Le attuali prospettive nel trattamento riabilitativo nelle problematiche disfagiche - Dr. Marco andreoli
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Le attuali prospettive nel
trattamento riabilitativo
nelle problematiche
disfagiche
Dr. Marco andreoli
La deglutizione è
il fisiologico atto che ci permette di portare la saliva, i
liquidi, i solidi, le sostanze miste, dalla cavità orale allo
stomaco
un atto sensorimotorio e neuromuscolare altamente
integrato e finemente regolato da nuclei nervosi centrali
e periferici che interagiscono direttamente con il centro
del respiro
La disfagia è
▶ qualunque alterazione della deglutizione
▶ un sintomo di una patologia localizzata o sistemica dove
gli effettori della deglutizione possono essere coinvolti
in vario modo
▶ comunemente distinta in base alla funzione
compromessa:
§ disfagia orofaringea o disfagia alta
§ disfagia gastroesofagea o disfagia bassa
Epidemiologia: la disfagia interessa
▶ il 13-14% dei degenti in reparti per acuti
▶ il 30-35% degli ospiti in centri di riabilitazione
▶ il 40-50% dei soggetti in strutture di lungodegenza
▶ il 75% degli ospedalizzati per stroke acuto e nel 91% di
essi la disfagia può persistere a tre mesi dall’evento
acuto
La regola del 50-50-50:
▶ nei pazienti con stroke acuto la disfagia si presenta nel
50% dei casi
▶ di questi, il 50% presenta inalazione che si complicano
con broncopolmoniti
▶ di questi, il 50% muore entro un anno per complicanze
respiratorie
Il 12,5% dei pazienti con stroke acuto decede entro un anno per complicanze
legate alla disfagia
La disfagia postictale è causata da: ▶ ictus emisferico unilaterale nel 40% dei casi ▶ ictus emisferico bilaterale nel 56% dei casi ▶ ictus del tronco cerebrale nel 67% dei casi ▶ ictus con lesioni combinate nel 85% dei casi La storia naturale della disfagia nell’ictus non è ancora chiara: alcuni hanno un miglioramento nelle prime settimane ma persiste poi nel 50% dei pazienti
La disfagia è seria perché:
▶ altera l'efficacia dell’atto deglutitorio
▶ compromette la sicurezza della deglutizione
L’evento avverso più temibile è la polmonite ab ingestis
Fisiopatologia della disfagia
▶ la deglutizione è un processo complesso e ben
coordinato che richiede un'interazione adeguata tra
§ diverse aree del sistema nervoso centrale
§ i nervi cranici sensoriali e motori
§ i recettori della pressione, della temperatura, degli
stimoli chimici e dell'acqua
Fisiopatologia della disfagia
▶ richiede anche:
§ l'integrità anatomica dell'orofaringe e
della laringe
§ la conservata funzione
neuromuscolare di 30 paia di muscoli
striati cervicali
§ la stretta coordinazione con il sistema
respiratorio
Fisiopatologia della disfagia
▶ la conoscenza della
fisiopatologia della disfagia
poststroke è notevolmente
migliorata con la comprensione:
§ delle fasi biomeccaniche della
deglutizione
§ dei meccanismi di controllo
del SNC
§ delle interazioni tra recettori
sensori e motoneuroni
perifericiControllare la disfagia
▶ le strategie di compenso posizioni e manovre durante la deglutizione
§
modificazione reologica dei boli
§
▶ le strategie di stimolazione §
stimolazione elettrica intrafaringea (PES)
sensoriale §
stimolazione elettrica di superficie (NMES)
§
stimoli farmacologici
§
stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS)
§
stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS)
▶i sistemi di feedback pressorio
§
periferico elettromiografico
§Stimolazione elettrica intrafaringea (PES)
▶ applica stimoli elettrici sulla faringe
utilizzando elettrodi intrafaringei
▶ i suoi effetti sono associati ad un
aumento dell'eccitabilità corticobulbare
faringea e della rappresentazione
topografica nell'emisfero non
danneggiato
▶ è in grado di migliorare la deglutizione in
varie tipologie di paziente, i più studiati
sono gli ictatiStimolazione elettrica intrafaringea (PES)
▶ Bath et Al. hanno dimostrato che la terapia di 3 giorni
(10 min/giorno, 5 Hz) ha migliorato la protezione delle
vie aeree rispetto ai controlli, ha ridotto le aspirazioni,
ha migliorato lo stato di alimentazione e ha portato ad
una riduzione dei tempi di degenza
▶ Una recente meta-analisi di studi controllati
randomizzati ha dimostrato che la PES è associata a
minori aspirazioni in VFS, a minore grado di disfagia
clinica e ad una durata di degenza ospedaliera più breve
Bath P. et Al. Pharyngeal electrical stimulation for treatment of dysphagia in subacute stroke: a randomized controlled
trial. Stroke. 2016
Scutt P. et Al. Pharyngeal electrical stimulation for treatment of poststroke dysphagia: individual patient data meta-
analysis of randomised controlled trials. Stroke Res. Treat. 2015Stimolazione elettrica di superficie (NMES)
▶ è usata per attivare i muscoli deglutitori attraverso la
stimolazione di terminazioni nervose motorie e fibre
muscolari
▶ è stata usata anche come strategia sensoriale
▶ la stimolazione elettrica transcutanea sottomentoniera è
risultata efficace nell'aumentare la plasticità corticale
per i muscoli miloioideo e si è confermata come
strategia di trattamento non invasivo nelle disfagie
poststroke
National Institute for Health and Care Excellence. 2014. Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation for
oropharyngeal dysphagia. NICE interventional procedure guidance [IPG490]. London: National Institute for Health and
Care ExcellenceStimolazione elettrica di superficie (NMES)
Stimoli farmacologici
▶ la stimolazione farmacologica/chimica si avvale di
sostanze o farmaci che modificando le proprietà
sensoriali del bolo
▶ l'uso di ingredienti pungenti, come la capsaicina (TRPV1
agonista) o la piperina (doppio agonista TRPV1/TRPA1)
o l’ormentolo (doppio agonista TRPA1/TRPM8), ha
dimostrato efficacia in studi a breve e medio termine
▶ l’uso a medio termine di queste strategie sembra
migliorare anche la plasticità cerebrale
Ebihara T. et Al. Capsaicin and swallowing reflex. Lancet 1993.341: 432
Ebihara T. et Al. Capsaicin troche for swallowing dysfunction in older people. J. Am. Geriatr. Soc. 2005.53: 824–828
Ebihara T. et Al. A randomized trial of olfactory stimulation using black pepper oil in older people with swallowing dysfunction. J.
Am. Geriatr. Soc. 2006.54: 1401–1406
Rofes L. et Al. 2012. Piperine improves swallow response of patients with neurogenic dysphagia. Neurogastroenterol. Motil. 24:Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva
▶ è governata dai principi
dell'elettromagnetismo
▶ i treni di impulsi magnetici singoli possono
indurre variazioni nell'eccitabilità corticale
sul sito di stimolazione e anche su siti
lontani per minuti o addirittura per ore
▶ la rTMS ad alta frequenza (>1 Hz) aumenta
l'eccitabilità corticale mentre a bassa
frequenza (Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva
▶ è utilizzata per promuovere il recupero della
deglutizione dopo ictus emisferico unilaterale mediante
tre strategie:
1) inibizione/eccitazione delle aree corticali
ipsilesionali vicine
2) aumentando l'eccitabilità della corteccia motoria
cerebrale sana controlesionale
3) combinazione di strategie eccitatorie su entrambi gli
emisferi (stimolazione biemisferica)
Park J.W. et Al. The effect of 5 Hz high-frequency rTMS over contralesional pharyngeal motor cortex in post-stroke oropharyngeal dysphagia: a randomized
controlled study. Neurogastroenterol. Motil. 2013.25: 324–e250
Rhee W.I. Diagnosis with manometry and treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation in dysphagia. Ann. Rehabil. Med. 2013.37:907–912
Verin E. Poststroke dysphagia rehabilitation by repetitive transcranial magnetic stimulation: a noncontrolled pilot study. Dysphagia 2009. 24: 204–210
Lim K.H. Effect of low-frequency rTMSandNMESonsubacuteunilateralhemispheric stroke with dysphagia. Ann. Rehabil. Med. 2014.38: 592–602Stimolazione transcranica a corrente continua
▶ la tDCS utilizza correnti a bassa intensità (1-2 mA)
applicate ad ampie aree corticali per modificare il
potenziale di membrana a riposo dei neuroni corticali
▶ più facile da applicare e meno costosa di una rTMS, la
tDCS viene generalmente erogata con una coppia di
elettrodi (anodo e un catodo)
▶ la tDCS può facilitare o ridurre l'eccitabilità corticale:
§ la stimolazione anodale aumenta l'eccitabilità della
corteccia motoria
§ mentre la stimolazione catodica la riduceStimolazione transcranica a corrente continua
▶ solitamente l'anodo veniva utilizzato come
elettrodo attivo e posto sopra la corteccia
primaria della deglutizione e il catodo viene
utilizzato come elettrodo di riferimento e
collocato sull'area sopraorbitale
controlaterale
▶ la tDCS anodale esalta l'eccitabilità corticale
della rappresentazione faringea e accelera la
deglutizioneStimolazione transcranica a corrente continua
▶ la tDCS è stata utilizzata in differenti modi per stimolare
il SNC:
1) la tDCS anodale sull'emisfero non colpito da ictus
ha dimostrato di produrre un miglioramento nel
recupero precoce della disfagia già dopo il
trattamento
2) la tDCS anodale sull'emisfero lesionato non ha
prodotto un miglioramento significativo della
deglutizione dopo l'intervento ma ha migliorato la
deglutizione a 3 mesi dal trattamento
Jefferson S. et Al. Characterizing the application of transcranial direct current stimulation in human pharyngeal motor cortex.
Am. J. Physiol. 2009.297:G1035–G1040
Cosentino G. et Al. Transcranial direct current stimulation enhances sucking of a liquid bolus in healthy humans. Brain Stimul.
2014.7: 817–822
Kumar S. et Al. Noninvasive brain stimulation may improve stroke-related dysphagia: a pilot study. Stroke 2011.42: 1035–1040Feedback pressorio periferico
▶ permette di misura oggettivamente la forza e la
resistenza prodotte dalla lingua e dalle labbra
▶ si basa sul fatto che la lingua è un sistema muscolare
che interagisce con fibre legamentose per muoversi e
produrre forza
▶ esistono già tabelle di riferimento che garantiscono
valutazioni oggettive dei deficit e dei progressi
▶ una revisione della Letteratura invita ad usare la
metodica sia come strumento di valutazione che di
trattamento riabilitativoFeedback pressorio periferico
Youmans S, Stierwalt JAG. Measures of tongue function related to normal swallowing. Dysphagia. 2006;21(2):102–11
Youmans S, Youmans G, Stierwalt JAG. Differences in tongue strength across age and gender: is there a diminished strength
reserve? Dysphagia. 2008;24(1):57–65
Clark HM. Specificity of training in the lingual musculature. J Speech Lang Hear Res. 2012;55(2):657–67
Adams V. et Al. A systematic review and meta-analysis of measure-ments of tongue and hand strength and endurance using the
Iowa Oral Performance Instrument (IOPI). Dysphagia. 2013 Sep;28(3):350-69Feedback elettromiografico
▶ l’elettromiografia è lo studio della funzionalità
muscolare attraverso lo studio del segnale elettrico
condotto dal muscolo
▶ i segnali elettrici una volta rilevati possono essere
visualizzati su uno schermo
▶ si configura come strumento di valutazione e diagnosi
dell'attività elettrica muscolare
▶ i limiti oggettivi sono rappresentati dal fatto che non è
una tecnica esattamente riproducibileFeedback elettromiografico
▶ i principali utilizzi della sEMG come mezzo di
biofeedback sono:
§ la valutazione (oggettivare il reclutamento muscolare)
§ il down-training (ridurre l'iperattività muscolare)
§ l’up-training (facilitare la contrazione muscolare)
§ il coordinamento (imparare l’equilibrio
agonista/antagonista)
Ertekin C., Pehlivan M., Aydoğdu I., Ertaş M., Uludağ B., Celebi G., Colakoğlu Z., Sağduyu A., Yüceyar N. An
electrophysiological investigation of deglutition in man. Muscle Nerve. 1995;18:1177–1186
Logemann J.A. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. 1st ed. College Hills; San Diego, CA, USA: 1983. p. 121rTMS
S
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PFeeLa neuroplasticità è:
▶ la capacità del SNC di alterarsi morfologicamente o
funzionalmente come risultato dell'esperienza
▶ una proprietà fondamentale attraverso la quale il SNC è
in continuo rimodellamento in risposta all'esperienza
▶ associata all'alterazione comportamentale, cioè alle
esperienze individualiLa neuroplasticità
▶ i cambiamenti promossi dall'esperienza possono essere
modificazioni adattative (a beneficio dell'organismo) o
disadattive (che danno luogo a funzioni alterate)
▶ questi interventi possono essere concettualizzati come
non comportamentali o comportamentali
Negli interventi non comportamentali il paziente è un destinatario passivo (non
è richiesta una sua partecipazione attiva)
Negli interventi comportamentali si richiede invece una risposta motoria attiva
da parte del pazienteLa neuroplasticità orale
Interventi esterni che possono guidare la
deglutizione e/o la neuroplasticità orale
Non-Comportamentale Comportamentale
Ruth E. Martin. Neuroplasticity and Swallowing. Dysphagia (2009) 24:218–229Sinergia
negli ultimi anni le possibilità riabilitative dei pazienti
disfagici si sono notevolmente arricchite
ora la possibilità di creare una sinergia tra l’esercizio
attivo e la stimolazione cerebrale si configura come la
nuova sfida nel paziente disfagicoPuoi anche leggere
