Premolari superiori con tre canali: una comune realtà clinica - L'INFORMATORE ENDODONTICO
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L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 6 n° 3, 2003
Premolari superiori con tre canali:
una comune realtà clinica
SASHI NALLAPATI, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHEPremolari superiori
con tre canali:
una comune realtà clinica
Sashi Nallapati, DDS
La maggior parte dei premolari superiori zione di questi denti esiste sicuramente
ha uno o due canali, ma una piccola per- anche una componente genetica. Infatti,
centuale di casi ne presenta tre. Secondo i premolari superiori con tre canali sono
Cairns e Skidmore,1 i tre canali esistono piuttosto comuni in alcune popolazioni
nel 6% dei casi (Figg. 1-4). etniche.
Se vogliamo trattare i premolari superio- Secondo l’Autore, che vive ed esercita
ri con tre canali in maniera predicibile, è in Giamaica, dove si trova una grande
necessario essere a conoscenza dell’anato- quantità di negri giamaicani e di gia-
mia clinica e radiografica. maicani di razza mista, il trattamento di
Questi denti infatti possono anche questi denti è piuttosto frequente. Più
richiedere delle speciali tecniche di sago- del 25% dei primi premolari superiori
matura e otturazione. Nella configura- che l’autore ha trattato da quando ha
introdotto l’uso del microscopio opera-
torio al suo studio, avevano tre canali.
Lo scopo di questo articolo è quello di
discutere come identificare questo tipo
di anatomia e quali modalità di trat-
tamento sono necessarie per arrivare al
successo.
Diagnosi:
interpretazione radiografica
Per avere informazioni circa il numero
delle radici esistenti è necessario avere
delle radiografie preoperatorie eseguite
in maniera accurata con la tecnica dei
Figura 1
Primo premolare raggi paralleli.2
1
superiore con tre radici. Nei premolari superiori aventi tre canali,
il terzo coronale della radice è in genere
più largo del normale, con una scarsa o
totale mancanza di conicità (Fig. 5).
I canali radicolari possono non essere
evidenti radiograficamente o possono
sembrare avere un aspetto insolito.
Figura 2
Secondo premolare
superiore con tre radici.
Figura 3
Esame radiografico del secondo
premolare superiore mostrato nella
figura precedente. 2 3
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Endodontico
Vol. 6, Nr. 3 2003
Un’attenta interpretazione dello spazio Radiografie angolate mesialmente e
del legamento parodontale può sugge- distalmente spesso rivelano la presenza
rire la presenza di una radice sovrannu- delle due radici vestibolari (Figg. 6-12).
meraria.
Figura 4
Primo premolare superiore con tre
4
canali con accanto la radiografia.
Figura 5
Primo premolare superiore con tre
canali. Le radici sono larghe in dire-
zione mesio-distale, con una scarsa
conicità.
Figura 6
Primo premolare superiore con tre
radici. Notare la larghezza della radice
5 6
vestibolare.
Figura 7
Primo e secondo premolare superiore con
tre radici. Da notare la distinta divisione
delle radici vestibolari. Da notare inoltre la
presenza di un “toro” mascellare sovrap-
posto sulle radici dei denti superiori.
Figura 8
Primo premolare superiore con tre
radici. Un’attenta interpretazione
dello spazio del legamento parodon-
tale rivela la presenza di una radice
7 8
sovrannumeraria.
Pag. - 15PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Sashi Nallapati si è laureato in Odontoiatria presso
l’University of Health Sciences, Gov’t. Dental College, Hyderabad, India, nel 1994.
Attualmente vive ed esercita la professione ad Ocho Rios, Jamaica, dove pratica l’odontoia-
tria generale, con particolare interesse verso l’Endodonzia.
Figura 9
Notare la presenza distinta delle due
radici vestibolari nel secondo premo-
lare superiore con tre radici.
Figura 10
Primo premolare superiore con tre
radici. Notare la larghezza della radice
vestibolare e la mancanza di conicità
9 10
nel terzo coronale della radice.
può far sospettare la presenza delle due
radici vestibolari.
Per identificare la presenza delle due
radici vestibolari può essere di aiuto il
sondaggio del solco vestibolare per sen-
tire l’eminenza radicolare e l’anatomia
della biforcazione.
L’uso dell’ingrandimento e dell’illumi-
nazione con fibre ottiche comporta un
enorme vantaggio nella localizzazione
e nel trattamento di queste radici in
11 12
più.3,4
Secondo il parere dell’autore, il micro-
Figura 11 Diagnosi: aspetto clinico scopio operatorio si è dimostrato estre-
Particolare aspetto radiografico del L’aspetto clinico di solito è particolare. mamente utile. Infatti, è estremamen-
primo premolare superiore con tre
radici. La gengiva vestibolare ha in genere un te importante essere costantemente
aspetto appiattito, diverso dalla normale alla ricerca di canali sovrannumerari.
Figura 12 forma parabolica (Fig. 13). Questo può L’anatomia endodontica è varia, ma con i
Particolare aspetto radiografico del
primo premolare superiore con tre rispecchiare la morfologia della biforca- mezzi e con le conoscenze attuali è facile
radici. zione presente in questi denti e perciò reperire questo tipo di anatomia quando
questa è presente.
La divisione delle due radici vestibolari
nella maggioranza dei casi è localizzata
subito al di sotto della giunzione smal-
to-cemento e più raramente a livello del
terzo medio della radice. Nel caso in cui
la biforcazione si trova a livello del terzo
medio, è necessario allargare l’orifizio
vestibolare apparentemente singolo ed
esplorare quindi il terzo medio della
radice per poter reperire il secondo cana-
Figura 13
L’esame clinico mostra l’aspetto le vestibolare. Con questo tipo di anato-
13
appiattito della gengiva vestibolare. mia infatti può essere facile dimenticare
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Endodontico
Vol. 6, Nr. 3 2003
Figura 14
I canali vestibolari si dividono a livello
del terzo coronale delle radici.
Figura 15
Canali vestibolari che si dividono a
livello del terzo medio della radice
per confluire nuovamente tra loro
14 15
apicalmente.
Figura 16
Canali vestibolari che si dividono
appena al di sopra della linea cervicale.
Figura 17
Biforcazione dei canali vestibolari a
16 17
livello del terzo apicale.
Figura 18
Biforcazione dei canali vestibolari a
livello del terzo medio.
Figura 19
Biforcazione del canale vestibolare a
18 19
livello del terzo cervicale.
un canale. Talvolta i canali vestibolari un’ottima visibilità, una buona cono-
confluiscono tra loro a livello del terzo scenza della normale anatomia e nel-
apicale (Figg. 14-19). l’andare costantemente alla ricerca di
Secondo l’esperienza dell’autore, questi varianti anatomiche. La corretta apertura
denti si trovano di solito bilaterali, come della cavità d’accesso e l’aver ottenu-
descritto da Sabala e coll.5 to un accesso rettilineo verso i canali
sono requisiti assolutamente necessari.
Il reperimento dei canali Se esiste una certa eccentricità nell’al-
Il segreto per reperire costantemente lineamento tra il canale palatino e il
i “canali nascosti” consiste nell’avere vestibolare, questo deve far sospettare la
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una comune realtà clinica
presenza di un secondo canale vestibola- occlusale dello stop e la biforcazione dei
re. Come già detto, può essere necessario due canali vestibolari. Questo può essere
allargare l’orifizio del canale vestibo- eseguito posizionando una lima manuale
lare per cercare meglio la presenza del K-file (ISO n° 30 o 35) nell’imbocco
secondo canale a livello del terzo medio vestibolare con lo stop di gomma posi-
radicolare. zionato a livello del punto in cui esiste
Durante l’iniziale sondaggio con le l’ostruzione, al di là della quale si riesce
prime lime (lime manuali 06, 08 o 10) ad andare solo con la lima precurvata. Si
nel canale vestibolare, è possibile incon- misura così la profondità alla quale esiste
trare un ostacolo e la lima può essere la biforcazione. Questo aiuta nell’accura-
deviata in direzione mesiale o distale to allargamento dell’orifizio vestibolare
prima di procedere più apicalmente. eseguito con le frese di Gates-Glidden
Questo può indicare la presenza di una o con gli Orifice Opener preferiti, allo
biforcazione canalare. E’ importante scopo di ottenere un accesso rettilineo a
perciò sviluppare una buona sensibilità ciascuno dei due canali vestibolari.
tattile e capire la direzione assunta dalla Si possono utilizzare le frese di Gates-
lima con l’utilizzo di strumenti appro- Glidden n° 4, 3 e 2 montate su mani-
priatamente precurvati per poter entrare polo da bassa velocità e utilizzandole a
ripetutamente all’interno dei due canali 750-1000 giri/minuto, facendole lavora-
vestibolari. re in crown-down.10 Queste frese devono
L’utilizzo dell’ipoclorito di sodio al lavorare in uscita appoggiate alle pareti
5,25% come soluzione irrigante durante canalari, ovverosia lontano dalle conca-
la terapia canalare è ben documentato vità radicolari. Lo scopo di questo con-
dalla letteratura ed altamente racco- siste nel fornire ulteriore spazio, entro i
mandato per le sue capacità digestive limiti di sicurezza, dal pavimento della
sui tessuti e gli altri vantaggi che il suo camera pulpare fino al punto in cui i
uso comporta.6 Quando si lavora con il canali vestibolari si biforcano, per stabi-
microscopio operatorio, capita spesso di lire così un accesso rettilineo a entrambi
vedere che l’ipoclorito sviluppa bollici- gli imbocchi canalari. Ciò serve anche a
ne a livello del canale soprannumerario, ridurre lo stress sulle lime utilizzate per
indicando la sua presenza.3,4 sagomare i canali ed elimina il rischio di
Talvolta, l’uso di coloranti o della trans- fratturare gli strumenti e di trasportare
illuminazione può essere di aiuto nel il canale.7
localizzare questi canali sovrannumerari. La lunghezza di lavoro può essere deter-
minata utilizzando radiografie e localiz-
La sagomatura dei canali zatori elettronici apicali. Per detergere
L’autore utilizza diverse tecniche che si i canali e per stabilire un sentiero di
sono dimostrate particolarmente utili percorribilità per tutta la lunghezza di
durante la strumentazione. lavoro, si possono utilizzare lime sottili
Come in ogni altro caso, la cavità d’ac- leggermente precurvate o lime manuali
cesso viene preparata in maniera tale da in nichel titanio. Per detergere questi
fornire un accesso rettilineo sia al canale canali in maniera più efficace, è neces-
vestibolare che al canale palatino.7 sario eseguire numerose ricapitolazioni,
Una volta stabilita la presenza di due abbondanti irrigazioni e mantenere la
canali vestibolari, è importante misu- pervietà del canale.7
rare la distanza tra il punto di repere Una volta stabilito un accesso rettilineo
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e un sentiero di percorribilità, i canali di lavoro. Si introduce quindi il cono
possono essere preparati fino all’otteni- master nel primo canale e dopo più
mento di una sagomatura predetermina- apporti di calore si arriva a sezionare il
ta con l’attento utilizzo di strumenti in cono in un punto leggermente coronale
nichel titanio rotanti o manuali. rispetto al livello della biforcazione dei
Dopo aver misurato i diametri del terzo due canali vestibolari (Fig. 21).
apicale del canale, se è necessario si Una volta che la guttaperca è stata
può eseguire un’ulteriore preparazione, sezionata nel primo canale, si sceglie un
dopodiché i canali sono pronti per essere plugger manuale della giusta dimensio-
otturati.8 ne per compattare delicatamente l’estre-
mità coronale del cono.
L’otturazione dei canali Si posiziona quindi l’altro cono master
Una delle maggiori difficoltà che si con il cemento nel secondo canale vesti-
incontrano nel trattare i premolari bolare e si ripete la procedura appena
superiori con tre canali è rappresentata descritta (Figg. 22 e 23). Questa tecnica
dall’ottenimento di una corretta e pre- assicura che, se esiste qualche comu-
dicibile otturazione di questo sistema nicazione fra i due canali vestibolari,
canalare. Infatti, quando si hanno canali il cemento o la guttaperca calda non
vestibolari che apicalmente si biforca- scivolerà all’interno dell’altro canale
no, c’è la tendenza a bloccare un canale vestibolare durante la compattazione
mentre si esegue l’otturazione dell’altro. corono-apicale.
Verrà ora descritto il metodo che utiliz- Si inserisce quindi il plugger/portatore
za l’autore per evitare che capiti questo di calore all’interno di uno dei canali
problema. vestibolari, si attiva e si esegue la com-
Si sceglie e si prova il cono master per pattazione corono-apicale fino a circa 4
ciascun canale. Può essere difficile poter mm dall’apice. Quando il plugger rag-
posizionare entrambi i coni a causa dello giunge questa profondità si interrompe
spazio limitato nel terzo coronale (Fig. il riscaldamento e si mantiene la spinta.
20). Si applica del cemento alla punta Il plugger continuerà a progredire in
di ciascun cono. Si esegue quindi la direzione apicale per un altro millimetro
taratura del plugger/portatore di calore prima di venire a contatto con le pareti
(Touch’n Heat o System B) in ciascu- canalari. Si mantiene quindi il plugger
no dei canali, in maniera che arrivi a in posizione con una certa pressione
impegnarsi fino a 3 mm dalla lunghezza per circa 10 secondi, per compensare
Figura 20
Il cono master rivestito di cemento
è stato introdotto nel canale disto-
vestibolare.
Figura 21
Il cono master è stato sezionato al
20 21 di sotto del livello della biforcazione
dei canali.
Pag. - 19Premolari superiori con tre canali:
una comune realtà clinica
Figura 22
Il secondo cono master rivestito di
cemento è stato posizionato nel cana-
le mesio-vestibolare.
Figura 23
Il cono master è stato sezionato al
di sotto del livello della biforcazione
22 23
dei canali.
Figura 24
E’ stata completata la compattazione
corono-apicale della guttaperca in
entrambi i canali vestibolari.
Figura 25
E’ stato completato anche il riem-
pimento apico-coronale dei canali
24 25
vestibolari.
Figura 26
Successivo riempimento a ritroso
fino al livello della biforcazione
dei canali vestibolari.
Figura 27
L’otturazione dei canali
26 27
è stata completata.
la retrazione che la guttaperca subisce con la siringa Obtura II in ciascun
mentre si raffredda e quindi si rimuo- canale fino a livello della biforcazione
ve insieme all’eccesso di guttaperca. Si e si compatta la guttaperca calda con i
compatta quindi gentilmente la gut- plugger manuali (Figg. 25-26). La rima-
taperca nei tre millimetri apicali con i nente porzione del canale vestibolare
plugger manuali di adatta dimensione. viene otturata con la siringa Obtura II
Si ripete quindi l’intera procedura per il come se si trattasse di un canale singolo
secondo canale vestibolare (Fig. 24). (Fig. 27).
Si esegue quindi il riempimento a ritro- Per ottenere il successo nei trattamenti
so (backfill) in direzione apico-coronale endodontici, è necessario avere cono-
Pag. - 20L’Informatore
Endodontico
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Figura 28a
Aspetto occlusale di un primo premola-
re superiore con tre canali. Immagine
preoperatoria.
Figura 28b
Accesso rettilineo in entrambi
28a 28b
i canali vestibolari.
Figura 28c
L’uso di ipoclorito di sodio al 5,25%
sviluppa bollicine nel canale mesio-vesti-
bolare..
Figura 28d
La detersione e la sagomatura sono
state ultimate. E. Tutti i canali sono stati
28c 28d
otturati
Figura 28e
Tutti i canali sono stati otturati.
Figura 29a
28e 29a
Cavità d’accesso iniziale.
scenze di biologia, fisiologia ed anato- tecniche cliniche standard che possono
mia radicolare. E’ necessario anche avere essere di aiuto per arrivare al successo
gli strumenti giusti e le conoscenze per (Figg. 28, 29).
saperli utilizzare nella maniera più effi-
cace. Denti con radici sovrannumerarie
o canali sovrannumerari rappresentano
una particolare difficoltà.
Nell’articolo è stata discussa la maniera
per poter identificare i premolari supe-
riori con tre canali e le modifiche alle
Pag. - 21Premolari superiori con tre canali:
una comune realtà clinica
Figura 29b
E’ stato reperito il secondo
canale vestibolare.
Figura 29c
Accesso rettilineo di entrambi
29b 29c
i canali vestibolari.
Figura 29d
Entrambi i canali vestibolari
sono stati detersi e sagomati.
Figura 29e
29d 29e
Otturazione di tutti i canali.
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