Infezioni in area critica - Alessandro Morandi Terapia Intensiva Polifunzionale e Postoperatoria Dipartimento di emergenza di alta Specialità ...
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Infezioni in area critica
Alessandro Morandi
Terapia Intensiva Polifunzionale e Postoperatoria
Dipartimento di emergenza di alta Specialità
Sepsi grave-Shock settico • Frequenza e gravità del problema • Definizioni • Concetto di Bundle • Surviving Sepsis Campaign • Progetto sepsi grave/shock settico
Sepsi grave-Shock settico • Frequenza e gravità del problema • Definizioni • Concetto di Bundle • Surviving Sepsis Campaign • Progetto sepsi grave/shock settico
Severe sepsis is the third cause of death in USA www.cdc.gov/nchs/dataw h/statab/unpubd/mortabs/gmwkiii.htm
TRE BUONI MOTIVI PER PARLARNE
1) frequente: > 750.000/anno (dati USA)1
2) elevata mortalità (dati USA)1:
• Sepsi grave: 215.000/anno
• Tumori mammella + polmone: 200.000/anno
• Infarto miocardico acuto: 180.000/anno
3) strumenti efficaci
1. Nguyen HB et al. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Notifica malattie infettive
Da: Signorini Alessandro
Inviato: 03/05/2012 19:08
A: Lista A: Responsabili Dipartimenti e Strutture Complesse; Lista A3 Responsabili strutture complesse HSO; Lista B: Responsabili Strutture Semplici; Lista B1
Responsabili strutture semplici HSO; LISTA E : Referenti Qualità; Lista G: Referenti CIO; LISTA H : Medici; Lista H 1 Medici HSO
Cc: Zampedri Enrico; Maioli Sabrina; Bazoli Letizia; Bazzani Lorena; Pace Stefania
Oggetto: incontro del 7 maggio 2012 - progetto "SEPSI GRAVE"
3. Gli ospedali pubblici sono stati recentemente
Può sembrare singolare che il direttore sanitario trasmetta personalmente ad ogni medico di Poliambulanza questo messaggio –invito a partecipare ad un incontro di presentazione del “progetto
aziendale SPESI GRAVE” : siamo per lo più abituati a ricevere dalla direzione indicazioni relative a nuove disposizioni normative regionali, nuovi vincoli contrattuali dell’ASL, nuove incombenze
burocratiche da affibbiare ai medici ed all’intera organizzazione.
sensibilizzati dalla regione che ha previsto di assegnare,
In questo caso ho ritenuto opportuno indirizzare ad ognuno personalmente , e senza la mediazione della segreteria, questo invito che trova la sua giustificazione in alcune motivazioni che,
come obiettivo contrattuale ai Direttori Generali per l’anno
sinteticamente riassumo:
1. Esiste un motivo clinico epidemiologico che può essere facilmente intuito e rappresentato: la SEPSI GRAVE costituisce una entità nosologica di particolare severità ed impatto, spesso i
2012, la realizzazione di gruppi di lavoro aziendali che si
misconosciuta e che merita di essere prontamente riconosciuta ed “aggredita”. Trattare precocemente ed efficacemente una SEPSI consente di risolvere situazioni cliniche destinate
frequentemente al deterioramento grave o , addirittura, all’esito infausto. Tutto ciò basterebbe a giustificare un impegno speciale sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista dell’importanza
etico deontologica di una precoce ed efficace capacità di intervento
2. dedichino alla strutturazione di un approccio condiviso al
C’è una ragione di metodo di lavoro che, in questo particolare caso, merita di essere considerata: il progetto nasce dall’iniziativa di alcuni colleghi che si sono prodigati per strutturare un
tema della “SEPSI GRAVE”, ci troviamo quindi ad operare in
approccio condiviso e facilmente applicabile in tutti i diversi ambiti dell’ospedale con criteri univoci . Costituisce quindi una occasione significativa per realizzare la sempre tanto agognata palestra
del “lavorare insieme”. Realizzare le condizioni per condividere approcci e protocolli è sempre un’operazione complessa, indipendentemente dalla circostanza troppo spesso evocata della
“fusione di due ospedali con diversa storia ed abitudini” : il confronto tra pari si realizza efficacemente solo se ci confrontiamo sui fatti concreti , liberi da condizionamenti pregiudiziali ed aperti
3.
stretta linea di coerenza con gli altri attori del sistema
alla prospettiva di costruire percorsi diagnostici terapeutici ispirati alla letteratura scientifica internazionale
Gli ospedali pubblici sono stati recentemente sensibilizzati dalla regione che ha previsto di assegnare, come obiettivo contrattuale ai Direttori Generali per l’anno 2012, la realizzazione di
sanitario regionale e vale la pena di esprimere, anche in
gruppi di lavoro aziendali che si dedichino alla strutturazione di un approccio condiviso al tema della “SEPSI GRAVE”, ci troviamo quindi ad operare in stretta linea di coerenza con gli altri attori del
sistema sanitario regionale e vale la pena di esprimere, anche in questo particolare scenario, il meglio di quanto sappiamo fare
4. questo particolare scenario, il meglio di quanto sappiamo
Esiste un problema di sensibilizzazione complessiva al tema delle malattie infettive in ospedale, soprattutto quando correlate all’assistenza ospedaliera, nelle sue diverse forme: i nostri
sistemi di rilevazione aziendale sono stati, fino ad oggi , principalmente basati su rilevazioni “a posteriori” e centralizzate, rinunciando a valorizzare fino in fondo i sistemi di sorveglianza attiva,
fare
fortemente basati sul contributo dei clinici . Il progetto SEPSI GRAVE può probabilmente fungere da “cavallo di troia” per promuovere un pieno coinvolgimento dei clinici in questa cruciale
attività di tutela della qualità e della sicurezza ospedaliera.
A chi può interessare questo progetto?
Sostanzialmente a tutti i medici impegnati in attività cliniche, a partire dal Pronto Soccorso, ambito nel quale può frequentemente determinarsi il primo contatto con un paziente portatore di
Sepsi che rischia di non essere evidenziata nell’ambito della genericità delle sintomatologie febbrili.
Di riflesso tutti i settori sono esposti alla possibilità di intercettare situazioni meritevoli di un approccio coordinato e consapevole che gli autori del “protocollo aziendale” sono stati in grado di
rendere semplice e facilmente applicabile.
Credo, in conclusione, che si tratti di una occasione importante per crescere e costruire l’ospedale del futuro cui non bastano la nuova torre di degenza, la ridistribuzione degli spazi ed il nuovo
blocco operatorio: abbiamo bisogno di un luogo in cui le diverse capacità e competenze siano in grado di coordinarsi e condividere un comune approccio ai problemi “trasversali” dei nostri
malati.
Grazie quindi a tutti quelli che vorranno dedicare il loro tempo ad un momento di condivisione e di colleganza importante.
IL DIRETTORE SANITARIO
Introduzione I problemi infettivologici costituiscono una parte importante della routine quotidiana del medico di Terapia Intensiva (TI). Ne consegue che l'epidemiologia delle infezioni assume un'importanza cruciale per l'intensivista, sia per la risoluzione delle problematiche poste dai singoli pazienti, sia per una corretta gestione delle politiche di reparto. Obiettivi 1. Descrivere l’epidemiologia delle infezioni in TI in Italia. 2. Individuare e descrivere i principali fattori di rischio e i principali fattori prognostici delle infezioni in TI. 3. Confrontare i diversi reparti in termini di: incidenza di infezioni e loro gravità; flora batterica prevalente; incidenza di infezioni sostenute da germi multiresistenti. Disegno dello studio Si tratta di un progetto di ricerca sviluppato nell’ambito del Progetto Margherita e si configura come uno studio prospettico, osservazionale, multicentrico. Criteri di eleggibilità Sono eleggibili allo studio tutti i pazienti ammessi in Terapia Intensiva con una infezione in atto o che abbiano contratto un’infezione nel corso della loro degenza.
Sepsi grave-Shock settico • Frequenza e gravità del problema • Definizioni • Concetto di Bundle • Surviving Sepsis Campaign • Progetto sepsi grave/shock settico
• INFEZIONE: presenza di microrganismi in sedi normalmente sterili
Criteri di classificazione delle infezioni
• SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica):
American College of Chest Phisicians/Society of Critical Care
Si verifica quando sono soddisfatte due o più delle seguenti condizioni:
• Medicine Consensus
temperatura > 38°C oppure < 36°C Conference: Definitions of sepsis and
• organ failure
frequenza cardiaca > 90and guidelines for the use of innovative therapies
battiti/min
• in sepsis.
frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg
• WBC > 12.000 cells/mm3, < 4.000 cells/mm3 oppure > 10% di forme immature
Crit Care Med 1992; 20: 864-874
• SEPSI: risposta sistemica all’infezione, vale a dire SIRS con diagnosi di infezione.
• SEPSI SEVERA: sepsi che si associa a disfunzione d’organo (una o più), con:
• ipotensione (PAS < 90 mmHg o PAM < 60 mmHg o calo della pressione arteriosa sistolica basale > 40 mmHg) che
risponde al riempimento volemico
• anomalie di perfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazioni acute dello stato mentale, etc.)
• SHOCK SETTICO:
è uno stato di insufficienza circolatoria acuta caratterizzato da persistente ipotensione arteriosa non spiegata da altre
cause se non l’infezione.
ipotensione che persiste nonostante adeguato apporto di liquidi.
Rientrano nella definizione di shock i pazienti trattati con inotropi o vasopressori che presentano anomalie di
perfusione e/o disfunzione d’organo anche se non sono ipotesi.SEPSI GRAVE
Infezione (anche senza febbre)
+
Disfunzione d’organo o ipoperfusione tissutale
● Ipotensione
● Oliguria/lieve insufficienza renale
● Ipossia
● Coagulopatia
● Lieve insufficienza epatica
● Aumento dei lattatiShock settico
Ipotensione dovuta alla sepsi che
persiste nonostante adeguata
somministrazione di fluidiSepsi grave-Shock settico • Frequenza e gravità del problema • Definizioni • Concetto di Bundle • Surviving Sepsis Campaign • Progetto sepsi grave/shock settico
SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO
Il rispetto dei bundle
(cioè di misure semplici ma efficaci)
=
riduzione di mortalità 15-50%Bundles 2013
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES
TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:
1) Measure lactate level
2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics
3) Administer broad spectrum antibiotics
4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L
TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:
5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to
maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg
6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial
lactate ≥4 mmol/L (36 mg/dL):
--Measure central venous pressure (CVP)*
--Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*
7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*
*Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of ≥8 mm Hg; ScvOs of ≥70%,
and normalization of lactate.Sepsi grave-Shock settico • Frequenza e gravità del problema • Definizioni • Concetto di Bundle • Surviving Sepsis Campaign • Progetto sepsi grave/shock settico
Sponsoring Organizations
American Association of Critical Care Nurses
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Australian and New Zealand Intensive Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society
International Sepsis Forum
Society of Critical Care Medicine
Surgical Infection Society“Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock”
Rivers E et coll N Engl J Med 2001; 345: 1368-77Early Goal-Directed Therapy Results
• Fare clic per modificare stili del testo dello schema
– Secondo livello
– Terzo livello
• Quarto livello
– Quinto livelloEarly Goal-Directed Therapy Results
• Gruppo standard: 59 morti su 133 pazienti
(RA: 46%)
• EGDT: 38 morti su 130 pazienti (RA: 30%)
• RR= rapporto fra rischi assoluti
RR=0,58Early Goal-Directed Therapy Results
• Gruppo standard: 59 morti su 133 pazienti
(RA: 46%)
• EGDT: 38 morti su 130 pazienti (RA: 30%)
• NNT= 1/riduzione di rischio assoluto
NNT=1/46%-30%=6Early Goal-Directed Therapy Results
• Fare clic per modificare stili del testo dello schema
– Secondo livello
– Terzo livello
• Quarto livello
– Quinto livelloCHEST 1999; 115:462–474
SSC 2004: Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3
Intravenous corticosteroids (hydrocortisone 200–300 mg/day, for 7 days in three or four divided
doses or by continuous infusion) are recommended in patients with septic shock who, despite
J. Corticosteroids
adequate fluid replacement, require vasopressor therapy to maintain adequate blood pressure.
Grade
1. Not C
using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock patients if adequate fluid
resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (see goals for
SSC 2008:
Initial Crit Care Med
Resuscitation). 2008this
In case Vol.is 36,
notNo. 1
achievable, we suggest intravenous hydrocortisone alone
o
at aConsider intravenous
dose of 200 mg per day hydrocortisone
(grade 2C). for adult septic shock when hypotension responds
2. poorly to adequate
Not using the ACTH fluid resuscitation
stimulation test toand vasopressors
identify (2C)septic shock who should receive
adults with
o ACTH stimulation
hydrocortisone (grade test is not recommended to identify the subset of adults with septic shock
2B).
3. who shouldpatients
In treated receivehydrocortisone
hydrocortisonetapered(2B) when vasopressors are no longer required (grade
o
2D).Hydrocortisone is preferred to dexamethasone (2B)
o Fludrocortisonenot
4. Corticosteroids (50beg orally once a day)
administered maytreatment
for the be included if an alternative
of sepsis to hydrocortisone
in the absence is
of shock (grade
being used that lacks significant mineralocorticoid activity. Fludrocortisone if optional if
1D).
5. hydrocortisone is usedis(2C)
When hydrocortisone given, use continuous flow (grade 2D).
o Steroid therapy may be weaned once vasopressors are no longer required (2D)
● Hydrocortisone dose should be 300 mg/day (1A)
● Do not use corticosteroids to treat sepsis in the absence of shock unless the patient’s
endocrine or corticosteroid history warrants it (1D)Emazie concentrate se Hb
SSC 2012:
SSC 2008: Intensive
2004: Crit Care 2008
Care Med Med Vol.
2004 (2013)32,39:165–228
36, No. 13
The results
Recombinant
1. rhAPC of human
the PROWESS
is recommended in SHOCK
activated trial
protein
patients (1,696
atChigh riskpatients)
of deathwere
(Acute
released
ConsiderinrhAPC
Physiology late Chronic
and 2011, showing
in adult patients
Health no benefit
with
Evaluation of rhAPC
sepsis-induced
II 25, in patients
organ with
sepsis-induced
septic shock
dysfunction
multiple organ(mortality
with clinical
failure, 26.4 %shock,
for rhAPC,
assessment
septic 24.2 % of
ofsepsis-induced
or high risk placebo)
death with a
(typically
acute
relative
APACHE risk
II 25
respiratory ofor1.09 and
multiple
distress aorgan
syndromeP value of 0.31
failure)
[ARDS]) [231].
if there
and withareThe
no nodrug was
absolute
withdrawn from the
contraindications
contraindication (2B,market
related and is norisk
2Ctoforbleeding longer
postoperative available,
patients).
or relative negating any
contraindication
need
●
that forpatients
Adult an SSCthe
outweighs recommendation
with severe sepsis
potential regarding
benefit and its Grade
low risk
of rhAPC. use.
of death
B (typically,
APACHE II 20 or one organ failure) should not receive rhAPC (1A)Precedenti linee guida
SSC 2004: Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. SCC 2008: Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.
3 1
Glucose control
Glucose control ● Use intravenous insulin to control hyperglycemia in
• Following initial stabilization of patients with severe patients with severe sepsis following stabilization in the
sepsis, maintain blood glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L). ICU (1B)
Studies supporting the role of glycemic control have ● Aim to keep blood glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L)
used continuous infusion of insulin and glucose. With using a validated protocol for insulin dose adjustment (2C)
this protocol, glucose should be monitored frequently
after initiation of the protocol (every 30 – 60 mins) and ● Provide a glucose calorie source and monitor blood
on a regular basis (every 4 hrs) once the blood glucose glucose values every 1–2 hrs (4 hrs when stable) in
concentration has stabilized. Grade D patients receiving intravenous insulin (1C)
• In patients with severe sepsis, a strategy of glycemic ● Interpret with caution low glucose levels obtained with
control should include a nutrition protocol with the point of care testing, as these techniques may
preferential use of the enteral route. Grade E overestimate arterial blood or plasma glucose values (1B)Terapia dello shock settico e sepsi severa :
controllo della glicemia
• Fare clic per modificare stili del testo dello schema
– Secondo livello
– Terzo livello
• Quarto livello
– Quinto livello
• Mantenere la glicemia entro 110 mg/dl
• 1548 pts arruolati, ridotta la mortalità in pts ricoverati in ICU più
di 5 gg da 20.2% (trattamento convenzionale) a 10.6% (pTerapia dello shock settico e sepsi severa :
controllo della glicemia
• Fare clic per modificare stili del testo dello schema
– Secondo livello
– Terzo livello
• Quarto livello
– Quinto livello
• 1200 pts medici arruolati, ridotta la mortalità H in pts ricoverati in
ICU più di 3 gg da 52.5% (trattamento convenzionale) a 43%
(p=0.009),Sepsi grave-Shock settico • Frequenza e gravità del problema • Definizioni • Concetto di Bundle • Surviving Sepsis Campaign • Progetto sepsi grave/shock settico
Percorso assistenziale
sepsi grave-shock settico
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