Mirco Castiglioni PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA' NEL MASCHIO - Presentazione del PDT - Dott. Mirco Castiglioni

PRESERVAZIONE
DELLA FERTILITA’ NEL
     MASCHIO
 • Presentazione del PDT

Mirco Castiglioni
         U.O. di Urologia
A.O. San Paolo, Polo Universitario -
             Milano

INTRODUZIONE
   Il 5% delle neoplasie colpisce individui sotto i 35 anni
    d’età.
   Con il miglioramento della diagnostica e della terapia in
    campo oncologico la sopravvivenza dei giovani affetti
    da tumore è significativamente migliorata negli anni
    recenti e progressivamente aumenta, tanto che oggi
    circa l’85% dei tumori del bambino e del giovane può
    essere aggredito con successo.
   Si stima che 1/250 soggetti tra 20 e 29 anni sia
    sopravvissuto ad un tumore. (Blatt, 1999)
   1 adulto su 3 sopravvissuto a un tumore dell’infanzia
    incontrerà difficoltà a procreare (Holoch, 2011)

Age Specific Incidence rates for childhood cancer
all races, both sexes

       LLA

                                                Lym
             CNS

 LMA

  *      *   *                                      *
                   Age at Diagnosis
                                          [SEER, NCI]

Il cancro del testicolo è la più comune neoplasia
maligna nei maschi di età fra 20 e 34 anni.

Lifetime risk 0,3-1 % (in alcune nazioni x 3-4
negli ultimi 50 anni )
 • Huyghe et al, 2003; van der Horst et al, 2006.

  L’incidenza di tumori testicolari nei maschi infertili è più
          elevata che nella popolazione generale

         infertili                               fertili
      •230/100.000                          6.7-10.6/100.000

(Kliesh, 1997; Botchan, 1997; Logarakis, 1998; Raman, 2005; Doria-Rose, 2005)

RISCHIO DI INFERTILITA’ DURANTE IL
              TRATTAMENTO

                                        Dose di
           Tipo di terapia
                                        terapia

   Età e/o
  sviluppo
                                                     Sede della
 puberale al
                                                      terapia
momento della
   terapia               Danno alla
                       spermatogenesi

                                        (Jaffe, 1988; Humpl, 1999)

La fertilità può già essere compromessa prima
                 del trattamento
RELAZIONE TRA PRESENZA DI K
& INFERTILITA’ MASCHILE                                 I NOSTRI DATI
  qualità seminale ridotta in
  soggetti con tumore vs “sani”                         608 pazienti oncologici di età
                           Bahadur et al., 2002
                                                        compresa       tra    13-63    aa
  parametri seminali anomali                            (30.6±8.5) afferiti negli ultimi
  fino al 64% dei soggetti con                          7aa presso il nostro centro per la
  tumore                                                crioconservazione del liquido
                      van Casteren et al., 2010         seminale prima di qualsiasi
  30-70% dei soggetti con K                             trattamento
  testicolare sono oligospermici
     Chung et al., 2004; van Casteren et al., 2010

  50-70% dei soggetti con LH
  sono oligospermici
     Crueffer et al., 2001; van Casteren et al., 2010

PARAMETRO          Mediana     *WHO  2010              *WHO 2010
                  (25-75 P)    10° percent.           50° percent.

Vol (mL)         3 (2-4)             2                       3.7
Conc (106/mL)   22 (6-36)          22                        73
Tot (106)       57 (16-118)        69                       255
Mot (%)          34 (20-43)         32                        55
Morfo (%)        8 (4-12)           5.5                       15
                                 * Cooper   et al., Hum Reprod Update, 2010

     VALORI INTORNO AL 10°PERCENTILE WHO 2010

P

PRESERVAZIONE               RECUPERO
    DELLA                     DELLA
   FERTILITA                FERTILITA’
  PRIMA DEL
  TRATTAMENTO
                             DOPO IL
  • EIACULAZIONE PRESENTE
                             TRATTAMENTO
    • SI/NO
      • SPERMATOZOI
                             • RESCUE
        NELL’EIACULATO         TESE/MICROTESE
        • SI/NO

PRESERVAZIONE DELLA FUNZIONE
    GONADICA PROCREATIVA NEL PREPUBERE

   Prima della pubertà non si
    sono ancora formati i gameti
   Lo spermarca (produzione di
    spermatozoi) è un evento della
    prima e media pubertà (stadio
    P3/P4) , precede la capacità di
    eiaculare e si associa ad una
    adeguata produzione di
    gonadotropine.
   Grande variabilità nello stadio
    di maturazione degli
    spermatozoi tra 13 e 18 anni

       Nielsen, 1986

                                      Stadi puberali di
                                           Tanner

PRESERVAZIONE DELLA FUNZIONE
  GONADICA PROCREATIVA NEL PREPUBERE

Schermatura (radioterapia)

Manipolazione farmacologica o
ormonale

Autotrapianto/xenotrapianto

Maturazione in vitro

Trapianto di cellule staminali

Crioconservazione di tessuto
testicolare

PRESERVAZIONE DELLA FUNZIONE GONADICA
     PROCREATIVA NELL’ADULTO E NELLE ETA’
                PIU’ AVANZATE
        Argomento di crescente                                    One out of five PCa
        interesse                                                 patients would bank
        Congiuntura socio-                                        sperm before RP
        economica sfavorevole                                     (Salonia et al, 2013)
         ritardo ricerca primo
        figlio
        Instabilità coniugale
        crescente  ricerca di
        prole con altre partners
Kidd et al., 2001; Kuhnert & Nieschlag, 2004; Lazarou et al.,,
2008; Parheentupa & Huhtaniemi, 2009; Stewart & Kim, 2011

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ PRIMA
         DEL TRATTAMENTO

 Ad oggi l’unica reale possibilità di
  preservare la fertilità del paziente
            oncologico è la
CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI:
  Liquido seminale da MSS
  Spermazoi da urine post MSS o
   vibrostimolazione
  Recupero chirurgico (TESE/MicroTESE)

    La crioconservazione degli agoaspirati
     testicolari è problematica per cui sono
                    sconsigliati

CRIOCONSERVAZIONE

 La crioconservazione deve essere effettuata solo prima del
trattamento antineoplastico per evitare l’alto rischio di effetti
mutageni sugli elementi germinali in ultimo stadio. (Meistrich, 1993)

 Nell’uomo è stato evidenziata una frequenza 5 volte più elevata di
aneuploidia spermatozoaria sotto l’effetto della chemioterapia.
Tale risultanza patologica non è più presente dopo 100 giorni dal
termine del trattamento. (Robbins, 1997)

 Il rischio di aneuploidie nella prole di pazienti trattati per cancro
testicolare o linfoma non è superiore a quello della popolazione
generale. Tuttavia in questi casi è altamente consigliato lasciar
passare un periodo di 2 anni dalla terapia prima di ricercare il
concepimento. (Thomas, 2004)

   Accesso
   Documentazione richiesta
   Indicazioni
   Logistica
   Costi della crioconservazione
   Procedura operativa
   Stoccaggio
   Archiviazione dati
   Utilizzo del materiale crioconservato
     • Utilizzo in “loco”
     • Utilizzo presso un altro Centro
   Attivazione della procedura di trasferimento
   Distruzione
   Organizzazione del personale
   Strumentazione

   I pazienti che accedono ad un programma di crioconservazione
    prenotano telefonicamente al N°diretto del Laboratorio di
    seminologia e crioconservazione dei gameti maschili 0281844417
    attivo dal lun al ven dalle ore 13.00 alle ore 15.00.
   Per i casi urgenti di pazienti oncologici viene fornito anche il
    numero diretto della segreteria 0281844535-4428 e, in ultima
    istanza, anche il numero di telefono cellulare del biologo
    referente.
   Le istruzioni vengono date telefonicamente direttamente dal
    biologo al paziente (o al medico se il paziente in questione risulta
    ricoverato). Il paziente che accede deve avere necessariamente
    una indicazione clinica alla crioconservazione, riportata
    sull'impegnativa o su carta intestata dell'Ospedale inviante nel
    caso di pazienti ricoverati.

Tutti i pazienti che crioconservano
   devono fornire la documentazione
     come da ultima revisione delle
    Normative in materia di PMA e
    crioconservazione di gameti ed
embrioni, con particolare attenzione al
      punto riguardante gli esami
 infettivologici e la firma del consenso
                 informato

1.   Copia degli esami infettivologici:
      •   HbsAg, HbcAb, Anticorpi anti-HCV, Anticorpi anti-HIV, (data non anteriore a 3 mesi a quella
          del congelamento)
2.   Impegnativa rossa “spermiogramma per crioconservazione, eosin test,
     citocentrifugato”
3.   Attestazione della patologia in corso (diagnosi di infertilità, esame
     istologico, dimissione, ecc.)
4.   Documento d’identità del paziente (e dei genitori, entrambi presenti, nel
     caso di pazienti minori)
5.   Tessera sanitaria e/o di esenzione dal pagamento del Ticket
6.   Nei casi in cui sia possibile, si richiede astinenza da rapporti sessuali o
     comunque da eiaculazione di minimo 2 massimo 7 giorni
7.   La procedura si attiva soltanto previa compilazione di un consenso
     informato che il paziente firma al momento.

   INDICAZIONE PER I PRELIEVI CHIRURGICI
         EFFETTUATI IN ALTRI CENTRI
• Si confermano i punti 1, 3, 4, 5, 7.
• Il chirurgo, inoltre, prende contatti con il Centro di Crioconservazione
  per pianificare:
   data dell’intervento
   ritiro del terreno di coltura presso il Centro di Crioconservazione (che viene effettuato
    qualche giorno prima solitamente da un familiare del paziente)
   ritiro dei moduli di Consenso e delega alla consegna (che viene consegnato dal Centro
    insieme al terreno)
   modalità di trasporto del prelievo bioptico (sempre a carico di un familiare o comunque
    a carico dell’Ospedale inviante)
• Contatti telefonici:
   da lun a ven dalle 13.00 alle 15.00 al n°02.8184.4417 (Laboratorio)
   fax: 02.8184.4149
• Costi della crioconservazione:
       107 euro per i pazienti oncologici (esenzione 048)

   Pazienti oncologici con spermatogenesi conservata in
    nota per trattamenti, spesso imminenti, di chemio e/o
    radioterapia, pertanto accedono in regime di urgenza,
    a volte anche dall'oggi al domani, soprattutto i pazienti
    con forme oncologiche ematologiche, spesso
    minorenni.
   Recupero chirurgico per pazienti azoospermici prima
    del trattamento o resi azoospermici dal trattamento
    • Il biologo è presente in sala operatoria il giorno dell'intervento con
      una postazione di microscopio mobile e fornisce in estemporanea ai
      chirurghi informazioni circa il ritrovamento degli spermatozoi.
      Terminato l'intervento il biologo torna in laboratorio per il trattamento
      biologico e il congelamento del campione

   Gli appuntamenti per crioconservazione vengono fissati in mattinata, in
    coda agli appuntamenti per gli spermiogrammi, in modo da avere più
    tempo a disposizione per l'espletamento delle pratiche burocratiche e per
    far in modo che la raccolta del campione possa avvenire con maggiore
    tranquillità.
   Se il paziente oncologico accede da ricoverato presso altra Struttura, il
    trasporto al nostro Centro è organizzato dall'inviante e avviene spesso in
    ambulanza.
   Verificata l'idoneità della documentazione il biologo procede
    all'accettazione del paziente.
   Ritirato il campione, si chiede al paziente di attendere circa 15' per
    verificare l'idoneità biologica al congelamento. Se i parametri di quantità e
    qualità del campione risultano nella norma, il paziente viene congedato
    con una relazione di report definitivo per il Centro o medico inviante . Se il
    paziente necessita di eseguire un altro deposito (compatibilmente con
    l'urgenza di iniziare chemio e/o radioterapia) viene fissato un
    appuntamento per altro deposito e il foglio di report viene consegnato a
    procedura ultimata.

   In fase di prenotazione e pianificazione di
    accesso al programma di
    crioconservazione dei gameti, il paziente
    viene informato delle tariffe di pagamento
    annuale per il mantenimento dei campioni
    congelati . Il pagamento della prima
    annualità viene effettuato in tutti i casi il
    giorno della crioconservazione
    direttamente alle casse dell'Ospedale; i
    pagamenti degli anni successivi possono
    essere effettuati di nuovo alle casse alla
    scadenza dell'annualità oppure mediante
    bonifico bancario. Il pagamento
    dell'annualità costituisce in ogni caso un
    tacito rinnovo del consenso alla
    crioconservazione.

 Le ISTRUZIONI PER LA RACCOLTA (Sherman,
  1990) del liquido seminale da crioconservare
 sono le stesse che si osservano per un
 esame standard (2-7 gg di astinenza da
 eiaculazione).
  • Il paziente dovrà produrre in SEDE il liquido
    seminale da crioconservare.
  • Il campione viene valutato in tutti i suoi parametri.
  • In aggiunta viene eseguito un TEST DI VITALITA’
    (EOSIN TEST)
  • Il campione viene diluito 1:1 con un terreno
    crioprotettore e lasciato a temperatura ambiente per
    almeno 10 minuti quindi avviato allo stoccaggio

   SPERMATOZOI RECUPERATI DALLE URINE

•   E’ una metodica che permette di recuperare spermatozoi
    dalla vescica in pazienti affetti da eiaculazione retrograda.
        Il paziente deve assumere del bicarbonato o altro alcalinizzante le urine
         per i 3 gg precedenti l’esame mantenendo il pH urinario tra 7,4 e 7.8
        deve attenersi alle stesse istruzioni previste per un esame standard del
         liquido seminale
        deve urinare un’ora prima della masturbazione (per ridurre il volume di
         urina presente in vescica)
        dopo la masturbazione deve urinare in un contenitore sterile
        le urine emesse vengono valutate in termine di aspetto, volume, pH e
         vengono centrifugate il prima possibile a 1600 rpm per 10 minuti
        il pellet viene risospeso in 1 ml di terreno e valutato in camera di Makler
        viene eseguito l’eosin test e lo striscio per la valutazione della
         morfologia
        Il campione viene diluito 1:1 con un terreno crioprotettore e lasciato a
         temperatura ambiente per almeno 10 minuti quindi avviato allo
         stoccaggio

 La metodologia di crioconservazione degli
  spermatozoi è identica indipendentemente dal
  loro “distretto di provenienza”.
 Per raggiungere le bassissime temperature
  necessarie a bloccare ogni attività biologica,
  viene oggi largamente impiegato l’AZOTO
  LIQUIDO ottenuto per distillazione frazionata
  dell’aria liquida; si tratta di un liquido atossico,
  chimicamente inerte e facilmente reperibile
  anche a costi ragionevoli (Sherman, 1990).

   Il possibile danno da squilibrio osmotico è ovviato dall’uso
    del CRIOPROTETTORE (Stanic et al, 2000). Il principale
    componente del crioprotettore è il GLICEROLO (Mortimer,
    2004).
   Il terreno crioprotettore rappresenta, quindi, per la cellula un
    ambiente ipertonico. Essendo la membrana cellulare un filtro
    attivo, essa impedisce la fuoriuscita dei soluti, ma non
    dell’acqua che fuoriesce passivamente mentre il glicerolo
    entra nella cellula.
   Esso si sostituisce quasi completamente all’acqua
    intracellulare evitando così: la disidratazione cellulare la
    formazione di cristalli di ghiaccio intracellulari con
    conseguente rottura della membrana cellulare

   L'organizzazione dello
    stoccaggio nel nostro
    Centro avviene in due
    fasi:
    • - una sistemazione
      provvisoria in una Banca di
      piccole dimensioni
      dedicata al congelamento
      giornaliero
    • - un trasferimento
      successivo (che avviene
      ogni 4-6 mesi circa) nella
      Banca grande di
      stoccaggio definitivo.

LABORATORIO DI SEMINOLOGIA E
                         CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI MASCHILI
                         OSPEDALE SAN PAOLO MILANO

ANNO       2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009   2010   2011   2012   2013

N°         30     23     42     73     83     92     87     71     91     119    120    143    154    128
pazienti
Età        26,9   29,7   29,7   29,1   31,3   30,4   30,5   32     31,7   31     28,9   32,1   31,1   31,6
media

LH         5      0      4      5      9      9      8      6      22     18     24     18     22     27

LNH        0      0      5      2      3      1      4      9      7      7      2      1      8      0

K testis   8      17     12     40     34     39     50     42     39     60     58     77     83     71

Leucemie   1      2      1      4      4      1      3      0      3      0      3      0      1      0

altro      16     4      20     22     33     42     22     14     20     34     33     17     40     30

UTILIZZO PRESSO ALTRO
        UTILIZZO IN LOCO
                                                    CENTRO
   Valutato il caso, l’Embriologo          Si procede allora al trasferimento
    decide il numero di paillettes da        totale o parziale delle paillettes,
    utilizzare.                              previa richiesta diretta del
                                             paziente.
                                              •   Il problema della movimentazione del
    Queste vengono individuate,                   materiale crioconservato in un Centro
    assieme al Seminologo,                        di PMA, viene menzionato dalla Legge
                                                  40/2004 "Norme in materia di
    all'interno della Banca di                    Procreazione Medicalmente Assistita" e
    Stoccaggio e vengono recuperate               di seguito riportate nelle "Linee guida
    per l'utilizzo. Entrambi i biologi            contenenti le indicazioni delle
                                                  procedure e delle tecniche PMA (Art. 7
    firmano la Scheda di                          Legge 40/2004), trasferimento di
    Congelamento in cui viene                     gameti ed embrioni tra Centri (Art.14,
                                                  comma 3). Il trasporto del materiale
    riportato il N° di paillettes                 biologico stoccato viene affrontato dal
    recuperate e la data del recupero.            D.L. N. 191/2007 ed, in seguito, dal D.L.
                                                  N. 16/2010. Essi recepiscono le
    Contestualmente viene                         Direttive Europee (23/2004) e
    aggiornato il file con la                     stabiliscono i criteri di qualità,
    variazione del numero di                      trasparenza, tracciabilità e sicurezza
                                                  per il trattamento di cellule e tessuti.
    paillettes residue.

   Il paziente effettua domanda di
    ritiro (via fax o via mail) al Centro
    in cui ha crioconservato il
    materiale (INVIANTE) e domanda
    di accettazione al Centro in cui
    sposterà le paillettes
    (RICEVENTE). In seguito a tale
    richiesta, il Centro ricevente invia
    (via fax o via mail) al Centro
    inviante un documento di
    "richiesta preliminare di
    accettazione del campione" in cui
    richiede una serie di informazioni
    relative al paziente e al campione
    biologico

   Il Centro inviante risponde con un documento di "risposta alla
    richiesta preliminare di accettazione del campione" in cui
    risponde alle richieste del ricevente.
    Quest'ultimo esegue il controllo del materiale in oggetto e
    verifica la completezza e conformità della documentazione; se
    tutto risulta conforme alle procedure e alle direttive vigenti,
    esprime parere favorevole all'accettazione del materiale e, quindi,
    al trasferimento.
   Il ritiro del campione può essere effettuato soltanto dal diretto
    interessato pertanto, quest'ultimo, concorda la data del
    ritiro/consegna con i Centri inviante/ricevente.
   Il trasporto avviene a totale carico del paziente (noleggio o
    acquisto della banchetta di trasporto) e sotto la responsabilità
    dello stesso .

   Il giorno del ritiro il biologo procede a:
     • identificare il paziente mediante verifica e fotocopia del documento d'identità;
     • verificare la documentazione di idoneità della banchetta di trasporto e
         verificare l'avvenuta refrigerazione della stessa (livello di riempimento,
         eventuale rabbocco di azoto, ecc.);
     •   trasferire le paillettes dalla Banca di stoccaggio alla banchetta di trasporto
     •   consegnare e far firmare al paziente il “documento di ritiro”
     •   compilare il modulo di "l‘etichetta di viaggio”
     •   far leggere, spiegare e far firmare al paziente il documento di "Informativa al
         trasportatore”
   Congedato il paziente, si rimane in attesa di ricevere dal Centro
    ricevente (via fax o via mail) il documento di avvenuta consegna
    del materiale (o di presa in carico).
   Tale procedura si attiva esattamente al contrario nel caso in cui un
    paziente decide di effettuare una procedura di PMA presso il
    nostro Centro utilizzando materiale crioconservato presso altro
    Centro

 Si procede alla distruzione del campione
  crioconservato soltanto su richiesta scritta
  del paziente previa esibizione del
  documento d'identità.
 In caso di morte del paziente, il parente più
  prossimo, munito di documento d'identità,
  comunica l'avvenuto decesso mediante
  consegna del certificato di morte e del
  documento d'identità del paziente
  deceduto. Il campione viene così distrutto.

COMUNICAZIONE DI
MODULO PER DISTRUZIONE      DECESSO

   Quello criogenico è un locale ad accesso limitato al
    personale direttamente addetto al congelamento o
    alla movimentazione del materiale biologico, e
    quindi soltanto ai biologi dei Laboratori di
    Seminologia e di Embriologia. Entrambe le porte di
    accesso, sia quella dal laboratorio di seminologia
    che quella dal corridoio dell'embriologia, hanno
    l'apertura a badge; rimangono aperte ma sempre
    sorvegliate soltanto durante le fasi lavorative. Il
    personale addetto alle pulizie accede nel primo
    pomeriggio, quando sono ancora presenti i biologi,
    che supervisionano e provvedono alla chiusura non
    appena la pulizia è terminata.

Le Banche che ospitano gameti maschili
sistemate all'interno del locale criogenico
al momento sono le seguenti:
 •   - N° 1 Arpege 170 (denominato ARIEL) - 4 rach a 3
     piani con arredi interni a cassetti
 •   - N° 2 Arpege 110 (denominati UGO e SID) - 6 rach a
     4 piani con arredi interni a cassetti
 •   - N° 1 Bidone (Banca 9) - arredi interni a 6 canister
 •   - N° 1 Bidone (Banca 1) - arredi interni a 6 canister
 •   - N° 1 Bidone (Banca 7) - arredi interni a 6 canister
     per il congelamento di campioni infetti HCV+
 •   - N° 1 Bidone (Banca 5) - arredi interni a 6 canister
     per il congelamento di campioni infetti     HbsAg+
 •   - N° 1 Bidone (Banca 8) - arredi interni a 6 canister
     per il congelamento di materiale chirurgico in cui non
     sono stati evidenziati spermatozoi. Tale congelamento
     si effettua a scopo preventivo in attesa dell'esito
     dell'esame istologico; qualora l'istologico confermasse
     l'assenza di spermatozoi il paziente viene invitato a
     recarsi in Laboratorio per firmare il documento di
     distruzione (cap. 10 - Distruzione). Pertanto la Banca 8
     viene utilizzata per il congelamento di materiale
     destinato ad essere eliminato.

ONCOFERTILITA’ DI SALVATAGGIO

                    MICROTESE

       PAZIENTE
    AZOOSPERMICO
      IN ESITI DI
    TRATTAMENTO
     PER CANCRO

MicroTESE in azoospermici post CT o RT

Le possibilità di recupero di spermatozoi mobili sono riportate fino
al 45% con delivery rate del 22% (relativo ai recuperi positivi)

Assenza di parametri clinici ed istologici predittivi

Non correlazione con il regime di CT o RT

Potenziale rischio genetico

                 Chan, 2001 ; Mesequer, 2003; Colpi, 2004

 Instabilità   genomica       Questioni   etiche
 dei tumori
 dell’infanzia
  • Rischio di trasmissione
    alla progenie del
    danno al DNA
    spermatico

Sperm DFI in CCS depending on the treatment given.

Romerius P et al. Clin Cancer Res 2010;16:3843-3850
     ©2010 by American Association for Cancer Research

QUESTIONI ETICHE
   Ricorso ad opzioni ad alta tecnologia per la preservazione della
    fertilità
   Pazienti spesso giovani e non ancora in grado di decidere
    consapevolmente sulla propria salute riproduttiva o addirittura
    non ancora in grado di procreare.
   La masturbazione
   Pazienti “vulnerabili” possono prendere decisioni “non
    consapevoli” per compiacere i medici o i familiari
   Pazienti adolescenti con orientamento omosessuale non ancora
    dichiarato ai familiari
   Genitori o tutori chiamati a decidere (a volte in poche ore) con
    il rischio di interferire con le proprie convinzioni religiose e
    culturali strutturate con il vero interesse presente o futuro del
    minore.
   Il destino del materiale biologico crioconservato (distruzione)
    in caso di morte.

Prima del trattamento- adulto

                     Eiaculazione                             Eiaculazione
                                                                               Aneiaculazione
                       presente                                Retrograda

                                                               Recupero
Spermatozoi vitali                  Criptozoospermia         spermatozoi da   vibrostimolazione
                                                                 urine

                        Crioconservazione
Crioconservazione                              TESE se non idoneo
                            se idoneo

Prima del trattamento- ragazzo

                                               Ragazzi

                        Post-pubere                                 Pre-pubere

       In grado di
        eiaculare
                                       non in grado di
                                         eiaculare
                                                                TESE (spermatozoi
                                                                immaturi o tessuto
                                                                   testicolare )
                                                                                     ?

                           Vibrostimolazione
    crioconservazione
                                  ?                      TESE   ?

 Daniela   Giacchetta
  (referente)
 Sara Melis
 Carla Pasquale