La parola ai giudici - Associazione Nadir Onlus
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n. 51 autunno 2010
Poste Italiane SPA Spedizione in Abbonamento
Postale D. L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n.
47) art.1, comma 2 - DCB - Roma Reg.Trib. Roma
n.373 del 16.08.2001
La parola ai giudici
La sindrome metabolica e la lipodistrofia, in particolare la lipoatrofia 2010 ICAR®
ITALIAN CONFERENCE on Aids and retroviruses
facciale e la lipoipertrofia, sono gli aspetti che maggiormente preoc- 20-22 Giugno
cupano le persone con HIV. è quanto emerge dalle numerose richie-
ste al riguardo dei nostri lettori, spesso cariche di angoscia, e dagli
studi che abbiamo effettuato nel corso di questi anni.
Nonostante le istanze avanzate in sede di Consulta delle Associazioni
presso il Ministero della Salute e i documenti presentati al Ministero
dalla Commissione Nazionale AIDS, l’Italia, diversamente da altri Pa-
esi europei, non ha mai stanziato la copertura finanziaria (attivando
DRG specifici) per questa patologia visibile, che tutti considerano
invalidante e che rischia di scoraggiare le persone con HIV ad assu-
mere la terapia.
Visto il silenzio delle istituzioni, ANLAIDS, ARCIGAY e NADIR nel
mese di settembre si attiveranno al fine di intraprendere diverse
iniziative giudiziarie.
L’obiettivo sarà quello di indurre il sistema sanitario ad istituire anche
sul territorio italiano alcuni centri clinici per la diagnosi e la cura della
sindrome metabolica e di fornire gli strumenti finanziari adeguati alla
ricostruzione chirurgica per chi ne soffre.
Nelle richieste avanzate dai nostri consulenti legali, Studio Malaspina-
Russo di Roma, alle autorità giudiziarie si richiede anche un indenniz-
zo per l’assenza di fondi negli anni pregressi: sarà nostra cura devol-
vere l’importo ai centri clinici affinché intervengano chirurgicamente
nei casi più urgenti.
In particolare, verrà presentato atto di denuncia querela dinanzi all’Uf-
ficio Primi Atti della Procura della Repubblica di Roma, attraverso il
quale, una volta descritta la attuale situazione sul territorio italiano
rispetto alla mancata copertura finanziaria per la suddetta patologia,
si tenterà di individuare tramite una attività di indagine i responsabili
del silenzio normativo e la sussistenza del collegamento causa-effet-
to delle lesioni, quale fattispecie costituente reato che le persone con
HIV subiscono, siano esse cagionate con dolo o per colpa.
Con particolare riguardo poi sia all’ottenimento di un adeguato ri-
sarcimento danni sia ad un provvedimento che imponga alle nostre
Istituzioni l’obbligo di una copertura normativa in materia, in conside-
razione della circostanza della presenza di una disciplina normativa
dettagliata in numerosi altri paesi della Comunità Europea, verrà pre-
sentato ricorso ed atto di impugnazione dinanzi alla Corte di Giustizia
Europea, con sede in Lussemburgo ed ulteriore ricorso dinanzi alla
Corte Europea dei Diritti dell’Uomo, con sede a Strasburgo.
Tali iniziative mirano ad ottenere una logica equiparazione, da un
punto di vista normativo, agli altri paesi europei, imponendo di fatto
all’Italia di adeguarsi in tema di disciplina normativa.
Ci auguriamo di avere il supporto dei nostri lettori in questa iniziativa
che, oltre ad effetti pratici, intende essere una azione politica nei con-
fronti delle istituzioni che, con la loro inerzia, avallano la stigmatizza-
zione delle persone con HIV.
2 BREVI 10 DANNO RENALE 16 RIMEDI NATURALI
4 LINEE GUIDA ITALIANE 12 VACANZE SVEDESI 17 ICAAC 2010
6 AIDS 2010 13 ICAR 2010 19 posit
1
9 MIND YOUR MIND! 14 CACCIA AGLI UNTORI
BREVI
Terapia
NORVIR: DISPONIBILITà NUOVA FORMULAZIONE
L’AIFA (Gazzetta Ufficiale 13 luglio 2010) ha FILIPPO VON SchlÖsser
autorizzato la produzione e la distribuzione
della nuova formulazione di Norvir (ritonavir)
in compresse rivestite con film da 100 mg.
Il pregio della nuova formulazione è che non
necessita di essere conservata in frigo.
Sono in corso le fasi di produzione e confe-
zionamento al fine di rendere disponibile la
nuova formulazione ai centri di cura in Italia
entro settembre 2010.
FERMATO LO SVILUPPO
DI VICRIVIROC
L’annuncio, dato da Merck il 15 luglio, si è cessive fasi di sviluppo. Tale molecola, un
basato sui dati della possibile incidenza di antagonista del CCR5, era in sviluppo con
tumori in uno studio di fase II in pazienti molte difficoltà fin dal 2000 ed è stato rile-
pre-trattati e non mostrava pertanto di es- vato di recente da Merck con l’acquisizione mOLTE LE GRAVIDANZE
sere un farmaco promettente per le suc- di Schering Plough.
NON PIANIFICATE
TRA DONNE CON HIV
terapia oltre i 60 anni C’è poca ricerca e poca informazione sulle
giovani donne che crescono con l’HIV.
Solo pochi studi di grandi dimensioni hanno la diagnosi. L’età media del primo gruppo, Ma uno studio ha mostrato alcuni dati inte-
documentato come gli anziani sieropositivi che erano stati diagnosticati dopo i 50 anni, ressanti sugli esiti di gravidanza. Lo studio
rispondano meglio alla terapia antiretrovira- era di 65, e la durata media di infezione era ha esaminato una coorte di 172 donne e
le rispetto ai giovani. di otto anni. Il secondo gruppo era legger- l’accesso ai servizi in 19 centri di tutto il
Più della metà delle persone HIV-positive mente più giovane, in media, ma era stato Regno Unito e l’Irlanda.
negli USA avrà più di 50 anni entro il 2015. infettato per il doppio del tempo. 36 gravidanze in donne con un’età media
Per determinare l’impatto delle terapie an- 76% dei partecipanti di entrambi i gruppi ha di 18 anni alla prima gravidanza. Di questi,
tiretrovirali negli anziani, L Manrique, MD, e raggiunto livelli non rilevabili di virus dopo 27 (75%) sono state impreviste, 7 (19%)
i suoi colleghi della Rush University di Chi- aver iniziato il trattamento e l’autore dello pianificate e 2 erano sconosciute. Le don-
cago, ha esaminato le cartelle cliniche di studio fa notare che l’elevato tasso di rispo- ne hanno tutte concepito prima del set-
191 persone con HIV di sessant’anni e più. sta è probabilmente dovuto, almeno in par- tembre 2009. Diciassette erano in tratta-
Manrique ha separato i partecipanti in due te, a livelli di buona aderenza. mento con HAART, con una conta di CD4
gruppi: 141 che avevano più di 50 anni al di 244 cellule/mm3, ma 8 su10 non erano
momento della loro prima diagnosi di HIV e AIDSmeds.com in trattamento e avevano la conta dei CD4
50 che erano più giovani al momento del- http://www.poz.com/ inferiore a 200 cellule/mm3.
Lo studio ha dimostrato che la prevenzio-
ne della trasmissione madre-figlio è anda-
66 PAESI NEGANO L’INGRESSO ta avanti, anche se alcune madri avevano
sociale
l’HIV in stadio avanzato e non erano ben
ALLE PERSONE CON HIV aderenti. Inoltre, lo studio ha evidenziato
anche una serie preoccupante di gravidan-
Gli Stati Uniti han- di cui ben 16 appartengono all’Europa: An-
ze non pianificate, nonostante l’accesso ai
no abolito il divieto dorra, Armenia, Bielorussia, Cipro, Georgia,
servizi di contraccezione.
di entrata per le persone Stato federale della Baviera (Germania),
sieropositive nel gennaio 2010, seguiti Ungheria, Israele, Kazakistan, Moldavia, Winnie Sseruma, HIV i-Base
dalla Cina che ha revocato le restrizioni nel Federazione Russa, Slovacchia, Tajikistan, Ref: Williams B et al. Pregnancy outcomes in wo-
maggio 2010 nell’ambito dell’EXPO che Turkmenistan, Ucraina e Uzbekistan. men growing up with HIV acquired perinatally or in
si è svolto a Shanghai. Purtroppo ben 66 early childhood. 2nd Joint Conference of BHIVA with
BASHH, 20–23 April 2010, Manchester.
paesi nel mondo ancora vietano l’ingresso, www.eatg.org Poster abstract P144.
patologia
diagnosi precoce del cancro a seno e prostata
Un nuovo test, messo a punto da un’azienda liminari presentati al congresso della Società malattia, rintracciando i frammenti di Dna ri-
statunitense promette di scoprire il tumore Americana di Oncologia Medica (Asco). lasciati nel sangue dalle cellule danneggiate
quando è ancora molto piccolo, con una La tecnologia messa a punto dai ricercato- e pronte per il meccanismo dell’apoptosi.
sensibilità del 92% dei casi e una specificità ri della Chronix Biomedical identifica le im-
del 100%. Lo dimostrano i dati pre- pronte genetiche lasciate da una particolare Sanita.news 8/6/10
22
patologia
RISCHIO DI TRASMISSIONE DURANTE IL SESSO ANALE…
… è di 18 volte superiore rispetto a quello del Dieci di questi studi sono stati condotti con le implicazioni per la prevenzione dell’HIV. Int J Epidemiol
sesso vaginale. Sebbene il rapporto anale sia uomini gay. (edizione online), doi: 10.1093/ije/dyq057
2. Grulich AE e Zablotska I. commento: probabilità di tra-
frequente tra gli uomini gay e bisessuali, una Per i partner che hanno rapporti non protetti smissione dell’HIV attraverso rapporti anali. Int J Epidemiol
parte sostanziale di eterosessuali fa sesso ricettivi, la stima del rischio di trasmissione è (edizione online), doi: 10.1093/ije/dyq101
anale, tendendo a usare il preservativo meno del 39,9%.
frequentemente che per il sesso vaginale; ciò Per i partner che hanno un solo rapporto ses- Aidsmap
http://www.aidsmap.com/
contribuisce a incrementare le epidemie ete- suale ricettivo non protetto, la stima è stata
rosessuali in Africa sub-sahariana e altrove. quasi la stessa, il 40,4%.
Dodici studi hanno fornito stime del rischio di La percentuale è stata inferiore solo per le per-
trasmissione durante tutto il tempo in cui una sone che hanno avuto rapporti sessuali non
persona con l’HIV ha avuto rapporti con una protetti insertivi: 21,7%. Gli autori pertanto
persona HIV-negativa. Gli autori notano che la supportano l’ipotesi che il rapporto insertivo è
maggior parte di questi studi non ha raccolto sostanzialmente meno rischioso del rapporto
abbastanza informazioni su fattori come la du- ricettivo.
rata del rapporto, la frequenza di rapporti ses-
suali non protetti e l’uso del preservativo per Riferimenti:
1. Baggaley RF et al. rischio di trasmissione dell’HIV attra-
rendere appieno il senso dei dati. verso rapporti anali: revisione sistematica, meta-analisi e
osteopenia e osteoporosi: bambini e livelli
importanza della dexa insufficienti
La DEXA ha mostrato in uno studio che il Riferimenti tratti da abstract della conferenza con-
di vitamina d
49% dei pazienti aveva una ridotta densità giunta BHIVA BASHH, 20-23 aprile 2010, Manchester. Anche se la mancanza della vitamina D
minerale ossea, il 13% con l’osteoporosi e 1. Perry M et al. Il rapporto di HIV e la densità ossea: rimane un focus nella popolazione HIV-
implicazioni per lo screening.
il 36% con osteopenia. Poster P44 abstract.
positiva in relazione alla riduzione della
Mentre questo è stato uno studio retro- 2. Stuart-Buttle C et al. Lo screening per la malattia densità minerale ossea, l’impatto sui
spettivo, i ricercatori hanno concluso che ossea in pazienti affetti da HIV. bambini è potenzialmente più preoccu-
Poster P46 abstract. pante. Se le complicazioni relative ad HIV
l’HIV dovrebbe essere considerato un fat-
3. Hughes et al. Più di 50? E ‘il momento per un dual impediscono lo sviluppo ottimale delle
tore di rischio e che le persone HIV-posi- energy X-ray assorbimetria (DEXA) scansione.
tive> 50 anni devono essere incluse negli Poster P39 abstract. ossa (in genere fino all’età di 30 anni),
studi di screening. 4. Rashid T et al. Nessuna associazione dei livelli di vi- ciò potrebbe comportare maggiori tassi
Non c’è nessuna correlazione significativa tamina D con i singoli agenti antiretrovirali, la durata di complicanza ossea nell’età avanzata
di infezione da HIV, i livelli di fosfatasi alcalina ossea
tra la densità minerale ossea e la conta o risultanze densità minerale.
della vita.
CD4, il calcio o livelli di vitamina D. Poster P45 abstract. I ricercatori hanno presentato risultati dei
livelli di vitamina D così bassi nel 75% dei
bambini HIV-positivi che suggeriscono
fasce Uomini Uomini Donne Donne
di età osteoporosi osteopenia osteoporosi osteopenia che ulteriori ricerche dovrebbero essere
una priorità urgente.
30-39 8.3% 33.3% 0% 14.3%
40-49 11.8% 43.1% 8.8% 26.5% Ref: Atkinson S et al. Vitamin D deficiency in
children with perinatally acquired HIV-1 infection
>50 20.5% 34.1% 21.4% 57.1% living in the UK. Poster abstract P159.
più rischio di mortalità diabete, riso bianco
tra le persone con hiv e cereali raffinati
Un nuovo studio suggerisce che le per- cardiovascolari, del fegato e il diabete. Cinque porzioni di riso bianco a settimana
sone con HIV che hanno livelli alti nel Per determinare l’effetto delle due pro- aumentano il rischio di sviluppare il diabete
sangue di due proteine infiammatorie, teine infiammatorie sulla sopravvivenza, di tipo 2. Per contro, con la sola sostituzio-
fibrinogeno e CRP, potrebbero avere un P Tien, MD, dell’Università della California, ne di 50 grammi di riso integrale a porzio-
rischio maggiore di morte prematura. ha esaminato campioni di sangue conge- ne, pari a un totale di un paio di porzioni
Lo studio, pubblicato il 25 giugno sul lati prelevati da persone affette da HIV tra a settimana, si ottiene una riduzione del
Journal of Acq Immune Def Syn, ha trovato il 2000 e il 2002. rischio del 16%, mentre sostituire la stessa
che il rischio di un aumento della mortali- quantità di riso raffinato con i cereali ‘grezzi’
tà era presente anche nelle persone con “Sono necessari ulteriori studi per deter- come grano, farro e orzo taglia il pericolo
alto numero di CD4. minare se la riduzione dei livelli di CRP e di diabete fino al 36%. La notizia arriva da uno
I ricercatori hanno già scoperto che le per- fibrinogeno possano diminuire il rischio di studio pubblicato sull’Archives of Internal
sone con HIV potrebbero essere a rischio mortalità nei soggetti affetti da HIV” con- Medicine dai ricercatori della Harvard Scho-
tre volte maggiore di morte prematura cludono i ricercatori. ol of Public Health (HSPH).
rispetto a quelle HIV-negative. L’infiam-
mazione è stata associata con le malattie AIDSmeds.com Sanita.news 17/6/10
33
linee guida
italiane
hiv/aids
su mandato del Ministro del- L’HIV/AIDS Italian Expert Panel (EP) è stato renali, ossee, neurocognitive, psichiatri-
composto da membri della Commissione che, oncologiche), degli aspetti di farma-
la Salute al Centro Naziona- Nazionale per la lotta contro l’AIDS (CNA) cologia clinica, in termini di farmacocineti-
le AIDS dell’Istituto Superio- e della Consulta delle Associazioni per la ca e interazioni e farmacogenomica. Sono
re di Sanità (CNAIDS-ISS), sono lotta contro l’AIDS (CAA) - organi consul- stati quindi indicati i criteri fondamentali
state redatte le Linee Guida tivi del Ministero della Salute, e da esperti della gestione del paziente e della terapia
individuati dalla Società Italiana di Malattie in rapporto a condizioni particolari quali
Italiane sull’utilizzo dei far- Infettive e Tropicali (SIMIT). gravidanza, tossicodipendenza e/o alcol-
maci antiretrovirali e sulla In tutto, 88 esperti. dipendenza, detenzione, o in popolazioni
gestione diagnostico-clinica a cui porre particolare attenzione quali
delle persone con infezione L’obiettivo delle LG-HIV è quello di fornire l’anziano, la donna, il paziente immigrato,
elementi di guida per la prescrizione del- il paziente pediatrico, e situazioni specifi-
da HIV-1 (LG-HIV). la terapia antiretrovirale e per la gestione che quali il trapianto di organo e la profi-
dei pazienti HIV-positivi agli infettivologi, lassi post esposizione.
agli altri specialisti coinvolti nella gestio-
ne multidisciplinare del paziente in tratta- I quesiti principali e i bisogni clinici sono
mento, nonché fornire un solido punto di stati rilevati dall’analisi delle aree contro-
riferimento per le associazioni di pazienti, verse in cui la decisione clinica maggior-
gli amministratori, i decisori politici e co- mente necessita criteri di riferimento e
munque tutti gli attori coinvolti dalla pro- raccomandazioni, secondo il principio del-
blematica a diverso titolo. la medicina basata sulle evidenze. Propo-
niamo in seguito una sintesi sugli aspetti
Gli argomenti sono stati derivati dall’ana- più rilevanti del documento.
lisi della letteratura scientifica, dalla valu-
tazione comparativa di altri documenti di Valutazione
linee-guida, dalla esperienza clinica. e preparazione
La parte principale è costituita dall’inqua- del paziente
dramento generale del paziente HIV, dagli Iniziare la terapia antiretrovirale, scoprir-
aspetti diagnostici viro-immunologici rile- si sieropositivi, cambiare centro clinico.
vati al fine della sua gestione del paziente Vengono enunciate alcune “procedure”
e della terapia, dalla definizione del mo- per far sì che la persona con HIV possa
mento ottimale per l’inizio della terapia meglio incontrare la struttura sanitaria e
in rapporto alla fase della storia naturale comprendere l’importanza dell’inizio del
al momento della diagnosi, dalle opzioni trattamento farmacologico.
preferenziali di farmaci e regimi per l’ini-
zio della terapia nel paziente naive e per Quando iniziare
il mantenimento del successo terapeutico, Senza ambiguità il campanello d’allarme
dalla gestione del fallimento virologico ini- per l’inizio della terapia antiretrovirale
ziale e dei fallimenti successivi, dalla è 500 cellule CD4+. Pur con gradazione
valutazione dell’aderenza al differente in merito alla forza della racco-
trattamento e della qualità mandazione, ma sotto i 500 CD4 bisogna
di vita dei pazienti, dal- iniziare, senza indugio, la terapia.
la gestione delle
comorbosità Come iniziare
infettive (tu- La terapia di associazione d’esordio dovrà
bercolosi, essere individualizzata sulla base di:
c o i n fe z i o n e
da virus epatiti- 1. Dati disponibili sulle caratteristiche
ci, infezioni oppor- proprie dei diversi farmaci e delle di-
tunistiche) e delle verse combinazioni (efficacia virolo-
tossicità farmacologi- gica e immunologica, compattezza/
che e delle comorbosità convenienza, tossicità e di tollerabili-
non infettive (complicanze tà, barriera genetica, esteso impiego
metaboliche, cardiovascolari, clinico).
4
su mandato del in collaborazione con
Delta n.51 - autunno 2010
terapia
Commissione Nazionale per la lotta contro l’AIDS
Consulta delle Associazioni per la lotta all’AIDS simone marcotullio
2. Fattori che riguardano la situazione cli- vita è un chiaro segnale che la tematica nistrazione. In particolare, è presa in consi-
nica generale, di fattori genetici, e delle deve essere tenuta in considerazione nella derazione la TB occulta e il timing di inizio
caratteristiche del paziente, quali: gestione del paziente. della HAART in corso di TB.
• comorbosità (malattia cardiovasco- Monitoraggio Popolazioni cui porre
lare, epatica, renale, neurocognitiva, farmacologico particolare attenzione
psichiatrica, altre infezioni in atto Le interazioni, il monitoraggio terapeutico Le LG Italiane selezionano l’anziano, la
e/o condizioni quali tossicodipen- dei farmaci e la farmacogenomica entrano donna, l’immigrato e il bambino come po-
denza ecc.); nelle LG-HIV dando indicazioni e riferimen- polazioni su cui è necessario porre delle
• potenziali effetti avversi dei farmaci ti aggiornati al clinico. specifiche non solo in merito al trattamen-
utilizzati; to antiretrovirale, ma anche in merito alla
• potenziali interazioni con altri far- Comorbosità non diagnostica associata e all’approccio al pa-
maci; infettive HIV associate ziente.
• gravidanza in atto o prevista; Che tale trattazione sia presentata nell’am-
• test genotipico di resistenza; bito delle linee guida di terapia antiretrovi- Condizioni cui porre
• possibile aderenza al trattamento; rale è giustificato dal fatto che esse rico- particolare attenzione
• accettabilità della terapia (numero di noscono nella loro patogenesi un possibile Tossicodipendenza e/o alcol-dipendenza,
compresse, numero di somministra- contributo diretto o indiretto legato all’uso detenzione e gravidanza sono i particolari
zioni, modalità di assunzione); dei farmaci antiretrovirali o alle strategie di contesti nei quali si richiede un’attenzio-
• numero di linfociti CD4+, se si consi- terapia. ne specifica del curante: dalle comorbidità
dera l’uso di nevirapina; psichiatriche e le interazioni per la tossi-
• HLA-B 5701, se si considera l’uso di La loro origine e storia naturale non è però codipendenza, alla necessità di garantire
abacavir. da attribuirsi soltanto ad una tossicità da le cure nella condizione di detenzione e
farmaci, quanto piuttosto alla complessa ai particolari accorgimenti diagnostico-
Per favorire una scelta appropriata della interazione ospite-farmaco-infezione da terapeutici antepartum e postpartum nella
combinazione dei farmaci antiretrovirali, HIV. gravidanza.
assieme alle raccomandazioni di carattere La loro rilevanza clinica condiziona:
generale vengono riportate alcune tabelle Situazioni specifiche
di confronto tra i principali profili di tossici- • la prognosi; Vi è finalmente l’ingresso di una specifica
tà, con particolare attenzione sul metabo- • la scelta o la modificazione dei farmaci parte dedicata ai trapianti d’organo, con
lismo lipidico e sulle alterazioni morfologi- antiretrovirali; punti chiari di riferimento per il clinico per
che causate dal trattamento. • la gestione multidisciplinare del pa- l’importante problema di inquadrare i pa-
Lo schema di associazione di farma- ziente. zienti al momento giusto e riferirli, conse-
ci è composto da un backbone di due guentemente, ai centri trapiantologici.
(nucleos(t)idici) (NRTI) e da un terzo far- Segue dunque una parte sulla valutazione
maco (o NNRTI o IP/r). del rischio di tossicità dei farmaci e di al- Profilassi post-esposizione: da effettuare
cune patologie HIV-associate quali malat- entro 1-4 ore dal presunto contagio e non
Semplificazioni tia cardiovascolare, epatica non infettiva, oltre le 48 ore con una terapia di combi-
Dopo l’inizio della terapia antiretrovirale ed dell’osso, renale e della lipodistrofia. nazione suggerita per associazioni di classi
in presenza di condizioni viro-immunolo- farmacologiche.
giche stabili, perché cambiare la terapia? In questo contesto, è presente una parte
Quali sono i criteri da considerare per an- innovativa rispetto a tutte le linee guida Note finali
dare verso regimi più convenienti e affini al presenti al mondo sui disturbi neurocogni- Le LG Italiane contengono allegati specifi-
paziente, con l’obiettivo di preservare/mi- tivi, che consente di prendere atto di un ci in merito a strumenti operativi per l’in-
gliorare il quadro clinico, magari favorendo problema emergente così come della sua dividuazione dei disturbi neurocognitivi,
l’aderenza e/o prendendo atto/prevenen- possibile gestione. così come un elenco aggiornato dei centri
do possibili tossicità? Questa sezione mira trapiantologici del nostro paese.
a dare risposte su questi importanti quesiti. Infine, la terapia dei tumori associati ad
HIV è dichiarata essere molto complessa Vi sono inoltre due documenti collegati:
Fallimenti terapeutici e deve risultare da un accordo strategico uno sulle terapie specifiche per le infezio-
Come comportarsi nel 2010 in caso di fal- ed operativo tra oncologo ed infettivologo. ni opportunistiche e l’altro sul paziente pe-
limento? Vengono enunciati strategie dif- Questa sezione è puramente introduttiva. diatrico ed adolescente.
ferenti a seconda della linea terapeutica in
corso e a seconda del tipo di fallimento in Comorbosità infettive Per la visione completa del documento:
questione: virologico, immunologico, clinico. HIV associate http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazio-
Virus epatitici, malattia tubercolare e infe- ni_1301_allegato.pdf
Aderenza e Qualità zioni opportunistiche sono il cuore di que-
della Vita sta parte. Vi è una trattazione di importanti Simone Marcotullio è membro dell’HIV/AIDS Italian
Temi molto cari ai pazienti, trattati in un specifiche in corso di comorbidità infetti- Expert Panel che ha redatto le linee Guida, con affilia-
ottica “paziente centrata”. In particolare, va in merito ai farmaci da utilizzare e alla zione Istituto Superiore di Sanità - Centro Nazionale
l’ingresso nelle LG-HIV della qualità della tempistica da adottare per la loro sommi- AIDS; Nadir Onlus, Roma
5
Delta n.51 - autunno 2010
aids 2010 conferenza
simone marcotullio
filippo von schlÖsser
Vienna, 18-23 luglio
scienziati, operatori sanitari e cittadini a fare Nonostante la salute sia un diritto inaliena-
proprio tale documento e a portarlo all’at- bile dell’Uomo, le prospettive di impegno di
tenzione dei governi e delle agenzie inter- fondi, con la scusa della crisi economica, di-
nazionali. ventano sempre più limitate.
Innovativa la quantità di lavori, studi e ses- QUANDO INIZIARE: NUOVE
sioni di formazione sociale e medica pre- CONFERME PER 500 CD4
sentati dalla comunità di persone con HIV.
Al Villaggio Globale si sono visti stand etnici CASCADE (Jonsson Funk M THLBB201).
e operativi che hanno mostrato la grande Iniziare la terapia antiretrovirale tra le 350
forza umana e sociale delle associazioni di cellule CD4+ e le 500 riduce il rischio di in-
tutto il mondo, teatro di incontri, manifesta- correre nella progressione dell’HIV e il rischio
zioni, studi, musica, come non si era mai vi- morte. Al contrario, sopra le 500 cellule non
sto alle precedenti edizioni di questa diciot- sembra esserci un beneficio aggiuntivo tra
tesima conferenza. l’inizio e il posticipo. Queste le conclusioni
dello studio di coorte, che prende in con-
La solita nota dolente è stata la totale as- siderazione 9455 pazienti appartenenti a
senza delle istituzioni italiane, mentre rap- oltre 20 coorti in Europa, Australia, Cana-
presentanti di decine di governi hanno da. I soggetti sono stati seguiti per quasi 5
partecipato ai lavori (ministri africani, il pre- anni, contribuendo così per un totale di ben
sidente dell’Austria, Bill Clinton, Françoise 52268 persone per anno. Il rischio di incor-
Barré Sinossi, premio Nobel per la medicina rere in AIDS o di morte tra coloro che hanno
nel 2008, Bill Gates, ecc.). Poco se non nul- iniziato la terapia tra 350 e 499 CD4 sale da
lo l’interessamento di stampa e televisione 17 per 1000 persone-anno (in chi ha inizia-
Panorama italiana, mentre la CNN dava una copertura to) a 21 (in chi non ha iniziato). Aggiustando
totale alla conferenza la quale poteva essere per tutti i fattori, si può parlare di un 25% di
Con oltre 20.000 partecipanti e più di 6000 quasi interamente seguita alla televisione. riduzione del rischio globale. In assenza di
abstract presentati ha avuto luogo la Con- studi randomizzati e assieme alle numerose
ferenza IAS, non a caso a Vienna: porta del SESSIONE INAUGURALE evidenze che in questi ultimi 12 mesi han-
centro e dell’est europeo che vedono au- no, da differenti punti di vista, continuamen-
mentare del 700% all’anno l’incidenza di Provocatoria la lettura di apertura di J Mon- te evidenziato l’importanza di un inizio di
nuove infezioni da HIV. taner, presidente dell’International AIDS So- terapia non al di sotto della soglia delle 500
ciety, organizzatrice dell’evento, interrotta a cellule, sottolineiamo l’attualità delle Linee
Molte sono state le manifestazioni della co- tratti dai costanti “Rights!” scanditi dai cori Guida IAS appena emanate che esternano in
munità delle persone con HIV di tutti i paesi di manifestanti. Montaner enfatizza: “tre- tal senso, così come di quelle italiane.
per reclamare con rabbia e impeto l’abo- atment is prevention”. La terapia è preven-
lizione delle discriminazioni, l’accesso alla zione dato che la scienza ha già dimostrato NUOVI FARMACI
terapia, il rispetto per le persone che devo- che in presenza di essa il rischio di contagio NUOVE FORMULAZIONI
no prostituirsi per sopravvivere. Particolare diminuisce del 90%. Dunque trattare l’HIV,
enfasi ai diritti delle persone che fanno uso oltre che rappresentare la strategia neces- S/GSK1349572. Nuovo inibitore dell’inte-
di droghe iniettive e al supporto con sosti- saria per chi la assume è, in mancanza di grasi senza necessità di booster del portfolio
tuti degli oppioidi e alla fornitura di siringhe vaccini o altre strategie praticabili, un’opzio- di ViiV Healthcare. Sono stati esposti i risul-
sterili anche nelle carceri, la cui mancanza ne valida da applicare per il contenimento tati a 16 settimane dello studio SPRING-1
di implementazione è considerata dall’O- dell’epidemia. Se tutte le persone con HIV (Arribas J abs THLBB205) su pazienti nai-
NU una violazione dei diritti umani, a quelli potessero essere trattate contemporanea- ve, e i risultati a 24 settimane dello studio
dell’infanzia, delle donne e di tutte le popo- mente, sostiene Montaner, l’HIV scompari- VIKING (Eron J abs MOAB0105) su pazienti
lazioni più vulnerabili (cfr. www.viennadecla- rebbe dalla faccia della terra. Ma i governi, con mutazioni derivanti dall’utilizzo di ralte-
ration.com). La dichiarazione di Vienna è un sottolinea con durezza, sono pronti a copri- gravir, entrambi di fase IIb. Da SPRING-1 su
documento scientifico che mira a migliorare re con miliardi i debiti fraudolenti delle ban- 205 pazienti, in cui il braccio di confronto
la salute della comunità richiamando l’inclu- che, ma non a fornire fondi necessari per- era con EFV, entrambi in associazione con
sione delle evidenze scientifiche nelle politi- ché più persone nel mondo possano avere TDF/FTC (per 2/3) o ABC/3TC (per 1/3), si
che sull’uso di droghe illegali. Invita, inoltre, accesso a terapia e servizi sanitari adeguati. è ricavato il dosaggio ottimale per prosegui-
6
re gli studi di fase III ossia 50 mg. Maggiore THLBB206), hanno
il guadagno di CD4 nel braccio contenente paragonato questo
GSK 572, minori gli effetti collaterali così nuovo NNRTI a EFV.
come è risultata impressionante (vedi Figu- Entrambi i farma-
ra 1) la potenza di attacco alla carica virale, ci sono stati per la
che diminuisce molto di più nelle prime 16 maggior parte as-
settimane rispetto al braccio in cui è stato sociati a TDF/FTC,
utilizzato EFV. In merito al più piccolo stu- tuttavia vi sono
dio VIKING, in aperto su 27 pazienti con anche associazio-
mutazioni a raltegravir al basale, i risultati ni con AZT/3TC e
sono molto promettenti, dimostrando una ABC/3TC. L’analisi
correlazione tra l’attività antivirale del far- a 48 settimane ha
maco e la presenza di mutazioni a RAL: più mostrato ugual ef-
mutazioni erano presenti al basale, peggiori ficacia in termini
le performance, ma il farmaco, nonostante viro-immunologici
questo, continua ad avere attività antivirale (rispettivamente
anche in presenza di ben 3 mutazioni. Il così carica virale < 50
basso dosaggio e l’assenza di booster farma- cp/mL 84.3% ver-
cocinetico rendono la molecola veramente sus 82.3%; guada-
interessante. gno di CD4 +192
versus +176) e mi-
Viramune XR. Nuova formulazione di nevi- nor effetti collate-
rapina 400 mg “a lento rilascio”. Lo studio rali nel braccio con
randomizzato VERxVE (Gathe J THLBB202) rilpivirina. Tuttavia,
su 1011 pazienti naive ha mostrato come è da evidenziare
la formulazione nuova sia equivalente (81% come la mutazione
versus 76%) in termini di riduzione di cari- che emerge da ril-
ca virale a 48 settimane rispetto alla pre- pivirina al fallimen-
cedente, così come nel guadagno di CD4 to (E138K) com-
(Vedi Figura 2). In entrambi i bracci i 2 NRTI promette anche
di associazione sono stati TDF/FTC e vi è l’utilizzo dell’NNRTI
comunque stato un periodo di induzione a etravirina. Fattori
200 mg (metà dosaggio) nei primi 14 gior- rimasti non chia-
ni. La nuova formulazione è paragonabile ri sono i dati sulla
alla vecchia in termini di tossicità, con una stratificazione per
leggera tensione al miglioramento (ossia bracci di NRTI utiliz-
leggermente meno tossicità) con questa zati e la ragione per
nuova formulazione. L’arruolamento dei pa- cui la percentuale
zienti ha comunque mantenuto il criterio di di fallimento viro-
indicazione terapeutica del farmaco, ossia in logico era rispetti-
donne HIV+ con CD4 < 250 cellule e uomini vamente 9% versus
HIV+ con CD4 < 400 cellule. 4.8%), così come il fatto che la nuova combi- anche coformulato con TDF/FTC.
nazione sembra funzionare meglio con cari- TBR-652 (Martin D MOAB0104). Nuova mo-
TMC 278 (rilpivirina). Gli studi di fase III su che virali al basale < 100.000 cp/mL. Pochi i lecola della Tobira Therapeutics in fase IIa di
pazienti naive ECHO e THRIVE, in un’anali- dati riportati in termini di significatività stati- sperimentazione. Si tratta di un inibitore del
si congiunta su 1400 pazienti (Cohen C stica. Il farmaco sembra promettente e verrà CCR5 e del CCR2. Vari dosaggi sperimentati
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Delta n.51 - autunno 2010
braccio hanno sviluppato mutazioni a RAL. presente, una volta diagnosticata, anche se
conferenza A4001078 (Mills A THLBB203). 121 pa- la viremia plasmatica è non quantificabile.
simone marcotullio zienti con CD4 > 100 cellule e virus R5 tro- Pertanto il nadir di CD4 può rappresentare
filippo von schlÖsser pico sono stati randomizzati (1:1) a ricevere l’eredità di una infezione che ha prodotto
ATV/r o con 150 mg di maraviroc QD o con danno cerebrale lento o non reversibile.
TDF/FTC. I risultati viro-immunologici a 24 La prevenzione della immunodepressione
settimane mostrano l’equivalenza delle 2 grave può, quindi, portare a migliori risultati
strategie. Lo studio continuerà fino alle 48 sul sistema neurocognitivo, suggerendo che
settimane, tuttavia non è sufficientemente la terapia iniziata prima del danno immuno-
potente per dimostrare la non inferiorità. logico può essere un fattore determinante
per prevenire il problema neurocognitivo.
STUDI DI SWITCH
MICROBICIDI
Da IP/r a raltegravir. Persone che cambia-
no la terapia da IP/r a raltegravir, in condi- Studio CAPRISA 004. È il primo studio che
zione di soppressione virologica. Due studi valuta l’utilizzo di un antiretrovirale (tenofo-
(SPIRAL, Martinez E MOAB0103; ODIS Vi- vir gel) per prevenire l’infezione da HIV. Lo
spo E MOAB0102) presi in esame. Nel primo studio di fase IIb ha arruolato 889 donne,
a 282 pazienti sono stati randomizzati o a inizialmente HIV negative, ma sessualmente
continuare IP/r + 2 NRTI o a swichare a RAL, attive e considerate ad alto rischio. Escluse
sempre in associazione con NRTI. Gli IP/r le donne con altre MST. La randomizzazione
prevalentemente utilizzati erano LPV/r e 1:1 con placebo richiedeva l’autosommini-
ATV/r. RAL a 48 settimane ha tenuto bene in strazione del gel (tenofovir o placebo) 12 ore
termini di efficacia viro-immunologica. J Ga- prima e 12 ore dopo il rapporto sessuale, ma
tell, che ha esposto i risultati, ha evidenziato non più di due volte nelle 24 ore. Il follow-up
come “la tenuta dello swich” si è dimostrata è stato di 18 mesi. 38 le nuove infezioni nel
fallimentare soprattutto in quei pazienti che braccio con tenofovir versus 60 nel braccio
nel passato avevano fatto monoterapie con con placebo. La stima globale di riduzione
in monoterapia su 54 pazienti e vari parame- NRTI o che comunque avevano accumula- dell’acquisizione di HIV nel gruppo che ha
tri immunologici presi in considerazione tra to mutazioni agli NRTI. Un’altra ragione dei utilizzato il gel di tenofovir è di circa il 39%.
cui l’IL-6, biomarker di immunoattivazione. Il migliori risultati rispetto allo SWITCHMARK Per avere più informazioni: http://www.glo-
dosaggio 75 mg sembra il più promettente potrebbe essere quella che i pazienti erano bal-campaign.org/CAPRISA004.htm
in merito sia ai parametri virologici classici da più tempo soppressi in termini di carica
che a quelli innovativi di immunoattivazio- virale prima dello switch. Analogamente ha VACCINO HPV PER UOMINI
ne. L’anno prossimo dovrebbe iniziar euno concluso lo studio OTIS su 222 pazienti, che
studio esteso di fase IIb. esplorava anche RAL QD al dosaggio di 800 Gardasil, il vaccino quadrivalente contro
mg, nel quale braccio si sono avuti, però, più l’HPV della Merck (Jessen H THLBB101),
STUDI SU PAZIENTI NAÏVE fallimenti. studiato su 4.065 volontari sani (3463 ete-
rosessuali e 602 omosessuali) tra i 16 e i 26
PROGRESS (Reynes J MOAB0010). Studio ATLAS (De Luca A, THLBB207). Strategia anni, si è dimostrato efficace e tollerabile
in aperto di fase III in cui 206 pazienti sono da 2NRTI + ATV/r a 3TC+ATV/r è stata speri- anche nella popolazione maschile nel ridur-
stati randomizzati 1:1 o a iniziare “classica- mentata su 40 pazienti a viremia soppressa re le lesioni genitali esterne e l’incidenza di
mente” la terapia con 2NRTI + IP/r (TDF/FTC e mira a verificare questo regime di mante- lesioni pre-cancerogene nella regione anale
+ LPV/r) oppure con un regime NRTI sparing nimento, in sostanza togliendo TDF o ABC in nel sottostudio su MSM.
(RAL + LPV/r). L’analisi a 48 settimane ha assenza di pregresse mutazioni a 3TC o ATV.
riscontrato che una proporzione simile di I risultati a 24 settimane, prevalentemente
pazienti (rispettivamente 85% versus 83%) su pazienti che al basale assumevano TDF,
ha raggiunto la non rilevabilità a < 40 cp/ mostrano la tenuta viro-immunologica del
mL, decretando così la non inferiorità. Simile regime, così come il miglioramento della
anche il guadagno in CD4 (215 versus 245). funzione renale (clearance della creatinina
Assente la stratificazione per carica virale al e funzione glomerulare) in coloro che assu-
basale. Lo studio proseguirà fino alle 96 set- mevano prima tenofovir.
timane.
STUDIO SUL SISTEMA
SPARTAN (MJ Kozal THLBB204). 94 pa- NERVOSO CENTRALE
zienti con carica virale > 5000 cp/mL, stra-
tificati per > o < di 100.000 cp/mL al basa- Studio CHARTER (S Letendre, THLBB109).
le sono stati randomizzati (2:1) a ricevere L’insufficienza neurocognitiva è un proble-
o ATV + RAL (300/400 mg BID) o ATV/r + ma i cui fattori predittivi non sono ancora
TDF/FTC QD ai dosaggi standard. I risultati chiari. È stata associata al numero basso di
a 2 settimane mostrano il raggiungimento CD4 e lo studio presentato su 1525 pazienti
dell’HIV-RNA < 50 cp/mL rispettivamente mirava a comprendere se vi fosse una diret-
nel 74.6% versus 63.3%, così come il guada- ta correlazione tra i due fattori. Letendre ha
gno di CD4 è stato di + 166 versus +127 cel- confermato che, anche aggiustando tutte le
lule. La percentuale dei rispondenti si man- variabili, l’insufficienza neurocognitiva è in-
tiene anche a 48 settimane (82.2% versus fluenzata dal nadir di CD4, anche se è atte-
76%). A 24 settimane, 4 pazienti del primo nuata dalla terapia antiretrovirale. Resta però
8
Lo scorso marzo abbiamo iniziato questa campagna in- Delta n.51 - autunno 2010
formativa dedicata ai disturbi di salute mentale col- Patologia
legati all’HIV, composta da sei opuscoli che affronta- david osorio
no i problemi di Ansia, Depressione, Memoria, Attenzio-
ne, Flessibilità/Adattamento, Problem solving. è stata
distribuita nei centri clinici e alle associazioni di pa-
zienti e nei numeri 49 e 50 di Delta abbiamo anche ripor-
tato alcuni studi clinici che approfondiscono il tema.
La prima fase di Mind your Mind! in- attraverso programmi “per la fitness di brain training proposti da Lumo-
tendeva richiamare l’attenzione delle mentale”. sity, in italiano, gratuiti per una set-
persone con HIV sull’importanza di timana su:
conoscere queste problematiche e sti- Lumosity è il primo di questi program-
http://i.lumosity.com/it
molare il dialogo con il medico per un mi, disponibile da settembre prossimo
eventuale approfondimento. in italiano grazie al contributo di Ab- Per coloro che fossero interessati a
bott. Il programma è composto da una proseguire questo tipo di allenamen-
In questa fase successiva, suggeriamo serie di esercizi da svolgersi online per to, abbiamo ottenuto la possibilità di
l’utilizzo di “esercizi” di brain training allenare e migliorare la memoria, l’at- prolungare, anche se per un numero
disegnati appositamente per allenare tenzione, la velocità di elaborazione limitato di accessi, il periodo gratuito
il cervello una volta identificate alcu- e il controllo cognitivo, e offre anche di iscrizione.
ne delle problematiche elencate. A tal la possibilità di monitorare i progressi In questo caso, sarà necessario scrivere
fine, esistono diversi sistemi, tra cui della persona che vi partecipa attraver- a redazione@nadironlus.org e fornire il
abbiamo reperito su internet quelli so il BPI (Brain Performance Index). proprio indirizzo email con cui ci si è re-
proposti da Lumos Labs. gistrati per la prima settimana gratuita.
Poiché questi esercizi sono stati vali- Sarà nostro compito agevolare la proce-
Cosa sono Lumos Labs dati in alcune patologie, la Fondazio- dura per la proroga.
e Lumosity? ne Nadir sta valutando l’opportunità di Inoltre, a partire da settembre tutti i
Lumos Lab è un’azienda che svolge lanciare uno studio clinico per analiz- centri di infettivologia, sempre gra-
attività nell’ambito della ricerca e svi- zare e validare l’efficacia di questo si- zie al supporto di Abbott, avranno un
luppo delle neuroscienze cognitive. stema anche nell’HIV. Intanto, indipen- accesso gratuito di 3 mesi per dare
In particolare, costruisce strumenti di dentemente dallo studio, invitiamo i l’opportunità ai medici di conoscere
software per la performance mentale lettori a provare i test e gli esercizi questo brain fitness program.
l’opinione degli specialisti
Riteniamo che Lumosity possa essere uno stru- in quanto direttamente correlata alla compliance Nonostante l’esigenza di vagliarne l’efficacia, Lumo-
mento interessante per la pratica del brain training, dei pazienti al trattamento, e Lumosity è un can- sity non può procurare danni di alcun tipo a coloro
ossia quell’insieme di attività che contribuirebbero didato di primo livello nel raggiungimento di tale che si sottopongono ai suoi esercizi ed è quindi da
al mantenimento della funzionalità di quelle aree obiettivo. Dato che la validità di Lumosity non è mai considerarsi un buon strumento di brain training.
del funzionamento cognitivo (memoria, attenzione, stata accertata scientificamente nei pazienti con
problem solving, ecc.) spesso alterate da diversi tipi infezione da HIV, si profila la necessità di condurre
di malattie generative, tra cui l’HIV. delle ricerche al fine di evidenziarne limiti e poten- Raffaele Visintini
Psichiatra, Dirigente del Servizio di Psicologia Medica
La conservazione della funzionalità di tali aree è si- zialità nell’ambito della riabilitazione neuro cogniti- e Psicoterapia
curamente un obiettivo degno di essere perseguito, va di questa popolazione. Istituto San Raffaele, Milano
Sappiamo come il brain training sia stato proposto cognitivi, anche senza uno specifico declino fun- molte funzioni cerebrali. L’applicazione di questo
per aumentare i livelli di prestazione cognitiva in zionale che interferisca con le attività quotidiane, di tipo di metodologie, in modelli di studio controllati,
determinate aree, quali attenzione, velocità di ela- relazione o lavorative. Il declino delle funzioni cogni- può rappresentare una base da validare con metodi
borazione controllo cognitivo, memoria. Tale appli- tive rappresenta il terminale di un danno a patoge- scientifici per ampliare la scelta di terapie comple-
cazione rappresenta una prospettiva interessante in nesi complessa, su cui concorrono fattori virologici mentari in un settore, quale quello del trattamento
termini rieducativi, nell’ambito della compromissio- e immunologici, e di cui la morte e la disfunzione dei deficit cognitivi, oggi povero di soluzioni tera-
ne di tali aree e funzioni, quale si verifica in diverse neuronale costituiscono il fattore biologico deter- peutiche, a parte la ottimizzazione della terapia an-
patologie croniche, tra cui l’infezione da HIV. Molte minante. tiretrovirale, e l’incremento del suo livello di neuro
di queste funzioni sono infatti alterate in una per- Per tale motivo appare interessante l’impiego di penetrazione e neuro attività.
centuale elevata di pazienti HIV-positivi. Si stima sistemi di brain training, quale è il percorso di test
che oltre il 40% dei soggetti in terapia antiretrovirale ed esercitazioni proposto da vari siti tra cui, ad
Andrea Antinori
altamente efficace, specie laddove il nadir dei CD4 esempio, Lumosity, al fine di incrementare i livelli Infettivologo, Dir. Dip. Clinico e di Ricerca,
sia inferiore a 350 cellule, può presentare disturbi prestazionali cognitivi, basandosi sulla plasticità di INMI L. Spallazani, Roma
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conseguenze
Delta n.51 - autunno 2010
patologia
filippo von schlÖsser
del danno renale
nell’hiv
La salute del rene avrà sempre maggiore importanza negli anni a venire, soprattutto per
chi convive con l’HIV da molti anni. Proponiamo una rassegna a titolo esemplificativo per
sensibilizzare il lettore sull’importanza di monitorare la funzione renale.
IL DANNO RENALE ACUTO Il rischio di insufficienza cardiaca, ictus e ma- le d’allarme: il danno renale acuto può avere
HA UN RUOLO PREDITTIVO DI lattie cardiovascolari, insufficienza renale e gravi conseguenze.
DANNI FUTURI? la morte erano tutti legati alla gravità iniziale
Il danno renale acuto (AKI) è un rapido declino dell’AKI. Cioè, più grave l’insufficienza renale Fonte: Sean R. Hosein
del funzionamento dei reni. In genere si svi- iniziale, maggiore il rischio di morte. Riferimenti:
luppa con l’aumento significativo di concen- Qualsiasi grado di AKI è stato associato ad un 1. Choi AI, Y Li, Parikh C, et al. conseguenze cliniche a lun-
trazione della creatinina nel sangue. Alcuni aumentato rischio di morte, anche quando i go termine di danno renale acuto nelle persone affette da
studi hanno dimostrato che le persone con ricercatori hanno modificato i loro calcoli per i HIV. Kidney International. 2010, in corso di stampa.
HIV hanno il doppio di probabilità di incorrervi. seguenti fattori: 2. Malattia renale cronica. Associazione di tasso stimato
I ricercatori delle Università della California e di • conteggio delle cellule CD4 di filtrazione glomerulare e albuminuria con tutte le cau-
Yale hanno studiato il significato dell’AKI tra un • carica virale se e la mortalità cardiovascolare in coorti di popolazione
gruppo di 17.000 persone HIV-positive. I risul- • età generale: una meta-analisi collaborativa. Lancet. 2010, in
tati suggeriscono che l’AKI dovrebbe essere • la funzione renale iniziale corso di stampa.
considerato una condizione che rende il corpo • le condizioni di salute coesistenti
vulnerabile a una serie di problemi futuri. • proteine nelle urine CONCENTRAZIONI ELEVATE DI
TENOFOVIR
I dettagli Conclusioni Tre studi pubblicati di recente fanno ulteriore
Rilevati i dati di 17.323 persone sieropositive Il presente studio dimostra che l’AKI ha riper- luce sulla tossicità renale associata a tenofovir
(2% femmine, 98% maschi) tra il personale mi- cussioni per la salute e la sopravvivenza del- (Viread, presente in Atripla e in Truvada), che è
litare del Veteran’s Affairs Database USA. Circa le persone HIV positive nel corso degli anni. approvato sia per l’HIV che per l’epatite B, tut-
il 18% di essi ha sviluppato l’AKI durante il tem- Lo studio fornisce anche un razionale per un tavia il problema rimane controverso.
po trascorso in ospedale. nuovo modo di considerare l’AKI. I ricercato- Alcuni studi clinici hanno riscontrato un ri-
Le persone che hanno sviluppato l’AKI erano ri ritengono che l’AKI “può essere un evento schio maggiore di tossicità renale in una pic-
più predisposte ad una o più delle seguenti che innesca una reazione di danni che non si cola percentuale (in genere circa l’1-2%) delle
caratteristiche: riesce mai a risolvere completamente”. persone che prendono tenofovir, soprattutto
• età - circa 47 anni quelli con altri fattori di rischio quali l’età e la
• pressione arteriosa superiore al normale E in presenza di HIV? pressione alta.
• diabete Processi simili sono stati riscontrati a seguito S. Rodriguez-Novoa et al., Ospedale Carlos III
• insufficienza cardiaca di infezione da HIV, attualmente inquadrata di Madrid, hanno esaminato la relazione tra l’e-
• cancro come una infezione virale che causa infiam- sposizione a tenofovir e la disfunzione renale
• elevati livelli di proteine nelle urine mazione, danneggia il sistema immunitario, tubulare.
Solo il 25% delle persone con l’AKI stava assu- quello cardiovascolare, il sistema nervoso e gli I reni eseguono due funzioni primarie: il glo-
mendo farmaci anti-HIV nel momento in cui altri organi, compresi i reni. merulo filtra le sostanze diverse dal sangue,
ha sviluppato una di queste complicanze. Inol- Lo studio, ovviamente, non è perfetto perché mentre i tubuli riassorbono l’acqua. Il tenofo-
tre, le persone con l’AKI tendevano ad avere i ricercatori hanno analizzato dati retrospettivi vir viene elaborato ed escreto nei reni da una
meno di 200 CD4. Eppure, il 50% delle perso- e possono avere interpretato male alcune del- combinazione di filtrazione glomerulare e se-
ne con l’AKI è stato ricoverato dopo il 1995, in le conclusioni. È possibile che invece di essere crezione tubulare attiva. Ma colpisce raramen-
periodo HAART. una causa di successivi eventi gravi, l’AKI sia te la funzione glomerulare (come indicato dal
solo l’espressione di una grave malattia sotto- tasso di filtrazione glomerulare).
Risultati stante. Tuttavia, in un altro studio, una recente I ricercatori hanno condotto uno studio più
I partecipanti sono stati monitorati per una analisi (in corso di stampa, Lancet) di dati pro- ampio di funzionalità renale determinata da
media di sei anni e si sono valutati gli eventi venienti da più di 100.000 persone HIV-nega- un controllo delle urine delle 24 ore, tra 284
sanitari che si sono verificati 90 giorni o più tive suggerisce che una malattia renale, tra cui pazienti HIV; 154 assumevano tenofovir con
dopo aver lasciato l’ospedale. Durante lo stu- l’AKI, è fortemente associata con la morte suc- la ART, 49 senza tenofovir e 81 erano naive al
dio si sono rilevati: cessiva, compresa la morte per complicazioni trattamento: i partecipanti significativamente
• 1.006 casi di insufficienza cardiaca, ictus e cardiovascolari, in Nord America, Europa, Asia più esposti erano quelli in tenofovir rispetto
altre forme di malattia cardiovascolare e Oceania. Ciò suggerisce che i risultati dello agli altri 2 gruppi (22%, 6% e 12%, rispettiva-
• 348 casi di insufficienza renale studio retrospettivo su persone HIV-positive mente, panalizzato prospetticamente 92 pazienti che spettivamente cambiamenti di eGFR durante sfatemia è stata del 4,3 per 100 persone/
assumevano tenofovir. La disfunzione rena- un periodo di follow-up di 13 mesi dopo l’in- anno tra chi assumeva tenofovir, rispetto
le è stata determinata sulla base di glucosio, terruzione del tenofovir. allo 0,9% di persone/anno tra quelli non
aminoacidi/proteine, e beta-2-microglobulina esposti a tenofovir.
nelle urine, alterato riassorbimento di fosforo Risultati. • In un’analisi multivariata, l’esposizione solo
e anormale escrezione di acido urico (ogni • La maggior parte dei partecipanti hanno a tenofovir nel corso degli ultimi sei mesi
due manifestazioni). La durata mediana dell’e- avuto un certo grado di compromissione è stata associata con ipofosfatemia (odds
sposizione al tenofovir era di 33 mesi. della funzionalità renale prima di comincia- ratio 4,81, P = 0,01).
re il tenofovir, con un eGFR di 74. • Tra i 6 dei 10 bambini affetti da ipofosfate-
Risultati. • Al momento della sospensione del tenofo- mia che avevano almeno 4 misure succes-
• 19% dei partecipanti rispondeva ai criteri vir, la media di eGFR era scesa a 51. sive, il valore di fosfati torna alla normalità
di disfunzione renale, mentre l’81% aveva • la media di eGRF aumenta a 58 nel corso dopo che l’interruzione di tenofovir.
una normale funzione. del follow-up, ma senza tornare al livello • Tra 4 bambini con 3 o meno misurazioni
• dei 2 bracci in terapia, raggruppati per pre-tenofovir. successive, il valore di fosfati è rimasto nor-
sesso, età, peso, pressione alta, epatite C • Solo 10 pazienti (42%) sono tornati alle loro male.
in coinfezione, durata della esposizione a eGFR pre-tenofovir. “L’ipofosfatemia era rara (4%), ma è stata as-
tenofovir, e uso di farmaci tossici al rene, • I risultati sono stati simili utilizzando un sociata con l’uso prolungato di tenofovir, ed
quelli con disfunzione renale avevano una metodo alternativo di stima, l’equazione di è stata generalmente reversibile dopo la so-
maggiore probabilità di avere il diabete. Cockcroft-Gault. spensione del farmaco” hanno concluso gli
• clearance della creatinina (un indicatore • I risultati erano simili dopo aver escluso i studiosi.
della funzione glomerulare) è stato norma- pazienti che avevano più breve follow-up Questi risultati “sottolineano l’importanza di
le e comparabile tra i 2 gruppi. dopo l’interruzione del tenofovir. continuare a monitorare a lungo termine la
• La concentrazione plasmatica di tenofovir “In questa popolazione, la tossicità renale a funzione renale, in particolare la funzione tu-
è risultata significativamente più alta nei causa del tenofovir non sempre è stata com- bulare, in pazienti trattati con tenofovir”.
pazienti con disfunzione renale rispetto a pletamente reversibile.” concludono gli autori
quelli con normale funzione (182 vs 106 dello studio. Fonte: Liz Highleyman
ng/mL, rispettivamente, p = 0,001). Riferimenti:
• La concentrazione plasmatica di tenofovir FUNZIONE RENALE 1. S Rodriguez-Novoa, P Labarga, A D’Avolio, e altri. AIDS
a valori di 160 ng/mL è stata la migliore per NEI BAMBINI 24 (7): 1064-1066 (riassunto). 24 aprile 2010.
il rischio di disfunzione renale, con il 61% di Pochi studi hanno esaminato alterazioni della 2. K Wever, e A Carr. Incompleta reversibilità da tossicità
sensibilità e specificità dell’ 80%. funzione renale nei bambini HIV positivi. da tenofovir negli uomini con infezione da HIV. Journal of
• In un’analisi multivariata compresi tutti i A Judd dal Medical Research Council di Londra Acquired Immune Deficiency Syndromes (Abstract).
fattori di rischio, i livelli plasmatici di teno- e colleghi hanno studiato il legame tra l’uso 19 febbraio 2010.
fovir > 160 ng / mL sono stati associati con di tenofovir e la funzione renale anormale in 3. U Judd, KL Boyd, W Stöhr, et al. Effetto di tenofovir diso-
disfunzione renale (odds ratio [OR] 4.8, o un’ampia coorte di bambini in ART. proxil fumarato sul rischio di anomalie renali nei bambini
quasi di 5 volte più alto rischio). Questo studio include 456 bambini ART-espo- HIV positivi in terapia antiretrovirale. AIDS 24 (4): 525-534
• L’analisi multivariata ha dimostrato che il sti (età 2-18) nel Collaborative Study HIV pe- (Abstract). 20 Febbraio 2010.
sesso femminile (OR 71) e il rapporto tra diatrico, che rappresenta
peso corporeo di creatinina plasmatica (OR circa il 95% dei bambini
-1,19) erano indipendentemente associati sieropositivi nel Regno
a livelli plasmatici più elevati di tenofovir. Unito e in Irlanda. I ricer-
catori hanno analizzato
Reversibilità incompleta i dati raccolti durante la
Un altro studio, Journal of Acq Imm Def Syn, biochimica 2002-2008
K Wever e A Carr di Sydney, febbraio 2010, ha in 7 ospedali. Alcuni casi
valutato la reversibilità della tossicità renale hanno confermato ipo-
collegata a tenofovir. fosfatemia (fosfati ele-
Alcuni studi hanno dimostrato che la tossicità vati) o un eGFR inferiore
renale si risolve abbastanza rapidamente dopo a 60.
la sospensione di tenofovir, spesso sulla base
della breve durata del follow-up o guardando Risultati
solo alla clearance della creatinina, una misura • 20 di 456 bambini
meno sensibile della funzione renale. (4,4%) avevano ipo-
Questo studio ha incluso 24 uomini sieropo- fosfatemia e 1 aveva
sitivi che interrompevano tenofovir a causa di eGFR inferiore a 60.
insufficienza renale, definita come un tasso • 10 assumevano te-
stimato di filtrazione glomerulare (eGFR) infe- nofovir per circa 18
riore a 90 utilizzando l’equazione del Modifi- mesi come parte del-
cation of Diet in Renal Disease (MDRD) Study; la seconda linea o la
numeri più bassi (in ml/min/1.73 m ) indicano terapia di salvataggio,
la funzione glomerulare più povera, e 60 è la rispetto a 11 di 60
soglia normale per la malattia renale cronica. soggetti di controllo
La durata media di utilizzo del tenofovir era di (18%).
30 mesi. I ricercatori hanno analizzato retro- • L’incidenza di ipofo-
11Puoi anche leggere
