DANNO PERINEALE DA PARTO! - (LACERAZIONI ED EPISIOTOMIA)! CON RELATIVE RIPARAZIONI - L'ostetrica in Viola
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Materiale per studentesse 1 ostetricainviola.com
DANNO PERINEALE DA PARTO!
(LACERAZIONI ED EPISIOTOMIA)!
CON RELATIVE RIPARAZIONI
Se hai un argomento specifico su cui
cerchi materiale contattami!!
!
Seguiamoci sui social!!
!
!
ostetricainviola.com
Materiale per studentesse 2 ostetricainviola.com LE LACERAZIONI PERINEALI Sono uno dei traumi più frequenti nel parto, anche quando questo è fisiologico, classificati in base alla loro estensione: 1. Primo grado: interessano la mucosa vaginale e/o la forchetta, e/o la cute perineale senza interessare i muscoli sottostanti; 2. Secondo grado: sono coinvolti i muscoli perineali senza interessare lo sfintere anale (in questo gruppo è compresa lʼepisiotomia); 3. Terzo grado: interessano alcune o tutte le fibre dello sfintere anale; 4. Quarto grado: interessano lo sfintere anale e la mucosa rettale. La morbosità collegata alle lacerazioni vaginali (e allʼepisiotomia), è data da emorragie, infezioni, dolore e formazione di ematomi; una sutura tempestiva garantisce lʼemostasi riducendo il rischio infettivo e favorendo la cicatrizzazione. Alcuni studi dimostrano che lacerazioni minori possono essere lasciate a guarigione spontanea col vantaggio di evitare il disagio di anestesia e sutura con un collegato miglioramento nel primo approccio madre- bambino e un conseguente incremento dellʼallattamento al seno. ! 41
LʼEPISIOTOMIA
Anche detta perineotomia è un taglio praticato ad
arte con le forbici appropriate (Braun-Stadler o
forbice retta a margini smussi da Mayo) nello
spessore del perineo ed ha lo scopo di allargare
lʼostio vulvare evitando così eccessive
sollecitazioni meccaniche alle parti molli ed accelerare il periodo espulsivo. Riduce, ove
sia presente, il rischio di estese lacerazioni vagino-perineali preservando quindi in questi
casi le strutture muscolari e aponeurotiche del pavimento pelvico e dello sfintere anale.
Lʼepisiotomia, inoltre, dove indicata e se tempestiva, evita compressioni troppo prolungate
sul collo vescicale e sul retto, preservando da future incontinenze e riduce le sollecitazioni
meccaniche sulla testa fetale, questo è importante in caso di feto piccolo e di bassa e.g.,
infatti in tale condizione la volta cranica non è ancora ben ossificata e le strutture interne
sono ancora molto fragili, evita, in questo caso eventuali emorragie endocraniche.
In che tempi eseguirla?
Il momento ottimale per lʼesecuzione è
quando il perineo inizia a distendersi sotto
la pressione della parte presentata, in modo
da poter agevolmente determinare la
direzione e lʼestensione dellʼincisione. Non
bisogna attendere la completa distensione
con la massima tensione dei tessuti
perineali poichè in questa condizione
verrebbe meno il principio di preservare le
parti molli materne da uno stiramento
eccessivo e ridurre le sollecitazioni
meccaniche sulla parte presentata.
Se eseguita con un taglio netto allʼacme di
una contrazione associata ad uno sforzo
espulsivo, non è particolarmente dolorosa,
tuttavia ormai si pratica quasi sempre in
anestesia locale per infiltrazione (che può
essere eseguita dallʼostetrica) o con un
apposito rabbocco di farmaco in luogo di
unʼanestesia epidurale che serve a bloccare
il nervo pudendo (eseguito dallʼanestesista).
Indicazioni allʼepisiotomia
Lʼepisiotomia non andrebbe eseguita come pratica routinaria a tutte le donne senza
discriminazione, per rispettare la minor invasività e medicalizzazione possibile del parto;
andrebbe quindi eseguita seguendo determinate indicazioni:
1. Parto operativo: per permettere un più agevole accesso nello scavo pelvico e favorire
le manovre del caso; anche in caso di manovre ostetriche manuali; manovra di
Jacquemier per il disimpegno dellʼarto posteriore nella distocia di spalle;
2. Prematurità: per proteggere il cranio fetale ancora poco maturo e per ridurre il rischio di
asfissia in un feto già soggetto a possibili disagi di ossigenazione;
! 42
3. Macrosomia: per ridurre il rischio della distocia di spalla e per agevolare il passaggio di
una parte presentata di grosse dimensioni;
4. Sofferenza fetale: per abbreviare il periodo espulsivo;
5. Parto precipitoso: poichè in questo caso la vagina non ha tempo di prepararsi e
distendersi come dovrebbe;
6. Presentazioni anomale e rotazione sacrale dellʼoccipite nella presentazione di vertice;
7. “perineo a rischio”: perineo con caratteristiche anatomiche che aumentano il rischio di
lacerazioni (distanza forchetta-ano inferiore a 4 cm) e ralllentano il passaggio ddella
parte presentata
Modalità di esecuzione
A seconda della direzione
dellʼincisione si distingue in
perineotomia mediana,
mediolaterale o laterale.
Lʼepisiotomia laterale è quella che
da maggior spazio e scarica in
modo soddisfacente le
sollecitazioni che andrebbero ad
agire sul retto.Tuttavia, la perdita
ematica è considerevole, la sutura è poco
agevole ed ha quindi una più difficile riparazione e guarigione, nonchè
un maggior danno estetico. Si incide a partire qualche centimetro a
destra o sinistra della commessura vulvare e si dirige di lato e verso
lʼindietro. Interessa i fasci della porzione pubo-coccigea dellʼelevatore dellʼano e si estende
alla fossa ischio-rettale. Non è quasi più praticata.
Lʼepisiotomia mediana, non è molto raccomandata perchè produce solo un modesto
allargamento vulvare e aumenta il rischio di lacerazioni vagino-perineali di terzo grado
poichè aumenta il rischio che la lacerazione chirurgica si estenda allʼano e alla mucosa
ano-rettale, causando una fistola retto-vaginale. In compenso, in questo caso la perdita
ematica è ridotta, la riparazione semplice e i risultati estetici, soddisfacenti. Si incide a
partire dalla commessura vulvare posteriore e si dirige lungo il rafe perineale, arrestandosi
e deviando in una piccola codetta laterale in prossimità dei fasci periferici dello sfintere
anale. Interessa i tessuti del rafe perineale. Oggi è molto poco praticata.
Lʼepisiotomia mediolaterale, quindi, rappresenta
un compromesso tra le due tecniche che
fornisce vantaggi di spazio simili a quella
laterale, escludendone molti inconvenienti:
modesto sanguinamento, facile riparazione,
accettabilità estetica. Si incide a partire dalla
linea mediana e si dirige verso lʼindietro con
decorso leggermente obliquo, tale da evitare le
porzione più laterale dello sfintere anale.
Interessa i muscoli perinaeali trasverso
superficiale e profondo, il muscolo bulbo-
cavernoso e i fasci mediali della porzione pubo-
coccigea dellʼelevatore dellʼano. Più utilizzata e
più consigliata.
! 43
Perineo e diaframma (trigono) urogenitale ! 44
Vascolarizzazione del perineo Tecnica - Donna in posizione litotomica; - Disinfezione accurata dei genitali esterni; - PP al piano perineale che abbia almeno iniziato a distendere lʼanello vulvo-vagino- prineale (PP a +3); - Inserimento di indice e medio in vagina a difesa della PP e per meglio evidenziare il tratto di tessuto da sezionare; - Sezionare con una sola chiusura di forbice il tratto necessario imprimendo la direzione voluta. ! 45
RIPARAZIONE DELLE LACERAZIONI VULVARI, VAGINALI E PERINEALI Le lacerazioni vaginali si associano quasi sempre a lacerazioni perineali, per questo vengono definite lacerazioni vaginoperineali. Solitamente il tratto vaginale della lacerazione viene suturato a punti staccati in filo sintetico riassorbibile sottile, badando ad afferrare bene col punto più profondo, il vertice della lacerazione. Per avere una buona esposizione della lacerazione, applicare, se necessario, delle valve vaginali. I punti devono essere abbastanza profondi da comprendere mucosa, sottomucosa e parete muscolare, ed esercitare anche unʼazione emostatica. ! Nelle lacerazioni posteriori, medialmente, prima di passare lʼago, è bene sollevare con una pinza il bordo della lacerazione per non comprendere la parete rettale nel punto di sutura. ! In prossimità della forchetta è importante collocare i punti in modo da ricostruire il più accuratamente possibile la simmetria della commessura vulvare. Le lacerazioni vulvari si riparano con punti in filo sintetico riassorbibile sottile eseguendo uno o due piani di sutura, a seconda della profondità della lacerazione. Devono essere suturate con molta cura soprattutto le lacerazioni paraclitoridee, per assicurare unʼottima emostasi, essendo questa una zona riccamente vascolarizzata. ! Per evitare di includere in un punto il canale uretrale è prudente introdurre un catetere in uretra prima di suturare. ! Se le lacerazioni sono superficiali e non sanguinano si possono lasciare a guarigione spontanea. Le lacerazioni perineali, a seconda del tipo richiedono diverse riparazioni. - I grado: sono sufficienti uno o più punti nel sottocutaneo ed uno o più punti ulla cute con filo sintetico rissorbibile sottile. - II grado: si applicano punti staccati con filo sintetico riassorbibile (n.0) sui piani muscolari discontinuati cercando di ottenere contemporaneamente lʼemostasi e il riavvicinamento dei bordi della lesione, poi si sutura la vagina come descritto sopra, si sutura il sottocute con punti continui con materiale monofilamento sintetico riassorbibile molto sottile ed infine si pratica la sutura cutanea con punti staccati in filo sintetico riassorbibile, stretti solo quel tanto che basta ad avvicinare i bordi. - III grado: comprendono anche la ricostruzione dello sfintere anale. - IV grado: si deve suturare anche la lesione del retto. EPISIORRAFIA Viene eseguita con la stessa tecnica delle lacerazioni di II grado poichè è una di queste, sebbene chirurgica. Poichè si tratta di unʼincisione chirurgica lineare senza eccessivo traumatismo dei tessuti si può applicare una serie di punti staccati in filo sintetico riassorbibile sottile sul piano muscolare e poi si possono suturare la vagina, il sottocute e la cute perineale o con punti staccati o con unʼunica sutura continua in filo sintetico riassorbibile, usando un ago atraumatico. Fili: Vycril 2/0 per i piani profondi; 3/0 piani superficiali. ! 46
Lʼepisiorrafia va sempre iniziata dallʼangolo superiore dellʼepisiotomia, e per meglio
evidenziarlo, un aiuto-operatore introduce in vagina un batuffolo di garza montato su una
Schroeder lunga posizionandolo esattamente al di sopra dellʼangolo oppure si pongono
due pean sulla parte terminale dei margini della ferita che vengono divaricati. In alternativa
lʼoperatore pone il 2° e 3° dito della mano sinistra in prossimità dellʼangolo della ferita
episiotomica e lo spinge in basso rendendolo maggiormente visible e dominabile.
Tecnica
- Dopo il secondamento, prima di procedere alla episiorrafia occorre ispezionare
attentamente tutto il canale vaginale per escludere eventuali altre lesioni, specialmente
del collo e dei fornici, che vanno suturate per prime. Quindi si introduce in vagina un
grosso tampone repertato per proteggere il campo operatorio dal sanguinamento uterino.
- È opportuno evidenziare la ferita con la mano libera dal portaghi, divaricando con due
dita i lembi vaginali, deprimendo il retto affinchè lʼago non lo comprenda nella sutura.
Riparazione della mucosa vaginale iniziando al di sopra dellʼapice vaginale con ago
atraumatico e Vycril 0 in sutura continua.
- Giunti ai margini imenali si prosegue fino alla forchetta dove il filo viene annodato e
tenuto come repere.
- Sutura del muscolo bulbo cavernoso in unico o duplice strato con punti staccati (Vycril 0
su ago rotondo di media o larga curvatura).
- Sutura cutanea con punti secondo la tecnica di Donati.
SUTURA SECONDO DONATI
! 47
Puoi anche leggere
