Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
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a cura di Anna Bertelé
Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Medicina Generale e Specialistica, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma;
Unità di Farmacologia Clinica e Fisiopatologia Digestiva, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Parma
Congress Report
Malattia da reflusso gastro-esofageo:
nuovi aspetti terapeutici
Simposio tenutosi a Bologna il 27 marzo 2015,
nel corso del 21° Congresso Nazionale delle Malattie Digestive
Introduzione beneficio dall’inibizione della secrezione risposta terapeutica agli IPP (esomeprazolo
acida), è quindi importante definire il tipo vs placebo per due settimane), dimostrando
Vincenzo Savarino di reflusso gastro-esofageo (acido, debol- una sensibilità del 54% e una specificità del
Professore di Gastroenterologia, mente acido, non acido, liquido o gassoso) 65% 2. Questi dati hanno confermato i risul-
Direttore U.O. di Gastroenterologia, e identificare la presenza di lesioni micro- tati di una meta-analisi di 15 studi, secondo
Dipartimento di Medicina Interna scopiche in una mucosa endoscopicamen- cui la sensibilità diagnostica del test non è
e Specialità Mediche, Università di Genova; te normale. adeguata se paragonata a metodiche stru-
Presidente della Società Italiana L’approccio terapeutico a questi pazienti mentali 3.
di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
“difficili” prevede – oltre agli IPP – farmaci Sebbene il test agli IPP sia da conside-
in grado di agire su meccanismi fisiopa- rare una tappa obbligata dell’algoritmo
Per molti anni la malattia da reflusso tologici diversi, inclusi quelli che sotten- diagnostico anche nella malattia refratta-
gastro-esofageo (MRGE) è stata conside- dono alla difesa della mucosa esofagea, ria (utilizzando la doppia dose), i risultati
rata una patologia strettamente correlata
un bersaglio terapeutico fino a oggi quasi devono essere interpretati con cautela. La
alla presenza di un reflusso acido gastrico
dimenticato. specificità del test non è sempre elevata,
e la terapia è stata principalmente costi-
tuita da inibitori della secrezione acida. In poiché – nei pazienti affetti da MRGE – la
questi ultimi anni, tuttavia, molti lavori e Terapia medica della MRGE: risposta agli IPP può essere negativa men-
rassegne sistematiche hanno sottolineato ruolo degli IPP tre quella al placebo può essere positiva.
come – nel 20-40% dei casi – i pazienti Pertanto, nei pazienti ancora sintomati-
con MRGE non rispondano (completamen- ci dopo terapia con IPP è necessaria una
Edoardo Savarino
te o parzialmente) alla terapia con inibitori Ricercatore Universitario di Gastroenterologia, valutazione funzionale (con pH-impedenzo-
di pompa protonica (IPP), sottolineando Dipartimento di Chirurgia, Oncologia metria e manometria esofagea) secondo un
che spesso l’acido non rappresenta l’uni- e Gastroenterologia, Università di Padova algoritmo diagnostico ben definito 4.
co fattore patogenetico. È un dato ormai Nella gestione della MRGE, gli IPP rappre-
consolidato che la maggior parte dei Il ruolo degli IPP nella gestione della MRGE sentano il cardine della terapia medica, così
pazienti con MRGE presenta una malattia è duplice: diagnostico e terapeutico. come costituiscono la prima scelta in altre
non erosiva, cioè senza alterazioni macro- Nella MRGE con sintomi tipici il test agli IPP malattie acido-correlate 5. Già negli anni ’90
scopiche della mucosa esofagea. Tuttavia, rappresenta un importante ausilio per la era stato infatti dimostrato che la frequenza
la biopsia e la successiva istologia hanno conferma della diagnosi “clinica”, con una dei sintomi della MRGE è direttamente cor-
dimostrato la presenza di un’esofagite buona sensibilità e specificità, che – pur relata con l’esposizione dell’esofago distale
microscopica, caratterizzata principal- non raggiungendo il 100% dello studio all’acido 6.
mente (ma non solamente) da un’altera- iniziale – rimangono su valori accettabili 1. Per contrastare l’effetto dell’acido a livel-
zione caratteristica della MRGE, la dilata- Un importante studio prospettico (lo stu- lo esofageo abbiamo a disposizione fon-
zione degli spazi intercellulari. dio Diamond), ha confrontato la diagnosi damentalmente due classi di farmaci,
Nella valutazione dei pazienti, affetti da “oggettiva” di esofagite, posta con esofago- gli antagonisti dei recettori H2 e gli IPP.
MRGE (soprattutto quelli che non traggono gastro-duodenoscopia e/o pH-metria, con la Entrambe riducono la produzione gastrica
n.4>>> 2015 Rivista Società Italiana di Medicina Generale 27
Congress Report Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
Ta b e l l a i.
Inibizione della secrezione acida gastrica ed efficacia terapeutica (da Scarpignato et al., 2006, mod.) 7.
H2-antagonisti IPP
Cellule bersaglio Cellule parietali Cellule parietali
Bersaglio terapeutico Recettori H2 H+/K+-ATPasi
Effetti farmacodinamici ↓ SAG e ↓ EEA ↓ SAG e ↓ EEA
Inizio dell’azione antisecretoria Rapida Ritardata
Durata dell’azione antisecretoria Breve Lunga
Sviluppo tolleranza Sì No
Sicurezza Eccellente Eccellente
Efficacia clinica su:
risoluzione sintomi ++ ++++
cicatrizzazione delle lesioni esofagee ++ ++++
prevenzione delle recidive 0/+ ++++
IPP: inibitori pompa protonica; EEA; esposizione dell’esofago all’acido; SAG; secrezione acida gastrica.
di acido e conseguentemente l’esposizio- Ta b e l l a i i.
ne della mucosa esofagea all’acido. Gli Trattamento a breve termine con IPP e H2-antagonisti in pazienti con sintomi da MRGE (da
H2-antagonisti presentano una maggiore Sigterman et al., 2013, mod.) 8.
rapidità d’azione rispetto agli IPP, che tut-
N. di Qualità
tavia hanno una durata d’azione più lunga Rischio Relativo
Outcome partecipanti dell’evidenza
(Tab. I) 7. Gli IPP sono efficaci sia nella riso- (95% IC)
(studi) (grado)
luzione dei sintomi, sia nella cicatrizzazione
delle lesioni esofagee e, somministrati a 0,37 760
IPP vs placebo Elevata
dose piena o ridotta, sono in grado di man- (0,32-0,44) (2 studi)
tenere per lungo tempo i pazienti in remis- 0,77 1013
H2-antagonisti vs placebo Moderata
sione 7. Una recente Cochrane review 8 ha (0,6-0,99) (2 studi)
dimostrato che questa classe di farmaci è
0,66 3147
– sui sintomi tipici della MRGE – più effi- IPP vs H2-antagonisti Moderata
(0,60-0,73) (7 studi)
cace sia degli H2-antagonisti sia dei pro-
cinetici (Tab. II). È importante comunque 0,53 747
IPP vs procinetici Bassa
(0,32-0,87) (2 studi)
sottolineare che gli IPP riducono l’espo-
sizione della mucosa esofagea all’acido,
modificando la composizione del reflui-
to, ma non riducono il numero totale dei classificazione di Los Angeles), trattati con Anche a dosi ridotte, gli IPP sono molto
reflussi gastro-esofagei. Gli studi con pH- esomeprazolo (40 mg/die), mostra una efficaci nel mantenere la cicatrizzazione
impedenzometria hanno infatti evidenziato completa risoluzione delle lesioni esofagee, dell’esofagite erosiva. In uno studio di
che i pazienti in terapia con IPP presentano mentre nei pazienti con esofagite di grado Johnson et al. 15 sia 20 sia 40 mg di eso-
una significativa riduzione dei reflussi acidi C o D il tasso di cicatrizzazione non supera meprazolo al giorno sono stati in grado di
ma un contemporaneo aumento dei reflus- l’80% 11. Risultati simili sono stati conferma- prevenire – nell’arco di 6 mesi – la reci-
si non acidi 9. Inoltre, l’efficacia sul rigurgito ti con altri IPP (omeprazolo, lansoprazolo e diva nel 95% dei pazienti, mentre solo
è nettamente inferiore a quella sulla pirosi, pantoprazolo) (per una rassegna si veda 12). il 30% del gruppo placebo rimaneva in
con un guadagno terapeutico inferiore di Nei pazienti con esofagite più grave (gradi C remissione.
oltre il 50% (Fig. 1) 10. e D) e in quelli con ernia iatale è opportuna All’endoscopia, i pazienti con sintomi tipici
Sono molti gli studi che hanno valutato l’utilizzazione di una dose doppia di IPP, che della MRGE possono presentare un’eso-
l’efficacia della terapia con IPP sulla cica- permette di ottenere un migliore controllo fagite erosiva (con o senza complicanze,
trizzazione dell’esofagite erosiva: dopo 8 (diurno e notturno) dell’esposizione acida stenosi o esofago di Barrett) o una muco-
settimane di terapia, il 90% dei pazienti con e un tasso di cicatrizzazione delle lesioni sa macroscopicamente normale, referto
esofagite di grado A o grado B (secondo la significativamente superiore 13 14. molto più frequente (circa il 65% dei casi).
28 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici Congress Report
Figura 1.
Guadagno terapeutico nella risoluzione dei sintomi pirosi e rigurgito (da Kahrilas et al., 2011, mod.) 10.
Efficacia degli IPP sui sintomi tipici della MRGE:
meta-analisi di 31 studi, randomizzati contro placebo, della durata di 4 settimane
100
90
Limite superiore del potenziale
Guadagno terapeutico con IPP (%)
80 guadagno terapeutico
P R P R 70
Esomeprazolo 20 mg bid
Pantoprazolo 10 mg bid 60
Esomeprazolo 40 mg bid
Pantoprazolo 20 mg bid 50
Omeprazolo 10 mg bid 40
Pantoprazolo 40 mg bid
Omeprazolo 20 mg bid 30
Rabeprazolo 20 mg bid
Omeprazolo 40 mg bid 20
Valori medi (le linee
rappresentano il range) 10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cerchi: risoluzione della pirosi (P); Croci: risoluzione del rigurgito (R) Risposta al placebo (%)
Pazienti con questo fenotipo sono indicati analisi 23 ha dimostrato che – quando la così come un BMI ≤ 25 kg/m2 e l’assenza
come pazienti affetti da malattia non erosi- diagnosi di NERD è posta con endoscopia di lesioni macroscopiche, rappresenta un
va (NERD, non-erosive reflux disease, degli negativa e pH-metria positiva – i pazien- fattore predittivo di una ridotta risposta alla
autori anglosassoni). ti rispondono agli IPP esattamente come terapia con IPP 27.
Diverse rassegne sistematiche 16 17 e meta- quelli con malattia erosiva. Nei pazienti con malattia non erosiva e
analisi 18 19 hanno documentato che l’effi- Esiste poi una sottopopolazione di pazienti che non rispondono a una terapia ben
cacia clinica degli IPP è – mediamente – affetti da ipersensibilità esofagea all’acido, condotta con IPP è quindi sempre utile
inferiore del 50% nei pazienti con NERD. La in cui si osserva una normale esposizione un’esplorazione funzionale con pH-impe-
ragione di questa minore efficacia risiede all’acido della mucosa esofagea, cioè una denzometria. La presenza di un reflusso
nel fatto che il termine NERD racchiude pH-metria nei limiti della norma. I sintomi acido “residuo” sotto trattamento neces-
almeno quattro sottogruppi di pazienti con tipici possono essere associati a reflusso sita un aumento del dosaggio 28, che soli-
endoscopia negativa e sintomi da reflus- gastro-esofageo non-acido, e in tal caso tamente è in grado di controllare i sinto-
so 20. Gli studi di pH-impedenzometria la terapia con IPP non sarà certamente mi. In presenza di un reflusso debolmente
hanno permesso di identificare adeguata- efficace 22, o a reflusso gastro-esofageo acido o non acido, così come nei pazienti
mente queste quattro popolazioni: acido minimo associato a ipersensibilità con pirosi funzionale, devono essere
t pazienti con NERD; viscerale (Fig. 2) 24. prese in considerazione alternative tera-
t pazienti con esofago ipersensibile I pazienti con pirosi funzionale, inclusa peutiche agli IPP (Fig. 3).
all’acido; dalla classificazione di Roma III fra i distur- I pazienti con MRGE possono riferire anche
t pazienti con esofago ipersensibile al bi funzionali gastrointestinali 25, presenta- sintomi extra-esofagei, in presenza o assen-
non acido; no un profilo pH-impedenzometrico asso- za di sintomi tipici. La classificazione di
t pazienti con pirosi funzionale. lutamente normale con assenza di corre- Montreal 29 ha descritto alcune associazioni
Ovviamente, i primi due gruppi di pazien- lazione tra sintomi ed episodi “fisiologici” (tosse cronica, laringite cronica, asma da
ti (in cui l’acido ha un ruolo patogenetico di reflusso, cui si associa un’ipersensibilità reflusso ed erosioni dentarie) ormai definiti-
preponderante) rispondono adeguatamen- viscerale 24. Questo gruppo di pazienti pre- vamente stabilite e altre (faringite, sinusite e
te agli IPP, mentre l’efficacia clinica di que- senta spesso anche un corteo sintomato- otite croniche, fibrosi polmonari idiopatiche)
sta classe di farmaci negli altri due gruppi logico, costituito da nausea, borborigmi, semplicemente proposte. In alcune (ma non
è praticamente assente 21. A ulteriore con- pirosi, sazietà precoce, espressione di una tutte) delle sindromi del primo gruppo, la
ferma dell’importanza di una corretta sele- patologia funzionale dell’apparato dige- terapia con IPP può risultare efficace pur-
zione dei pazienti 22, una recente meta- rente 26. La presenza di sintomi dispeptici, ché sia effettuata a dosaggi elevati (doppia
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 29
Congress Report Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
Figura 2. somministrazione quotidiana) e per almeno
Ipersensibilità viscerale nella malattia da reflusso (erosiva e non erosiva) e nella pirosi 2-3 mesi. La risposta sintomatologica in
funzionale (da Knowles et al., 2008, mod.) 24. queste patologie extra-digestive (come ad
esempio l’asma 30) è, infatti, molto lenta. È
importante comunque sottolineare che – in
Aumento questo campo – la maggior parte degli studi
esposizione riguarda piccoli gruppi di pazienti, il disegno
all’acido
sperimentale non è sempre metodologica-
EE NERD PF mente corretto e i risultati sono stati spesso
Aumento discordanti.
sensibilità In conclusione, gli IPP rappresentano
viscerale
Esposizione Ipersensibilità Ipersensibilità
tutt’ora la terapia medica di prima scelta
all’acido all’acido/ viscerale nella MRGE. Occorre tuttavia tenere pre-
ipersensibilità sente che la loro efficacia clinica è diversa
viscerale
nelle diverse popolazioni di pazienti 31: è
massima nella malattia erosiva e diminui-
Meccanismo? sce progressivamente nei vari sottogruppi
EE: esofagite erosiva; NERD: malattia non-erosiva; PF: pirosi funzionale. di NERD o in presenza di sintomi extra-
esofagei (Fig. 4).
F i g u r a 3.
Opzioni terapeutiche in pazienti affetti da NERD o pirosi funzionale (da Savarino et al., 2013, mod.) 4..
Malattia non erosiva (NERD) Pirosi funzionale
NERD Esofago Esofago
ipersensibile ipersensibile
all’acido al non acido
Risposta agli IPP Risposta parziale agli IPP Nessuna risposta agli IPP Nessuna risposta agli IPP
40-45% dei pazienti 15-20% dei pazienti 12-17% dei pazienti 25-30% di pazienti
Alterata esposizione Normale esposizione Normale esposizione Normale esposizione esofagea all’acido
esofagea all’acido esofagea all’acido e esofagea all’acido e non acido e nessuna correlazione
correlazione positiva tra e associazione e tra sintomi ed episodi di reflusso
sintomi ed episodi di correlazione positiva tra
reflusso acido sintomi ed episodi di
reflusso non acido
t Dose singola o doppia t Doppia dose di IPP t Inibitori TLESR t Antidepressivi triciclici (amitriptilina, desipramina,
di IPP t Inibitori TLESR (Baclofen) nortriptilina)
t Inibitori TLESR (Baclofen) t Terapia chirurgica t Inibitori selettivi del reuptake della serotonina
(Baclofen) t Terapia chirurgica (fundoplicatio secondo (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina,
t Terapia chirurgica (fundoplicatio secondo Nissen o Toupet) sertralina)
(fundoplicatio secondo Nissen o Toupet) t Inibitori del reuptake della serotonina
Nissen o Toupet) e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina,
desvenlafaxina)
NERD: esofagite da reflusso non-erosiva; TLESR: rilasciamenti transitori sfintere esofageo inferiore.
30 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleMalattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici Congress Report
F i g u r a 4.
Efficacia comparativa degli IPP nelle manifestazioni esofagee ed extra-esofagee della MRGE (da Boeckxstaens et al., 2014, mod.) 31.
Valori calcolati
Esofagite (cicatrizzazione) Placebo Guadagno terapeutico
Lieve
Moderata
Pirosi (risoluzione)
Esofagite
NERD
Rigurgito (risoluzione)
Dolore toracico (50% risoluzione)
MRGE (+pH)
MRGE (-pH)
Tosse cronica (miglioramento)
MRGE (+pH)
MRGE (-pH)
Raucedine (miglioramento)
MRGE (-)
Asma (miglioramento)
MRGE (+pH)
MRGE (-pH)
-10% 0% 25% 50% 75% 100%
Terapia medica della MRGE: lare) sono largamente utilizzati nella tera- concentrazione acida del succo gastrico,
oltre gli IPP pia medica della MRGE e rappresentano sono in grado di ridurre l’esposizione acida
spesso la prima scelta terapeutica con dell’esofago distale, ma non influenzano i
lo scopo di ridurre la capacità lesiva del reflussi di altro tipo o natura. Da queste
Carmelo Scarpignato
contenuto gastrico acido, che refluisce in considerazioni nasce l’esigenza di avere a
Professore di Farmacologia Clinica,
Università di Parma; Professore Associato esofago 33. disposizione altri farmaci, in grado di agire
di Gastroenterologia, Università L’efficacia clinica degli IPP 33 34 e la sola sulla MRGE con meccanismi diversi dall’i-
di Nantes, Francia; Coordinatore, Unità disponibilità negli anni passati della pH- nibizione della secrezione acida. Peraltro,
di Farmacologia Clinica & Fisiopatologia metria intraluminale 35 hanno concentrato gli IPP esercitano sulla malattia da reflusso
Digestiva, Dipartimento di Medicina Clinica l’attenzione dei fisiopatologi principalmen- un effetto puramente palliativo in quanto
& Sperimentale, Università di Parma te sulla componente acida del reflusso. Di non interferiscono con nessuna delle alte-
conseguenza, reflusso gastro-esofageo razioni fisiopatologiche di base 36.
Introduzione e reflusso acido sono diventati sinonimi. Sia la letteratura che l’esperienza clinica
Tuttavia, attraverso uno sfintere incom- quotidiana suggeriscono che almeno il 20%
La MRGE ha una patogenesi multifat- petente non è solo l’acido a refluire in di pazienti con MRGE non risponde adegua-
toriale, che implica principalmente un esofago, ma l’intero contenuto gastrico, tamente alla terapia con IPP 37. L’efficacia cli-
disordine della motilità esofagea (con un incluso il cibo e la bile, che – insieme – nica degli IPP è – rispetto a quella osservata
malfunzionamento dello sfintere esofageo danno origine a un reflusso liquido a pH in pazienti con lesioni esofagee – ridotta nella
inferiore) e gastrica, cui si accompagna variabile. Gli studi di pH-impedenzometria malattia non erosiva (NERD) 11 23. La ragione
una ridotta secrezione salivare e un’al- hanno chiaramente dimostrato che, sia principale risiede nel fatto che i pazienti con
terazione dei meccanismi di difesa della in condizioni di base che durante tera- NERD rappresentano una popolazione etero-
mucosa esofagea. La secrezione acida pia medica, i reflussi posso essere acidi, genea, che può essere suddivisa in più sot-
gastrica è, nella maggior parte dei casi, debolmente acidi o non acidi e che pos- togruppi, in alcuni dei quali il reflusso acido
nei limiti della norma 32. Nonostante ciò, i sono, addirittura, essere gassosi o misti 32. non ha alcun ruolo patogenetico. In questi
farmaci antisecretori (e gli IPP, in partico- Gli IPP, che inibiscono sia il volume sia la pazienti, la risposta agli IPP è praticamente
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 31Congress Report Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
assente 11 23. La risposta agli IPP è spesso Farmaci ad azione sistemica gli effetti indesiderati del baclofen (inson-
deludente anche nei pazienti con sintomi nia, nausea, vertigini, debolezza muscolare,
Inibitori del reflusso gastro-esofageo
atipici e manifestazioni extra-esofagee della ecc.) sono piuttosto frequenti e di difficile
MRGE 10 e in quelli con la cosiddetta “pirosi I principali farmaci sistemici, definiti oggi gestione perché inducono spesso il pazien-
funzionale” 11 23 (Tab. III). come “inibitori del reflusso gastro-eso- te a sospendere la terapia 40. I nuovi agonisti
fageo”, sono in grado di ridurre il numero GABAB (lesogaberan e arbaclofen placarbil)
di rilasciamenti inappropriati dello sfintere e l’ADX10059 (un antagonista Mglu5) sono
Gestione terapeutica del paziente
esofageo inferiore (SEI), che rappresentano meglio tollerati, ma la loro scarsa efficacia
con risposta parziale agli IPP
il meccanismo patogenetico più importan- clinica, sia da soli che come add-on medi-
La gestione del paziente con sintomi (tipici o te della MRGE 38. Studi sperimentali hanno cation, in aggiunta agli IPP, ne ha determi-
atipici) che non rispondono adeguatamen- dimostrato che diverse classi di farmaci nato l’interruzione dello sviluppo clinico 41.
te agli IPP prevede un approccio graduale, (anticolinergici, antagonisti dei recettori
basato inizialmente sull’uso di farmaci add- CCK1, inibitori della NO-sintasi, agoni- Farmaci procinetici
on, in aggiunta alla terapia antisecretoria, sti dei recettori oppioidi, antagonisti dei
La MRGE è essenzialmente un disordine
e – in caso di insuccesso – l’esofago- recettori CB1, agonisti dei recettori GABAB
della motilità gastro-esofagea 32. Diversi
gastro-duodenoscopia con biopsia (anche e antagonisti dei recettori metabotropi- studi di fisiopatologia digestiva hanno dimo-
su mucosa esofagea macroscopicamente ci del glutamato, Mglu5) sono in grado di strato che lo svuotamento gastrico è ritar-
normale), se non effettuata precedente- inibire i rilasciamenti transitori del SEI. dato nel 30-40% di pazienti con MRGE 42.
mente, e l’esplorazione funzionale con Tuttavia solo alcune molecole appartenen- Nei pazienti con disordine motorio gastrico
pH-impedenzometria delle 24 h (Fig. 5). La ti alle ultime due classi hanno raggiunto le l’esposizione dell’esofago distale all’acido
manometria esofagea e l’esame radiologico varie fasi della sperimentazione clinica 32 38. è ulteriormente aumentata dalla maggiore
dinamico dell’esofago sono necessari solo Attualmente, il baclofen, un agonista GABAB disponibilità di contenuto gastrico, disponi-
in presenza di disfagia o dolore toracico non utilizzato in neurologia per il trattamento bile per il reflusso 43. I farmaci procinetici
cardiaco e in previsione di un intervento di delle spasticità, è l’unico farmaco disponibi- rappresentano quindi un approccio raziona-
chirurgia antireflusso. le nella pratica clinica. Uno studio, effettua- le alla MRGE, sia da soli o in associazione
to con pH-impedenzometria, ha dimostrato alla terapia antisecretoria 44. Fra le molecole
che questo farmaco è in grado di ridurre disponibili, la cisapride (in grado di miglio-
Quali farmaci in aggiunta agli IPP?
qualsiasi tipo (acido e non acido) di reflusso rare la clearance esofagea, aumentare
Le opzioni farmacologiche disponibili a que- post-prandiale, migliorando significativa- la pressione del SEI, ridurre il numero dei
sto scopo sono attualmente due: mente la sintomatologia a esso correlata 39. rilasciamenti inappropriati dello sfintere e
t una sistemica; Tuttavia, oltre alla breve emivita (che obbli- accelerare lo svuotamento gastrico) è stata
t una topica. ga a ripetute somministrazioni giornaliere), quella maggiormente studiata 45. Gli studi
clinici hanno dimostrato che, rispetto al
placebo, questo procinetico migliora sia la
Ta b e l l a iii. sintomatologia che la cicatrizzazione delle
Efficacia della terapia con inibitori della secrezione acida nella MRGE. lesioni esofagee 44. Una meta-analisi degli
studi controllati (la cui metodologia è stata
La terapia antisecretoria è inefficace ampiamente criticata) ha tuttavia dimo-
La terapia antisecretoria è efficace in:
o parzialmente efficace in: strato un’efficacia non significativamente
Pazienti con sintomi tipici di MRGE Pazienti con sintomi atipici di MRGE differente dal placebo (RR = 071, 95%
IC 0,46-1,10) 46. In ogni modo, il farmaco è
Pazienti con esofagite erosiva Pazienti con esofago ipersensibile al reflusso
non-acido (pH-impedenzometria normale,
stato ritirato dal commercio a causa dell’in-
con correlazione positiva tra sintomi trinseca cardiotossicità (prolungamento
ed episodi di reflusso non acido) dell’intervallo Q-T e insorgenza di aritmie
fatali) 47 e non sono disponibili attualmente
Pazienti NERD con pH-impedenzometria Pazienti con reflusso duodeno-gastro-
patologica esofageo altri procinetici con documentata efficacia
nella MRGE. Metoclopramide e domperido-
Pazienti con esofago ipersensibile all’acido Pazienti con manifestazioni extra-esofagee ne vengono ancora utilizzati, specialmente
(pH-impedenzometria normale, con di MRGE dal medico di medicina generale, ma – oltre
correlazione positiva tra sintomi ed episodi di
reflusso acido) ad avere un’efficacia limitata – presentano
importanti (e, a dosi elevate, frequenti) effet-
Pazienti con MRGE e sintomi dispeptici Pazienti con pirosi funzionale ti indesiderati, rispettivamente neurologici
(pH-impedenzometria normale e nessuna e cardiovascolari 48 49. Sia FDA (Food and
correlazione tra sintomi ed episodi di reflusso)
Drug Administration) sia EMA (European
32 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleMalattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici Congress Report
F i g u r a 5.
Cosa fare nei pazienti affetti da MRGE resistenti agli IPP.
MRGE
(manifestazioni esofagee ed extra-esofagee)
Terapia con IPP
Miglioramento o remissione
Persistenza dei sintomi
dei sintomi
Farmaci add-on Riduzione dosaggio
Persistenza dei sintomi Risoluzione dei sintomi
Valutazione funzionale Continuare terapia
ed endoscopia in atto
Referti normali Referti patologici
Controllare compliance
Diagnosi alternative
Considerare t. chirurgica
Medicines Agency) hanno imposto un black in presenza di esofagite macro- o micro- inibitori del reuptake della serotonina, SSRI)
box nel foglietto illustrativo della metoclo- scopica), sia alla sensibilizzazione centra- sono in grado di modulare la sensibilità
pramide e il rapporto rischio/beneficio del le (iperalgesia secondaria all’esposizione esofagea (agendo come “analgesici visce-
domperidone è attualmente in corso di revi- acida della mucosa esofagea). Il contributo rali”) e possono, contemporaneamente,
sione da parte dell’EMA. dell’ipersensibilità viscerale (già presente esercitare effetti periferici sia sulla motilità
nella malattia erosiva) alla sintomatologia che sulle secrezioni gastro-intestinali. Una
Farmaci antidepressivi della MRGE aumenta nella forma non ero- recente rassegna sistematica ha identifica-
siva (NERD) e diventa predominante nella to quattro studi clinici randomizzati, in cui
L’ipersensibilità dell’esofago prossimale è pirosi funzionale 24. La NERD, che rappre- gli antidepressivi sono stati utilizzati come
riconducibile sia alla sensibilizzazione peri- senta la forma prevalente (60-70% dei add-on in pazienti refrattari alla terapia con
ferica di chemocettori e/o meccanocettori pazienti) di MRGE nella pratica clinica 50, IPP 51. Mentre gli SSRI (inibitori selettivi della
esofagei, diretta (da parte dei componenti può quindi essere considerata una malattia ricaptazione della serotonina) (citalopram e
del contenuto gastrico refluito nel lume) e acido-correlata cui si sovrappone spesso fluoxetina) si sono dimostrati efficaci nella
indiretta (mediata da molecole pro-infiam- un disordine della sensibilità viscerale. I malattia refrattaria, gli antidepressivi tri-
matorie, la cui espressione è aumentata farmaci antidepressivi (siano essi triciclici o ciclici hanno dato risultati negativi 51. È
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 33Congress Report Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
opportuno, comunque, sottolineare che la formulazione può essere differente 55, ren- effetto particolarmente utile nelle manife-
somministrazione di questa classe di far- dendo quindi difficile, se non impossibile, stazione sopra-esofagee della MRGE, dove
maci si accompagna spesso all’insorgenza il confronto dei risultati ottenuti in studi anche l’effetto inibitore degli alginati sull’at-
di effetti indesiderati, che inevitabilmente clinici effettuati con diversi prodotti. La tività peptica 59 è rilevante da un punto di
compromettono l’aderenza alla terapia. In maggior parte degli studi sugli alginati è vista fisiopatologico 60.
una recente meta-analisi 52, il 31,3% dei stata effettuata con una delle formulazio- Il reflusso acido postprandiale rappresenta
pazienti che assumevano antidepressivi e il ni di Gaviscon® disponibili e, per i motivi la principale caratteristica dei pazienti con
16,5% di quelli che assumevano placebo ha suddetti, i risultati di questi studi non sono MRGE e, generalmente, determina pirosi e
presentato effetti indesiderati (RR = 1,63, applicabili sic et simpliciter agli altri pro- rigurgito 32. Nonostante il pasto determini un
IC: 1,18-2,25, NNH = 9). dotti contenenti alginati. aumento della secrezione acida, il pH intra-
Sia gli studi scintigrafici 56 che quelli effet- gastrico raggiunge – nel periodo successivo
Farmaci ad azione topica tuati con una tecnica recente più sofisticata – il suo valore più alto grazie all’effetto tam-
(la risonanza magnetica eco-planare con pone del cibo. Può quindi sembrare para-
Formulazioni contenenti alginato
ricostruzione tridimensionale delle imma- dossale il fatto che la maggior parte degli
Le formulazioni contenenti alginato asso- gini) 57 hanno dimostrato la localizzazione episodi di reflusso acido si verifichi dopo
ciati a piccole dosi di antiacidi, delle quali della “zattera” di alginato elettivamente i pasti 61. Per spiegare questo apparente
la più conosciuta è il Gaviscon® (nelle sue a livello della giunzione gastro-esofagea, paradosso, alcuni studi, utilizzando meto-
varie formulazioni OTC e da prescrizione), galleggiante sul contenuto gastrico, al di diche diverse (come la pH-metria ad alta
sono state recentemente rivalutate alla sotto della bolla gassosa, generando così risoluzione, la PET e la risonanza magnetica
luce degli studi recenti di fisiopatologia una barriera meccanica contro il reflusso a nucleare) hanno messo in evidenza la pre-
della MRGE. La composizione dei vari pro- livello del cardias 32. senza di una zona contenente succo gastri-
dotti commerciali è ovviamente diversa. Savarino et al. 58, utilizzando la pH-impe- co non tamponato, estremamente acido,
Pertanto, ogni formulazione presenta sia denzometria delle 24 h, hanno confermato a livello della giunzione gastro-esofagea,
una consistenza dello strato galleggiante la capacità degli alginati di ridurre l’esposi- la cosiddetta “tasca acida” (Fig. 6) 62 63.
(raft), che una capacità neutralizzante net- zione dell’esofago distale all’acido e dimo- La localizzazione della zattera di alginato
tamente differente dalle altre 53 54. Questi strato che queste formulazioni riducono a livello della giunzione gastro-esofagea,
dati suggeriscono che l’efficacia di ogni l’estensione prossimale del reflusso, un recentemente confermata con la RMN 57,
F i g u r a 6.
Tasca-acida post-prandiale: valutazione con pH-metria ad alta risoluzione (Color Contour Plot) (da Clarke et al., 2009) 62.
pH 2 4 6 8
Esofago
GSC
Digiuno 3 min
Stomaco
Distanza tra N. elettrodi
gli elettrodi Tasca
(mm) 1
34 Esofago acida
17 min 44 min
2
11
3
11
4
Giunzione
11
5
squamo-
11
6 colonnare
11
7
11
11
8
9 Stomaco 48 min 74 min
11
10
20
11
30 2 min
12
34 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleMalattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici Congress Report
ha suggerito un effetto specifico sulla tasca bicarbonati e l’impermeabilità della mucosa correla alla resistenza transepiteliale, e la
acida, localizzata per l’appunto a tale livello. stessa) 68. La resistenza della mucosa eso- ridotta impedenza basale della mucosa eso-
L’équipe di Peter Kahrilas a Chicago 64 ha fagea non dipende da un singolo fattore, ma fagea nei pazienti con malattia da reflusso
dimostrato che una formulazione di alginato da un insieme di strutture e funzioni della (erosiva e non) rispecchiano una riduzione
è in grado di neutralizzare il contenuto della mucosa stessa, che interagiscono in manie- dei meccanismi epiteliali di difesa 72.
tasca acida e di “allontanarla” dalla giunzio- ra sinergica per creare un sistema integrato Malgrado l’evidenza di una ridotta integrità
ne gastro-esofagea (Fig. 7). di difesa. I meccanismi di difesa vengono mucosale, la stimolazione dei meccanismi
Grazie a queste peculiari proprietà farma- generalmente raggruppati in tre categorie di difesa e/o la protezione della mucosa
cologiche, l’aggiunta di alginati agli IPP ha distinte: pre-epiteliali (secrezione salivare, esofagea è stata – con l’eccezione dei
indotto una risposta terapeutica significati- secrezione di muco e bicarbonati), epiteliali primi tentativi effettuati con il sucralfa-
vamente maggiore sia nei pazienti con sin- (le cellule stratificate dell’epitelio squamoso, to 73 – raramente considerata un bersaglio
tomi tipici 65 che atipici 66. che limitano la retrodiffusione degli ioni H+ e terapeutico da perseguire nel trattamento
favoriscono la loro neutralizzazione) e post- della MRGE 74. La recente disponibilità
Dispositivi medici epiteliali (principalmente il flusso sanguigno di un dispositivo medico, appositamente
Il reflusso gastro-esofageo è presente in mucosale, che fornisce ulteriori bicarbonati sviluppato per la protezione della mucosa
ogni individuo, soprattutto dopo un pasto per la neutralizzazione nonché ossigeno e esofagea, ha finalmente permesso di per-
abbondante e ricco di grassi. Si tratta di nutrienti, favorendo così i meccanismi di correre quest’alternativa terapeutica, cer-
un fenomeno fisiologico, generalmente riparazione cellulare) (Fig. 8) 69. tamente più attraente da un punto di vista
asintomatico, che – grazie a una clearan- Alcuni studi hanno dimostrato che – nei fisiopatologico rispetto all’inibizione della
ce efficiente e a meccanismi di difesa della pazienti affetti da MRGE – i meccanismi secrezione acida.
mucosa esofagea – non causa alcun danno di difesa pre-epiteliali sono deficitari: sia Un dispositivo medico (medical device della
mucosale 67. L’integrità della mucosa eso- la secrezione salivare 70 che la frequenza letteratura anglosassone) è – secondo la
fagea dipende da un delicato equilibrio tra deglutitiva 71 sono significativamente ridotte Direttiva CEE 93/42 – qualsiasi strumen-
fattori aggressivi (acido, pepsina, secrezioni e si traducono verosimilmente in una ridu- to, apparecchio, impianto, sostanza o altro
biliari e pancreatiche) e difensivi (come la zione della clearance esofagea. La dilata- prodotto, destinato a essere impiegato
secrezione salivare, la secrezione di muco e zione degli spazi intercellulari, che ben si nell’uomo a scopo di diagnosi, prevenzio-
F i g u r a 7.
Riposizionamento del punto di transizione del pH a livello della GGE dopo somministrazione di alginati in pazienti con MRGE (da Kwiatek MA
et al., 2011) 64.
cm
+5,0
Esofago GGE ZAP
+2,5
GGE distale 0 con MAR
20 min
Digiuno dopo il pasto
-2,5
+2,3 cm +1,1 cm
-5,0
-7,5
Stomaco
-10
20 min
dopo alginati
-12,5
-9,5 cm
-15
GGE: giunzione gastro-esofagea; ZAP: zona ad alta pressione; MAR: manometria ad alta risoluzione.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 35Congress Report Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
F i g u r a 8.
Integrità della mucosa esofagea: un equilibrio fra fattori aggressivi e meccanismi di protezione.
t HCl t HCO3-
t Pepsina t Mucine
t Acidi bili ari t Fattori di crescita
t Tripsina t Prostaglandine
t Lisolecitina t Meccanismi di
permeabilità selettiva
t Anidrasi carbonica
t Flusso sanguigno
mucosale
Fattori Meccanismi
aggressivi di protezione
t Pre-epiteliali
t Epiteliali
t Post-epiteliali
ne, controllo, terapia o attenuazione di una esempio azione meccanica, barriera fisica, dispersi in un carrier a elevata bio-adesività,
malattia, la cui azione principale voluta nel sostituzione di o supporto a organi o funzio- il poloxamer 407 75, che ne assicura, dopo
o sul corpo umano non sia conseguita con ni corporee), che generalmente coinvolgono l’ingestione orale, un lungo tempo di con-
mezzi farmacologici né immunologici né un’azione topica e non sistemica. tatto con la mucosa esofagea:
mediante metabolismo, ma la cui funzio- Esoxx® One, il dispositivo sviluppato per t l’HA esercita un ruolo importante nei
ne possa essere assistita da questi mezzi. la protezione della mucosa esofagea, è processi che coinvolgono la matrice
Tipicamente, l’azione di un dispositivo costituito da due sostante naturali, l’acido extracellulare (riparazione delle lesioni,
medico è ottenuta con “mezzi fisici” (ad ialuronico (HA) e il condroitin solfato (CS), rigenerazione, morfogenesi), favorendo
F i g u r a 9.
Permeabilità della mucosa esofagea porcina, dopo perfusione con Bleu Evans e soluzioni a diversa composizione (da Di Simone et al., 2012, mod. ) 78.
Soluzione fisiologica Soluzione acida
(60 min) a pH 1,5 (90 min)
Nessun danno (nessuna colorazione) Danno lieve (colorazione debole)
Soluzione con pepsina Soluzione con pepsina
a pH 2 (60 min) a pH 2 (90 min) + Esoxx®
Danno severo (colorazione forte) Nessun danno (nessuna colorazione)
36 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleMalattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici Congress Report
F i g u r a 10.
Efficacia di Esoxx® sulla risoluzione dei sintomi in pazienti affetti da NERD: studio randomizzato in doppio cieco (da Palmieri et al., 2013, mod.) 80.
-3
-2,7 Esoxx® Placebo
-2,5
-2
-1,6
-1,5
p < 0,01
-1,1
p < 0,01
-1
-0,6 p < 0,04
-0,5
-0,5
-0,1
0
SSSI Pirosi Rigurgito
(score) (score)
SSSI: indice della gravità dei sintomi.
quindi la guarigione delle lesioni (anche (liquidi o solidi) e composizione (acidi, dispositivo medico è stato in grado di pre-
microscopiche) della mucosa 76; debolmente acidi o alcalini). venire completamente le alterazioni della
permeabilità mucosale, indotte da entrambi
t il CS esercita un effetto protettivo sulla L’effetto “barriera” di Esoxx® è stato studia- gli agenti lesivi (Fig. 9). L’effetto protettivo
mucosa, riducendo il danno indotto to ex-vivo su un modello di esofago suino, di Esoxx® persisteva anche dopo lavaggio
dall’acido e dalla pepsina, presenti perfuso con soluzioni di acido cloridrico della mucosa esofagea, effettuato prima
nel contenuto gastrico che refluisce in (con e senza pepsina) 78. Il danno muco- della perfusione acido-peptica, conferman-
esofago 77; sale, valutato e quantificato istologicamen- do in questo modo l’elevata adesività del
te, si accompagnava a un aumento della complesso macromolecolare e la duratura
t il poloxamer 407 forma con entrambi i permeabilità, evidenziabile con l’aiuto di persistenza dell’effetto barriera 79.
componenti un complesso macromole- un marker (il Bleu Evans), che colorava la Uno studio pilota 79, in una popolazione
colare, che forma una barriera “fisica” mucosa in maniera direttamente proporzio- non selezionata di pazienti con sintomi
nei riguardi di agenti lesivi di vario tipo nale al danno. Il pre-trattamento con questo acido-correlati (pirosi, eruttazioni, dolore
Ta b e l l a i V.
Efficacia di Esoxx® – in associazione agli IPP – sulla risoluzione dei sintomi in pazienti con MRGE resistente alla sola inibizione della
secrezione acida (da Savarino et al., in corso di pubblicazione). Studio multicentrico, randomizzato, in doppio-cieco versus placebo.
End-point dello studio Esoxx® Placebo p
N. di pazienti con TSS con riduzione di almeno 3 punti 52,6% 32,1% 0,01
N. di pazienti con 50% con riduzione di TSS 38,2% 23,1% 0,042
N. di pazienti con riduzione del TSS all’ultimo controllo 78,9% 56,4% 0,003
Variazione (± SD) del TSS dopo trattamento -3,1 ± 3,1 -1,5 ± 3,0 0,002
Nello studio si è anche osservato – dopo trattamento con Esoxx® – un miglioramento significativo della qualità della vita (valutata attraverso la compilazione del questionario
SF-36). TSS: score totale dei sintomi (pirosi, dolore retrosternale, rigurgito, sapore acido in bocca).
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 37Congress Report Malattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici
epigastrico & dispepsia), ha dimostrato che È plausibile che la sua somministrazione a esophagitis: a randomized controlled trial.
Esoxx® è significativamente più efficace e lungo termine possa prolungare la remis- Am J Gastroenterol 2001;96:656-65.
più rapido del placebo nel determinare un sione della malattia e ritardarne le spesso
12
Edwards SJ, Lind T, Lundell L, et al.
miglioramento dello score sintomatologico inevitabili ricadute, modificando in tal senso Systematic review: standard- and double-
dose proton pump inhibitors for the heal-
globale. Uno studio randomizzato, in doppio la sua storia naturale. Ovviamente, soltan- ing of severe erosive oesophagitis -- a
cieco, contro placebo è stato successiva- to studi di lunga durata, con un adeguato mixed treatment comparison of randomized
mente effettuato in pazienti con NERD, ai disegno sperimentale, potranno confermare controlled trials. Aliment Pharmacol Ther
quali Esoxx® è stato somministrato in cros- quest’ipotesi. 2009;30:547-56.
sover con placebo per un periodo di sole
13
Moayyedi P, Santana J, Khan M, et al. Medical
treatments in the short term management of
2 settimane 80. I risultati hanno evidenziato Bibliografia reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst
un effetto significativo sulla sintomatologia 1
Pace F, Pace M. The proton pump inhibitor Rev 2011;(2):CD003244.
globale, sulla pirosi e persino sul rigurgito test and the diagnosis of gastroesophageal 14
Frazzoni M, De Micheli E, Grisendi A, et al.
(Fig. 10). Quest’ultimo dato è particolar- reflux disease. Expert Rev Gastroenterol
Effective intra-oesophageal acid suppres-
Hepatol 2010;4:423-7.
mente interessante alla luce della limitata sion in patients with gastro-oesophageal
2
Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Accuracy reflux disease: lansoprazole vs pantoprazole.
efficacia che gli IPP hanno su questo sin- of the diagnosis of GORD by question- Aliment Pharmacol Ther 2003;17:235-41.
tomo della MRGE, spesso molto difficile da naire, physicians and a trial of proton pump
controllare 10. Questi dati hanno stimolato
15
Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al.
inhibitor treatment: the Diamond Study. Gut
Esomeprazole once daily for 6 months is
la valutazione dell’efficacia di questo dispo- 2010;59:714-21.
effective therapy for maintaining healed
sitivo nella MRGE, refrattaria agli IPP, la cui 3
Numans ME, Lau J, de Wit NJ, et al. Short- erosive esophagitis and for controlling gas-
frequenza nella pratica clinica è purtroppo term treatment with proton-pump inhibitors troesophageal reflux disease symptoms:
as a test for gastroesophageal reflux disease: a randomized, double-blind, placebo-con-
rilevante 37. I risultati di questo studio poli- a meta-analysis of diagnostic test character- trolled study of efficacy and safety. Am J
centrico (in doppio cieco contro placebo) istics. Ann Intern Med 2004;140:518-27. Gastroenterol 2001;96:27-34.
hanno dimostrato – sulla risoluzione dei 4
Savarino E, Zentilin P, Savarino V. NERD: an 16
Fass R, Shapiro M, Dekel R, et al. Systematic
sintomi – un’efficacia di Esoxx® significa- umbrella term including heterogeneous sub- review: proton-pump inhibitor failure in gas-
tivamente superiore al placebo, con con- populations. Nat Rev Gastroenterol Hepatol tro-esophageal reflux disease: where next?
seguente miglioramento della qualità della 2013;10:371-80. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:79-94.
vita (Tab. IV). In tutti gli studi, il profilo di
5
Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al.; 17
Dean BB, Gano AD Jr, Knight K, et al.
sicurezza di Esoxx® è stato sovrapponibile American Gastroenterological Association. Effectiveness of proton pump inhibitors in
American Gastroenterological Association nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol
a quello del placebo, un risultato peraltro Medical Position Statement on the manage- Hepatol 2004;2:656-64.
atteso in mancanza di assorbimento (e ment of gastroesophageal reflux disease. 18
van Pinxteren B, Numans ME, Lau J, et al.
quindi di azioni) sistemiche. Gastroenterology 200;135:1383-91. Short-term treatment of gastroesopha-
6
Joelsson B, Johnsson F. Heartburn--the acid geal reflux disease. J Gen Intern Med
test. Gut 1989;30:1523-5. 2003;18:755-63.
Conclusioni 7
Scarpignato C, Pelosini I, Di Mario F. Acid 19
van Pinxteren B, Sigterman KE, Bonis P, et
Nonostante i siti e i meccanismi di difesa suppression therapy: where do we go from al. Short-term treatment with proton pump
della mucosa esofagea siano stati iden- here? Dig Dis 2006;24:11-46. inhibitors, H2-receptor antagonists and pro-
tificati e studiati in dettaglio, essi hanno
8
Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, et kinetics for gastro-oesophageal reflux dis-
al. Short-term treatment with proton pump ease-like symptoms and endoscopy negative
raramente rappresentato un bersaglio reflux disease. Cochrane Database Syst Rev
inhibitors, H2-receptor antagonists and pro-
terapeutico perseguito nella pratica cli- kinetics for gastro-oesophageal reflux dis- 2010;(11):CD002095.
nica. Sebbene non numerosi, i farmaci ease-like symptoms and endoscopy negative 20
Savarino E, Zentilin P, Savarino V. NERD: an
in grado di proteggere l’integrità della reflux disease. Cochrane Database Syst Rev umbrella term including heterogeneous sub-
mucosa esistono, ma non sono mai stati 2013;5:CD002095. populations. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
studiati in maniera adeguata. La recente
9
Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, et 2013;10:371-80.
disponibilità di Esoxx® rappresenta un’al- al. Simultaneous intraesophageal impedance 21
Weijenborg PW, Cremonini F, Smout AJ,
and pH measurement of acid and nonacid et al. PPI therapy is equally effective in
ternativa efficace a farmaci di questo tipo gastroesophageal reflux: effect of omepra- well-defined non-erosive reflux disease
e merita di entrare a far parte del nostro zole. Gastroenterology 2001;120:1599-606. and in reflux esophagitis: a meta-analysis.
armamentario terapeutico. Tenendo conto 10
Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N. Neurogastroenterol Motil 2012;24:747-57.
dell’elevata efficacia degli IPP nella MRGE, Response of regurgitation to proton pump 22
Watson RG, Tham TC, Johnston BT, et al.
è difficile pensare che questo dispositivo inhibitor therapy in clinical trials of gastroe- Double blind cross-over placebo controlled
medico li possa sostituire completamen- sophageal reflux disease. Am J Gastroenterol study of omeprazole in the treatment of
2011;106:1419-25. patients with reflux symptoms and physi-
te. Tuttavia il suo uso in aggiunta agli IPP ological levels of acid reflux--the “sensitive
11
Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al.;
è sicuramente utile sia per migliorare la Esomeprazole Study Investigators. Efficacy oesophagus”. Gut 1997;40:587-90.
risposta terapeutica, sia per ottenerla in and safety of esomeprazole compared with 23
Scarpignato C. Poor effectiveness of proton
caso d’inefficacia. omeprazole in GERD patients with erosive pump inhibitors in non-erosive reflux disease:
38 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleMalattia da reflusso gastro-esofageo: nuovi aspetti terapeutici Congress Report
the truth in the end! Neurogastroenterol Motil 38
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Rivista Società Italiana di Medicina Generale 39Puoi anche leggere
