGIA COMPUTER ASSISTITA (CAS) SI PROPONE DI OTTIMIZZARE IL
POSIZIONAMENTO DELLA COMPONENTE ACETABOLARE (E SI LIMITA ALLA SOLA
APERTURA DEL CANALE FEMORALE, IN QUANTO LA POSSIBILITA’ DI NAVIGAZIONE
DELLE RASPE NON E’ ANCORA DISPONIBILE)
ALL’ELEVATO COSTO DELLA PROCEDURA, SI AGGIUNGONO DELLE INSIDIE
TEMI DI DIBATTITO SONO RAPPRESENTATI DA:
• UNA SBAGLIATA POSIZIONE DEL PAZIENTE CHE PUO’ PROVOCARE
UN’ ACQUISIZIONE FALSATA DEL PROFILO OSSEO
• RISCHIO DI SPOSTAMENTO DEI SENSORI E ALTERAZIONE DELL’ ACQUISIZIONE TC
• PROLUNGAMENTO ECCESSIVO DEL TEMPO CHIRURGICO
UN’ INTERESSANTE ALTERNATIVA E’ OFFERTA
DALLA SOLUZIONE «CUSTOM-MADE»Last but not least the joker...
sorry…THE SURGEON!
GRAZIEApproccio moderno alla protesica d’anca Prof. F. Marcucci
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