NURSING e MUCOSITE Buone pratiche assistenziali: III CONGRESSO NAZIONALE AIIAO
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III CONGRESSO NAZIONALE AIIAO
Buone pratiche assistenziali:
NURSING e MUCOSITE
Francesca Belli
Ancona 30 maggio 2014Mucosite orale
Danno della barriera mucosa del cavo orale
(eritema/ulcerazione) associato
al trattamento non chirurgico (CT, RT, HSCT)
della patologia neoplastica
Incidenza
Trattamento Incidenza mucosite Grado mucosite (WHO)
CT a dosi standard 35-40% 1-2
RT distretto testa-collo 70-90% 3-4
HSCT 90-100% 3-4
Belim et al. 2000; Sonis et al. 2004; Rubenstein et al. 2004Mucosite orale: diagnosi e valutazione
WHO (World Health Organization)
RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)
Grado Scala WHO Scala RTOG
Nessun segno o sintomo Nessun segno o sintomo
0
Irritazione +/- eritema Eritema della mucosa o
1 desquamazione secca
Eritema, ulcere; può deglutire Desquamazione umida/edema
2 cibi solidi moderato
Eritema esteso, ulcere; non Effettiva desquamazione on
3 può deglutire cibi solidi essudato
Non può deglutire cibi solidi Necrosi o ulcerazioni profonde
4 né liquidi +/- sanguinamentoMucosite orale: problema clinico/assistenziale rilevante
E’ associata con:
o Riduzione della qualità della vita (ridotta capacità
linguaggio verbale/alterazione stato d’animo)
o Rischio di sepsi
o Dolore
o Disfagia e Disgeusia (malnutrizione/disidratazione)
o Ospedalizzazioni frequenti e aumento dei costi
o Ritardo del trattamento e riduzione della dose
terapeutica efficace
Cox et al. 1992; Kwong et al. 1997; Eltin et al. 2003; Sonis et al. 2004; Armstrong et al. 2006
Prevenzione Riduzione della severità
e delle complicanzeMucosite orale: prevenzione Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (Cochrane Review 2011): o 131 Trials o 10.514 randomised participants o 10 interventions showed some statistically significant evidence of a benefit (albeit sometimes weak) for either preventing or reducing the severity of mucositis, compared to either a placebo or no treatment 1. CRIOTERAPIA Prevenzione mucosite 2. FATTORE DI CRESCITA CHERATINOCITI 3. SUCRALFATO Riduzione severità mucosite 4. ALOE VERA 5. AMIFOSTINA 6. G-CSF 7. GLUTAMINA per via sistemica 8. MIELE 9. LASER 10. PTA (Polimixina/Tobramicina/Amfotericina) ANTIBIOTICO
Mucosite orale: prevenzione
CRIOTERAPIA (ice chips)
o L’applicazione di cubetti di ghiaccio all’interno della cavità
orale provoca vasocostrizione locale;
o 5 minuti prima di iniziare il ciclo di chemioterapia e per i
successivi 30-45 minuti.
Author No. patients Drug (CT) Results
Sorensen et al. 2008 225 5-FU Effective
Papadeas et al. 2007 76 5-FU Effective
Nikoletti et al. 2005 67 5-FU Effective
Gori et al. 2007 130 Methotrexate Ineffective
Lilleby et al. 2006 40 Melphalan (prior to Effective
HSCT)
Svanberg et al. 2007 80 Melphalan (prior to Effective
HSCT)
BUONA PRATICA ASSISTENZIALEMucosite orale: prevenzione
FATTORE DI CRESCITA DEI CHERATINOCITI
(Palifermina/Kepivance)
Prima terapia FDA-approved per la profilassi contro la mucosite orale
nei pazienti ematologici che richiedono HSCT (Stiff et al. 2006)
Author No. patients Type of cancer Treatment Results
Meropol et al. 81 Metastatic colorectal CT Effective
2004 cancer
Spielberger et al. 212 Lymphoma, leukemia or Conditioning Effective
2004 multiple myeloma (CT+RT) prior to
HSCT
Rosen et al. 2006 64 Solid tumors (colon ad CT Effective
rectum)
Vadhan-Raj et al. 48 Sarcoma CT Effective
2010
Henke et al. 2011 186 Head and neck cancer RT+CT Effective
BUONA PRATICA CLINICA/ASSISTENZIALEMucosite orale: prevenzione
Intervento Outcome No. No. Risk Ratio (95% CI)
studies Participants
Cryotherapy VS no treatment
Mucositis (any) 5 0.74 (0.57, 0.95)
Mucositis (moderate) 5 0.53 (0.31, 0.91)
Mucositis (severe) 5 0.36 (0.17, 0.77)
Keratinocyte GF VS placebo
Mucositis (any) 2 160 0.82 (0.71, 0.94)
Mucositis (moderate) 7 640 0.74 (0.62, 0.89)
Mucositis (severe) 6 559 0.72 (0.58, 0.90)
Sucralfate VS placebo
Mucositis (any) 3 222 0.98 (0.88, 1.10)
Mucositis (moderate) 4 164 0.75 (0.54, 1.04)
Mucositis (severe) 7 0.67 (0.48, 0.92)
Chlorhexidine VS placebo/
no treatment
Mucositis (any) 4 454 0.76 (0.47, 1.24)
Mucositis (moderate) 3 233 0.93 (0.72, 1.21)
Mucositis (severe) 4 244 0.82 (0.54, 1.23)Mucosite orale: prevenzione
o Clorexidina:
nessun effetto benefico dimostrato nella
prevenzione della mucosite orale
o Corretta igiene orale:
sebbene non vi siano prove scientifiche che dimostrano
l’efficacia di protocolli di igiene orale nella prevenzione e
nel trattamento delle mucosite, la maggioranza degli
autori concorda sul fatto che l’adesione alle misure di
igiene orale può ridurre la durata e la gravità della
mucosite oraleMucosite orale: trattamento/gestione
Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
(Cochrane Review 2010):
o 32 Trials
o 1.505 randomised participants
Intervento Outcome No. No. Risk Ratio (95% CI)
studies Participants
Benzydamine mouthwash VS
placebo
Improvement in mucositis 2 102 1.22 (0.94, 1.60)
Low level laser VS
sham treatment
Mild to moderate mucositis 2 57 5.28 (2.30, 12.13)
Sucralfate VS placebo/salt
and water
Mucositis eradicated 2 84 1.13 (0.66, 1.94)Mucosite orale: trattamento/gestione
DOLORE da mucosite orale
NOCICETTIVO INCIDENTE, CAUSATO
DAL MOVIMENTO E
DOLORE BASALE DAL CONTATTO DEL
CIBO CON LA MUCOSA
ORALE
TRATTAMENTO NUTRIZIONE
ANTIDOLORIFICO PARENTERALE
PARZIALE/TOTALEMucosite orale: trattamento/gestione
The WHO 3-step ladder Dolore moderato severo
(Vargass-Shaffer, 2010) Oppioidi forti:
Morfina
Ossicodone
Fentanyl
Dolore lieve-moderato
Oppioidi deboli:
Codeina
Tramadolo
Dolore lieve moderato
Paracetamolo e/o FANS
Step 1 Step 2 Step 3Mucosite orale: trattamento/gestione
DOLORE
Patient versus Continuous
controlled infusion delivery
analgesia (PCA) of morphine
o Non c’è differenza, in termini di punteggio medio del dolore, tra PCA e infusione
continua
o Nel PCA è stata utilizzata meno dose/ora di oppiacei
o Nel PCA la durata del dolore è inferiore (meno 1,9 giorni) rispetto all’infusione
continuaPuoi anche leggere
