C Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l'asma?
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Frequentare regolarmente
CAT CRITICALLY APPRAISED TOPIC
le piscine nei primi anni
di vita aumenta il rischio
di sviluppare l’asma?
Report della Commissione Asma della Società Italiana
di Allergologia ed Immunologia Pediatrica
Daniele Radzik
U.O. di Pediatria,
LO SCENARIO CLINICO Ospedale “San Giacomo”,
Castelfranco Veneto (TV)
Gentile Direttore,
ho letto navigando recentemente sul web questa notizia apparsa su dradzik@alice.it
un sito che tratta argomenti vari di salute e benessere 1:
“Cloro delle piscine causa l’asma nei bambini Coordinatori:
Uno studio belga indica nel cloro delle piscine la causa di disturbi Michele Pellegrino
(U.O. di Pediatria, San
polmonari in bimbi che nuotano molto. La ricerca ha fatto sospen-
Giovanni Rotondo, Foggia)
dere in Belgio diversi corsi pubblici di nuoto e dispensare gli alunni
Giovanni Cerimoniale
dalle lezioni in piscina di educazione fisica. L’allarme è partito dall’UCL
(Pediatra di Famiglia Scauri,
– Università Cattolica di Lovanio – che ha condotto per conto della re- Latina);
gione di Bruxelles un’indagine sui danni provocati dall’inquinamento Renato Cutrera
cittadino sui piccoli abitanti. Nei giovani nuotatori, il cloro utilizzato per (U.O.C. Broncopneumologia,
disinfettare l’acqua attaccherebbe lo strato di protezione degli alveoli Dipartimento Medicina
polmonari. Un effetto che potrebbe predisporre ad allergie e all’asma. Pediatrica Ospedale Pediatrico
Secondo le autorità però “non bisogna cedere al panico…” “Bambin Gesù”, Roma);
Giovanni Cosimo Indirli
Le mie due bambine Micol e Benedetta, rispettivamente di 13 e 11 (Allergologia e Immunologia
Pediatrica U.O. di Pediatria
anni, frequentano ormai da più di 5 anni, regolarmente per due volte Ospedale di Copertino,
alla settimana dei corsi in piscina coperta. Ora sono delle brave nuo- Lecce);
tatrici, ma diventeranno anche delle asmatiche? Sono rimasta vera- Ahmad Kantar
mente impressionata, dopo aver letto queste informazioni… quale è (Istituto Pio XII, Misurina,
il suo consiglio al riguardo? Belluno);
La ringrazio anticipatamento della risposta. Giancarlo Tancredi
Eleonora Gorgati (una mamma preoccupata), Treviso. (U.O.C. di Cardiologia
e Malattie Respiratorie,
Dipartimento di Pediatria “La
La Commissione Asma della SIAIP risponde con questo CAT Sapienza”, Università di Roma)
(Critically Appraised Topic):
La domanda strutturata
Nei bambini dell’età scolare (pazienti) aver frequentato regolarmente la pi-
scina (intervento) aumenta il rischio di sviluppare asma bronchiale (esito)?
LA STRATEGIA E GLI ESITI DELLA RICERCA
In maniera indipendente due revisori utilizzando PubMed, il servizio gra-
tuito Medline della National Library of Medicine ed Embase, hanno
ricercato l’esistenza in letteratura di studi osservazionali che valutava-
no la prevalenza di asma in bambini, frequentanti regolarmente le pi-
28 Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 04/2008 • 28-39
scine; sono state utilizzate le seguenti parole 95% da 1.137 a 1.596). Inoltre in 226 bambi-
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chiavi: swimming, pool, asthma, wheez*, re- ni del IV e V anno della scuola elementare
spiratory, allergy, chlorine, chlorinated, chlo- la CPA rappresentava un importante fattore
ramine, trichloramine, permeability. predittivo di iperpermeabilità polmonare, di-
Limiti: all Child: 0-18 years. Periodo: dal 1966 al mostrata dall’aumento della concentrazione
15 aprile 2008. ematica di proteine dell’epitelio polmonare.
Sono state trovate 18 citazioni bibliografiche, Nel terzo gruppo di volontari sani (16 bam-
ma solo 4 studi osservazionali 2-5 soddisfa- bini e 13 adulti) le concentrazioni seriche di
cevano i nostri criteri di inclusione. Le carat- proteine polmonari SP-A e SP-B ed il rapporto
teristiche e i loro principali risultati vengono SP-B/ Clara (CC16) (espressione di un leaka-
riportati nella Tabella I. Le altre 14 voci sono ge di queste sostanze) risultavano elevate
state escluse perché si trattava di editoriali, re- già dopo 2 ore di permanenza in piscina, fa-
visioni narrative, case report. Uno studio non cendo ipotizzare un effetto dannoso cellulare
è stato preso in considerazione 6 perché mi- non solo cronico, ma anche acuto legato ai
surava come esito primario le modifiche dei derivati del cloro. Simili valori anomali (in me-
livelli serici di proteine polmonari, espressione dia + 20% rispetto a quelli normali) si possono
di integrità cellulare, in rapporto ai livelli di riscontrare ad esempio nei fumatori. Nel se-
ozono dell’aria, prima e dopo un esercizio fisi- condo trial 3 la CPA costituiva, in 341 bambini
co di due ore all’aria aperta in bambini “nuo- di età media 11 anni (il 12% erano stati dei
tatori” e “non nuotatori” e un altro 7, ecologico baby nuotatori), uno dei più importanti fattori
(l’unità osservata era l’intera popolazione) in di rischio (subito dopo l’atopia e la storia fa-
cui veniva messo in relazione il numero com- miliare di asma o di rinocongiuntivite allergi-
plessivo di piscine presenti in alcuni paesi ca) per il riscontro di valori elevati (> 30 ppb)
con la prevalenza di asma, wheezing, rinite di ossido nitrico esalato (eNO) [OR =1,30
allergica ed eczema. (IC 95% da 1,10 a 1,43)], indipendentemen-
te dal livello delle immunoglobuline IgE, e di
Il commento prevalenza di asma totale [OR 1,79 (IC 95%
Tre studi osservazionali 2-4, condotti tutti quan- da 1,10 a 1,43)], in presenza di livelli di IgE >
ti dalla medesima équipe belga, forniscono 100 kIU/l (nel sottogruppo con IgE < 100kIU/l
elementi a sostegno dell’ipotesi che esista gli OR non erano significativi); in altre paro-
una relazione fra frequentare regolarmente, le in tutti i bambini la frequenza cumulativa
nei primi anni di vita, le piscine coperte sotto- in piscina acquisita negli anni determinava
poste a disinfezione con prodotti derivati dal effetti infiammatori sull’epitelio polmonare,
cloro e la comparsa di asma bronchiale. A con un aumento dell’80% del rischio di svi-
seguito dei risultati ottenuti questo gruppo ha luppare asma (OR calcolati per ogni 100 ore
formulato “una teoria del cloro in piscina”, per di aumento della CPA), nei soggetti con co-
spiegare questo rapporto di causalità, che ri- stituzione atopica. Nel terzo studio 4 i bambini
portiamo in dettaglio nell’Appendice 1. In sin- che erano stati dei baby nuotatori (che cioè
tesi Bernard et al. nel loro primo trial 2 hanno avevano seguito regolari programmi di nuoto
valutato 3 diversi gruppi di pazienti: esaminan- in piscina ad un’età < 2 anni) dimostravano
do in maniera retrospettiva, mediante que- di avere, rispetto ai controlli, livelli ematici più
stionario, 1881 bambini dell’età di 7-14 anni, bassi di proteine marker di integrità dell’epi-
hanno riscontrato come la frequenza cumu- telio polmonare (proteine delle cellule Cla-
lativa in piscina “indoor” di questi scolari, ini- ra) ed avevano una probabilità circa 3 volte
ziata all’età di 6-8 anni nelle aree di Bruxells e maggiore di risultare positivi al test di bron-
a 2,5-6 anni in quelle rurali (CPA = Cumulative co ostruzione indotto dall’esercizio fisico. Il ri-
Pool Attendance, espressa in minuti/settima- schio di asma (diagnosticato da un medico
na per anno) fosse strettamente correlata, in + positività all’EIB – Exercise Induced Broncho-
maniera proporzionale, con la prevalenza di costriction test) diventava ancora superiore
asma bronchiale (definita come positività al (OR 6,99, IC 95% da 1,18 a 36,4) se i piccoli
test da sforzo o negatività dello stesso + riferi- venivano contemporaneamente esposti al
ta assunzione di farmaci per curare l’asma), fumo di tabacco passivo. Un quarto studio
con una Odds Ratio (OR) significativa per condotto dal gruppo padovano di Baraldi
caduta del PEF (picco di flusso espiratorio) et al 5 non ha trovato conferme sul rappor-
> 10% = 1347 (Intervalli di Confidenza – IC to piscina/asma, riportando come non fosse
Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma? 29
stata riscontrata alcuna differenza statistica- in piscina, abbia portato ad un aumento del
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mente significativa nei livelli di Ossido Nitrico rischio di asma, mentre gli stessi autori ave-
esalato in un gruppo di 100 bambini di età vano trovato in un trial precedente 11 addirit-
media 9 anni, che frequentavano da almeno tura un effetto protettivo esercitato dal vivere
6 mesi una piscina per almeno una volta alla in modo prolungato in case sottoposte più
settimana (in media x 1,7 ore/wk) rispetto intensamente a sbiancamento con derivati
ad altri 141 studenti, appartenenti alle stes- del cloro (candeggina); i dati sarebbero stati
se scuole, reclutati come controlli (in questo poi presentati in maniera confusa, perché in
caso non era stata considerata, a differenza una Tabella, la II dell’articolo originale, risulte-
dei trial precedenti, la frequenza cumulativa rebbero non significativi, mentre nella Figura
in piscina a partire dalla prima infanzia). 1 la significatività è solo di un sottogruppo,
quello con IgE elevato, di consistenza nume-
Ma i dati forniti da Bernard et al. 2-4 dimostra- rica troppo esigua (14 bambini) per trarre
no con buona evidenza che esiste un rap- delle conclusioni definitive; e troppo poche
porto fra la frequenza in piscina e lo svilup- informazioni verrebbero fornite riguardo al-
po di asma? l’incertezza della stima. È stato soprattutto
In altre parole è possibile escludere l’esisten- notato come in questo trial la prevalenza di
za di “bias” che possono aver influenzato i asma totale o di asma diagnosticato da un
risultati negli studi osservazionali relativi a medico risultasse in realtà statisticamente as-
questo argomento? Secondo alcuni ricer- sociata alla frequenza in piscina, solo se que-
catori 8-10, che hanno inviato lettere di com- sti parametri venivano considerati insieme al
mento ai lavori di Bernard et al., questi trial presentare livelli elevati di eNO: questo indice
non sarebbero “robusti”, perché caratterizzati può aumentare però per altri motivi al di là
da distorsioni, tali da amplificare eccessiva- dell’asma, come per fattori intercorrenti (infe-
mente l’associazione trovata: nel primo trial 2 zioni virali, sinusite ecc), che non sono stati
l’analisi di regressione logistica adottata (si presi in considerazione dal questionario di
tratta di una generalizzazione del test del Bernard et al. In più lo studio è stato condotto
Chi-quadrato volto ad esaminare la relazio- proprio durante il periodo invernale durante il
ne di una variabile dipendente binaria con quale sono comuni le infezioni virali delle vie
una o più variabili indipendenti che posso- respiratorie; infine alcuni di questi bambini a
no essere binarie, categoriche o continue) causa della loro asma assumevano steroidi
non sarebbe appropriata 8, perché condotta inalatori, che sono in grado di ridurre marca-
come se ci fossero state 1881 osservazioni in- tamente l’eNO: questo potrebbe aver rappre-
dipendenti di asma e di frequenza in piscina, sentato un ulteriore fattore confondente.
mentre nella realtà esistevano dei “cluster” di Il terzo studio 4 presenterebbe secondo quan-
asma a seconda delle scuole considerate, to sostenuto da alcuni 10, problemi epidemio-
che potevano, a causa di questa aggrega- logici e statistici e sarebbe stato pubblicato
zione, aver determinato una sovrastima delle più per motivi politici che scientifici, per soste-
misure osservate. Inoltre non sarebbe possibi- nere le posizioni dell’American Academy of
le, così come vengono presentati i dati al let- Pediatrics, che è contraria all’insegnamento
tore, distinguere il contributo alla prevalenza del nuoto nei primi anni di vita, perché que-
dell’asma legato alla frequenza in piscina da st’abitudine darebbe al bambino e ai suoi
quello dipendente dal fumo passivo e dalla genitori un eccessivo senso di sicurezza di
presenza di animali in casa.Per il secondo trial 3 saper nuotare 12. Altri errori sarebbero dovuti
sono state avanzate le seguenti critiche 9: al fatto che la numerosità campionaria era
possibile esistenza di errori sistematici, come troppo scarsa per arrivare a conclusioni defi-
bias dei genitori nel ricordare il tempo passa- nitive, al fatto che il confronto per essere cor-
to dai figli in piscina (questa informazione era retto sarebbe dovuto avvenire fra coloro che
stata raccolta mediante questionari) o legati avevano imparato a nuotare nei primi anni
al fatto che aumentando sia la prevalenza e coloro che lo avevano fatto successiva-
dell’asma sia la CPA con l’età del bambino, mente, al non aver preso in considerazione
quest’ultima poteva rappresentare un fattore esiti “forti” come ospedalizzazione, visite al PS,
confondente; è strano, si è obiettato poi, che mortalità dovute all’asma e infine al non aver
un occasionale contatto con prodotti di deri- fornito sufficienti informazioni sulle abitudini
vazione del cloro, come quello che si realizza natatorie dei 298 controlli.
30 Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma?
Per valutare i risultati di queste ricerche si tato a sovrastimare erroneamente questa
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deve anche tener conto delle proprietà degli relazione di causa/effetto.
studi osservazionali in generale, dei loro pregi • Per trarre delle conclusioni definitive sarà
e dei loro limiti, caratteristiche che abbiamo necessario realizzare in futuro studi pro-
sintetizzato nell’Appendice 2. spettici di buona numerosità campiona-
ria, che tengano conto di tutti i possibili
I messaggi chiave e le conclusioni fattori confondenti.
• 3 studi osservazionali condotti dallo stesso • Nell’attesa di avere risultati più “consisten-
gruppo di ricerca suggeriscono l’ipotesi ti” è opportuno mettere in atto tutte le pre-
che frequentare regolarmente le piscine cauzioni necessarie per evitare livelli di
coperte nei primi anni di vita, in sinergia cloro elevati nelle piscine coperte (sistemi
con altri fattori concomitanti (es. fumo di aerazione efficienti, monitoraggio della
passivo e costituzione atopica), sia asso- concentrazione di tricloramina, appropria-
ciata a modifiche delle vie aeree che po- to riscaldamento dei locali, disponibilità di
trebbero predisporre i bambini all’asma. servizi igienici adeguati e obbligo di farsi
• Questi trial sono stati criticati, per la possi- la doccia prima del bagno per ridurre la
bile presenza di “bias”, che avrebbero por- contaminazione organica, ecc.).
TAB. I.
Studi epidemiologici sui rischi di asma bronchiale associato ai prodotti della clorurazione in bambini che
frequentano abitualmente le piscine.
Citazione Genere di studio Partecipanti Esiti valutati Risultati Commenti
Bernard et 3 Studi Area urbana (Bruxelles)/ I: prevalenza I: la prevalenza tota- L’analisi di regressione
al. 2003 2 osservazionali: I area rurale (Ardenne) asma = positività le dell’asma (5,5%- logistica non sarebbe
Studio: retrospettivo; I Studio epidemiologico al EIB test 30,5%, media appropriata a causa
II e III Studio: sulla relazione asma/fre- (caduta PEF ≥ 14,2%) corretta per dell’aggregazione dei
cross-sectional quenza piscina (obbliga- 10% dopo corsa l’altezza della pisci- dati; con i dati presentati
toria): 1881 studenti 7-14 libera per 6’) na,l’esposizione agli non sarebbe possibile
anni di 15 scuole elemen- + negatività al animali e al fumo distinguere il contributo
tari (informazioni raccolte test, ma riferita era direttamente dato dalla frequenza
mediante questionario); II assunzione correlata con la fre- in piscina da quello
Studio effetti cronici: 226 di farmaci quenza cumulativa del fumo e dell’avere
bambini età media 10 anni per asma; II, in piscina (CPA): OR animali in casa
(8-12 anni) del IV e V anno III: dosaggio 1.143. II: le concen-
delle scuole elementari proteine trazioni SP-A e SP-B
che frequentavano obbli- polmonari seriche erano diret-
gatoriamente la piscina; III Clara (CC16) e tamente dipendenti
Studio effetti acuti: 16 bam- proteine A e B dal CPA; III: riscontro
bini 5-14 anni e 13 adulti (SP-A e SP-B) di innalzamento dei
sani volontari (26-47 anni) associate al livelli serici di SP-A
mentre erano in piscina per surfactante e SP-B e SP-B/CC16
2 ore. dopo 2 ore in pisci-
Concentrazione ipoclorito/ na (pattern analogo
ac ipocloroso della piscina allo studio II)
0,5-1,5 mg/l
Bernard et Studio Area urbana Bruxelles Asma totale = Prevalenza asma Scarsa partecipazione
al. 2006 3 osservazionale 341 bambini età media 11 positività all’EIB totale 11,7%. allo studio (52%).
cross-sectional anni (range: 10-13 anni) test (riduzione OR Asma totale (per Rapporto inversamente
Parte a di 10 Scuole elementari del FEV1 > 20% ogni 100 ore di proporzionale
(frequenza obbligatoria in dopo 6’ di corsa CPA)con IgE > 100 fra dosaggio IgE
piscina in 7 scuole su 10). libera) + test ne- kIU/l = 1.79 (IC 95% totali e CPA. Dati
Informazioni raccolte gativo ma asma da 1.10 a 1.43). del questionario
mediante questionario. diagnosticato da OR NOe > 30 ppb soggetti a errori di
Concentrazione un medico. Livelli (per ogni 100 ore interpretazione e a bias
tricloramina nell’aria della di NOe. IgE speci- CPA) = 1.30 (IC 95% di ricordo. Possibili errori
piscina 300-540 µgr/m3 fiche e totali. CPA da 1.10 a 1.43). sistematici
(continua)
Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma? 31(Tabella I segue)
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Bernard et Studio Dei 341 soggetti dello Dosaggio proteine Nei baby nuotatori Possibili bias di ricor-
al. 2007 4 osservazionale studio precedente è stato polmonari Clara vs. gli altri bambini: do, scarsa numerosità
cross-sectional confrontato il sottogruppo (CC16) e protei- significativa dimi- campionaria. Nessuna
Parte b di 43 bambini che avevano na D associata al nuizione dei livelli informazione sull’attivi-
partecipato ad un program- surfactante (SP-D) serici di CC16 e di tà natatoria del gruppo
ma di nuoto continuativo in Rapporto CC16/ CC16/SP-D A. controllo
età < 2 anni vs. gli altri 298 SP-D. OR per EIB positivo =
bambini (età media 11 Dosaggio IgE tota- 4.3 (IC95% da 1.1 a
anni). Informazioni raccolte li e specifiche. 17.2);
mediante questionario. Positività EIB test OR non significativi
Concentrazione triclorami- = riduzione FEV1 per asma diagnosti-
na nell’aria della piscina > 15% dopo 6’ cato da un medico
170-540 µgr/m3 corsa libera
Carraro et Osservazionale, Padova. 241 bambini età Livelli di eNO Nessuna differen- È stata valutata la fre-
al. 2006 5 cross-over media 9 anni (range 7-10) za statisticamente quenza in piscina negli
delle scuole elementari; significativa fra i 2 ultimi 6 mesi e non sulla
100 frequentavano rego- gruppi base delle frequenza cu-
larmente le piscine (da al- mulativa nei primi anni
meno 6 mesi X almeno 1 di vita. Outcome princi-
volta alla settimana), 141 pale surrogato
controlli
CPA: Indice frequenza cumulativa in piscina : tempo speso dalla nascita settimanalmente in piscina (in minuti) X frequenza (settimanale X 1, ogni 2
settimane X 0.5, ogni 30 gg X 0.25) X numero di anni.
EIB: Exercise Induced Bronchocostriction.
eNO: Ossido Nitrico esalato: considerato positivo > 30 ppb.
OR: Odds Ratio.
CC16: proteine seriche cellulari Clara; P-D: proteina D associata al surfactante. Valori diminuiti espressione di ridotta intergrità dell’epitelio polmonare.
CC16/SP-D: marker permeabilità della barriera alveolo-capillare.
SP-A e SP-B: proteine seriche A e B associate al surfactante alveolare, valori aumentati in caso di danno cellulare dei pneumociti tipi 2.
FIG. 1.
Principali ossidanti derivati dalla clorurazione presenti nell’aria e nell’acqua delle piscine all’aperto
(outdoor) e in quelle coperte (indoor).
32 Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma?BIBLIOGRAFIA
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Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma? 33L’IPOTESI DEL “CLORO IN PISCINA”
CAT CRITICALLY APPRAISED TOPIC
appendice 1
Il cloro come disinfettante
Il processo di clorurazione delle acque, intimamente correlato all’igiene dei
nostri tempi, è considerato uno dei grandi traguardi di salute pubblica rag-
giunti nel ventesimo secolo: nei paesi industrializzati infatti, si è arrivati all’era-
dicazione di gravi malattie trasmissibili, come la febbre tifoide, il colera e la dis-
senteria, proprio grazie all’introduzione di disinfettanti a base di cloro, utilizzati
nella sanificazione dell’acqua potabile, nel trattamento dell’acqua a scopo ri-
creazionale (piscina), nell’attività dell’industria alimentare e nella pulizia delle
superfici degli edifici pubblici e delle case. Questo tipo di trattamento non solo
è altamente efficace dal punto di vista germicida verso un’ampia varietà di
micro-organismi, ma è anche di basso costo, facile da utilizzare e dotato di
attività deodorante 1. Curiosamente l’acido ipocloroso, il biocida attivo che
si forma durante la clorurazione delle acque, fa anche parte dell’arsenale
di difesa del nostro sistema immunitario per combattere le infezioni: questo
prodotto chimico rappresenta infatti una vera e propria arma prodotta dalle
cellule specializzate (polimorfonucleati), perché è in grado di reagire con le
amine cellulari creando ossidanti di lunga vita, le monocloramine, capaci
di uccidere i batteri e a concentrazioni non tossiche di indurre una rapida
reversibile rottura delle giunzioni cellulari degli strati epiteliali, che facilitereb-
be la migrazione delle cellule infiammatorie attraverso le barriere epiteliali ed
endoteliali 2 3.
Il cloro come disinfettante ha però due importanti difetti 4: è un biocida aspeci-
fico, capace di agire nel “mucchio”, per cui quando viene aggiunto all’acqua
potabile o a quella ricreazionale, se ne deve attentamente monitorare la sua
concentrazione; inoltre nell’acqua trasforma i contaminanti organici even-
tualmente presenti nell’ambiente in una miscela di prodotti potenzialmente
dannosi, che possono essere assorbiti attraverso l’inalazione, l’ingestione e la
cute. La scoperta che alcuni di questi composti, i triclorometani, sono potenti
mutageni ha portato ad effettuare anche ricerche sul rischio di cancro asso-
ciato al consumo di acqua clorurata 5.
I prodotti della clorurazione
La clorurazione consiste nell’aggiunta di piccole quantità di cloro all’acqua,
allo scopo di renderla sicura per il consumo umano, il bagno ed altre attività. Il
cloro può essere versato come cloro gassoso (o dicloro) che si idrolizza quasi
completamente in acido ipocloroso, ioni idrogeno e cloro o sotto forma di sali
come calcio ipoclorito, litio ipoclorito (solido) o sodio ipoclorito (NaOCl, can-
deggina). Tutti questi disinfettanti, definiti con il termine generico di cloro, una
TAB. II.
Prodotti derivati dalla clorurazione.
Cloro libero o attivo Cloramine Prodotti inorganici Triclometani Acidi aloacetici
Acido ipocloroso Monocloramine Bromato Cloroformio Acidomonocloro acetico
Ipoclorito Dicloramine Clorato Dibromoclometano Acido dicloroacetico
Tricloramine Clorito Bromodiclorometano Acido tricloroacetico
34 Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma?volta aggiunti all’acqua, rilasciano un potente ossidante, l’acido ipocloroso
CAT CRITICALLY APPRAISED TOPIC
appendice 1
(HOCl), che essendo acido debole a pH 7,5, si dissocia reversibilmente in ioni
ipoclorito (OCl-) e idrogeno (H+). Si ritiene che la carica negativa presente
sullo ione ipoclorito ostacoli il suo passaggio attraverso le membrane batte-
riche, così che il più attivo biocida capace di distruggere i componenti vitali
dei microbi rimane l’acido ipocloroso. Quest’ultimo interreagisce nell’acqua
con la materia inorganica e organica (portata ad esempio nelle piscine dagli
stessi nuotatori con il sudore e le urine), formando una complessa miscela di
prodotti della clorurazione (Tab. II), tra cui spiccano per importanza sostanze
insolubili in acqua come la tricloramina, che viene immediatamente rilasciata
nell’aria sovrastante (essa è responsabile dell’odore erroneamente imputato
al cloro ed è particolarmente presente nelle piscine al coperto) e quelle solu-
bili come le mono e dicloramine, che si possono ritrovare sia nell’acqua che
nell’aria in forma di aerosol e che provocano irritazione agli occhi, alla pelle
e alle vie aeree e che risultano maggiormente rappresentate nelle piscine
all’aperto.
I livelli di esposizione nelle piscine
Gli ossidanti derivati dalla clorurazione si ritrovano dunque dentro l’acqua
delle piscine e nell’aria immediatamente circostante in forma di gas e di ae-
rosol a concentrazioni diverse, dipendenti da svariati fattori come la dose
di cloro che è stata introdotta, la temperatura dell’aria, il tipo di ventilazione
adottata nell’ambiente e anche il modo di nuotare. Livelli più elevati vengo-
no raggiunti dalla tricloramina in fase gassosa (è uno degli inquinanti a cui
siamo più esposti in assoluto, con concentrazioni che arrivano fino a 300-800
ugr/m3) e dall’acido ipocloroso e dalle mono - dicloramine in forma di aerosol
(Fig. 1). I nuotatori “competitivi” rappresentano la categoria a maggior rischio
di inalare questi prodotti dannosi, perché quando la ventilazione polmonare
supera nelle gare i 30 l/min, si assiste al passaggio da un tipo di respirazione
esclusivamente nasale ad una mista nasale ed orale. In questo modo il filtro
nasale viene bypassato dai prodotti di derivazione del cloro, che possono rag-
giungere più profondamente le vie aeree inferiori. Fra i nuotatori “ricreazionali”
i bambini più piccoli di 6-7 anni sono la categoria che inala maggiormente
queste sostanze, perché costoro tendono a frequentare le piscine più piccole,
più calde e meno profonde, che rappresentano zone a maggior inquinamen-
to, rispetto alle piscine più ampie riservate agli adulti (si raggiungono concen-
trazioni di tricloramina mediamente superiori del 50%). Inoltre molto tempo
viene da loro dedicato a giocare ai bordi dell’acqua, proprio dove il cloro è
più rappresentato.
Il meccanismo con cui i prodotti della clorurazione favorirebbero la comparsa
delle malattie allergiche
Nella sensibilizzazione allergica, gli allergeni devono attraversare la barriera
epiteliale per interagire con le cellule presentanti l’antigene (le cellule dendriti-
che). Le strette giunzioni occludenti le vie paracellulari, vero e proprio ostacolo
alla penetrazione degli allergeni, verrebbero però scompaginate dai prodotti
derivati dalla clorurazione (soprattutto l’ipoclorito e i prodotti della clorurazione
non volatili), con conseguente più facile contatto degli allergeni con le cellule
dendritiche ed amplificazione della sensibilizzazione nel soggetto atopico 6. La
tricloramina eserciterebbe poi un vero e proprio effetto tossico sulle vie aeree
distali determinando un processo flogistico 7; inoltre le cellule epiteliali delle vie
Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma? 35respiratorie sintetizzano in condizioni normali un gran numero di molecole con
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appendice 1
attività modulatrice sulla risposta infiammatoria ed allergica (citochine/che-
mochine, fattori di crescita, fattori antiossidanti), la cui produzione risulterebbe
sensibilmente ridotta in caso di lesioni derivate dal cloro 8. Tutti questi danni
coadiuvati dall’azione di altri fattori come il fumo di sigaretta e l’inquinamento
sarebbero in grado dunque di svolgere un’azione facilitante la sensibilizzazione
allergica in soggetti geneticamente predisposti.
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36 Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma?GIOIE E DOLORI DEGLI STUDI OSSERVAZIONALI
CAT CRITICALLY APPRAISED TOPIC
appendice 2 Sono ricerche nelle quali gli investigatori, raccogliendo informazioni riguar-
danti le misure di interesse senza esercitare alcuna influenza sugli eventi (es.
inchieste mediante questionario, studi epidemiologici), cercano di valutare
le possibili associazioni fra diversi fattori e sviluppo di una particolare ma-
lattia o condizione (un esempio sono le relazioni fra fumo passivo e cancro
polmonare, fra consumo di alcool e frequenza di suicidi). Ne esistono di tre
tipi: lo studio caso-controllo, retrospettivo, in cui un numero di soggetti con la
malattia in questione (i casi, ad esempio coloro che soffrono di asma bron-
chiale) vengono identificati insieme ad un altro gruppo di soggetti che non
hanno questa condizione (i controlli), confrontando la loro passata espo-
sizione ad uno o più fattori di interesse (es. frequenza in piscina durante
i primi anni di vita). Se i casi riportano una maggior frequenza rispetto ai
controlli possiamo ipotizzare un rapporto fra l’esposizione e la malattia. Nello
studio di coorte, viene invece identificato un gruppo, seguito poi in maniera
prospettica per molti anni, registrandone la storia medica successiva e do-
cumentando chi svilupperà quella particolare malattia. Nel terzo tipo, cross-
sectional, le persone vengono investigate e le informazioni raccolte durante
un’unica occasione.
Ciascuno dei 3 diversi tipi di trial presenta lati positivi e negativi.
LO STUDIO CASO-CONTROLLO
Vantaggi: semplice, veloce e rapido.
Svantaggi:
Selezione dei controlli
La principale difficoltà per realizzare un trial valido sta nel selezionare un ap-
propriato gruppo di controllo. Per analogia con gli Studi Clinici Randomizzati,
si desidera che i controlli siano il più simile possibile ai casi, fatta eccezione
per il fatto che non abbiano la malattia in esame. Ottenere questa situazio-
ne non è però facile. I soggetti che non presentano l’outcome di interesse,
possono essere differenti in altri modi dai casi e in particolare possono esse-
re atipici riguardo all’esposizione di interesse.
Bias di selezione insorgono facilmente se i controlli non sono ben rappresen-
tativi di coloro che sono a rischio della malattia in questione. Un buon esem-
pio è rappresentato dagli studi caso controllo che investigano la possibile
protezione esercitata dai FANS contro il cancro colon rettale. Supponiamo
di aver identificato i casi nel momento in cui i pazienti vengono operati in
ospedale per un cancro colon rettale. I controlli saranno altri pazienti rico-
verati in ospedale per altre patologie; ma se i controlli vengono identificati
in un reparto di reumatologia questa selezione distorcerà i risultati, perché i
pazienti con artrite saranno con più probabilità esposti rispetto ai soggetti
della comunità a questo tipo di trattamento, riducendo così inevitabilmente
la stima dell’associazione fra questi farmaci e il cancro colon rettale.
Selezioni dei casi, errori nel ricordare gli avvenimenti passati nei 2 gruppi,
bias di accertamento (i 2 gruppi possono essere stati sottoposti a visite e
prelievi con frequenza differente).
Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma? 37LO STUDIO DI COORTE
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appendice 2
Vantaggi: è il metodo di scelta per uno studio osservazionale.
Svantaggi: poiché si devono seguire i pazienti fino a che non compaia la
malattia di interesse, questo genere di studio necessita di molto tempo e
denaro e non è adatto per studiare malattie rare, perché richiederebbe il
reclutamento di un numero enorme di persone.
Selezione dei soggetti
Negli studi di follow-up la probabilità che si verifichi l’evento di interesse
può essere fortemente influenzata da come è stato ottenuto il campione.
Ad esempio se valutiamo la frequenza di convulsioni non febbrili nella po-
polazione infantile troveremo valori molto differenti di ricorrenza dell’esito a
seconda del gruppo che abbiamo scelto di includere (coorte di bambini
nati in un determinato periodo in un ospedale specializzato, dove nascono
grossi prematuri o in uno di periferia, ecc.).
Perdite al follow-up
Uno dei problemi più seri è dovuto al fatto che nel tempo una parte dei
soggetti seguiti viene a perdersi, o perché ha cambiato residenza o perché
non vuole più essere controllato, riducendo così il numero di informazioni di-
sponibili ed indebolendo le conclusioni. La principale preoccupazione è poi
quella che le perdite possano essere in qualche modo correlate con l’esito
di interesse.
Modifiche nell’abitudine dei soggetti (e quindi nell’esposizione al rischio)
LO STUDIO CROSS-SECTIONAL
Vantaggi: non presentano il problema di subire perdite al follow-up
Svantaggi:
Difficoltà nel selezionare il campione più adatto
È possibile estrapolare e generalizzare i risultati ottenuti solo se i pazienti sono
realmente rappresentativi.
Problemi di partecipazione
Spesso, specie se i questionari vengono inviati per posta, la non risposta
può rappresentare un ostacolo. Coloro che non partecipano possono inoltre
avere caratteristiche differenti da coloro che accettano di rispondere.
Causa o effetto?
Una difficoltà particolare presente negli studi cross-sectional, che ricercano
associazioni con una malattia, riguarda la sequenza temporale fra il disor-
dine di interesse e il possibile fattore di rischio. Per esempio se organizziamo
uno studio sulla relazione fra impiego di lavoro e salute troveremo probabil-
mente che i disoccupati hanno uno stato di salute peggiore di coloro che
hanno un lavoro; potremmo concludere che essere senza lavoro conduca
ad una salute peggiore, ma anche che la cattiva salute porti a perdere il
lavoro. Poiché abbiamo raccolto entrambe le informazioni nello stesso mo-
mento non possiamo definire una chiara inferenza di causalità.
38 Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma?Bibliografia essenziale
CAT CRITICALLY APPRAISED TOPIC
appendice 2
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Frequentare regolarmente le piscine nei primi anni di vita aumenta il rischio di sviluppare l’asma? 39Puoi anche leggere
