Ricovero Manuale del Fascicolo di - 3a edizione 2019
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Manuale del
Fascicolo di
Ricovero
3a edizione - 2019
www.regione.lombardia.itRegione Lombardia 2019
Manuale del Fascicolo di Ricovero
INDICE
1 PREMESSA .................................................................................................................................... 4
2 ASPETTI GENERALI ....................................................................................................................... 7
2.1 DEFINIZIONE ............................................................................................................................ 7
2.2 VALORE GIURIDICO ................................................................................................................ 9
2.3 FUNZIONI ............................................................................................................................... 11
2.4 CARATTERISTICHE E STRUTTURA ............................................................................................. 11
3 ELEMENTI COSTITUTIVI DEL FASCICOLO DI RICOVERO ......................................................... 15
3.1 RISERVATEZZA........................................................................................................................ 17
3.2 IL FASCICOLO ELETTRONICO DI RICOVERO .......................................................................... 22
3.3 GESTIONE TRANSITORIA O PARALLELA DI COMPONENTI DOCUMENTALI ANALOGICHE E
DIGITALI ................................................................................................................................ 25
4 REQUISITI DOCUMENTALI ......................................................................................................... 27
4.1 RINTRACCIABILITÀ ................................................................................................................. 27
4.2 CHIAREZZA ............................................................................................................................ 29
4.3 ACCURATEZZA ...................................................................................................................... 29
4.4 VERIDICITÀ ............................................................................................................................ 31
4.5 ATTUALITÀ ............................................................................................................................. 32
4.6 PERTINENZA ........................................................................................................................... 32
4.7 COMPLETEZZA....................................................................................................................... 34
4.8 ESSENZIALITÀ ......................................................................................................................... 34
4.9 ALTRE CARATTERISTICHE ........................................................................................................ 35
1Manuale del Fascicolo di Ricovero
5 REQUISITI SPECIFICI DI UNA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA ........................................... 37
5.1 ACCESSIBILITÀ ....................................................................................................................... 37
5.2 EFFICIENZA ED EFFICACIA ..................................................................................................... 38
5.3 DISPONIBILITÀ........................................................................................................................ 39
5.4 ESTENDIBILITÀ E SCALABILITÀ ................................................................................................. 39
5.5 TRACCIABILITÀ ED ESIBIZIONE ................................................................................................ 40
5.6 ADERENZA A STANDARD ....................................................................................................... 41
5.7 INTEGRABILITÀ ....................................................................................................................... 42
5.8 SICUREZZA DELLE INFORMAZIONI .......................................................................................... 42
5.9 ALTRE CARATTERISTICHE ........................................................................................................ 43
6 CHI PUÒ AGIRE SUL FASCICOLO DI RICOVERO.................................................................... 46
7 CONTENUTO DEL FASCICOLO DI RICOVERO ........................................................................ 48
8 INIZIO DEL RICOVERO .............................................................................................................. 49
8.1 IDENTIFICAZIONE DELL’ASSISTITO ........................................................................................... 49
8.2 DATI GESTIONALI ................................................................................................................... 49
8.3 INQUADRAMENTO CLINICO ................................................................................................. 50
8.4 INQUADRAMENTO INFERMIERISTICO ..................................................................................... 52
8.5 INQUADRAMENTO OSTETRICO (ACCERTAMENTO E BILANCIO DI SALUTE OSTETRICO) ......... 53
8.6 INQUADRAMENTO RIABILITATIVO .......................................................................................... 53
8.7 PIANIFICAZIONE CLINICA ...................................................................................................... 54
8.8 PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA (LA PRESA IN CARICO) .................................................... 54
8.9 PIANIFICAZIONE OSTETRICA (LA PRESA IN CARICO) ............................................................. 54
8.10 PIANIFICAZIONE RIABILITATIVA (LA PRESA IN CARICO) ......................................................... 55
8.11 SCALE E ALTRI STRUMENTI DI VALUTAZIONE ........................................................................... 55
2Manuale del Fascicolo di Ricovero
9 DECORSO DEL RICOVERO ....................................................................................................... 56
9.1 DIARIO .................................................................................................................................. 56
9.2 FOGLIO UNICO DI TERAPIA FARMACOLOGICA (FUT) ........................................................... 57
9.3 ALTRE PRESCRIZIONI (NUTRIZIONALI, DI EMOCOMPONENTI /PLASMADERIVATI, ECC.) ......... 58
9.4 RILEVAZIONE DI PARAMETRI .................................................................................................. 58
9.5 REFERTI .................................................................................................................................. 58
9.6 DOCUMENTAZIONE DEL PERSONALE DI SUPPORTO ASSISTENZIALE ....................................... 59
9.7 DOCUMENTAZIONE DI INTERVENTI CHIRURGICI E DI PROCEDURE INTERVENTISTICHE ............ 59
9.8 VERBALE OPERATORIO.......................................................................................................... 60
9.9 CHECKLIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA ............................................................ 61
9.10 DOCUMENTAZIONE DI DISPOSITIVI IMPIANTATI O UTILIZZATI .................................................. 62
9.11 DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA ............................................................................... 62
10 TERMINE DEL RICOVERO .......................................................................................................... 64
10.1 DOCUMENTAZIONE CONNESSA A TRASFERIMENTO .............................................................. 64
10.2 DOCUMENTAZIONE CONNESSA A DIMISSIONE ..................................................................... 64
10.3 DOCUMENTAZIONE CORRELATA A DECESSO ....................................................................... 66
11 DICHIARAZIONI DI VOLONTA’ DELLA PERSONA ASSISTITA .................................................. 67
12 CUSTODIA, ARCHIVIAZIONE, CONSERVAZIONE ................................................................... 69
13 AUTORI ....................................................................................................................................... 73
3Manuale del Fascicolo di Ricovero
1 PREMESSA
Regione Lombardia è lieta di presentare il nuovo Manuale della Cartella Clinica
- fascicolo di ricovero - 3 edizione. Il manuale è alla terza edizione: le precedenti
versioni, rispettivamente del 2001 e del 2007, hanno contribuito a migliorare la
qualità della cartella clinica prodotta nell’intero sistema sanitario regionale.
Il manuale rappresenta l’evoluzione coerente e coordinata dei manuali precedenti
dedicati alla cartella clinica.
La nuova edizione adotta la denominazione di "Manuale del fascicolo di ricovero"1,
più in assonanza con la sua costituzione e più aderente alle definizioni archivistiche.
Il presente documento è da intendersi, inoltre, complementare alle altre
pubblicazioni della collana dedicata alla qualità della documentazione sanitaria di
Regione Lombardia.
La lettura d’insieme aiuta ad avere una visione organica del tema complesso e
articolato e dà ragione dei provvedimenti normativi adottati da Regione
Lombardia sui diversi temi2:
Manuale della Documentazione del percorso di terapia farmacologica oggetto
di DGR n° X/7383 del 20 novembre 2017;
Manuale Le registrazioni dei pazienti oggetto di DGR n° X/5765 del
8 novembre 2016;
Immagini, suoni e biosegnali: manuale per i percorsi di cura oggetto di
DGR n° X/3001 del 9 Gennaio 2015;
Manuale della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria oggetto di
DGR n°IX/4659 del 9 gennaio 2013 che ha identificato il piano di classificazione
(Titolario) e conservazione (Massimario) dei documenti del servizio sanitario
regionale della Regione;
1
Fascicolo di ricovero: pluralità di documenti, relativa al singolo episodio di ricovero, recanti informazioni riguardanti la persona
assistita e le attività clinico-assistenziali poste in essere dal personale a ciò abilitato.
2
La gestione della documentazione del Sistema Sociosanitario di Regione Lombardia, “Archivi”, a. XIII- n.1 (gennaio-giugno 2018) –
Associazione Nazionale Archivistica Italiana, peer reviewed journal (double blind), P. Giuliani ed Altri.
4Manuale del Fascicolo di Ricovero
Seconda edizione del Manuale della Cartella Clinica oggetto di Decreto del
Direttore Generale della Sanità n°6911 del 26 giugno 2008 con approvazione
quale standard di riferimento per la compilazione della documentazione
sanitaria di qualità per tutte le Aziende Sanitarie Lombarde;
Prima edizione del Manuale della Cartella Clinica pubblicata nell’anno 2001.
Il nuovo manuale è stato redatto dal gruppo di lavoro definito con Ddg n. 16258 del
9 novembre 2018, composto da esperti delle diverse materie e rappresentanti di più
istituzioni che sono coinvolte nella gestione della documentazione sanitaria anche
in formato digitale: Soprintendenza Archivistica e Bibliografica della Lombardia,
Università degli Studi di Milano, Fondazione Politecnico di Milano, ARIA spa, ASST,
IRCCS e ATS.
Il fascicolo di ricovero è specchio dell’organizzazione che lo produce e replica
fedelmente l’immagine della stessa.
È strategico che ogni Ente definisca una propria chiara e trasparente politica di
gestione documentale nella quale siano definiti: regole di accesso, autorizzazioni
alla compilazione per i professionisti sanitari e definizione di perimetri di protezione
dei dati trattati.
Il presente manuale definisce standard di riferimento per il sistema sanitario
regionale ed è costituito da:
una prima parte denominata “Aspetti Generali”, ove si sviluppano i temi riferiti in
senso esteso al fascicolo di ricovero, quali: definizioni, caratteristiche che il
documento deve avere, elementi che lo compongono, operatori che possono
agire, fascicolo elettronico di ricovero3, requisiti dei documenti che lo
alimentano, ecc.;
una seconda parte che tratta della documentazione che accompagna l’intero
percorso di cura, da un eventuale pre-ricovero, alla degenza, al post-ricovero.
3
Fascicolo elettronico di ricovero: raccolta di dati e documenti informatici inerenti all’episodio di ricovero omologhi ai corrispondenti
cartacei costituenti il fascicolo di ricovero.
5Manuale del Fascicolo di Ricovero
Le novità più importanti di questo manuale sono:
la trattazione degli argomenti, effettuata avendo presente sia lo scenario
attuale di compresenza di documenti in formato cartaceo ed elettronico
(scenario ibrido) che quello prossimo (scenario digitale);
la declinazione delle possibili casistiche che si potranno verificare nei prossimi
anni attraverso l’approfondimento e la descrizione del processo di cura con il
supporto delle tecnologie informatiche;
l’attenzione alla tutela dei dati personali4, proponendo una strutturazione del
fascicolo che può facilitare gli adempimenti richiesti dalla vigente normativa;
l’importanza dell’integrazione dei diversi strumenti documentali delle professioni
sanitarie che agiscono sul fascicolo di ricovero;
la raccolta delle dichiarazioni di volontà dell'assistito, in forma di consensi, copia
di dichiarazioni anticipate di trattamento, richieste particolari dell’assistito (es.:
piano del parto).
Il manuale si rivolge alle direzioni strategiche e a tutti gli operatori che sono coinvolti
nei percorsi di ricovero Ospedaliero.
4
Dati personali: informazioni che identificano o rendono identificabile, direttamente o indirettamente, una persona fisica e che
possono fornire notizie sulle sue caratteristiche, le sue abitudini, il suo stile di vita, le sue relazioni personali, il suo stato di salute, la
sua situazione economica, ecc. Sono compresi i numeri di identificazione personale.
6Manuale del Fascicolo di Ricovero
2 ASPETTI GENERALI
2.1 DEFINIZIONE
Una componente essenziale delle attività sanitarie è la loro documentazione.
Alla molteplicità di prestazioni poste in essere durante un ricovero, in regime
ordinario o di day hospital/day surgery, si correla una significativa produzione
documentale che confluisce nel fascicolo di ricovero, abitualmente indicato come
“cartella clinica”.
La denominazione “fascicolo di ricovero”, nel seguito adottata, appare più
appropriata, in quanto si tratta di una unità archivistica, costituita dall’insieme dei
documenti5 relativi a un ricovero, generati nel corso dello stesso o antecedenti e
allegati, a motivo della loro stretta connessione con le attività di ricovero, prodotti
da professionisti sanitari e da altro personale che ne abbia titolo.
I documenti sanitari sono quindi organizzati in un reticolo che funge da legante, così
determinandosi un raccordo e una continuità documentali che rispecchiano l’agire
sincronico e diacronico dei diversi operatori in favore di ogni persona assistita.
Il fascicolo costituisce l'unità di base, indivisibile, di un archivio6, analogico o digitale.
Il fascicolo di ricovero, originato come insieme di appunti per ricordare e
trasmettere informazioni ad altri sanitari, è stato testimone diretto dell’evolversi della
medicina e dell’organizzazione dei sistemi sanitari.
Delle numerose definizioni, che nel tempo e nei diversi Paesi, sono state date, si
riportano alcune che appaiono più rappresentative.
«The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during
Hospitalization». (American Hospital Medical Record Association).
5
Definizioni di documento
Documento: ogni rappresentazione comunque formata del contenuto di atti, anche interni, della PA o utilizzati a fini amministrativi
(DPR 445/2000);
Documento elettronico: qualsiasi contenuto conservato in forma elettronica, in particolare testo o registrazione sonora, visiva o
audiovisiva (Regolamento 910/2014 eIDAS art.3 N 35);
Documento informatico: la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti (Dlgs 82/2005);
Documento analogico: la rappresentazione NON informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti (Dlgs 82/2005).
6
Archivio: complesso di documenti prodotti o comunque acquisiti da un ente durante lo svolgimento della propria attività. I documenti
che compongono l'archivio sono pertanto collegati tra loro da un nesso logico e necessario detto vincolo archivistico.
7Manuale del Fascicolo di Ricovero
«Il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti la
persona ricoverata, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati ed infine
la diagnosi della malattia che ha condotto la persona in ospedale.» (Guzzanti –
Tripodi, 1966).
«Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni
anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo
episodio di ricovero.» (Circolare del Ministero della Sanità n. 100/SCPS/3.9814 del
17 giugno 1992).
«Insieme di documenti in cui è registrato da medici e infermieri un complesso di
informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) su un
paziente, per rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico e/o terapeutico,
anche in tempi successivi, per predisporre interventi sanitari, poterne fruire per
indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per l’insegnamento»
(Monza et al., 2005).
«Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell'evento
ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le
eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.
Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi
alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine
praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi
o nell'eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con
malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione.
Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell'informazione e i termini
del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale,
anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di
arruolamento in protocolli di ricerca.» (Codice di deontologia medica, edizione
2014, art. 26)
Nonostante l’estremo rilievo del fascicolo di ricovero, già nel 1988 osservava il
Magliona come esso rappresentasse una «vistosa lacuna della legislazione sanitaria
italiana, già di per sé molto povera di riferimenti a questo indispensabile strumento
di attuazione e di registrazione dell’assistenza ospedaliera».
8Manuale del Fascicolo di Ricovero
Il decorso del tempo non ha sanato, a tutt’oggi, la manchevolezza a livello
nazionale.
Una organica disciplina della materia è stata adottata solo da alcune Regioni, tra
cui Regione Lombardia che, pioniera, ha fornito indirizzi in materia fin dal 1999.
In carenza di una regolamentazione nazionale, in una stagione contrassegnata
dall’acquisita autonomia organizzativa delle regioni in campo sanitario, alcune
regioni hanno adottato proprie discipline.
2.2 VALORE GIURIDICO
La Suprema Corte si è ripetutamente espressa per una qualificazione del fascicolo
di ricovero come atto pubblico, sostenendo che «la cartella clinica redatta da un
medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti
incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla
documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la
paternità: trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della
malattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicché i fatti devono esservi annotati
contestualmente al loro verificarsi. Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le
alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico, punibili in quanto tali;
né rileva l’intento che muove l’agente, atteso che le fattispecie delineate in
materia dal vigente codice sono connotate dal dolo generico e non dal dolo
specifico7.»
Se, peraltro, si ha riguardo alla composita aggregazione documentale di un
fascicolo di ricovero, alle diversità relative ai tipi di apporti informativi, ai loro artefici,
si ha motivo di ritenere che la su citata qualificazione valga solo in riferimento ad
alcune sue componenti.
La stessa Corte, peraltro, ha evidenziato come le attestazioni contenute in un
fascicolo di ricovero siano «riferibili a una certificazione amministrativa per quanto
attiene alle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, mentre, per
quanto attiene alle valutazioni, alle diagnosi o comunque a manifestazioni di
7
Cass. Pen. Sez. V, n. 1098/1997 e, in analogia: Cass. Pen. Sez. V, n. 23324/2004; Cass. Pen. Sez. V, n.13989/2004; Cass. Pen. Sez.
V, n. 35167/2005.
9Manuale del Fascicolo di Ricovero
scienza o di opinione, non hanno alcun valore probatorio privilegiato rispetto ad
altri elementi di prova. In ogni caso tali attestazioni non sono vincolanti allorché
venga in contestazione la responsabilità della persona medesima che le ha redatte,
dato il principio che nessuno può precostituirsi prova a favore di sé stesso8.»
Ne consegue che la cartella clinica, anzitutto, ha valore probatorio di atto pubblico
solo per i fatti che il pubblico ufficiale (p.u.) attesta essere avvenuti in sua presenza
e da lui compiuti (art. 2700 c.c.) e non per la valutazione di detti fatti e per gli effetti
ulteriori degli stessi, restando salvo il potere - dovere del giudice di accertare con
ogni mezzo di prova l'esattezza delle valutazioni del p.u. e degli effetti ulteriori (Cass.
12.11.1992, n. 12189).
In ogni caso la cartella clinica non fa piena prova a favore di chi l'ha redatta,
neanche per i fatti ivi indicati come compiuti alla presenza del p.u. o da questi,
allorché venga in discussione la sua responsabilità.
Infatti il presupposto del carattere vincolante dell'atto pubblico è la terzietà del
pubblico ufficiale nella sua funzione certificante con effetti probatori, requisito che
non può sussistere allorché si ponga in discussione la responsabilità della persona
medesima che ha redatto l'atto, non essendo concepibile che il soggetto sia la
fonte di una prova a suo favore con carattere vincolante.
Seguendo questa corrente interpretativa, pertanto, si configurerebbe atto pubblico
fedefacente fino a querela di falso la documentazione del fascicolo recante dati
oggettivi, dei quali il sanitario ha avuto diretta conoscenza o che ha posto in essere,
e mera attestazione che crea certezze solo notiziali, superabili attraverso la semplice
prova contraria, la restante parte.
Con riguardo poi alla produzione digitale di documenti, la validità e la rilevanza
legale di questi sono correlate al tipo di firma di cui gli stessi sono provvisti, secondo
i disposti del Dlgs 82/2005 (CAD)9.
8
Cass. 18.9.1980, n. 5296.
9
Codice dell'amministrazione digitale.
10Manuale del Fascicolo di Ricovero
2.3 FUNZIONI
Le funzioni che un fascicolo di ricovero dovrebbe assolvere possono così sintetizzarsi:
fornire una base informativa per decisioni clinico-assistenziali appropriate e
sicure, in continuità di cura, attraverso la documentazione dello stato di salute
dell’assistito, i trattamenti effettuati, i risultati conseguiti;
tracciare le attività svolte, per poterne ricostruire tempi e modalità di esecuzione
e conoscere chi ne abbia avuto la responsabilità;
costituire una fonte di dati per studi, attività di formazione e aggiornamento,
valutazioni dell’attività sanitaria, esigenze gestionali, tutela legale;
facilitare l’integrazione operativa del personale coinvolto nel percorso di cura.
A tal proposito, si sottolinea come la documentazione non debba sostituire il
dialogo tra operatori, essenziale vettore non solo di contenuti di vario grado di
analiticità, ma altresì di significati emotivi. Un confronto sincrono permette agli
interlocutori di discutere le rispettive opinioni e di fornire suggestioni per
approfondimenti o nuovi indirizzi.
2.4 CARATTERISTICHE E STRUTTURA
L’avvio del fascicolo di ricovero può coincidere con il momento in cui iniziano a
prodursi documenti attinenti al ricovero, potendo quindi essere anticipato rispetto
all’inizio della degenza (ad esempio, in caso di pre-ricovero).
L’apertura del fascicolo all’atto del pre-ricovero o della presa in carico di paziente
a termine di gravidanza o nell’immediatezza dell’evento nascita per il neonato10,
con attribuzione di un codice di identificazione, consente di aggregare da subito
l’insieme informativo connesso a un ricovero, seppure ancora potenziale.
Qualora il ricovero non avesse corso, il fascicolo avviato si chiuderebbe nello stadio
di pre-ricovero e rimarrebbe assoggettato alla disciplina di gestione della
“documentazione ambulatoriale”.
10
Vedere DGR n° XI/268 del 28.06.2018 e Decreto n° 14243 del 5.10.2018 sulle Linee di indirizzo del percorso nascita fisiologico.
11Manuale del Fascicolo di Ricovero
Il fascicolo di ricovero potrebbe peraltro attivarsi solo in occasione
dell’accettazione in degenza dell’assistito: in tal caso, la documentazione correlata
al ricovero, precedentemente prodotta, dovrebbe essere allegata al fascicolo.
La scelta riguardante il tempo di apertura del fascicolo di ricovero, rimessa alla
determinazione di ogni Azienda sanitaria, va attuata con riguardo particolare alla
gestione informatica dei documenti.
Posto che alla dimissione del paziente devono cessare le registrazioni di valutazione,
pianificazione, diario, rilevazione di bioparametri, ecc., la chiusura del fascicolo di
ricovero può collocarsi in un tempo successivo al momento della dimissione
dell’assistito, dal momento che essa coincide con la constatazione della
completezza del contenuto fascicolare, ovvero della presenza di tutte le
componenti che ne devono far parte (ad es.: referti di diagnostica, SDO11,
documentazione inerente eventuali contatti post-dimissione, ecc.).
Nel rispetto delle Regole regionalmente definite12, per controlli post dimissione
ancorché afferenti al DRG di ricovero, la relativa documentazione è da
ricomprendersi nel fascicolo ambulatoriale.
Acquisiti tutti i documenti costitutivi, la chiusura del fascicolo deve essere attuata
con tempestività e con attestazione di chiusura da parte della figura professionale
individuata da ogni Azienda sanitaria.
Per agevolare la consultazione del fascicolo di ricovero si rivela indubbiamente utile
la disponibilità di un indice dei documenti che lo compongono.
Se nella gestione informatica la generazione dell’indice avviene automaticamente,
in occasione di ogni aggiunta documentale, la redazione dell’indice nella gestione
analogica, in occasione della chiusura del fascicolo, comporta un indubbio
impegno di risorse e va attentamente soppesata da parte di ogni Azienda.
Ogni fascicolo deve essere univocamente identificato, con attribuzione di un
codice e dell’anno di apertura.
11
Scheda di dimissione ospedaliera.
12
DGR n°VII/8078 del 18/02/2002.
12Manuale del Fascicolo di Ricovero
Il fascicolo di ricovero può articolarsi in sottofascicoli13 e questi ultimi in inserti14.
La formazione di sottofascicoli può essere attuata per migliorare la fruibilità del
fascicolo, specie in caso di ricoveri protratti o con copiosa messe di documenti
costitutivi o con aggregazioni documentali specifiche di settore
(ad es.: un sottofascicolo per la documentazione anestesiologica, inclusa quella del
pre-ricovero).
Una articolazione in sottofascicoli potrebbe inoltre correlarsi a singoli setting
assistenziali in caso di trasferimenti interni (ad es.: un sottofascicolo per la degenza
in ambito chirurgico, uno per la degenza in terapia intensiva, uno per il tratto di
ricovero in ambito internistico; tenuto conto dei nuovi modelli organizzativi, un
sottofascicolo per la permanenza della mamma in alongside birth unit e uno per il
passaggio in unità di ginecologia-ostetricia).
La generazione di un sottofascicolo può inoltre essere funzionale alla gestione
riservata di taluni dati personali (ad es.: dati della persona assistita assoggettati a
protezione rafforzata - dati genetici15, ecc.; dati riguardanti persona diversa da
quella assistita; ecc.), in modo da facilitare il rispetto dei vincoli normativi per
l’accesso a tali informazioni.
Nell’ambito di un fascicolo o di un sottofascicolo si può attuare una ripartizione in
sezioni a contenuto omogeneo.
Si evidenzia l’importanza di una disposizione ordinata dei documenti, specialmente
quelli analogici, per agevolarne la consultazione.
La componente analogica di un fascicolo di ricovero deve essere prodotta con
utilizzo di formati standard (UNI – A4 o suoi multipli o sottomultipli).
Ogni documento deve recare gli elementi di identificazione e di contenuto
generale definiti nel manuale di gestione di ogni Azienda sanitaria.
13
Sottofascicolo: articolazione interna al fascicolo.
14
Inserto: sezione di un sotto-fascicolo che raccoglie documenti di contenuto omogeneo.
15
Per lo specifico trattamento dei dati genetici si rinvia al Provvedimento recante le prescrizioni relative al trattamento di categorie
particolari di dati, ai sensi dell’art. 21, comma 1 del d.lgs. 10 agosto 2018, n. 101 [9124510]. Registro dei provvedimenti n. 146 del 5
giugno 2019.
13Manuale del Fascicolo di Ricovero
Afferiscono logicamente al fascicolo di ricovero non solo i documenti a contenuto
testuale ma anche quelli a contenuto iconografico (fotografie, videoregistrazioni,
diagnostica per immagini, ecc.), sonoro (audioregistrazioni), di biosegnali.16
A tale afferenza si correla il diritto dell’interessato di accedere e ottenere copia di
tutta la documentazione prodotta in connessione con un ricovero,
indipendentemente dal tipo di documento.
Occorre, peraltro, tener conto delle difficoltà ancora oggi presenti per la
realizzazione di un fascicolo così integrato, anche in una gestione informatica
avanzata.
Ne consegue l’esigenza che ogni Azienda sanitaria definisca le modalità di
aggregazione più confacenti alle proprie disponibilità, pur nella salvaguardia dei
diritti degli interessati.
16
Vedere il manuale edito da Regione Lombardia nel 2015 “Immagini, suoni e biosegnali - Manuali per i percorsi di cura”.
14Manuale del Fascicolo di Ricovero
3 ELEMENTI COSTITUTIVI DEL FASCICOLO DI
RICOVERO
L’indicazione dei documenti di cui si compone il fascicolo di ricovero deve essere
contenuta nel manuale di gestione documentale di ogni Azienda sanitaria17.
Considerata la varietà degli ambiti coinvolti, si ritiene opportuno fornire solo alcune
indicazioni di massima, come guida all’individuazione sopra citata.
Il criterio principe a cui riferirsi è quello della pertinenza della documentazione
rispetto alle finalità perseguite in occasione di un episodio di cura.
Innanzitutto la finalità primaria, inerente la tutela della salute dell’assistito, a cui si
correlano i documenti recanti informazioni a questa indirizzate.
In assenza di una precisa delimitazione del concetto stesso di documentazione
sanitaria, occorre aver riguardo non solo ai documenti redatti da professionisti
sanitari e contenenti dati sullo stato di salute dell’assistito e sui trattamenti proposti
e/o attuati, ma altresì a quei documenti che possano apportare contributi non
squisitamente sanitari, utili peraltro per una adeguata, sicura gestione della
persona, dall’inizio al termine della sua presa in carico e con attenzione rivolta
anche al seguito del percorso di cura.
Ci si riferisce, a titolo meramente esemplificativo a:
documenti di operatori non sanitari, interni o esterni all’Azienda sanitaria (es.:
assistenti sociali);
apporti informativi di familiari, caregiver, legali rappresentanti, ecc.;
provvedimenti di Autorità (es.: sospensione della responsabilità genitoriale,
affidamento di minore, esecuzione di indagini per fini di giustizia, ecc.);
certificazioni di condizioni specifiche (invalidità).
17
Per la Norma ISO 15489-1:2016, deve essere attuata una valutazione, intesa come l’analisi delle attività di business, per determinare
quali documenti devono essere creati e registrati e per quanto tempo gli stessi devono essere gestiti per poter così fungere da evidenze
dello stesso business. Tale valutazione dovrebbe essere compiuta attraverso la cooperazione di tutti i soggetti interessati, interni
all’organizzazione e, talora, anche di soggetti a essa esterni. La valutazione comporta la comprensione della natura del business
dell’organizzazione in senso stretto e del suo contesto giuridico, tecnologico e di dotazione di risorse. La valutazione deve poggiare
anche sull’analisi di quali sono i rischi per il business e di quali tra essi possono essere gestiti attraverso la creazione, registrazione e
gestione dei documenti. I risultati della valutazione (requisiti di business per i documenti) devono essere applicati alla progettazione
del sistema di gestione documentale e allo sviluppo di policy, di processi e di controlli sui documenti.
15Manuale del Fascicolo di Ricovero
Occorre pur sempre valutare con prudenza se sia effettivamente utile o opportuno
che determinati documenti afferiscano al fascicolo di ricovero, poiché il loro
contenuto potrebbe riguardare aspetti non significativi per la cura della persona
interessata o coinvolgere soggetti terzi.
Considerato che della documentazione ci si può avvalere anche per conseguire
finalità ulteriori (ricerca, valutazioni gestionali, azioni legali, ecc.), particolare
attenzione deve riservarsi alla inclusione nel fascicolo di ricovero di documenti a tali
fini indirizzati (es.: documenti riguardanti studi osservazionali, non conformità
riscontrate, relazioni all’Autorità Giudiziaria, ecc.).
A ogni Azienda sanitaria è rimessa la decisione in ordine alla riconduzione al
fascicolo di ricovero della documentazione relativa a pratiche poste in essere
post mortem (a eccezione della richiesta di riscontro diagnostico e del correlato
referto, che sono parte integrante del fascicolo di ricovero) - quali: verbali di
prelievo di tessuti e organi, referti di indagini eseguite su tali materiali, ecc. - oppure
alla formazione di fascicoli ad hoc. Per questi ultimi è consigliato prevedere una
aggregazione funzionale al fascicolo di ricovero, specie nell’ottica di un sistema di
gestione documentale aziendale di tipo integrato18.
Non dovrebbero essere parte del fascicolo di ricovero documenti:
di natura strettamente gestionale (permessi e attestazioni di presenza di
caregiver, ecc.);
di carattere amministrativo-contabile (pratiche di pagamento di prestazioni,
seppur riferite allo specifico episodio di cura);
relativi all’esercizio del diritto di accesso (richiesta di copie, ecc.);
note di servizio: si tratta di informazioni, diverse da consegne o registrazioni di
diario, a tipo “pro-memoria”, stilate da singoli operatori e in loro unica
disponibilità, che possono recare anche dati personali dell’assistito. Per questo
motivo devono essere gestite nel rispetto della disciplina posta a tutela di tali dati
e tracciate all’interno del sistema aziendale di gestione documentale, senza
18
Si veda anche quanto specificato nel capitolo “Il Fascicolo Elettronico di Ricovero” in termini di collegamento tra fascicoli.
16Manuale del Fascicolo di Ricovero
rientrare nel fascicolo di ricovero. Ogni Azienda sanitaria potrà definire le
modalità della loro conservazione19 e le tempistiche di scarto.
3.1 RISERVATEZZA
I documenti sanitari veicolano dati personali, molti dei quali ascrivibili a categorie
particolari20: dati genetici, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o
all’orientamento sessuale della persona, convinzioni religiose o filosofiche, origine
etnica.
Ai documenti – e ai fascicoli che li ricomprendono – si applicano pertanto le
disposizioni poste a tutela dei dati personali dal Regolamento Generale sulla
Protezione dei Dati UE 2016-679 (GDPR), dal Dlgs 196/2003 (Codice in materia di
protezione dei dati personali) e da altre norme di diverso rango - provvedimenti del
Garante privacy, normativa di specifici ambiti (es. notizie e immagini di minori21,
ecc.).
Nel rinviare alla disciplina di settore, si ritiene tuttavia opportuno richiamare le
seguenti prescrizioni del Codice in materia di protezione dei dati personali:
«Art. 92 Cartelle cliniche
1. Nei casi in cui strutture, pubbliche e private, che erogano prestazioni sanitarie e
sociosanitarie, redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla
disciplina applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la
comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli
eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a
nascituri.
2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e
dell'acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi
dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è
19
Conservazione: attività volta a garantire la tenuta, in condizioni idonee, anche a lungo periodo, di dati e documenti, in modalità
analogica o digitale.
20
Dati rientranti in categorie particolari: sono dei dati che rivelano l'origine razziale od etnica, le convinzioni religiose, filosofiche, le
opinioni politiche, l'appartenenza sindacale, relativi alla salute o alla vita sessuale. Il GDPR all’art.9 ha incluso nella nozione anche i
dati genetici, i dati biometrici e quelli relativi all'orientamento sessuale.
21
DPR 448/1988, art. 13.
17Manuale del Fascicolo di Ricovero
giustificata dalla documentata necessità: a) di esercitare o difendere un diritto
in sede giudiziaria ai sensi dell’articolo 9, paragrafo 2, lettera f), del Regolamento,
di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della
personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale; b) di tutelare, in
conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi, una situazione
giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero
consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà
fondamentali.»
«Art. 93 Certificato di assistenza al parto (CEDAP)
1. Ai fini della dichiarazione di nascita il certificato di assistenza al parto è sempre
sostituito da una semplice attestazione contenente i soli dati richiesti nei registri
di nascita. Si osservano, altresì, le disposizioni dell'articolo 109.
2. Il certificato di assistenza al parto o la cartella clinica, ove comprensivi dei dati
personali che rendono identificabile la madre che abbia dichiarato di non voler
essere nominata avvalendosi della facoltà di cui all'articolo 30, comma 1, del
decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396, possono
essere rilasciati in copia integrale a chi vi abbia interesse, in conformità alla
legge, decorsi cento anni dalla formazione del documento.
3. Durante il periodo di cui al comma 2 la richiesta di accesso al certificato o alla
cartella può essere accolta relativamente ai dati relativi alla madre che abbia
dichiarato di non voler essere nominata, osservando le opportune cautele per
evitare che quest'ultima sia identificabile.»
Di grande importanza è poi il disposto dell’art. 18 del GDPR, secondo cui:
«Diritto di limitazione di trattamento
1. L ’interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la limitazione del
trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi:
a) l’interessato contesta l’esattezza dei dati personali, per il periodo necessario
al titolare del trattamento per verificare l’esattezza di tali dati personali;
b) il trattamento è illecito e l’interessato si oppone alla cancellazione dei dati
personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo;
18Manuale del Fascicolo di Ricovero
c) benché il titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fini del
trattamento, i dati personali sono necessari all’interessato per l’accertamento,
l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria;
d) l’interessato si è opposto al trattamento ai sensi dell’articolo 21, paragrafo 1,
in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del
titolare del trattamento rispetto a quelli dell’interessato.
2. Se il trattamento è limitato a norma del paragrafo 1, tali dati personali sono
trattati, salvo che per la conservazione, soltanto con il consenso dell’interessato
o per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria oppure
per tutelare i diritti di un’altra persona fisica o giuridica o per motivi di interesse
pubblico rilevante dell’Unione o di uno Stato membro.
3. L’interessato che ha ottenuto la limitazione del trattamento a norma del
paragrafo 1 è informato dal titolare del trattamento prima che detta limitazione
sia revocata.»
Il relativo considerando 67 (C67), precisa che: «Le modalità per limitare il
trattamento dei dati personali potrebbero consistere, tra l’altro, nel trasferire
temporaneamente i dati selezionati verso un altro sistema di trattamento, nel
rendere i dati personali selezionati inaccessibili agli utenti o nel rimuovere
temporaneamente i dati pubblicati da un sito web. Negli archivi automatizzati, la
limitazione del trattamento dei dati personali dovrebbe in linea di massima essere
assicurata mediante dispositivi tecnici in modo tale che i dati personali non siano
sottoposti a ulteriori trattamenti e non possano più essere modificati. Il sistema
dovrebbe indicare chiaramente che il trattamento dei dati personali è stato
limitato.»
L’evidenza odierna sulle norme di protezione dei dati personali non deve peraltro
far trascurare altre norme poste a tutela del segreto professionale e del segreto
d’ufficio.
In tema di segreto professionale, va precisato che contenuto del segreto è qualsiasi
notizia che, appartenente alla sfera privata di una persona, non può essere rivelata
senza giusta causa.
19Manuale del Fascicolo di Ricovero
Esso sfugge a una valutazione oggettiva, essendo rimesso al soggettivo
apprezzamento di ogni interessato che può desiderare che notizie, eventualmente
anche risapute, siano trattate con il massimo riserbo da tutti coloro che ne vengano
a conoscenza a motivo del loro status o del loro ufficio o dell’esercizio di una
professione o di un’arte.
Oggetto del segreto non sono solo aspetti inerenti alla salute, ma anche notizie di
altro tipo (condizioni economiche, sociali, ecc.), riguardanti l’assistito stesso o altre
persone.
Le informazioni possono essere apprese in vario modo – ascolto, lettura di
documenti, visione, ecc. – sia nel corso dell’attività professionale sia al di fuori, ma
pur sempre in relazione alla veste dell’operatore con cui la persona si rapporta.
Il tema del segreto è sempre stato oggetto di attenzione da parte dei codici
deontologici professionali.
A titolo esemplificativo si riportano le disposizioni del:
Codice di deontologia dei Medici del 2014, art. 10 - Segreto professionale
«Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò di cui è a conoscenza in
ragione della propria attività professionale.
La morte della persona assistita non esime il medico dall’obbligo del segreto
professionale.
Il medico informa i collaboratori e discenti dell’obbligo del segreto professionale
sollecitandone il rispetto.
La violazione del segreto professionale assume maggiore gravità quando ne
possa derivare profitto proprio o altrui, ovvero nocumento per la persona assistita
o per altri.
La rivelazione è ammessa esclusivamente se motivata da una giusta causa
prevista dall’ordinamento o dall’adempimento di un obbligo di legge.
Il medico non deve rendere all’Autorità competente in materia di giustizia e di
sicurezza testimonianze su fatti e circostanze inerenti al segreto professionale.
La sospensione o l’interdizione dall’esercizio professionale e la cancellazione
dagli Albi non dispensano dall’osservanza del segreto professionale.»
20Manuale del Fascicolo di Ricovero
Codice deontologico delle Professioni infermieristiche, del 2019, art. 19 -
Confidenzialità e riservatezza
«L’Infermiere garantisce e tutela la confidenzialità della relazione con la persona
assistita e la riservatezza dei dati a essa relativi durante l’intero percorso di cura.
Raccoglie, analizza e utilizza i dati in modo appropriato, limitandosi a ciò che è
necessario all’assistenza infermieristica, nel rispetto dei diritti della persona e della
normativa vigente.»
Codice deontologico dell’ostetrica/o aggiornato al 2017, punto 3.17
«L'ostetrica/o mantiene il segreto di quanto viene a conoscenza nello
svolgimento dell'attività professionale, e sulle prestazioni assistenziali effettuate e
garantisce la riservatezza del trattamento dei dati personali e della relativa
documentazione, salvo il caso di obbligo giuridico o pericolo di vita della
persona.
La violazione del segreto professionale è sanzionata dall’art. 622 c.p.22»
Diverso l’ambito di tutela connesso al segreto d’ufficio, secondo l’art. 15 della legge
241/1990:
«L'impiegato deve mantenere il segreto d'ufficio. Non può trasmettere a chi non
ne abbia diritto informazioni riguardanti provvedimenti od operazioni
amministrative, in corso o concluse, ovvero notizie di cui sia venuto a
conoscenza a causa delle sue funzioni, al di fuori delle ipotesi e delle modalità
previste dalle norme sul diritto di accesso. Nell'ambito delle proprie attribuzioni,
l'impiegato preposto ad un ufficio rilascia copie ed estratti di atti e doc. di ufficio
nei casi non vietati dall'ordinamento.»
La violazione del segreto d’ufficio è sanzionata dall’art. 326 c.p.23
22
Art. 622 c.p. «Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto,
lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la
reclusione fino a un anno o con la multa da 30 euro a 516 euro. La pena è aggravata se il fatto è commesso da amministratori, direttori
generali, dirigenti preposti alla redazione dei documenti contabili societari, sindaci o liquidatori o se è commesso da chi svolge la
revisione contabile della società. Il delitto è punibile a querela della persona offesa.»
23
Art. 326 c.p. «Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al
servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi
modo la conoscenza, è punito con la reclusione da 6 mesi a 3 anni. Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a
un anno. Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, per procurare a sé o ad altri un indebito profitto
patrimoniale, si avvale illegittimamente di notizie di ufficio, le quali debbano rimanere segrete, è punito con la reclusione da 2 a 5
anni. Se il fatto è commesso al fine di procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad altri un danno
ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a 2 anni.»
21Manuale del Fascicolo di Ricovero
3.2 IL FASCICOLO ELETTRONICO DI RICOVERO
Il Fascicolo Elettronico di Ricovero è la raccolta di documenti informatici inerenti
all’episodio di ricovero omologhi ai corrispondenti analogici (cartacei o su diverso
supporto).
Coerentemente con il fascicolo cartaceo, il fascicolo elettronico di ricovero può
essere organizzato in sottofascicoli e questi in inserti. In rapporto alle specifiche
occorrenze ogni Azienda Sanitaria ha facoltà di definire una diversa articolazione
del fascicolo in partizioni.
L’articolazione di cui sopra può essere funzionale alla definizione dei livelli di
accesso stabiliti da ogni Azienda.
Un organico sistema di gestione documentale dovrebbe inoltre permettere di
stabilire relazioni tra fascicoli, quali:
Aggregazione di fascicoli (c.d. superfascicolo), in analogia a quanto avviene in
cartaceo con la formazione di faldoni di più fascicoli (ad es.: un fascicolo di
ricovero in degenza per acuti aggregato ad altro fascicolo di ricovero in
riabilitazione o lungodegenza; fascicolo di ricovero in “nido” aggregato a
fascicolo di ricovero in neonatologia; ecc.).
L’aggregazione consente di mantenere una distinzione logica e archivistica tra
diversi fascicoli ma, allo stesso tempo, fornire l’informazione che i due – o più -
processi a cui i fascicoli si riferiscono sono tra loro strettamente connessi.
Collegamento tra fascicoli: può riguardare fascicoli che, pur riferiti a uno stesso
episodio di cura, possono:
o avere contenuti diversamente correlati allo stesso (ad esempio: fascicolo di
assistenza sociale formato per persona ricoverata, il cui contenuto
informativo non è essenziale ai fini dei trattamenti in degenza ed è necessario
abbia una diversa circolazione);
o contenere documenti generati durante il ricovero, ma la cui conservazione è
garantita primariamente da terzi e il cui tempo di necessaria conservazione
è sostanzialmente diverso da quello del fascicolo di ricovero (es. certificati di
malattia compilati sul portale INPS per i quali una Azienda sanitaria,
22Manuale del Fascicolo di Ricovero
valutatane la opportunità e la sostenibilità, può decidere se dare opportuna
prova dell’invio del certificato o procedere a estrazione di ricevuta di
presentazione del certificato con conservazione propria).
Al superfascicolo si applicano tutte le considerazioni valide per il fascicolo
elettronico di ricovero del presente manuale.
Il fascicolo collegato viene gestito separatamente con proprie logiche documentali
ed archivistiche e potrebbe essere digitale o cartaceo. All’interno del fascicolo di
ricovero è presente solo il relativo collegamento (riferimento univoco e
identificativo).
Tutti i documenti contenuti all’interno del fascicolo elettronico di ricovero sono
censiti tramite uno specifico documento strutturato (Indice del Fascicolo Elettronico
di Ricovero), contenente l’elenco dei riferimenti ai documenti costituenti il fascicolo,
con le relative impronte elettroniche (hash) e la referenziazione a eventuali
contenuti esterni di rilevanza.
L’indice del fascicolo elettronico di ricovero deve essere firmato digitalmente da
persona designata a tal fine dalla Azienda sanitaria.
Ai fini della fruizione del fascicolo elettronico di ricovero da parte delle persone
assistite, anche eventualmente attraverso la pubblicazione sul Fascicolo Sanitario
Elettronico (FSE)24, è necessario che esso sia corredato con un file
PDF25 riepilogativo, inteso come copia informatica integrale di tutti i suoi contenuti.
La produzione dell’indice e la costituzione del relativo PDF riepilogativo possono
essere svolte in momenti antecedenti alla chiusura del fascicolo, anche ad iter di
ricovero aperto, sulla base della documentazione disponibile.
In questo caso, è necessario che il PDF riepilogativo riporti l’indicazione del fatto che
si tratta di copia di fascicolo ancora aperto.
24
Fascicolo sanitario elettronico (FSE): piattaforma regionale di raccolta dei dati e dei documenti digitali riguardanti l’assistito generati
da eventi di tipo sanitario e socio-sanitario. L’istituzione, l’alimentazione e l’accessibilità del FSE sono definiti previo consenso libero
ed informato della persona assistita.
25
PDF: File Portable Document Format.
23Manuale del Fascicolo di Ricovero Il PDF riepilogativo deve essere firmato dall’operatore che lo genera. Alla generazione di ogni PDF riepilogativo deve essere registrato il motivo di tale generazione e i destinatari del PDF generato, tenendo quindi traccia della diffusione di ciascun documento. Alle singole Aziende è demandato di disciplinare chi e quando abbia facoltà di generare tale PDF e le modalità di comunicazione dello stesso a terzi nel rigoroso rispetto delle regole poste a salvaguardia dei dati personali. Il PDF riepilogativo dovrà essere organizzato secondo il layout più efficace, con eventuali sottofascicoli e inserti, in un formato facilmente fruibile per operatori e assistiti, anche tramite utilizzo di indici/sommari ipertestuali che permettano di raggiungere agevolmente le sezioni in esso contenute (anamnesi, diario, ecc.). L’applicativo per la gestione del fascicolo elettronico di ricovero è la Cartella Clinica Elettronica (CCE)26, che si configura quindi come un sistema informatico integrato aziendale, trasversale ai diversi regimi di erogazione delle prestazioni, in sostituzione della gestione analogica del fascicolo di ricovero. Di quest’ultimo deve rispettare i requisiti e le funzioni nonché contribuire a risolverne alcune criticità tipiche, offrendo opportunità di aumentare il valore attraverso l’integrazione con altri strumenti informatici e la messa a disposizione di sistemi di gestione della conoscenza clinico-assistenziale. Lo strumento elettronico oggi è in grado di assolvere a tutti i compiti formalmente definiti per il fascicolo di ricovero cartaceo, ma è necessario e auspicabile che lo faccia in modo diverso, ovvero secondo la logica di una efficace ed efficiente gestione elettronica del dato. Per questo motivo, una visione dello strumento di CCE come mero “digitalizzatore” del cartaceo, da implementare senza una adeguata revisione dei processi, appare riduttiva – se non errata – e non permette di valorizzarne il potenziale in termini di integrazione delle informazioni, tempestività e semplificazione nella loro fruizione, automazione, ecc. 26 Cartella clinica elettronica (CCE): piattaforma tecnologica estesa a livello aziendale che garantisce il supporto funzionale ai percorsi di ricovero e ambulatoriali in logica integrata per permettere il supporto alle attività inerenti l’intero processo di assistenza. 24
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