COVID-19 Aggiornamento delle linee-guida durante la pandemia - Dott. Gaetano Bocci ARES-Onlus
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COVID-19
Aggiornamento delle linee-guida
durante la pandemia
Dott. Gaetano Bocci
ARES-Onlus
In medicina delle catastrofi, l’evento Nucleare Batteriologico Chimico Radiologico (NBCR) è il più insidioso • L’agente in causa è invisibile, i sintomi sono spesso aspecifici e di interpretazione non univoca; non è possibile una diagnosi immediata • Molti pazienti coinvolti • Risorse non sufficienti ad una risposta sanitaria ottimale • Necessità di triage per scegliere se e chi soccorrere o rianimare • Pericolo per i soccorritori • Possibilità che gli operatori contaminati e le strutture sanitarie contribuiscano alla diffusione dell’agente patogeno
Peste bubbonica 1300 Peste Manzoni 1630 Influenza “spagnola” 1918 Ebola Congo 2019
European Resuscitation
Council
https://www.erc.edu/covid
Draft 21/10/2020
The new draft ERC Guidelines are now
available to read! The definitive version
will be released in March 2021.
Italian Resuscitation Council
www.ircouncil.it
Direzione generale della prevenzione sanitaria del Ministero della Salute in merito alla formazione dei soccorritori alle pratiche di rianimazione cardiopolmonare e BLS-D ad integrazione della circolare del 23/06/2020 (prot. n. 21859) e alla luce delle disposizioni normative dettate dagli ultimi DPCM del 3 novembre e del 3 dicembre 2020. Nota del 07/01/2021
Linee-Guida ERC IRC •La maggior parte delle raccomandazioni, si basa su evidenze limitate e su una revisione sistematica della letteratura •I contenuti dovranno essere aggiornati secondo l’evoluzione delle conoscenze •I Paesi coinvolti si trovano in fasi diverse della pandemia •Le raccomandazioni vanno adattate al contesto nazionale e locale, sulla base della situazione epidemiologica ed organizzativa della specifica area geografica •I concetti basilari del BLSD rimangono invariati •Le modifiche suggerite mirano a ridurre il rischio di contagio dei soccorritori, dei presenti e delle strutture sanitarie
Introduzione •In una coorte di 136 pazienti ricoverati all’ospedale di Wuhan, con polmonite grave COVID-19, che hanno avuto un’A.C.R. intra- ospedaliero, la causa è stata di tipo respiratorio in 119 (87.5%) dei casi. •Il ritmo cardiaco di presentazione era asistolia in 122 (89.7%), P.E.A. in 6 (4.4%) e F.V./T.V. senza polso in 8 (5.9%). •Quattro pazienti (2.9%) sono sopravvissuti per almeno 30 giorni; solo uno ha avuto un esito neurologico favorevole. •In un’altra serie di 138 pazienti ospedalizzati con COVID-19, il 16.7% ha sviluppato un’aritmia e il 7.2% un danno cardiaco acuto. •E’ probabile che la maggior parte degli A.C.R. si presenti con un ritmo non defibrillabile causato da ipossiemia (possono contribuire disidratazione, ipotensione e sepsi); alcuni avranno un ritmo defibrillabile, che può essere associato a farmaci che allungano il QT (es. clorochina, azitromicina) oppure ad ischemia miocardica.
L’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ha condotto una revisione sistematica della letteratura per rispondere a tre quesiti posti da ERC: 1. Le compressioni toraciche o la defibrillazione sono da considerare procedure che generano aerosol (PGA)? 2. Le compressioni toraciche, la defibrillazione o la RCP (tutti gli interventi della RCP comprese le compressioni toraciche) aumentano la trasmissione dell’infezione? 3. Che tipo di DPI è richiesto per chi esegue le compressioni toraciche, la defibrillazione o la RCP al fine di prevenire la trasmissione dell’infezione dal paziente al soccorritore?
Le raccomandazioni di ILCOR in risposta ai quesiti sono: • Compressioni toraciche e RCP possono generare aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa). • I soccorritori laici considerino di eseguire la RCP con le sole compressioni toraciche e con i defibrillatori di accesso pubblico (PAD) (affermazione di buona pratica). • I soccorritori laici che siano disposti, addestrati ed in grado di farlo, possano eseguire le ventilazioni di soccorso nei bambini, in aggiunta alle compressioni toraciche (affermazione di buona pratica).
• Gli operatori sanitari, in caso di RCP, debbono utilizzare i DPI adatti alle procedure che generano aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa). • Gli operatori sanitari possono ragionevolmente considerare di erogare la defibrillazione prima di indossare i DPI da aerosol, se il soccorritore valuta che i benefici possano superare i rischi (affermazione di buona pratica).
Dispostivi di protezione individuale (DPI) La composizione minima dei DPI per droplets, include: • Guanti • Camice a maniche corte • Mascherina chirurgica resistente ai fluidi • Protezione per occhi e viso (maschera chirurgica resistente ai fluidi con visiera integrata o visiera facciale completa “full face” o occhiali di sicurezza in policarbonato o equivalenti). La composizione minima dei DPI per aerosol include: • Guanti [doppio paio, NdT IRC] • Camice [idrorepellente, NdT IRC] a maniche lunghe • Maschera facciale filtrante di tipo 3 (FFP3 o N99; FFP2 o N95 se FFP3 non disponibile) • Protezione per occhi e viso (maschera “full face”/visiera completa o occhiali di sicurezza in policarbonato o equivalenti). In alternativa, respiratori ad aria purificata (PAPR) con filtro.
Influenza “spagnola” 1918 Medico della peste
Raccomandazioni per gli operatori di Centrale Operativa dei sistemi di emergenza sanitaria [112/118, NdT] nei casi di BLS negli adulti con sospetto o confermato COVID-19 • Fornire ai soccorritori non addestrati le istruzioni per la RCP con le sole compressioni toraciche. • Se possibile, guidare i soccorritori verso il defibrillatore automatico esterno (DAE) più vicino. • Valutare al più presto se sussiste il rischio di COVID-19. Se viene identificato il rischio di infezione, l’operatore di C.O. deve avvisare immediatamente i sanitari dei servizi di emergenza territoriale per consentire di prendere le dovute precauzioni (DPI per aerosol). • I primi soccorritori e i volontari laici addestrati [ad es. Polizia, VVF o altri avvisati dalla C.O. tramite un messaggio NdT IRC] devono essere inviati o avvisati soltanto se hanno accesso e formazione all’uso dei DPI.
Raccomandazioni per BLS negli adulti da parte del personale sanitario in caso di sospetto o confermato COVID-19 • L’ACR va riconosciuto cercando l’assenza di segni di circolo e l’assenza di respirazione normale. (MO.TO.RE.) • Gli operatori sanitari che intervengono in caso ACR (intra/extra ospedaliero) dovrebbero sempre avere la disponibilità di DPI per aerosol ed essere adeguatamente formati all’uso. • L’applicazione delle piastre del defibrillatore e l’erogazione dello shock hanno bassa probabilità di generare aerosol e possono essere effettuate anche da un operatore che indossa DPI per droplets (maschera chirurgica a prova di fluido, protezione per gli occhi, camice a maniche corte e guanti). • Gli operatori sanitari dovrebbero utilizzare sempre i DPI per aerosol in tutte le procedure che lo possono generare (compressioni toraciche, gestione delle vie aeree e ventilazione)
• Eseguire le compressioni toraciche e le ventilazioni con pallone auto- espansibile, maschera e O2 con rapporto 30:2, interrompendo le compressioni toraciche durante le ventilazioni per ridurre il rischio di generare aerosol. •Gli operatori con minor addestramento nell’uso del pallone-maschera non dovrebbero eseguire la ventilazione per il rischio di generare aerosol. L’alternativa è una maschera per O2 [con reservoir, NdT IRC] sul viso del paziente, [sovrapponendo una mascherina chirurgica per ridurre l’aerosol generato dalle compressioni, NdT IRC], somministrare O2 ed effettuare le sole compressioni toraciche.
• Utilizzare un filtro per particolato (HEPA) o per umidificazione (HME) tra il pallone e la maschera per ridurre il rischio di dispersione del virus. • Usare la tecnica di ventilazione a due mani per tenere la maschera e garantire una buona tenuta. Questo richiede un secondo soccorritore; chi esegue le compressioni toraciche può comprimere il pallone nella pausa tra le serie di 30 compressioni. • Applicare un defibrillatore o un DAE appena disponibili e seguirne le istruzioni.
Addendun di Italian Resuscitation Council In attesa di ulteriori evidenze, IRC consiglia ai sanitari di considerare altre tecniche di protezione durante la ventilazione, come un telo di plastica trasparente sopra le mani dell’operatore che utilizza il pallone-maschera oppure la sigillatura della maschera o di un dispositivo sopraglottico con un telo trasparente adesivo di tipo chirurgico.
Mo.To.Re.
https://www.youtube.com/watch?v=aG9yxUEriLI
Etica e decisioni di fine vita Introduzione •La pandemia da COVID-19 rappresenta una crisi mondiale ed è gravata da una significativa morbilità e mortalità, in particolare nei soggetti con polipatologie. •Il sistema sanitario è sottoposto ad una dura prova • Quando molti si ammalano contemporaneamente la richiesta può eccedere significativamente le risorse disponibili (posti letto di Terapia Intensiva, ventilatori meccanici, farmaci, test diagnostici e DPI). • Gli operatori sanitari sono sottoposti ad un rischio aumentato infezione, creando ulteriori difficoltà nel garantire l’adeguata allocazione di personale.
• Un carico enorme e lo sconvolgimento del sistema sanitario incideranno sulla possibilità di curare i pazienti con altre patologie, acute o croniche. •Ciò potrebbe comportare morbilità e mortalità maggiori rispetto a quella causata dallo stesso COVID-19 •Il gruppo di lavoro di ERC per l’Etica ha identificato la necessità di indicazioni etiche.
Pianificazione anticipata delle cure •La pianificazione anticipata delle cure (PAC) dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con un rischio aumentato di ACR o una prognosi sfavorevole in caso esso si verifichi. •La PAC dovrebbe comprendere le decisioni riguardo la rianimazione, la ventilazione meccanica, il ricovero in Terapia Intensiva e in ospedale. •Nei casi in cui sia stata stabilita una PAC potrebbe essere necessario rivalutarne l’appropriatezza rispetto al contesto attuale
•La discussione riguardo la PAC dovrebbe coinvolgere il paziente (se possibile), i suoi familiari (se il paziente è d’accordo), il medico curante e gli altri operatori sanitari coinvolti (come intensivisti, infermieri e team per le cure palliative). •Ciò può essere molto difficile in un contesto di distanziamento sociale in cui la maggior parte delle comunicazioni avvengono per via telefonica o collegamento video. •Inoltre, nel contesto del COVID 19, esistono ancora importanti lacune nelle conoscenze che rendono difficile la previsione della prognosi.
Indicazioni a non iniziare e a sospendere la RCP •I principi generali dell’etica nelle emergenze e nella rianimazione rimangono validi anche durante la pandemia da COVID. •La RCP dovrebbe essere considerata un trattamento “condizionale” e i sistemi sanitari dovrebbero mettere a punto criteri per decidere se rianimare, tenendo in considerazione lo specifico contesto locale, legale, culturale e organizzativo. •La rianimazione non dovrebbe essere iniziata o proseguita quando non sia possibile garantire la sicurezza dei soccorritori, quando siano evidenti lesioni mortali o segni di morte irreversibile o quando sia disponibile una direttiva anticipata. •La sopravvivenza da ACR in ritmo non defibrillabile da ipossia per polmonite è molto bassa. In questo caso i sistemi sanitari (e/o gli operatori) devono considerare se il rischio di danno supera il beneficio atteso della rianimazione, fornendo così una ragione per sospendere precocemente la rianimazione.
Responsabilità dei singoli operatori sanitari Nonostante lo stress considerevole causato dall’attuale pandemia, il personale sanitario dovrebbe: • Aiutare al massimo delle sue possibilità • Allineare il proprio operato con le linee guida disponibili • Proteggere sé stessi, i pazienti ed i colleghi dalla trasmissione • Amministrare le risorse, evitarne lo spreco o l’uso inappropriato • Documentare e comunicare le decisioni mediche ed etiche • Garantire la continuità di cure ai pazienti con patologie acute e croniche non direttamente correlate al COVID-19 • Essere compassionevoli ed empatici verso le necessità emotive e psicologiche dei colleghi così come dei pazienti e dei loro parenti.
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