Le Cheratiti - Antonio Delfino Editore
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Angelo Balestrazzi • Emilio Balestrazzi • Massimo Busin • Aldo Caporossi
Michela Cennamo • Rossella Colabelli-Gisoldi • Romina Fasciani • Giulio Ferrari
Stefano Ferrari • Luigi Fontana • Antonella Franch • Severino Fruscella
Paola Gallon • Giuseppe Giannaccare • Leonardo Mastropasqua • Rita Mencucci
Antonio Moramarco • Mario Nubile • Diego Ponzin • Paolo Rama • Giuseppe Russello
Le Cheratiti
Le Cheratiti
ADEI 10000001865
SOCIETÀ ITALIANA TRAPIANTO DI CORNEA
E SUPERFICIE OCULARE
Le Cheratiti
Angelo Balestrazzi • Emilio Balestrazzi • Massimo Busin
Aldo Caporossi • Michela Cennamo • Rossella Colabelli-Gisoldi
Romina Fasciani • Giulio Ferrari • Stefano Ferrari • Luigi Fontana
Antonella Franch • Severino Fruscella • Paola Gallon
Giuseppe Giannaccare • Leonardo Mastropasqua • Rita Mencucci
Antonio Moramarco • Mario Nubile • Diego Ponzin
Paolo Rama • Giuseppe Russello
Indice
Indice
Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Prefazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Severino Fruscella
Cheratiti batteriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Giuseppe Giannaccare, Stefano Ferrari, Paola Gallon, Massimo Busin
Cheratiti fungine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Antonio Moramarco, Giuseppe Russello, Luigi Fontana, Diego Ponzin,
Mario Nubile, Leonardo Mastropasqua, Aldo Caporossi
Cheratiti da Acanthamoeba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rita Mencucci, Antonella Franch, Michela Cennamo, Rossella Colabelli Gisoldi
Cheratiti erpetiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Paolo Rama, Giulio Ferrari, Romina Fasciani, Angelo Balestrazzi
Conclusioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Emilio Balestrazzi
7
Cheratiti batteriche
Cheratiti batteriche
Giuseppe Giannaccare,1 Stefano Ferrari,2 Paola Gallon,2 Massimo Busin3-5
1
U.O. Oftalmologia Universitaria, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
2
Fondazione Banca degli Occhi del Veneto, Zelarino, Venezia
3
U.O. Oftalmologia, Ospedale Privato “Villa Igea”, Forlì
4
Istituto Internazionale per Ricerca e Formazione in Oftalmologia (IRFO), Forlì
5
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale, Università di Ferrara, Ferrara
Epidemiologia contatto a seconda del materiale e del tipo di
ricambio delle lenti stesse.4
I batteri rappresentano la principale causa di I fattori che influenzano l’eziologia e la pa-
cheratite infettiva, e vengono isolati nell’80% togenesi della cheratite batterica sono vari, ed
dei pazienti con cheratite ulcerativa. La che- includono: uso di lenti a contatto, alterazioni
della superficie oculare, traumi, terapia immu-
ratite batterica si sviluppa generalmente in
nosoppressiva e chirurgia oculare. Tra i princi-
seguito alla compromissione dell’integrità
pali agenti patogeni Gram positivi vi sono gli
della superficie corneale che permette all’a-
Staphylococcus aureus ed epidermidis, mentre tra i
gente patogeno di invadere le strutture cor-
Gram negativi lo Pseudomonas aeruginosa.
neali più profonde. Solo alcuni batteri, quali
Neisseria gonorreae, Listeria monocytogenes ed
Haemofilus influenzae, riescono ad infettare la
Fattori di rischio
cornea pur in assenza di un presistente difet-
to epiteliale.1
I fattori di rischio che predispongono alla che-
L’incidenza delle cheratiti batteriche è si-
ratite batterica possono essere divisi in quat-
gnificativamente più elevata nei paesi in via di
tro categorie: i) fattori estrinseci; ii) alterazioni
sviluppo, causa le scarse misure igieniche, an- del sistema della superficie oculare; iii) difetti
che se sta progressivamente aumentando nei dell’epitelio corneale; iiii) condizioni sistemi-
paesi Occidentali per la crescente diffusione che (Tabella 1).5
e utilizzo delle lenti a contatto e della chirur- L’uso delle lenti a contatto rappresenta la
gia refrattiva. Diversi studi hanno dimostrato causa più comune di cheratite batterica. Si cal-
che l’uso delle lenti a contatto rappresenta la cola che un portatore abituale di lenti a contat-
principale causa di cheratite batterica con un to abbia un rischio di svilupparne un episodio
aumento dell’incidenza del 435% dagli anni nell’arco della vita dell’1,5%, con una variabili-
’50 agli anni ’80.2 In generale, l’incidenza è tà legata al tipo di lente indossata, all’igiene del
di 11/100.000 casi in USA e di 799/100.000 paziente, all’uso notturno o non corretto delle
in Nepal.3 In uno studio Europeo condotto lenti, ed alle caratteristiche oculari.
in Inghilterra, l’incidenza annuale variava da Alterazioni della dinamica palpebrale,
2.9 a 55.9 casi /10.000 utilizzatori di lenti a quali il lagoftalmo, o del margine palpebra- 11
Cheratiti batteriche
Tabella 4. Terreni di coltura utilizzati per l’identificazione dell’agente eziologico in caso di cheratiti batteriche, con
relativa sensibilità.
Terreno di coltura Sensibilità
Agar sangue Aerobi, Micobatteri, Nocardia
Anaerobi: crescita lenta
Adatto in caso di: P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, and S. pneumoniae
Agar sangue anaerobio Anaerobi
Adatto per: P. acnes, Peptostreptococcus
Agar cioccolato Selettivo per Neisseria, Moraxella e Haemophilus
Adatto anche per: H. influenzae, N. gonorrhea e Bartonella
Thayer-Martin Selettivo per N. gonorrhoeae e N. meningitidis
Brodo Tioglicolato Sia aerobi che anaerobi
Lowenstein-Jensen Micobatteri e Nocardia
Agar Middlebrook Micobatteri
Brodo caseina-soia Aerobi
Talvolta anche per anaerobi
Agar macConkey Selettivo Gram-
sia solidi che liquidi, i quali si differenziano per Imaging corneale
tipologia e concentrazione di sostanze nutritive
presenti, per grado di umidità e per pH. Laddove possibile, fotografie della cornea e
Quando si utilizzano terreni di coltura so- del segmento anteriore dovrebbero essere re-
lidi, il materiale infetto prelevato deve essere gistrate in tutti i casi al momento della prima
disposto in file parallele a forma di C: crescite visita. Le immagini sono particolarmente utili
microbiche lungo la “C” sono significative, men- per verificare l’andamento della patologia e la
tre qualsiasi crescita lontana dalla “C” è proba- risposta alla terapia.
bilmente dovuta a contaminazione. Il materiale Se una lampada a fessura fotografica non
va depositato sulla superficie della piastra, pre- è disponibile, è utile disegnare e annotare sul-
stando attenzione che l’applicatore non scavi nel la cartella clinica del paziente le dimensioni
terreno di coltura rompendone la superficie. dell’ulcera, dell’infiltrato stromale e la sua pro-
Ogni terreno è specifico per una determi- fondità e dello spessore corneale residuo (Fi-
22 nata tipologia di microorganismi. gure 14-15).
Cheratiti batteriche
Figura 19 Gestione chirurgica di un quadro infettivo non rispondente alla terapia medica topica. Il pazien-
te è stato inizialmente sottoposto a ricoprimento congiuntivale parziale d’urgenza (Parte A) ed in seguito
a cheratoplastica escissionale terapeutica decentrata sul sito di infezione (Parte B), ed infine, dopo alcuni
mesi, ad una cheratoplastica a scopo ottico (Parte C).
teriostatico, sembrano bloccare la cheratolisi Trapianto corneale (Figura 19)
inibendo le proteasi leucocitarie liberate della
cornea lesionata. Il trapianto corneale dovrebbe essere esegui-
to preferibilmente dopo la risoluzione del
quadro infettivo, ma in caso di ampia perfo-
Ricoprimento congiuntivale (Figura 18) razione corneale si raccomanda di eseguire
La congiuntiva vascolarizzata aiuta la cica- la cheratoplastica in urgenza. La cheratopla-
trizzazione e la guarigione della ferita ap- stica perforante è la tecnica che consente di
portando elementi trofici ed immunogenici rimuovere il tessuto corneale infetto e sosti-
alla cornea affetta. Prima di eseguire il flap tuirlo con tessuto sano. Altra tecnica è la che-
è necessario rimuovere il tessuto necrotico e ratoplastica lamellare anteriore, che riduce il
infetto dall’ulcera per favorire l’adesione del- rischio di rigetto del lembo e il contatto del
la congiuntiva trasposta. È particolarmente materiale infetto con la camera anteriore.
utile soprattutto in caso di ulcere periferiche Con questa tecnica si riscontra un maggiore
nelle quali non viene significativamente ri- rischio di recidiva dell’infezione per la pos-
dotta la visione. sibile non completa rimozione dell’agente
In base alla posizione dell’ulcera ed alla patogeno. La Figura 19 mostra un quadro
sua estensione, dopo accurata rimozione di clinico infettivo non controllato dalla terapia
tutto l’epitelio corneale e del tessuto necrotico, medica caratterizzato da un ampio ascesso
un sottile lembo congiuntivale viene scollato corneale temporale (Parte A). In tale caso si
dalla sottostante membrana di Tenone e tra- è reso necessario un trapianto di cornea con
sposto a ricoprire totalmente o parzialmente indicazione terapeutica decentrato sul sito
la cornea affetta. La congiuntiva viene fissata dell’infezione (Parte B). In un secondo tem-
alla cornea mediante suture in monofilamento po si è proceduto con un nuovo trapianto di
non riassorbibili avendo cura di infossare in cornea centrato sull’asse visivo con indica-
nodi. zione ottica (Parte C). 29
Cheratiti fungine
Tabella 2.
Temperatura Tempo
Terreni di coltura Tipo di terreno utilizzato
di incubazione in settimane
Agar sangue 37°C 4-6
Solidi Agar cioccolato 37°C 4-6
Agar Sabouraud 30°C 4-6
Brodo Sabouraud 37°C 4-6
Liquidi
Brodo Brain Heart Infusion BHI) 30°C 4-6
TECNICHE DI BIOLOGIA no nel campione analizzato, dal periodo del
prelievo in relazione al decorso del processo
MOLECOLARE morboso ed all’iniziale processo di estrazione
del genoma batterico dal campione corneale
Seppure le indagini microscopiche e colturali
che potrebbe determinare una perdita del ge-
rimangano le metodiche “gold standard”, un ul-
noma fungino (23).
teriore contributo nella diagnostica delle che-
Risultati falsamente positivi sono ascrivibili
ratiti fungine viene fornito dalle metodiche di
al rilevamento di DNA fungino non vitale, degra-
biologia molecolare. dato, a contaminazione dei campioni o a fenome-
Negli ultimi anni sono state messe a ni di colonizzazione come conseguenza dell’ele-
punto una grande varietà di queste tecniche vata sensibilità delle metodiche stesse (23).
(nested PCR, real-time PCR, loop-mediated Bisogna sempre tenere in considerazione i
isothermal amplification, dot hybridization, limiti delle metodiche molecolari; queste non
Next-generation sequencing) in grado di rile- dovrebbero essere mai utilizzate come metodi-
vare il genoma fungino direttamente da cam- che stand alone, ma far parte di un più specifico
pione biologico (22). algoritmo diagnostico che non può prescin-
Caratterizzate da elevata sensibilità e spe- dere dalle indagini microbiologiche classiche
cificità, superiori anche alle metodiche tradi- considerate “gold standard” ovvero l’esame mi-
zionali, queste tecniche sono in grado di rile- croscopico e colturale.
vare in un tempo stimato tra le 3-8 ore piccoli
quantitativi di genoma fungino anche in por-
zioni minimali di tessuto corneale. TEST DI SENSIBILITÀ
La maggior parte di queste tecniche è tutta- ANTIFUNGINA
via in fase sperimentale e, a causa degli elevati
costi e della difficoltà di esecuzione viene ese- L’esecuzione dei test di sensibilità antimicotica
guita solo in laboratori di ricerca specializzati nella diagnostica delle cheratiti fungine risulta
o centri di riferimento. fondamentale per l’ottimizzazione della tera-
Ben documentati sono anche i limiti di pia empirica impostata.
queste metodiche; risultati falsi negativi pos- La sensibilità agli antifungini dei lieviti
sono derivare dell’assenza dell’agente patoge- patogeni può essere facilmente effettuata me- 39
Cheratiti da Acanthamoeba
A B
C D
E F
Figura 18. (A, B, C, D, E, F). Paziente affetto da cheratite da acanthamoeba sottoposto a terapia con PHMB
ed esamidina, si noti come l’anello di infiltrazione iniziale prima si circoscrive (i margini della lesione diven-
tano più netti) e la guarigione avviene in senso centripeto
65
Cheratiti erpetiche
Fattori di rischio virus a DNA che infettano umani e animali. La
trasmissione avviene per areosol o saliva. Do-
Qualsiasi condizione che deprime il sistema po l’infezione primaria, che può essere in un
immunitario predispone all’infezione erpetica: sito anche distante dall’occhio, il virus è tra-
pazienti immunodepressi, come ad esempio sportato nel ganglio sensitivo dove si stabilisce
dopo trapianto d’organo, pazienti in terapia un’infezione latente. Non si esclude, poi, che
con cortisone per qualsiasi motivo, malati di il virus possa rimanere latente anche nella cor-
HIV, persone affette da diabete mellito e malat- nea, ed essere diffuso per via di trapianto (Tuft
tie debilitanti. La cheratite immunitaria è inve- 2012).
ce più frequente e più severa nelle situazioni di
iperattività del sistema immunitario, come ad
esempio nei pazienti atopici e nei bambini. In Quadri clinici
entrambi i casi la cheratite può essere bilaterale,
recidiva con maggiore frequenza e può dare esiti La malattia erpetica può dar luogo a diverse
permanenti con formazione di leucomi vascola- manifestazioni corneali, differenti come mo-
rizzati (Lee White 2014). dalità di presentazione e soprattutto come
La trasmissione dell’infezione è facilitata patogenesi. Questo punto è di fondamentale
dal sovraffollamento, e da condizioni igieniche importanza nella pratica clinica perché il trat-
scadenti, oltre che dalla malnutrizione, mala- tamento è diverso, come vedremo in seguito,
ria e dal morbillo, che sopprimono l’immunità a seconda che si trattati di una manifestazione
cellulo-mediata. infettiva, infiammatoria o neurotrofica. È be-
L’herpes genitale materno è poi un fattore ne ricordare però che questa distinzione non
di rischio per la cheratite erpetica neonatale, è assoluta e che i diversi meccanismi pato-
mentre la cheratoplastica perforante (eseguita genetici possono associarsi (Pavan-Langston
su occhi non infetti) aumenta il rischio di che- 1996, Pepose 1996, Hyndiuk 1996, Lee White
ratite erpetica di sei volte. 2014).
La recidiva è invece favorita da condizioni
di stress, da malattie febbrili come l’influen- Cheratite da herpes simplex (HSV)
za, mestruazioni ed altro. Anche farmaci topici
possono favorire la recidiva erpetica come il Manifestazioni cliniche da HSV
cortisone, gli analoghi delle prostaglandine per
il trattamento del glaucoma e gli anti VEGF. 1) Infettiva – cheratite dendritica
Infine qualsiasi trauma sulla superficie oculare – ulcera a “carta geogra-
può stimolare la riattivazione del virus com- fica”
prese le lenti a contatto, trattamenti laser e gli – ulcera marginale
interventi chirurgici come la facoemulsificazio- – cheratite stromale ne-
ne (Lee White 2014). crotizzante
2) Immunitaria – cheratite stromale im-
munitaria
Agenti infettivi – cheratite stromale ne-
crotizzante
La famiglia delle Herpesviridae contiene varie – cheratoendotelite
74 specie, fra cui: HSV1, HSV2, VZV. Si tratta di – cheratouveite
Cheratiti erpetiche
Infine l’HZV, come l’HSV, può dare una A differenza della cheratite in corso di
cheratopatia neurotrofica con difetti epite- varicella, la cheratite da zoster ricorrente si
liali con difficoltà a riparare (Figura 25) , accompagna spesso a opacità permanenti e
ulcere, colliquazione stromale e rischio di vascolarizzazione (Figura 26) con deposito
perforazione. di lipidi o calcio.
A
B
92 Figura 25 Ampio difetto epiteliale neurotrofico persistente in HZV.Cheratiti erpetiche
Figura 30 Cheratite stromale con difetto epiteliale da Acanthamoeba
Trattamento canismo di azione come ad esempio la trifluri-
dina (Alekseev 2014).
L’acyclovir somministrato per via topica ha
Concetti generali
un’efficacia equivalente a quella che si ottiene
Gli antivirali disponibili sul mercato sono con la via sistemica, orale o endovenosa. Dal
tutti efficaci ed equivalenti (Whilhelmus punto di vista clinico questo implica che se ci
2015). La differenza fra il “vecchio” acyclo- fossero problemi a utilizzare la pomata o il gel,
vir e i più recenti ganciclovir, valaciclovir e come nei bambini ad esempio, si possono utiliz-
famciclovir riguarda solo la biodisponibilità zare le compresse o lo sciroppo (Schwartz 2000).
che consente di ridurre la dose, se presi per
via sistemica, mentre non c’è alcuna differen- Protocolli di trattamento
za per l’uso topico (Balfourt 1999, Whilhel- (Knickelbein 2009, Lee White 2014,
mus 2015). Wilhelmus 2015, Dua 2018)
Non tutti i ceppi di herpes sono egual-
Trattamento delle cheratiti infettive
mente sensibili ai farmaci antivirali. Sono sta-
(dendritica, ulcera a “carta geografica,
te dimostrate resistenze all’acyclovir e anche ulcera marginale)
resistenze insorte in seguito durante il tratta-
mento (Duan 2009, van Velzen 2013, Rousse- La disepitelizzazione meccanica e “toccatura”
au 2017). La resistenza all’acyclovir comporta con soluzione iodate (Betadine® 10%) è stata
resistenza anche agli analoghi ganciclovir, va- la procedura utilizzata prima dell’avvento de-
laciclovir e famciclovir. In questi casi bisogna gli antivirali, efficace, ma oggi abbandonata in
96 orientarsi verso principi attivi con diverso mec- favore della terapia medica.Puoi anche leggere
