P.A.R.M. ANNO 2018 PIANO ANNUALE di - RISK MANAGEMENT - ATS Insubria
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Fonte: U.O.S. Qualità e Risk Management
Oggetto: Piano Annuale di Risk Management - P.A.R.M. - 2018
Revisione: 00
Validità: 01.01.2018 – 31.12.2018
Data di emissione: 01.03.2018
P.A.R.M.
ANNO 2018
PIANO ANNUALE di
RISK MANAGEMENT
1
INDICE
1 Premessa
2 Linee guida Regionali e Rendicontazione attività di Risk
Management anno 2017
3 Strategia A.T.S.
4 Programmazione 2018 – obiettivi e azioni di miglioramento
5 Formazione
2
1. PREMESSA
Le “linee guida” relative all’attività di Risk Management per l’anno 2018, di cui alla
nota regionale n. G1.2017.0038696 del 21/12/2017 a firma del Direttore Generale
Welfare Fattori Produttivi, confermano la consolidata strategia già delineata con la
circolare 46/SAN del 27/12/2004 e successive integrazioni. Le indicazioni assumono
significato anche alla luce della L. n. 24 del 08/03/2017: “Disposizioni in materia di
sicurezza delle cure e della persona assistita, e in materia di responsabilità
professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Nel documento regionale sono
elencate le attività già iniziate negli anni precedenti e proposti gli ambiti di interesse
per i progetti aziendali da proporre per l’anno 2018.L’analisi degli eventi avversi, degli
eventi sentinella, dei near miss e dell’andamento del contenzioso saranno basilari per
definire le strategie, le linee d’intervento e per formulare i progetti del Piano di Risk
Management 2018. Al fine della elaborazione dei Piani di miglioramento si sono
tenute in considerazione anche le Raccomandazioni Ministeriali, definendo come
“Target” l’implementazione di almeno l'80% delle Raccomandazioni attivabili nella
propria realtà. I progetti Aziendali quest’anno si orienteranno allo sviluppo di
collaborazione e azioni sinergiche tra più aziende nell’ottica della realizzazione di
progetti multi-aziendali per ottimizzare le risorse. Nell’ambito del Piano di Risk
Management verranno contestualizzate dunque le linee guida Regionali ,verranno
analizzati i dati relativi alle attività di Risk Management del 2017 ponendo particolare
attenzione ai dati desumibili dall’attività d’incident reporting aziendale per il
monitoraggio di eventi avversi accaduti o evitati (near miss).Particolare attenzione
sarà quindi focalizzata sull’analisi del rischio organizzativo e gestionale. In particolare
si farà riferimento nell’attività a tutte le norme UNI EN ISO (9001:2015;31000:2010 e
27001:2013) che introducono contestualmente ma in modo univoco il concetto di
“Gestione del Rischio” esteso a qualunque processo Aziendale. Le nuove norme
9001/2015 e la 31000/2010 introducono quindi il concetto estensivo e ampio
dell’E.R.M. (Enterprise Risk management).L’ERM si occupa,infatti,di tutti i rischi che
possono influenzare una organizzazione Sarà fondamentale nelle progettualità del
2018 la definizione del contesto la valutazione del Rischio e il trattamento del
rischio,considerando che la valutazione del rischio deve sempre essere preceduta dalla
identificazione,analisi e ponderazione dello stesso per giungere al risultato finale e
unico di tutto il processo,il trattamento del rischio. Al termine dei processi esposti è
fondamentale attuare un monitoraggio e un riesame di quanto emerso
dall’applicazione dei concetti metodologici. Ultima considerazione riguarderà l’analisi
delle attività di formazione del 2017 dalle quali risultanze verrà orientato lo sviluppo
delle azioni formative del 2018.
3
2. Linee guida Regionali e Rendicontazione attività di Risk Management
anno 2017.
I dati e le informazioni che costituiscono elementi necessari per definire le azioni di
miglioramento e i progetti operativi aziendali sono:
A. Le linee Guida attività di Risk Management-Anno 2018 emanate dalla DG Welfare
Fattori Produttivi;
B. La rendicontazione finale “Piano annuale Risk Management” anno 2017;
C. I dati desumibili dall’attività d’incident reporting aziendale per il monitoraggio di
eventi avversi accaduti o evitati (near miss); il monitoraggio delle
raccomandazioni Agenas;
D. Gli eventi formativi 2017 e relativi risultati ottenuti;
A. Linee Guida attività di Risk Management Anno 2018 emanate dalla DG
Welfare Fattori Produttivi, identificazione delle aree di maggiore interesse
per le A.T.S. Agenzie di Tutela della Salute
Le aree di maggiore interesse identificate dalle linee guida per le A.T.S sono:
1)Infezioni e Sepsi
Rischio infettivo nelle Residenze Sanitarie Assistenziali territoriali tramite la definizione
di progettualità indirizzate alla prevenzione e controllo delle infezioni correlate alla
cura e assistenza e all’uso appropriato degli antibiotici.
2) Rischio nell’utilizzo dei farmaci
- Sviluppo del progetto Farmaceutica-Farmacovigilanza “Interazioni farmacologiche
nelle politerapie”.
- Implementazione della Raccomandazione Ministeriale n. 17 “Riconciliazione della
Terapia farmacologica”definire con chiarezza il tipo e il numero di farmaci nel caso di
accesso ospedaliero e di dimissione ospedaliera.
- Gestione del farmaco nelle RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali). Considerata la
tipologia degli ospiti residenti in tale tipologia di struttura, anziani cronici in
politerapia, è fondamentale indagare e presidiare il processo di gestione del farmaco.
- Gestione del farmaco nelle postazioni di continuità assistenziale.
In considerazione degli assetti territoriali stabiliti dalla L.R. 23/2015 per il 2018, si
consigliano il mantenimento e l’implementazione dell’analisi del processo di gestione
dei farmaci (approvvigionamento, conservazione e smaltimento).
3) La Responsabilità sanitaria e le Linee guida
In particolare in relazione alla Legge n. 24/2017, che prevede, tra l’altro, la revisione
e l’aggiornamento delle procedure relative ai processi sanitari a maggiore impatto
anche tramite la predisposizione di corsi di formazione per diffondere i concetti e gli
strumenti utili al governo clinico.
4) Migliorare la comunicazione
Sviluppo di modelli di formazione e informazione del cittadino per favorirne la
partecipazione ai processi di cura.
5) Ascolto e mediazione dei conflitti
Organizzazione di corsi aziendali o interaziendali; diffusione della conoscenza del
servizio agli operatori; implementazione di percorsi per l’intercettazione dei casi.
4
Nell’ambito del Piano di Risk Management 2018 saranno implementate le aree relativa
alle infezione e sepsi quelle relative al rischio nell’utilizzo dei farmaci e le tematiche
relative all’aggiornamento di procedure e istruzioni operative.
B. Rendicontazione finale Piano annuale Risk Management anno 2017
Lo sviluppo dell’attività aziendale di gestione del rischio nell’A.T.S. dell’Insubria è
proseguito nel corso del 2017 con l’attuazione delle attività previste dal “Piano
Annuale di Risk Management”.
Nell’ambito delle aree di priorità indicate dalle Linee Guida regionali, il Gruppo di
Coordinamento per l’attività di Gestione del Rischio (GCR), istituito con deliberazione
n. 107 dello 08/03/2016 (e successivo aggiornamento con deliberazione n. 185 del
14/04/2016), ha individuato, per il 2017, i seguenti ambiti progettuali:
1) Sicurezza degli operatori
2) Farmacovigilanza
3) La riconciliazione della terapia farmacologica
Nell’ambito della Sicurezza degli operatori si è ampliamente superato l’obiettivo
individuato di effettuare almeno sei audit presso le sedi di continuità assistenziale e si
è esteso il controllo a tutte le sedi di continuità assistenziale del territorio di A.T.S.
Insubria. Nell’ambito della seconda annualità del progetto AIFA “Vigifarmaco” si è
proceduto ad una seconda fase informativa tramite media di recall dell’attività, al
monitoraggio e valutazione delle segnalazioni pervenute con particolare attenzione a
quelle provenienti dalle RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali).Relativamente alla
riconciliazione della terapia farmacologica si è provveduto ad attuare tavoli tecnici con
il Dipartimento di cure primarie per redigere una procedura aziendale relativa alla
Riconciliazione della terapia farmacologica e al successivo invio ai MAP e ai PDF.
I tre progetti annuali previsti nel Piano di A.T.S. sono stati tutti regolarmente condotti.
In particolare:
Progetto n. 1:
“La Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori nell’ambito
della continuità assistenziale”
Il progetto era finalizzato a rilevare i principali elementi di rischio strutturale e
gestionale che potessero incidere sulla sicurezza degli operatori delle sedi di
Continuità Assistenziale del territorio. Sono stati effettuati tre tavoli tecnici con il
Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione, con il Direttore del Dipartimento
di Cure Primarie e con il Risk Manager dell’Agenzia di Tutela della Salute dell’Insubria
(nel dettaglio in data 20/04/2017;19/10/2017;14/11/2017).Nel corso delle riunioni si
è discusso delle criticità evidenziate nelle varie sedi e delle possibili soluzioni relative
alla sicurezza degli operatori.L’attività di audit presso le sedi operative di Continuità
Assistenziale (sono state sottoposte a controllo e audit tutte le 22 sedi e non le solo 6
previste nel progetto), è stata condotta in applicazione dei criteri evidenziati nella
Raccomandazione Ministeriale n. 8 con lo scopo di realizzare iniziative di protezione e
prevenzione dopo valutazione dei requisiti strutturali e organizzativo-gestionali. È
stata redatta una relazione conclusiva, su tutte le sedi auditate, comprensiva di
valutazione strutturale e organizzativa (relazione finale disponibile agli atti)E’ stata
incrementata la procedura PRO-SIC-32, già in essere presso l’azienda, codificata
nell’ambito della verifica di qualità del 6-7-8 Novembre 2017, revisionata nell’ottica
della nuova certificazione ottenuta in data 8/11/2017 con validazione ISO 9001:2015.
L’analisi proattiva è risultata determinate per le successive valutazioni finali.
5Per ogni sede di Continuità assistenziale è stato redatto uno specifico file in Excel,
dove sono indicati le seguenti aree di applicazione risolutive delle problematiche
esposte identificate in una matrice di responsabilità (disponibile agli atti)
comprendente i seguenti campi di applicazione :
• Proposta d’intervento
• Assegnazione dell’intervento
• Classe di rischio
• Costi
• Priorità
• Interventi programmato nel 2017/2018
• Assegnatario dell’intervento
• Data conclusione dell’intervento
Progetto n.2 (progetto biennale 2016-17)
“Promozione delle segnalazioni ADR attraverso il sistema AIFA
"VIGIFARMACO" in pazienti anziani istituzionalizzati”.
Il progetto, iniziato nel 2016, finalizzato a migliorare il sistema di segnalazione
attraverso il sistema AIFA “Vigifarmaco”di reazioni avverse A.D.R. in pazienti anziani
istituzionalizzati presso RSA (con nuclei dedicati a Stati vegetativi e Nuclei Alzheimer),
si è concluso nei tempi previsti dal crono programma.
L’utilizzo dello strumento dell’AIFA VIGIFARMACO, disponibile on-line, permette
l’utilizzo da parte di chiunque, cittadino o operatore sanitario, evitando l'uso di
strumenti cartacei.
Gli indicatori di risultato previsti per il secondo anno erano:
• seconda fase di comunicazione istituzionale al cittadino e pubblicazione sui
media di recall della notizia (tra social network, carta stampata e media locali)
diversi su cui pubblicare la notizia del progetto;
• Recall degli operatori formati sull’attività svolta;
• Monitoraggio farmacovigilanza e valutazione segnalazioni pervenute con
almeno una segnalazione da RSA Residenze Socio sanitarie Assistenziali.
Per quanto riguarda la pubblicazione sui media, sono stati utilizzati i seguenti mezzi
informativi:
• Facebook, con 12 post pubblicati da Gennaio 2017 in poi, a cadenza circa
mensile;
• Twitter, con 6 Tweet da Febbraio;
• 1 comunicato stampa spedito il 14/03/2017 ai contatti media di Varese e Como;
• 1 news sul sito aziendale, di recall del progetto, nel mese di Febbraio
03/02/2017;
• Recall alle R.S.A. (Residenze Socio Sanitarie Assistenziali) e ai Direttori Sanitari
che hanno partecipato al corso nel 2016 inviata da parte della U.O.S.
Appropriatezza e Controllo Socio Sanitario in data 25/05/2017;
E’ stato inoltre effettuato, dalla U.O.C. Accreditamento e Controllo sociosanitario, un
recall delle notizie durante il corso di formazione in data 25/05/2017 ai 21 Direttori
Sanitari rappresentanti le 24 R.S.A. che avevano frequentato il corso di formazione
sull’utilizzo dello strumento “VIGIFARMACO” nell’anno 2016.
Sei Direzioni hanno risposto evidenziando, in tre casi, l’assenza di ADR e, come sotto
evidenziato, in altri due casi evidenziando particolari reazioni avverse tramite l‘utilizzo
di Vigifarmaco.
Relativamente al monitoraggio di farmacovigilanza e alle segnalazione pervenute a
oggi il numero delle ADRs pervenute, è pari a 332 di cui:
6- N° 210 da parte delle Farmacie;
- N° 42 da parte delle Strutture Ospedaliere;
- N° 37 da parte delle Ditte Farmaceutiche;
- N° 22 da parte dei cittadini;
- N° 12 da parte dei MAP;
- N° 6 da parte dei PdF;
- N° 2 da parte delle RSA;
- N° 1 da parte di un Medico distrettuale.
Per quanto riguarda le due segnalazioni da parte delle RSA si comunica quanto segue:
• Nome Struttura: RSA Giovanni XXIII di Merone (CO);
Farmaco: Seroquel 30 cpr riv 25 mg;
ADRs: assopimento marcato dopo assunzione quetiapina 25 mg per os.
• Nome Struttura: Istituto Menotti (VA) ;
Farmaco: Mirtazapina cpr 15 mg;
ADRs: importanti mialgie arti inferiori.
Sono stati rispettati gli indicatori di risultato che indicavano almeno una reazione
avversa segnalata da RSA (2 segnalazioni pervenute) e almeno il 10% del totale delle
segnalazioni pervenute nell’anno 2017 rendicontate su vigifarmaco a oggi 80%.
Progetto n. 3:
“La Riconciliazione Farmacologica nell’ambito dei Medici di Assistenza
Primaria e dei Pediatri di Libera Scelta”.
Il terzo Progetto di Risk Management messo in atto dall’Agenzia nel corso del 2017
riguardava l’implementazione della raccomandazione n. 17 “La Riconciliazione della
terapia farmacologica” tramite la redazione di procedura da condividere sul territorio
con M.M.G. e P.D.F. Obiettivo dell’Agenzia della Tutela della Salute dell’Insubria per il
2017 comprendeva la diffusione d’informazioni tramite procedure e istruzioni
operative della Raccomandazione n. 17 nell’ambito dei Medici di Assistenza Primaria e
dei Pediatri di Libera Scelta per diffondere lo strumento della comunicazione tra
operatori sanitari e tra questi e il paziente nell’ambito della transizione dello stesso tra
i vari di regimi di cura.Come da crono programma sono stati svolti in collaborazione
con il Dipartimento di Cure Primarie tre tavoli tecnici (invece dei due previsti) e
specificatamente in data 20/04/2017; 08/06/2017; 19/10/2017; durante i quali si
sono identificati e analizzati i contenuti e le maggiori criticità inerenti l’argomento in
essere della Raccomandazione in considerazione del territorio dell’Agenzia della tutela
della salute dell’Insubria e della riorganizzazione della rete territoriale.
E’ stata predisposta una procedura operativa specifica in ottemperanza alla
raccomandazione Ministeriale n. 17, contenente tutte le aree di specificità relative
all’attività nell’ambito dei MAP e dei PDF.
La procedura condivisa con il Dipartimento delle cure primarie è stata illustrata
durante il comitato aziendale del 20 settembre 2017 ed è stata anticipata nei
contenuti nella comunicazione inviata a tutti i medici nella giornata del 19/09/2017.
È stato richiesto di individuare i componenti del tavolo tecnico che è partito da
Dicembre 2017 per definire gruppi di lavoro specifici su diverse argomentazioni
condivisi dunque con i medici di assistenza primaria e i pediatri di libera scelta per
definire nel dettaglio l’argomento in oggetto e predisporre una scheda cartacea di
riconciliazione della terapia farmacologica concreta nei contenuti e di facile utilizzo.
Vista la rilevanza dell’argomento e la necessità di condivisione del percorso anche con
le strutture sanitarie di riferimento sul territorio, si è ritenuto opportuno che ciascuna
sigla sindacale individui un rappresentante per il territorio di Como e uno per il
7territorio di Varese (ad eccezione di Intesa Sindacale che presenta iscritti solo sul
territorio di Como).I nominativi sono stati tutti inviati entro il 15/12/2017.
Si precisa che nel frattempo, sono stati contattati tutti colleghi dell’ambito della
medicina di assistenza primaria fornendo maggiori indicazioni sulla raccomandazione,
e ricordando che la finalità della diffusione del documento è di far conoscere la
procedura e che qualunque azione richiesta al medico di medicina generale dovrà
essere condivisa dai tavoli tecnici.Si è dunque trasmessa la procedura definita da ATS
Insubria il 5/12/2017 sulla “Ricomposizione/riconciliazione Farmacologica” il cui
contenuto richiama quello della “Raccomandazione Ministeriale n. 17” relativa alle
prevenzione del Rischio Clinico.Tale procedura, estremamente importante per evitare
errori nell’assunzione di Farmaci nelle fasi di passaggio tra Ospedale/Territorio/
Strutture Socio Assistenziali, ha oggi, nei confronti dei Medici di Assistenza Primaria e
Pediatri di Famiglia della ATS Insubria, una finalità informativa e operativa da definire
nei dettagli durante i tavoli tecnici congiunti effettuati nel 2017 e da proseguire
nell’2018 con la presenza di rappresentanze dei MAP e PDF, infatti per il secondo anno
del Progetto continueranno gli incontri con i medici di medicina generale e i pediatri di
libera scelta.Nel 2018 si attueranno corsi rivolti ai MAP e ai PDF e ai medici di
continuità assistenziale relativamente alla raccomandazione Ministeriale n.
17”Riconciliazione della terapia farmacologica”
8Gruppo di coordinamento per l’attività di gestione del rischio e Comitato
Valutazione Sinistri
Si sono regolarmente tenute periodiche riunioni di entrambi gli organismi. Il Gruppo di
Coordinamento per attività di gestione del rischio (GCR) si è riunito tre volte nelle
seguenti date: 06/02/2017 –14/09/2017- 04/12/2017. Il Comitato Valutazione Sinistri
(CVS) si è riunito quattro volte nelle seguenti date:01/03/2017 -21/03/2017-
20/09/2017- 14/11/2016.Sia dal GCR sia dal CVS emergono prevalentemente
segnalazioni di eventi avversi riguardanti aggressioni verbali ad operatori di continuità
assistenziale, erronee valutazioni diagnostiche di MAP e PDF. Dunque l’area della
prevenzione e della formazione nell’area della continuità assistenziale e dei medici
territoriali, è quella che maggiormente esposta e in carico all’ATS anche considerando
il recente sviluppo dell’applicazione della legge Gelli-Bianco .
Ascolto e mediazione dei conflitti
E’ attivo in ATS il Team di Ascolto e Mediazione che opera secondo la procedura
deliberata con deliberazione del Direttore Generale n. 444 del 25/07/2012, recepita e
resa operativa, come previsto dalla circolare regionale 46/SAN/2004 e dal D.Lgs.
28/2010.
Nel corso del 2017 non si sono verificati eventi/sinistri con le caratteristiche previste
in procedura per l’attivazione del processo di Ascolto e Mediazione. Non sono, di fatto,
pervenute segnalazioni al risk manager.
C. Dati desumibili dall’attività d’incident reporting aziendale per il
monitoraggio di eventi avversi accaduti o evitati (near miss);
monitoraggio delle raccomandazioni Agenas.
Monitoraggio Eventi Sentinella in SIMES, Aggiornamento DB regionale Sinistri
I flussi informativi relativi ai monitoraggi sono stati garantiti nel rispetto delle modalità
e delle scadenze prefissate. Non si sono verificati eventi sentinella.
Monitoraggio eventi avversi – Incident reporting
Nell’ articolazione organizzativa di A.T.S. Insubria sono presenti sistemi di rilevazione
di eventi avversi.(schede di segnalazione;reclami;N.C riferite al Sistema Qualità).
Nella tabella sottostante, i dati relativi alle segnalazioni di eventi avversi pervenuti
dalle articolazioni aziendali al Risk Manager negli ultimi cinque anni.
92017 2016 2015 2014 2013
accessibilità 0 1
aggressione operatore 3 4 12 12 2
altro 0 2 1 3
caduta accidentale ambulatorio 0 2 1 1
caduta accidentale da presidio a domicilio 0 4 1
errata somministrazione vaccino 0 1 1
errore diagnostico 3 1 1
evento accidentale 0 2
furto 0 1
infortunio/caduta operatore 1 2 1 4
malfunzionamento dispositivo medico 0 2 2 2
qualità del servizio/prestazione 0 1
qualità delle cure 0 1
scambio farmaci (fornitura a domicilio) 0 1 1
sospetta reazione avversa 0
Continuità assistenziale 1
sospetta reazione avversa vaccino 0 1 3 4 4
TOTALE 7 12 22 27 21
Analizzando i dati disponibili nel 2017 si possono fare alcune considerazioni:
Sono in diminuzione gli eventi avversi nel loro contesto generale.
• Le aggressioni ad operatori, come prevedibile in seguito alle nuove funzioni di
ATS, sono in diminuzione e sono state segnalate solo a carattere verbale,
nell’ambito del contesto dei MAP e delle sedi di continuità assistenziale.
• Sono stati segnalati tre presunti errori diagnostici di MAP e PDF nel 2017.
Per quanto concerne i dati inseriti nei database regionali e nazionali relativi a eventi
sentinella (SIMES), sinistri RCT/O, eventi avversi ed infortuni, l’analisi è la seguente.
Riguardo ai sinistri, nell’ambito dei rischi per responsabilità civile nei confronti di terzi
e dei propri operatori derivanti dall’espletamento delle proprie attività, sia nella Sede
Territoriale di Como sia in quella di Varese si conferma un profilo di rischiosità e
sinistrosità decisamente contenuto.
10Negli ultimi quattro anni il numero degli infortuni occorsi ai lavoratori e denunciati
all’INAIL è il seguente:
Numero d’infortuni A.T.S. Insubria.
Sede Territoriale di Varese
2014 2015 2016 2017
Infortunio da traffico 4 8 3 2
Infortunio da movimentazione 0 0 0 1
carichi
Infortunio da scivolamenti e 5 5 1 3
inciampi
Infortunio da aggressione 1 0 1 0
Infortunio da punture d'ago 1 1 0 0
Infortunio da altre cause 3 2 3 2
Numero totale infortuni per 14 16 8 8
anno
Sede Territoriale di Como
2014 2015 2016 2017
Infortunio da traffico 5 7 3 2
Infortunio da movimentazione 0 0 0 0
carichi
Infortunio da scivolamenti e 4 8 4 2
inciampi
Infortunio da aggressione 0 0 2 1
Infortunio da punture d'ago 0 0 2 0
Infortunio da altre cause 1 1 2 0
Numero totale infortuni per 10 16 13 5
anno
Si osserva un trend inalterato degli infortuni nella sede territoriale di Varese e una
netta diminuzione con inversione di tendenza anche nella sede territoriale di Como.
Relativamente dunque ad ATS Insubria si evidenzia una netta diminuzione degli
infortuni da ventuno a tredici.
Raccomandazioni Ministeriali in materia di rischio clinico
E’ stato aggiornato sul portale AGENAS lo stato di attuazione delle raccomandazioni
ministeriali in materia di rischio clinico nell’ATS nel mese di Giugno 2017, in relazione
a specifico format inviato in Regione con e-mail del 10/04/17, ove s’identificavano le
aree d’implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali attualmente applicabili.
S’impone una fase di riflessione sulla reale diminuzione del rischio clinico in ATS.
Sostanzialmente rimangono aeree di controllo e di monitoraggio l’attività dei MAP e
dei PDF e della continuità assistenziale e dei laboratori di analisi chimica e medica e le
strutture socio sanitarie esistenti sul territorio contrattualizzate con ATS.
Rilevante a livello operativo il ruolo di Risk Management e il ruolo d’internal audit che
dovrebbero essere complementari e in alcuni casi sovrapponibili in una realtà
11lavorativa dove il risk dovrebbe orientarsi oltre al rischio clinico anche al rischio
gestionale e organizzativo.
D. Eventi formativi 2017: risultati ottenuti
Sono stati realizzati i seguenti eventi formativi a livello aziendale:
Le nuove norme sui sistemi per la gestione Qualità e Risk (UNI EN ISO
9001:2015 e 3100)
Progetto: Formazione Residenziale 29 partecipanti - ID evento: 2013
Obiettivo della formazione:
necessità di implementare le conoscenze relativamente alle nuove norme sui sistemi
di gestione per la qualità UNI EN ISO 9001:2015; e UNI ISO 31000 per formare il
personale sui nuovi concetti espressi dalle norme ISO in particolar modo in relazione
al Risk based Thinking e al PDCA (Plan-Do-Check-Act).L’introduzione delle nuove
norme UNI EN ISO 9001/2015 che hanno rivoluzionato il concetto di qualità
introducendo come cardine del pensiero l’analisi pro attiva del rischio.L’ottica è quella
di permettere all’organizzazione di assicurare che i propri processi siano
adeguatamente dotati di risorse e gestiti e che le opportunità di miglioramento siano
determinate e si agisca consequenzialmente.
Fondamentale insegnare a tutti gli operatori la capacità di determinare i fattori che
potrebbero fare deviare i suoi processi dai risultati pianificati.
Ventinove i partecipanti tra Medici, tecnici, amministrativi; nel dettaglio tredici medici;
tre farmacisti; un veterinario; un fisico; un tecnico della prevenzione; dieci prof. non
sanitario (amministrativi).
L’evento si è svolto l‘08/06/2017 in formazione residenziale dalle ore 9.00 alle ore
13.00
Revisione sistema qualità laboratorio medico e chimico relativamente alle
norme pro attive sul rischio esecutivo (UNI EN ISO 9001:2015 e 3100)
Progetto: Formazione sul campo - ID evento: 2025
Obiettivo della formazione:
elaborazione di un unico Manuale del sistema di gestione per la qualità del Laboratorio
di Prevenzione, nell’ottica della creazione di un laboratorio ATS multi sito in linea con
le norme ISO 2015 nell’ottica della prevenzione dell’errore di metodo nel processo
analitico , di taratura delle attrezzature e di qualità .
Diciannove partecipanti tra biologi tecnici e operatori del comparto suddivisi in tre
Gruppi:
1) Gruppo qualità (Nove tavoli tecnici)
2) Gruppo apparecchiature (Nove tavoli tecnici)
3) Gruppo metodi di Lavoro (Nove tavoli tecnici)
Ad esclusione del tavolo iniziale dei lavori (11/04/2017) e di quello finale in plenaria
(11/12/2017) si sono tenuti ulteriori ventidue tavoli tecnici suddivisi per le varie aree,
qualità e rischio apparecchiature e metodi.
12Sempre in tema di formazione è’ stata inoltre assicurata la partecipazione ai quattro
Network Regionali (23/03/2017; 16/06/2017; 16/10/2016; 11/12/2016), a cui
hanno partecipato sia il Risk Manager/RSGQ sia il Coordinatore del CVS o suo
delegato. Nel 2018 si è costituito il Tavolo tecnico dei Risk Manager delle A.T.S.di
Regione Lombardia a cui si è garantita la partecipazione attiva nei primi tre mesi
dell’anno.
133. STRATEGIA A.T.S.
La strategia Aziendale continuerà ad insistere sul nuovo modello organizzativo per la
gestione del rischio coordinato dalla Direzione Strategica tramite l’istituzione della
U.O.C. Controlli Interni. (Controllo di gestione;Qualità e Risk Management; Internal
audit e trasparenza e anticorruzione)
La piramide dei controlli interni prevede l’attuazione di un sistema di controllo di
processo e di rischio ad esso associato tramite l’intervento di più attori e U.O.S.
L’attività di Internal Audit dovrà effettuare controlli di 3° livello sul sistema di gestione
di qualità Aziendale e dunque anche sulle procedure e le istruzioni operative in essere
disponibili presso la UOS qualità e risk Management, che a sua volta dovrà effettuare
audit analitici di 2° livello sulle linee certificate per verificare la corrispondenza e
l’attualità delle procedure in essere effettuando costanti aggiornamenti sull’analisi dei
rischi.
L’obiettivo è la totale integrazione di tali attività nell’ottica del risparmio di
risorse e di tempo aumentando sia l’efficacia sia l’efficienza del sistema dei
controlli.
La ripercussione di tale attività di misura e stima dei rischi deve portare a una
condizione di Risk assesstment e di Risk treatment durevole e con ripercussioni
positive nell’attività esterna di governance di ATS.Si intende dunque proseguire nel
processo avviato negli scorsi anni finalizzato a prevenire e gestire il rischio in
un’organizzazione gestionale ad alta complessità con una efficace introduzione nel
contesto operativo delle norme UNI EN ISO 9001:2015 e delle UNI EN ISO
31000:2010 e 27001.Il Risk Management continua dunque ad identificarsi come un
processo integrato tramite il quale sono stimati e misurati i rischi Aziendali legati alle
attività svolte per sviluppare conseguentemente azioni per governarli e attuare di
Piani di miglioramento delle attività identificate più a rischio.Le aree in cui si intendono
sviluppare i progetti Aziendali nel 2018, ritenute prioritarie e strategiche, sempre in
relazione alle “linee guida” relative all’attività di Risk Management per l’anno 2018, di
cui alla nota regionale n. G1.2017.0038696 del 21/12/2017 e alla valutazione
dell’analisi del Monitoraggio eventi avversi – Incident reporting sono le seguenti:
14Infezione e Sepsi:
-Prevenzione e controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali nelle RSA.
Come precedentemente esposto, la numerosità e la tipologia di Unità di offerta
rappresentata dalle R.S.A. (Residenze Sanitarie Assistenziali), impone una riflessione
sulla diffusione della cultura del rischio in questo contesto.
In generale tutte le strutture accreditate e a contratto nell’ambito socio sanitario con
ATS rivestono una condizione di notevole importanza nella rete assistenziale
collocandosi tra ospedale e territorio come snodi fondamentali di assistenza.
Progetto condiviso da tutte le ATS di Regione Lombardia (Multiaziendale).
Mappatura dei processi organizzativi gestionali dell’Agenzia:
-Mappatura dei processi Aziendali e analisi del rischio di processo interno
Si intende proseguire nell’azione di mappatura dei processi organizzativi/gestionali
tramite il costante aggiornamento delle procedure in essere .Saranno predisposti corsi
di formazione per diffondere i concetti e gli strumenti utili al governo clinico.
Rischio nell’utilizzo dei farmaci:
-Implementazione della Raccomandazione Ministeriale 17 ”Riconciliazione della
Terapia Farmacologica”.
Si vuole, in questo contesto, continuare gli incontri con i MAP/PDF iniziati nel 2017 per
sviluppare la discussione sull’importanza della conoscenza e applicazione della
raccomandazione Ministeriale n. 17, attraverso tavoli di confronto ed eventi formativi
rivolti ai MAP/PDL e medici di continuità assistenziale. Nell’ottica del Ciclo PDCA si
vuole dare continuità e implementare i lavori di gruppo per migliorare le procedure e
le istruzioni operative in essere. Il perfezionamento di una scheda di riconciliazione
farmacologica condivisa e applicabile nella realtà Territoriale sarà obiettivo
fondamentale da portare a termine nel 2018.
154. PROGRAMMAZIONE 2018
OBIETTIVI - AZIONI DI MIGLIORAMENTO .
Organizzare Costruire Analizzare Pianificare Fare Comunicare Audit
Coinvolgere le Ottenere i Mappare i Contenere i Introdurre Informare Mantenere il
persone giuste dati giusti tuoi rischi tuoi rischi strumenti e clienti interni programma
processi ed esterni vivo e
giusti pertinente
Nell’incontro del Gruppo di Coordinamento per l’attività di gestione del rischio (GCR)
del 13/02/2018 sono state presentate le Linee Guida regionali per l’anno 2018 e si è
condiviso il percorso di individuazione dei nuovi progetti sulla base delle linee
strategiche aziendali, degli elementi in ingresso esposti nel presente Piano e
dell’attuale contesto delineato in seguito alla costituzione della Agenzia di Tutela della
Salute dell’Insubria ulteriormente riesaminate nel Comitato Valutazione Sinistri del
13/02/2018 tenutosi in continuità con il GGR.
Il GGR ha individuato, per il 2018, i seguenti progetti:
Progetto n. 1:
Prevenzione e controllo delle infezioni correlato alle pratiche assistenziali
nelle RSA. (Progettualità comune a tutte le ATS di Regione Lombardia)
Le infezioni rappresentano la principale causa di morbilità e di ospedalizzazione per gli
ospiti delle strutture residenziali (RSA), in particolare da patogeni cosiddetti “difficili” e
multiresistenti. A ciò si aggiunge che gli ospiti delle RSA si caratterizzano per
l’estrema fragilità, e, nel contempo per la presenza di patologie croniche e
comorbosità con compromissione delle difese immunitarie e della necessità di
conseguenti trattamenti politerapici specifici. Nelle RSA la gestione delle infezioni può
risultare particolarmente complessa, sia per problemi clinici specifici a livello di
diagnosi e di terapia, sia per problemi organizzativi. L'insorgenza di una complicanza
infettiva in un paziente ospedalizzato proveniente da una RSA, comporta costi sia in
termini di salute che economici tanto per il paziente quanto che per il sistema socio
sanitario.
Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono, almeno in parte, prevenibili, adottando
pratiche assistenziali validate, per questo motivo le ICA rappresentano un indicatore
della qualità delle cure erogate. L’entità e la diffusione del problema infezioni possono
essere ben governate dalle ATS, sia in ragione del proprio ruolo o (programmazione,
acquisto, accreditamento e controllo delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie), ma
anche in virtù del fatto che dispongono di fonti informative privilegiate in grado di
consentire la mappatura del rischio nel territorio di competenza.
Il progetto avrà durata triennale. Vedrà il coinvolgimento dei principali attori del
sistema socio sanitario Lombardo e si articolerà nelle seguenti fasi:
1) Costituzione gruppo di coordinamento multidisciplinare interaziendale con la regia
delle ATS.
162) Studio contesto per ogni ATS, attraverso l’analisi dei flussi di dati a disposizione.
3) Redazione check list logistico - organizzativa per accertare e valutare la presenza
e l’applicazione in RSA di determinati protocolli atti a prevenire la diffusione di ICA
(lavaggio delle mani, gestione CVC, Gestione CV, gestione decubiti, gestione PEG).
4) Somministrazione check-list alle strutture residenziali aderenti al progetto, da
restituirsi alle ATS di competenza.
5) Analisi dati raccolti mediante la check-list con individuazione delle aree a maggior
rischio nell’arco di due mesi a cura del gruppo di lavoro.
6) Promozione momenti formativi per la restituzione risultati e rappresentare le
evidenze aderenti alle raccomandazioni riconosciute dal mondo scientifico con la
finalità di proporre e stimolare strategie di miglioramento (Formazione residenziale
a cura di ATS e ASST e Formazione sul campo a cura delle RSA).
7) Richiesta alle RSA di implementare un piano di miglioramento che contempli
l’elaborazione /revisione e distribuzione controllata di procedure, buone prassi,
istruzioni operative correlate alla prevenzione del rischio di infezione/sepsi.
8) Attuazione programma di verifica con rivalutazione mediante AUDIT ed utilizzo di
indicatori (con riferimento all’allegato 2 alla DGR 1765 dell’8 maggio 2014) di
processo (es. aderenza a protocolli assistenziali/procedure, attività formative
svolte, ecc.) e di esito (riduzione dell’incidenza delle infezioni correlate
all’assistenza e loro complicanze, soddisfazione utenti/familiari nei confronti della
qualità dell’assistenza percepita, ecc.).
9) Rivalutazione contesto per ogni ATS lombarda, attraverso l’analisi dei flussi di dati
a disposizione (BDA, SOSIA, Denuncia di Malattie Infettive, Verbali PS e SDO).
17Nel 2018 si prevede di mettere in atto le fasi 1-5.
Nella tabella sottostante si riportano le Unità di offerta Socio Sanitarie in essere sul
territorio di ATS Insubria:
TIPOLOGIA
UDO ABILITATE UDO ACCREDITATE UDO A CONTRATTO
UDO
TOT TOT TOT TOT TOT TOT TOT TOT TOT
VARESE COMO ATS VARESE COMO ATS VARESE COMO ATS
RSA 60 46 106 60 45 105 58 44 102
CDI 18 13 31 18 13 31 15 13 28
RSD 7 7 14 7 7 14 7 7 14
CDD 21 13 34 21 13 34 21 13 34
CSS 18 8 26 18 8 26 16 8 24
HOSPICE 3 2 5 3 2 5 3 2 5
ENTI
13 6 19 13 6 19 12 6 18
AUSILIARI
CTD Bassa
0 2 2 0 2 2 0 2 2
Intensità
SERT 7 3 10 7 3 10 7 3 10
CONSULTORI
FAMIGLIARI 7 4 11 6 4 10 6 4 10
PRIVATI
CONSULTORI
FAMILIARI 6*** 7 13 6*** 7 13 6 7 13
PUBBLICI
CURE
3 1 4 3 1 4 3 1 4
INTERMEDIE
RIABILITAZION
E
AMBULATORIA 6* 3** 9 6* 3** 9 6 3 9
LE E
DOMICILIARE
ADI 27 9 36 27 9 36 27 9 36
ADI EXTRA ATS 9 5 14 9 5 14 9 5 14
TOTALE 205 129 334 204 128 332 196 127 323
Progetto n. 2:
Mappatura dei processi Aziendali e analisi del rischio organizzativo con
relativa redazione di procedure e istruzioni operative.
Il progetto intende, in continuità con l’attività aziendale già in essere, approfondire e
analizzare, tramite l’utilizzo di interviste strutturate e l’applicazione della scala di
rischio HFMEA i processi dell’Agenzia alimentando in modo dinamico e continuativo un
database aziendale del rischio organizzativo e gestionale per successivamente
intervenire nelle aree più sensibili tramite l’attuazione di Piani di Miglioramento
Aziendali e di buone prassi.
Partendo dunque dall’analisi già iniziata nel 2017 si intende ampliare a tutte le attività
aziendali definite nel POAS una attenta mappatura con analisi del rischio dei processi.
Nei contesti dove sarà identificato un rischio organizzativo e gestionale elevato si
procederà alla formalizzazione di Procedure e Istruzioni operative da condividere con
le Linee di attività identificate.
18Si continuerà nell’analisi di processo utilizzando la metodologia del P.D.C.A. (Plan- Do-
Check- Act) e del R.B.T. (Risk Based Thinking) utilizzando, come metodo di
rilevazione, la scheda di seguito esposta:
MAPPATURA DI PROCESSO
Agenzia di Tutela della Salute PS-
acronimo UOS/UOC
Direzione: acronimo processo.
Dipartimento:
UOC: es: PS-ACSS-appr-rev 01
UOS: (L’acronimo UOS riporta le
iniziali delle parole che
definiscono la U.O)
Pag. 19 di
Nome del Processo/ debiti informativi: Data Emissione:
1
Processo: Fasi del Responsabilità Indicatori di Criticità/Rischio/Opportunita’
processo monitoraggio/tempi (Relativi alla norma cogente o a
(input-fasi- di esecuzione (t°-t1) fattori interni o esterni)
steep di
verifica-
ouput)
Quantificazione rischio di
processo HFMEA
Il Report Aziendale di analisi dei rischi sarà perfezionato con la modalità riportate
nello schema di Risk Management Process,sotto riportato,in relazione alle UNI EN ISO
9001/2015; 31000/2010 e 27001/2013.
Risk Management Process:
Establishing the context
Risk Assessment
Communication / consultation
Monitoring & Review
Risk Identification
Risk Analysis
Risk Evaluation
Risk Treatment
19Progetto n. 3:
Implementazione della Raccomandazione Ministeriale 17”Riconciliazione
della Terapia Farmacologica”.
Le azioni di miglioramento avranno come obiettivo la revisione e implementazione di
procedure e istruzioni operative revisionate nel quadro dello scenario legislativo in
fase di definizione, non trascurando corsi di formazione inerenti l’analisi pro attiva del
rischio rivolti ai medici di continuità assistenziale, MAP, PDL, richiamando le aree di
maggior sensibilità :
Corso Residenziale inerente la Raccomandazione 17 “La Riconciliazione
Farmacologica”rivolti ai MAP e ai PDF e Continuità assistenziale;
Corso Residenziale inerente “Strumenti per la misurazione, la valutazione ed il
monitoraggio dei rischi” rivolto ai medici di Continuità Assistenziale con particolare
riferimento alla gestione dei farmaci;
Il progetto in continuità con i risultati ottenuti nel 2017 ,stesura di procedura
condivisa con i MAP/PDF, vuole perseguire nell’ambito del miglioramento continuo
altri risultati, di seguito elencati:
1)La stesura di una bozza definitiva di scheda di terapia farmacologica da diffondere
sul territorio.
2)Creazione di Tavoli tecnici di lavoro permanenti con i MAP/PDF.
3)Eventi formativi congressuali (almeno 2) relativi alla Raccomandazione n17 e agli
strumenti relativi al monitoraggio dei rischi rivolto ai medici di continuità assistenziale
relativamente alla gestione del rischio clinico.
4)Miglioramento continuo nella stesura di procedure /istruzioni operative nell’ottica del
ciclo P.D.C.A.(Plan Do Check Act) e del R.B.T. (Risk Based Thinking)
Azioni di consolidamento e miglioramento delle attività di monitoraggio e
gestione del rischio
Per quanto riguarda le attività proprie del Risk Management, si evidenziano alcune
aree in cui ci si impegna a continuare nel processo di miglioramento in atto ormai da
alcuni anni.
Monitoraggi, reportistica, analisi dei dati: anche a supporto di quanto
precedentemente esposto, assume sempre maggior rilevanza strategica poter
disporre, anche a livello locale, di un sistema informativo sufficientemente completo e
facilmente fruibile.
20Sarà quindi necessario proseguire nelle attività di sensibilizzazione degli operatori a
segnalare, anche attraverso la rete dei facilitatori (risk management) e della rete
prevenzionistica aziendale (ex D.Lgs. 81/2008) eventi avversi e soprattutto near miss
che consentano di mirare meglio le azioni preventive.
In tale ottica, nel 2018 si continuerà a diffondere in modo capillare la scheda di
rilevazione comune su eventi avversi e near miss (approvata con delibera del
Direttore Generale n°542 del 23/12/2015) sia riferiti ad utenti che ad operatori, al fine
di disporre di uno strumento di rilevazione informatizzato unico per la A.T.S. Insubria.
L’A.T.S. Insubria continua a garantire il proprio costante contributo ai sistemi di
monitoraggio regionale e nazionale, nelle modalità e nelle tempistiche previste dalla
norma.
Durante le attività di audit sarà ribadita l’importanza e la necessità di segnalare con
tempestività eventi avversi e cadute anche al fine di consentire l’alimentazione dei
relativi data base.
Comitato Valutazione Sinistri (CVS) e Gruppo di Coordinamento per
l’attività di gestione del rischio(GGR):
Entrambi gli organismi, si riuniscono periodicamente e, comunque, ogni qualvolta se
ne presenti la necessità, per problematiche emergenti o per la valutazione di sinistri.
All’interno dell’A.T.S. Insubria esiste una procedura di gestione dei sinistri, atta a
favorirne il monitoraggio e controllo. Inoltre, anche in relazione ai profondi
cambiamenti del mercato assicurativo (Legge Gelli Bianco), l’andamento della
sinistrosità è monitorata con attenzione prendendo in considerazione anche
segnalazioni preventive provenienti da avvocati e/o da utenti anche se non corredate
da richieste di risarcimento. Lo scambio di informazioni all’interno del GCR e del CVS
hanno assicurato un clima partecipativo molto soddisfacente, aumentando la
collaborazione da parte di tutti i settori coinvolti: nel 2018 sarà assicurata continuità
alle attività di rispettiva pertinenza nell’ambito di A.T.S.Insubria.
Ascolto e Mediazione Trasformativa
Anche per l’anno 2018 l’attività di ascolto e mediazione ha riscontrato poche occasione
operative. Viste le potenzialità dei gruppi nell’anno 2018 ci si propone di promuovere,
come previsto anche dalle Linee Guida Regionali per l’attività di Risk Management
dell’anno 2018, attività di scambio interaziendale anche al fine di coinvolgere le nuove
figure di mediatore regionale formate nel 2015.
I team di ascolto e mediazione trasformativa contengono delle potenzialità e delle
risorse che possono costituire un elemento di rilievo nell’ambito dei conflitti tra utenza
e istituzione, e nella fase di riorganizzazione dell’A.T.S. confronteranno, rivedranno e
uniformeranno le procedure per un loro maggiore coinvolgimento.
215 FORMAZIONE
Nell’approccio alla gestione del rischio, l’A.T.S., continuerà a rivolgere un’attenzione
particolare alle azioni formative mirate a sviluppare la sensibilizzazione in materia di
prevenzione del rischio nelle aree individuate come prioritarie nell’ambito della
programmazione 2018.
In considerazione di quanto esposto le aree individuate, suscettibili di modifiche ed
integrazioni nel corso dell’anno, anche in relazione a spunti offerti dai Network e dagli
eventi formativi regionali, a cui l’A.T.S. Insubria assicura la propria partecipazione,
sono le seguenti:
• Corso Residenziale sulla Raccomandazione 17 “La Riconciliazione
Farmacologica”rivolti ai MAP e ai PDF e Continuità assistenziale
contribuendo alla formazione continua sull’analisi del rischio di processo.
• L’analisi di rischio dei processi Aziendali-gruppo referenti qualità.
• Corso Residenziale “Strumenti per la misurazione, la valutazione ed il
monitoraggio dei rischi” rivolto ai medici di Continuità Assistenziale con
particolare riferimento alla gestione dei farmaci”.
Si valorizzerà e continuerà per il 2018 la collaborazione con il Servizio Prevenzione e
Protezione per diffondere la cultura della gestione del rischio e tutte le azioni di
prevenzione del rischio del lavoratore e prevenzione del rischio utente in A.T.S. dove il
rischio strutturale è causa di danni ad entrambe le categorie (cadute, traumi, danni a
cose, etc.)
Varese, 01/03/2018
RISK MANAGER
Dott. Marco Abbiati
(documento firmato digitalmente)
Allegati:
1) Scheda Progetto: Prevenzione e controllo delle infezioni correlato alle pratiche assistenziali nelle
RSA.
2) Scheda Progetto: Mappatura dei processi Aziendali e analisi del rischio organizzativo/gestionale di
processo e relativa redazione di procedure e istruzioni operative.
3) Scheda Progetto: Implementazione della Raccomandazione Ministeriale n.17- ”Riconciliazione della
Terapia Farmacologica”.
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