Patologie Acido-Peptiche - Gamma di condizioni cliniche in cui si ritiene che il danno indotto dall'acido gastrico o dall'attivazione della ...
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Patologie Acido-Peptiche
Gamma di condizioni cliniche in cui si ritiene che il danno
indotto dall’acido gastrico o dall’attivazione della pepsina abbia
un ruolo fondamentale (ma non sufficiente)La gastrite: infiammazione della mucosa gastrica
Ulcera gastrica o duodenale Lesione della mucosa, caratterizzata da una perdita di sostanza che, a differenza delle erosioni, si approfondisce oltre la muscolaris mucosae, causata dell’azione di pepsina e acido cloridrico (può verificarsi anche in altri segmenti digestivi ). Si distingue dalla semplice erosione per il carattere di approfondimento nei piani al di sotto della mucosa.
Dati epidemiologici Paesi occidentali: il 2% della popolazione presenta un’ulcera attiva, mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la presenza di ulcera gastrica o duodenale.
CLINICA Ulcera non complicata: Dolore: crampi / bruciori Nausea, vomito Sensazione di peso epigastrico Eruttazioni Perdita di peso Se complicazioni: Anemia ( stillicidio ematico, emorragia cronica) Ematemesi, melena ( emorragia, perforazione) Singhiozzo ( irritazione nervo frenico, perforazione) Peritonismo ( perforazione) Sindrome da stenosi pilorica ( stenosi cicatriziale)
DOLORE DELL’ULCERA PEPTICA
ULCERA GASTRICA
Il dolore, a insorgenza notturna nel 30% dei pazienti, è generalmente
localizzato all’epigastrio e può essere descritto come sordo e insistente
o come urente;
Può essere irradiato alla regione dorsale nel 20% dei casi e, in circa la
metà, è in genere aggravato dall’assunzione di cibo.
La nausea e il vomito rappresentano sintomi frequentemente associati
al dolore nell’ulcera gastrica e possono portare a calo ponderale anche
in assenza di evoluzione maligna della lesione.DOLORE DELL’ULCERA PEPTICA
ULCERA DUODENALELa malattia è favorita da alcuni fattori quali: - il fumo (che va evitato) - fattori genetici (più frequenti tra i soggetti con gruppo sanguigno 0) - l’età (più frequente negli anziani) - il sesso (più frequente negli uomini).
Qualunque sia la causa che produce l'ulcera, il meccanismo con cui questa si forma sta nello squilibrio tra i fattori difensivi e quelli lesivi, e l'acidità in tal senso ha un ruolo fondamentale
pH
Fattori che possono alterare l’equilibrio tra agenti
aggressivi e meccanismi di difesa
Variazioni controllo neuro-umorale della
secrezione cloridro-peptica
Endogeni
Variazioni livelli prostaglandine
Fumo, alcool, farmaci
Esogeni
Helicobacter PyloriUna frequente causa ed incidenza di gastriti e soprattutto di ulcere gastriche e
duodenali
Si manifesta con la colonizzazione della mucosa gastrica da parte
dell'Helicobacter Pylori (batterio anaerobio).
Se in un paziente tale colonizzazione diventa cronica,
la sua eliminazione costituisce la base della guarigione definitiva.UD = 100 % infezione
9/10 casi di U dipendono da HP
Possibile meccanismo
Produzione ureasi, proteasi
Determina risposta infiammatoria
Riduzione glicoproteine muco (-)attività protettivaMalattie acido-correlate dell’esofago Reflussi gastrici acidi sono normalmente presenti in esofago – esofago ha minor capacità di difesa rispetto allo stomaco In caso di contatto troppo prolungato tali reflussi possono causare flogosi mucosale (esofagite) rilevabile endoscopicamente (malattia da reflusso gastro-esofageo: GERD o MRGE) Spesso la malattia da reflusso e’ preceduta da una flogosi mucosale non-erosiva (NERD) priva di lesioni endoscopicamente rilevabili
Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del
contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore,
Compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)
SFINTERE
ESOFAGEO
INFERIORE
ANGOLO DI HIS
DIAFRAMMA
CRURALEGERD/NERD: Epidemiologia La malattia da reflusso gastro-esofageo e’ una delle più frequenti patologie del tratto gastrointestinale Il 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito Incidenza maggiore nei maschi e > 50 anni Incidenza in aumento (obesità, stile di vita)
Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
Condizione clinica in cui il reflusso del contenuto
gastrico in esofago provoca sintomi e
complicanze
Nel termine GERD sono compresi:
RGE senza RGE con RGE con Esofago di
impatto impatto clinico esofagite Barrett e
clinico e ma senza erosiva e AdenoCa
patologico segni complicanze
(normal patologici (EE)
life!) (NERD)Modalità di presentazione del GERD
Sintomi tipici Sintomi atipici Complicazioni
Pirosi Dolore toracico Erosioni
esofagee
Disfagia e/o ulcere
Rigurgito Raucedine Stenosi
(“laringite da
reflusso”)
Asma,
tosse
cronica,
dispnea
Erosioni dei denti Adenocarcinoma
esofageoMODIFICHE DELLO STILE DI VITA
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO I farmaci che sono utilizzati nel trattamento delle patologie clorido-peptiche possono essere raggruppati in due categorie: 1) Agenti che riducono l'acidità gastrica 2) Agenti che aumentano le difese della mucosa
Regolazione fisiologica della secrezione acida gastrica.
1 Vie efferenti vagali
2 4
4 2
X 4
2 neuroni 3
colinergici 2 G
intramurali
3 3
2
3
5 4
X
6FARMACI USATI PER TRATTARE L'ULCERA PEPTICA
BLOCCANTI DEI RECETTORI H2
Cimetidina ASSOCIATI
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
PROSTAGLANDINE
Misoprostolo
TERAPIA
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ANTIBIOTICA
Omeprazolo e altri
ANTIACIDI
(HP)
Bicarbonato di sodio
Carbonato di calcio
ldrossido di alluminio
ldrossido di magnesio
FARMACI PROTETTIVI DELLA MUCOSA
Sucralfato
Bismuto colloidaleAntiacidi
(azione aspecifica sintomatica)
Sebbene siano ancora venerati dalla tradizione, come
antiulcera sono stati sostituiti dai farmaci più efficaci.
Oggi sono usati frequentemente dai pazienti come prodotti
da banco per il trattamento della pirosi retro-sternale e della
dispepsiaUna dose di antiacido, assunta circa un’ora dopo i pasti, neutralizza
efficacemente l’acida gastrica per circa 2 ore. La capacità neutralizzante
dipende dalla velocità di dissoluzione, forma farmaceutica etc….Avvertenze nell'uso
a) Consigliabile la loro assunzione 1-2 ore dopo i pasti e prima di coricarsi
b) Da non usare in caso di allergia
c) Seguire scrupolosamente il dosaggio ed il regime posologico
d) Non assumere antiacidi entro 1-2 ore prima o dopo altri farmaci
N.B. A digiuno il loro effetto e’ rapido (1-3 min) e dura poco (30 min)
EFFETTI COLLATERALI
NaHCO3 e CaCO3 eruttazione (CO2); Alcalosi metabolica
Al(OH)2 stipsi; Mg(OH)2 diarrea
Utile l’associazioneAntagonisti dei recettori H2
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA,
NIZATIDINA
A partire dagli anni ’70 fino agli anni ’90 sono stati i farmaci più
prescritti al mondo.
Oggi il loro consumo è diminuito, sostituiti in gran parte dagli inibitori
della pompa protonica.1. Meccanismo d'azione.
Gli antagonisti H2 competono reversibilmente con l'istamina per i
siti recettoriali H2.
Sono selettivi in quanto non interferiscono con le azioni
dell'istamina mediate dai recettori H1 o H3.
2. Effetti
La più importante azione degli antagonisti H2 consiste nel:
la secrezione dell'acido cloridrico gastrico.
Questi farmaci bloccano la secrezione acida stimolata da:
istamina,
gastrina,
stimolazione vagale.Anche il volume della secrezione gastrica e la concentrazione
della pepsina sono ridotti.
Questi farmaci riducono del 90%
meno
secrezione notturna di
acido
secrezione di
acido stimolata dal cibo
Questi farmaci promuovono la guarigione delle ulcere
peptiche.Sperimentazioni cliniche hanno dimostrato
efficacia
a)- promuovere la guarigione dell'ulcera duodenale e gastrica
b)- prevenire le recidive
La soppressione della secrezione acida notturna sembra essere
il fattore più importante nel determinare la velocità di
guarigione dell'ulcera duodenale.
In passato si somministravano due volte al giorno.
In seguito, una dose singola assunta prima di andare a letto è
parimenti efficacePer la prevenzione delle recidive
Si somministra una singola dose giornaliera, al momento di
andare a letto, pari a metà delle dosi indicate nella fase acuta.
Per quanto riguarda l'ulcera duodenale in fase attiva, si consiglia
un trattamento della durata di quattro settimane.
Per l'ulcera gastrica si consiglia invece un trattamento della
durata di otto settimane.Cicatrizzazione dell’ulcera duodenale nel 80% e 90% dei casi dopo 4 o 8 settimane di trattamento, rispettivamente; 50-60% nell’ulcera gastrica. Possibile sviluppo di tolleranza 20% circa di non-responders.
Anti H2
EFFETTI INDESIDERATI:
Ben tollerati anche a dosi elevate (OTC)
Cimetidina ⇒
- cefalea, nausea, vertigini, mialgia,
- ( e.v.) ⇒ bradicardia
- impotenza e ginecomastia
- inibizione cit P450
- sonnolenza (anziani)
- trombocitopenia, granulocitopenia (rare)
Attenzione: ipersecrezione da rimbalzo.Cimetidina: Interazione cit. P450
Farmaci inibitori della
pompa protonica
Introdotti alla fine degli anni ’80 sono attualmente i farmaci piu’
prescritti al mondo.IPPs
OMEPRAZOLO
LANSOPRAZOLO
PANTOPRAZOLO
RABEPRAZOLO
ESOMEPRAZOLO
DEXLANSOPRAZOLO
Tutti somministrabili per via orale
L, P, E anche per endovenaInibitori della pompa protonica
Gli inibitori della pompa protonica inibiscono irreversibilmente la pompa
protonica delle cellule parietali gastriche (H+/K+ ATPasi)
L‘inibizione irreversibile implica per la ripresa della secrezione acida nuova
sintesi di enzima (emivita processo ca 50 ore).
Gli IPP richiedono attivazione nell'ambiente acido dei canalicoli secretori
delle cellule parietali, sono cioè profarmaci.
Sono acido-labili per cui sono generalmente preparati in forme
farmaceutiche con rivestimento gastro-resistente.ATTIVAZIONE
assorbimento (Rapido a pH basico)
passaggio spazio canalicolare (accumulo) (pH acido)
attivazione
trasformazione in sulfenamidi
legame con i gruppi della cisteina della pompa protonica
inibizione della pompa
(legame-covalente-irreversibile)MECCANISMO D’AZIONE
Inibizione pompa protonica
Molto
probabilmente
agiscono dal lato
esterno della
membrana
(legandosi ai gruppi
Canalicolo
pH< 4 sulfidrilici
dell'enzima
attraverso ponti
disolfuro).N.B. Hanno breve emivita plasmatica ma l’inibizione della secrezione
acida e’ di ca 24 ore
Biodisponibilita’ ridotta del 50% dal cibo, per cui vanno assunti a
stomaco vuoto:
in genere prima di colazione
Dal punto di vista farmacocinetico sono farmaci ideali: breve emivita, concentrati
nel sito d’azione e lunga durata d’azione.
Efficacia massima dopo alcuni giorni di trattamento (non tutte le pompe sono
attive contemporaneamente)Riducono sia la secrezione basale che stimolata dal cibo:
90-98% della secrezione delle 24 oreIndicazioni terapeutiche Sindrome da reflusso-gastroesofageo Lesioni ulcerative gastro-duodenali Sindrome di Zollinger-Ellison Successo 80-90% dei casi dopo 4 -8 settimane
OMEPRAZOLO - LANSOPRAZOLO - PANTOPRAZOLO
EFFETTI COLLATERALI
Sono farmaci ben tollerati
Cefalea, nausea, dolore addominale e diarrea.
Aumento del pH gastrico, con possibilità (raramente) di
colonizzazione dell’intestino da parte di miceti.
Possono indurre rallentamento della digestione, con comparsa di
disturbi quali gonfiore, pesantezza, sonnolenza
Il trattamento cronico con omeprazolo sembra rallentare
l’assorbimento della vitamina B12, ferro e calcio (osteoporosi???).
Inoltre si può osservare ipergastrinemia.DEMENZA E DISTURBI NEUROLOGICI INTERAZIONE CON TERAPIA ANTIPIASTRINICA: CLOPIDOGREL (pro-farmaco) (Riduzione efficacia per competizione con CitP450)
FARMACI PROTETTIVI DELLA MUCOSA
(Farmaci “di barriera”)
Alcuni farmaci, che vengono chiamati "citoprotettivi", sembra
aumentino i meccanismi di protezione della mucosa e/o
costituiscano una barriera fisica sulla superficie dell'ulcera.Composti del bismuto
BISMUTO SALICILATO BASICO, BISMUTO CITRATO
BASICO
Chelano le proteine nel cratere necrotico dell'ulcera
Inibiscono l'attività pepsinica ?
Stimolano la produzione di muco ?
Aumentano la sintesi di prostaglandine ?
Azione antibatterica vs. H. pylori
Assorbimento: 1%
Eliminazione ⇒ fecale
Utili nella terapia tripla ⇒ fino al 98 % di guarigione
Effetti collaterali minimi, discromia (lingua, denti, feci)SUCRALFATO Viene somministrato per via orale (generalmente prima dei pasti) e nell' ambiente acido dello stomaco il prodotto polimerizzato forma una pasta viscosa che si stratifica saldamente sul cratere ulceroso (ca 6 h). Studi in vitro hanno suggerito che può inibire l'azione della pepsina. Gli effetti indesiderati sono pochi, il più comune è la costipazione. Meno comuni sono secchezza delle fauci, nausea, vomito, mal di testa e irritazioni cutanee.
ANALOGHI
DELLE PROSTAGLANDINE
MISOPROSTOLO (Cytotec ®)
L’indicazione terapeutica principale è la
gastroprotezione in corso di terapia cronica con FANS
Farmacocinetica
E’ rapidamente assorbito per orale ed va incontro ad un elevato effetto di
primo passaggio (produzione di un metabolita attivo);
L’effetto è di circa 3 ore; La posologia consiste nella somministrazione
giornaliera di 800 mg, ripartiti in 2-4 volte, per il trattamento di ulcere
peptiche e di 200 mg per la loro prevenzione
L’eliminazione avviene per via renale.MISOPROSTOLO Effetti collaterali: Diarrea e dolore addominale, che può causare la sospensione del farmaco in circa il 50% dei pazienti Assolutamente controindicato in gravidanza: provoca aborto o parto prematuro per induzione della contrattilità uterina (Utilizzato insieme a mifepristone, RU486, per aborto)
Promemoria: Analoghi delle prosta- glandine sono usati anche per il glaucoma Latanoprost 0.005% (Xalatan) Travoprost (Travatan) Bimatoprost (Lumigan) Unoprostone 0.12% (Rescula) (non in commercio)
Analoghi delle prostaglandine-glaucoma Meccanismo d’azione: Deflusso uveo-sclerale Posologia: 1 goccia ogni 24 h Unoprostone: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: Oculari: Prurito, bruciore, iperemia, ipertricosi ciglia, iperpigmentazione cutanea perioculare, iperpigmentazione iride, Sistemici: Irritazioni vie aeree (giovani)
Antibiotici nel caso di presenza di
Helicobacter pylori
• AMOXICILLINA: penicillina semisintetica ad ampio spettro
d’azione. Sensibile alle penicillasi.
• CLARITROMICINA: macrolide batteriostatico. Normalmente
somministrata 2 volte/die, per l’eradicazione dei HP, si
somministra tre volte/die.
• TETRACICLINE: antibiotici ad ampio spettro d’azione, hanno
però parecchi effetti collaterali.
• METRONIDAZOLO: è un farmaco attivo sui protozoi e sui
batteri anaerobi
• SALI DI BISMUTO: hanno un effetto citoprotettivo. Sembra,
inoltre, che abbiano un effetto antibatterico nei confronti di HP.Reflusso
Il trattamento farmacologico del GERD prevede
l’utilizzo di:
Inibitori della pompa protonica (IPP)
Antagonisti del recettore H2
Antiacidi
Agenti procinetici
Analgesici
Protettori della mucosaPuoi anche leggere
