NYU Langone Hospitals Riepilogo del sostegno finanziario
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NYU Langone Hospitals Riepilogo del sostegno finanziario
NYU Langone Hospitals riconosce che occasionalmente dei pazienti
bisognosi di cure possano trovarsi in difficoltà quando devono pagare
le prestazioni ricevute. L’ospedale garantisce delle agevolazioni ai
soggetti che ne abbiano diritto in virtù del proprio reddito. Ulteriori
forme di sostegno, come assicurazioni gratuite o a costi agevolati, sono a
disposizione dei pazienti ritenuti idonei. Per assistenza gratuita e riservata,
chiami l’ufficio di consulenza finanziaria (Financial Counseling Office) al
numero 1-718-630-6252 o si rechi presso il 150 55th Street Room LB2940.
Visiti il nostro sito web all’indirizzo www.nyulangone.org/insurance-billing
Chi ha diritto alle agevolazioni?
Per i pazienti a basso reddito che non hanno un’assicurazione sanitaria o
che hanno esaurito la copertura assicurativa per le prestazioni sanitarie è
disponibile il sostegno finanziario. Ogni residente dello Stato di New York
che abbia bisogno di servizi sanitari necessari ed ogni individuo che abbia
bisogno di servizi di emergenza necessari presso il Tisch Hospital, il centro
di riabilitazione Rusk Re-habilitation, il NYU Langone Orthopedic Hospital o
il NYU Langone Hospital - Brooklyn può ottenere un’agevolazione se rientra
nei limiti di reddito stabiliti. A nessuno possono essere negate cure mediche
necessarie solo perché ha bisogno di un sostegno finanziario. Si può richiedere
l’agevolazione indipendentemente dal proprio status di immigrazione.
Quali sono i limiti di reddito?
L’importo delle agevolazioni varia in base al reddito e alla dimensione
del nucleo familiare. Per i pazienti che non hanno un’assicurazione
sanitaria, hanno esaurito la copertura assicurativa per le prestazioni
sanitarie o hanno dovuto sostenere delle spese per franchigie, ticket o
coassicurazioni, i limiti di reddito sono i seguenti:
Reddito basato sulle soglie di povertà federali (Federal Poverty Levels, FPL) per il 2018
Agevolazione al 100% (SC1) Agevolazione al Agevolazione al Agevolazione al Agevolazione al Agevolazione al Agevolazione al
100% (SC1) 100% (SC1) 100% (SC1) 75% (SC2) 50% (SC3) 25% (SC4)
Nucleo fam. 150% della FPL (settimanale) 300% della FPL 400% della FPL 600% della FPL 650% della FPL 700% della FPL 800% della FPL
1 $350 $700 $934 $1,401 $1,518 $1,634 $1,868
2 $475 $950 $1,266 $1,899 $2,058 $2,216 $2,532
3 $599 $1,199 $1,598 $2,398 $2,598 $2,797 $3,197
4 $724 $1,448 $1,931 $2,896 $3,138 $3,379 $3,862
5 $849 $1,697 $2,263 $3,395 $3,678 $3,960 $4,526
6 $973 $1,947 $2,595 $3,893 $4,218 $4,542 $5,191
7 $1,098 $2,196 $2,928 $4,392 $4,758 $5,123 $5,855
8 $1,223 $2,445 $3,260 $4,890 $5,298 $5,705 $6,520
Per ogni persona in più $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Agevolazione al 100% Agevolazione Agevolazione Agevolazione Agevolazione Agevolazione Agevolazione
al 100% al 100% al 100% al 75% al 50% al 25%
Nucleo fam. 150% della FPL (annuale) 300% della FPL 400% della FPL 600% della FPL 650% della FPL 700% della FPL 800% della FPL
1 $18,210 $36,420 $48,560 $72,840 $78,910 $84,980 $97,120
2 $24,690 $49,380 $65,840 $98,760 $106,990 $115,220 $131,680
3 $31,170 $62,340 $83,120 $124,680 $135,070 $145,460 $166,240
4 $37,650 $75,300 $100,400 $150,600 $163,150 $175,700 $200,800
5 $44,130 $88,260 $117,680 $176,520 $191,230 $205,940 $235,360
6 $50,610 $101,220 $134,960 $202,440 $219,310 $236,180 $269,920
7 $57,090 $114,180 $152,240 $228,360 $247,390 $266,420 $304,480
8 $63,570 $127,140 $169,520 $254,280 $275,470 $296,660 $339,040
Per ogni persona in più $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
VERIFICA DEL REDDITO
% di riferimento A carico del paziente
Fino al 600% 0% delle spese
650% 25% delle spese
700% 50% delle spese
800% 75% delle spese
*In base alle direttive sulle soglie di povertà federali per il 2018Che succede se non rientro nei limiti di reddito? Come ottengo l’agevolazione?
Se non può permettersi le spese, l’ospedale può venirle incontro con un Deve compilare il modulo di richiesta. Non appena riceveremo da lei le
piano di pagamento. L’importo da pagare dipenderà dal suo reddito, ma in informazioni su residenza, reddito e nucleo familiare, potremo gestire la
ogni caso non supererà il 10% del suo reddito lordo mensile. sua richiesta di agevolazioni.
Qualcuno può spiegarmi le agevolazioni e aiutarmi a farne richiesta? Può richiedere l’agevolazione prima di fissare una visita, quando si reca
in ospedale per le cure oppure quando riceve per posta la fattura. Invii il
Sì; è possibile usufruire di assistenza gratuita e riservata. Chiami l’ufficio modulo compilato a NYU Langone Hospitals, c/o Financial Counseling
di consulenza finanziaria al numero 1-718-630-6252. Se non parla inglese, Services al 150 55th Street Room LB2940, Brooklyn, NY 11220.
può comunque ricevere assistenza nella sua lingua.
I pazienti hanno fino a novanta (90) giorni di tempo dalla data della
Un consulente finanziario potrà spiegarle se possiede i requisiti e potrà prestazione o della dimissione per richiedere il sostegno finanziario, e altri
aiutarla a richiedere una copertura assicurativa gratuita o a costi agevolati, venti giorni di tempo ancora dal ricevimento del materiale per la richiesta
come Medicaid oppure un piano del marketplace NY State of Health. Se spedito dall’ospedale per fornire le informazioni.
il consulente ritiene che lei non possieda i requisiti per un’assicurazione
a costi agevolati, la aiuterà a richiedere un’agevolazione fornendole
assistenza nella compilazione di tutti i moduli e comunicandole tutti i Come verrò a sapere dell’approvazione dell’agevolazione?
documenti che dovrà fornire. Entro 30 giorni dalla compilazione e dalla presentazione della richiesta
l’ospedale le invierà una lettera in cui le verrà comunicato se e quale
agevolazione è stata approvata per il suo caso.
Di cosa ho bisogno per richiedere l’agevolazione?
Il consulente finanziario le fornirà un modulo di richiesta. Compili il modulo
e lo presenti all’unità per i servizi di consulenza finanziaria (Financial Che faccio se ricevo una fattura mentre attendo di sapere se posso
ottenere un’agevolazione?
Counseling Services Unit).
Non è tenuto a pagare le spese ospedaliere mentre la sua richiesta
di agevolazione è in fase di valutazione. Se la richiesta viene respinta,
Quali prestazioni sono coperte? l’ospedale dovrà comunicarle per iscritto i motivi del rifiuto e fornirle uno
La polizza non copre: interventi estetici; prestazioni fornite da medici ed strumento per presentare ricorso contro la decisione a un livello superiore
altri operatori sanitari che si prendono cura di lei presso i NYU Langone nell’ospedale.
Hospitals ma che non sono dipendenti dell’ospedale e che fatturano
separatamente dall’ospedale, come i medici in servizio presso la NYU
School of Medicine nei propri ambulatori privati, gli anestesisti, i radiologi, Che faccio se ho un problema che non riesco a risolvere con l’ospedale?
le infermiere private, i fornitori di servizi di trasporto per disabili, gli Può chiamare l’ufficio reclami del Dipartimento della salute dello Stato di New
operatori di assistenza domiciliare; interventi non urgenti per i pazienti York (New York State Department of Health) al numero 1-800-804-5447.
iscritti a piani assicurativi HMO/commerciali non convenzionati con
l’ospedale; e spese discrezionali, come quelle per l’uso di telefono e TV e
per il passaggio a una camera privata.
Quanto devo pagare?
Le agevolazioni sono determinate sulla base della verifica del reddito
descritta in precedenza. Può addirittura non pagare niente se il suo reddito
è pari o inferiore al 600% della soglia di povertà federale e se lei soddisfa
tutti gli altri criteri di idoneità previsti.
Il nostro consulente finanziario le fornirà i dettagli sulle agevolazioni che si
applicano al suo caso una volta elaborata la richiesta.For Administrative use only For Administrative use only
Facility Patient Type
Account # Domanda di sostegno finanziario Amount of W/O $ Domanda di sostegno finanziario
(Allegato A) (Allegato A)
Med.Rec# Method of Calculation VI. Dichiarazione finanziaria
Inserire i totali relativi a paziente, garante, coniuge e familiari a carico: (Aggiungere altri fogli se necessario)
I. Dati demografici del/la paziente
Nome paziente:
(Cognome) (Nome) (Iniz. 2° nome) (SSN – NON OBBLIG.) (Data nasc.) REDDITO MENSILE: IMPORTO:
Nome garante: Retribuzioni lorde, stipendi, mance $
(Cognome) (Nome) (Iniz. 2° nome) (SSN – NON OBBLIG.) (Data nasc.)
Previdenza sociale $
Indirizzo:
(Via) (Città) (Stato) (CAP)
Indennità di invalidità $
Tel. abitazione: Tel. lavoro: Cellulare:
Indennità di disoccupazione $
Assegno per minori $
II. Informazioni sul nucleo familiare Alimenti/mantenimento $
Stato civile del/la paziente: Sposato/a Single Separato/a Totale componenti nucleo Reddito da locazione $
(Cerchiarne uno) familiare: Reddito da capitale $
Data di Numero Social Security (SSN)
Pensione $
Nome del coniuge e dei familiari a carico:
(Aggiungere un foglio per gli altri familiari a carico) nascita (NON OBBLIGATORIO) Dividendi/interessi $
Altri redditi (specificare):
$
$
$
III. Informazioni sull’impiego attuale
Nome dipendente (paziente, garante,
CERTIFICAZIONE
coniuge o familiare a carico): Nome e indirizzo del datore di lavoro e date di impiego
Data assunzione:
Certifico che le informazioni sopra riportate sono veritiere e accurate per quanto di mia conoscenza. Sono
Data assunzione:
consapevole che fornire informazioni false o fuorvianti pregiudicherà il mio diritto al sostegno finanziario.
Autorizzo il rilascio di qualsiasi informazione necessaria a verificare le informazioni fornite e ad operare le
Data assunzione: dovute riscossioni e fatturazioni secondo le leggi federali e statali applicabili. Presenterò inoltre richiesta di
qualunque assistenza (Medicaid, Medicare, assicurativa, etc.) possa essere disponibile per il pagamento
IV. Informazioni sull’assicurazione (Aggiungere altri fogli per ulteriori informazioni sull’assicurazione) delle spese ospedaliere e adotterò ogni azione ragionevolmente necessaria per ottenere tale assistenza e
assegnerò o liquiderò all’ospedale l’importo recuperato per le spese ospedaliere.
Possiede o ha fatto richiesta di copertura di un’assicurazione sanitaria SÌ NO
(come Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus o Healthy NY)?
Sono consapevole che questa domanda viene presentata affinché l’ospedale possa stabilire la mia idoneità
Se sì, fornisca i dettagli:
(includere nome, indirizzo e numero di telefono della compagnia assicurativa, numero di polizza/gruppo e le informazioni sul al sostegno finanziario secondo i criteri stabiliti e depositati presso l’ospedale.
sottoscrittore)
Inoltre, accetto di fornire ogni ulteriore informazione che mi verrà richiesta per stabilire l’idoneità. Accetto di
informare NYU Hospitals di qualsiasi variazione sopraggiunta nelle mie esigenze, nell’idoneità assicurativa,
nel reddito, nel patrimonio, nelle condizioni di vita o nell’indirizzo.
V. Altre informazioni
La terapia è a seguito di un incidente o un infortunio? SÌ NO Firma del/la richiedente: Data
Se sì, data dell’incidente:
Firma dell’intervistatore: Data
Breve descrizione dell’incidente:
Via, città e Stato in cui è avvenuto l’incidente:
È coinvolta un’assicurazione per proprietari di case o per responsabilità civile? NON È TENUTO/A A PAGARE LE SPESE OSPEDALIERE FINCHÉ L’OSPEDALE NON LE
COMUNICHERÀ CON UNA LETTERA LA PROPRIA DECISIONE SULLA SUA DOMANDA
NON È TENUTO/A A PAGARE LE SPESE OSPEDALIERE FINCHÉ L’OSPEDALE NON LE
COMUNICHERÀ CON UNA LETTERA LA PROPRIA DECISIONE SULLA SUA DOMANDAAssistenza finanziaria nelle cure sanitarie Data di entrata in vigore: 6/06 Data di ristampa: 2/18 Data di revisione: 2/18
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