LA CHIRURGIA PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI - Appendicite acuta: anatomia, fisiopatologia, timing chirurgico, intervento, complicanze e follow up.
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
LA CHIRURGIA PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI Appendicite acuta: anatomia, fisiopatologia, timing chirurgico, intervento, complicanze e follow up. Dr.ssa Daniela Codrich 2 dicembre 2013
Appendice vermiforme: anatomia
• L’appendice si sviluppa come un
estroflessione della base del cieco, di
lunghezza variabile tra 2 e 22 cm (media
9)
• La sue base si localizza all’ incrocio delle
3 teniae coli
• E’ irrorata dall’arteria appendicolare,
ramo dell’ileocolica, ramo della
mesenterica superiore
• Il sangue refluo viene drenato nella vena
mesenterica superiore
• L’innervazione viene garantita dal plesso
mesenterico superiore e dalle fibre
parasimpatiche vagali
Appendice vermiforme: anatomia
• 95% intraperitoneale LA LOCALIZZAZIONE PUO’
CONDIZIONARE
• 5% extraperitoneale retrocecale SINTOMATOLOGIE DIVERSE!!
Alcuni cenni di epidemiologia • Costituisce la più comune urgenza addominale pediatrica non traumatica nei bambini>2aa • Incidenza di 0.4%
Alcuni cenni di epidemiologia
• 30-50% presentazione atipica
• 28-57% appendiciti non riconosciute alla prima visita
in36h aumenta del 65% la possibilità di
perforazione
• Appendiciti perforate
•
Fisiopatologia
Il primum movens è costituito dall’ostruzione del lume
appendicolare e dalla successiva virulentazione del
contenuto
Appendicite catarrale
Distensione del lume e aumento della pressione
endoluminale. Flogosi intramurale
Stimolazione 8-10°afferente toracico:
dolore periombelicale, 4-6 ore Appendicite flemmonosa
Compromissione del drenaggio linfatico prima, dello scarico
venoso successivamente e per ultimo è compromessa la
vascolarizzazione arteriosa. Flogosi transmurale
Stimolazione peritoneale:dolore Resistenza parietale
migra in FID locale o diffusa
Ischemia tissutale, gangrena, necrosi, perforazione
Appendicite gangrenosa Appendicite perforata
Fisiopatologia
• Stadi dell’appendicite acuta
• Catarrale
• Flemmonosa Appendicite acuta non complicata
• Gangrenosa
• Perforata Spandimento veloce in Peritonite generalizzata
peritoneo
Spandimento lento
contenuto dall’omento
Piastrone
Peritonite Ascesso appendicolare
localizzata appendicolare
Diagnosi: anamnesi
• Dolore: inizialmente periombelicale, da stimolazione dei
recettori di stiramento appendicolari mediante stimolo
afferente viscerale a T10, successivamente in fossa iliaca
destra da stimolazione di recettori somatici sul peritoneo
parietale. E’ continuo ed ingravescente.
• Anoressia/ inappetenza
• Nausea: quando la pressione intrappendicolare sale
• Vomito: è spesso successivo all’insorgenza del dolore
• Febbre: 37.5-38°nelle forme non perforate, 39°nelle
gangrenose e nelle perforazioni.
• Alterazioni dell’alvo: a volte stipsi, a volte diarrea irritativa
• Disuria: nelle appendici pelviche, poste vicino alla vescicaDiagnosi: esame obiettivo
• Aspetto generale sofferente
• Febbre
• Segno di McBurney (dolore elicitato a 1/3-2/3 tra SIAS e
ombelico)
• Segno di Blumberg (dolore di rimbalzo)
• Segno di Rovsig (dolore a dx premendo a sx)
• Segno del saltello
• Rigidità dello psoas (dolore sollevando l’arto inf dx teso
contro resistenza)
• Segno dell’otturatore (dolore all’extrarotazione passiva
dell’arto inf. Dx)
• Resistenza parietale
• (Palpazione di massa pelvica all’ER)Diagnosi: esami strumentali e laboratorio • Emocromo con formula: GB13.000 (>10aa) o GB>15.000 (
Diagnosi: esami strumentali e
laboratorio
• Ecografia: immagine tubulare o a bersaglio, aperistaltica,
non comprimibile con parete > 2mm e diametro > 6-7mm,
versamento, ispessimento meso
• TAC: in casi particolari.
Puig et al. Imaging of appendicitis in children and adolescents:useful or useless? Comparison of imaging tecniques nd
critical review of the current literature. Seminars in Roentgenology, 2008.Timing chirurgico: appendicite acuta non complicata • L’appendicite acuta non complicata con diagnosi certa va SEMPRE operata, possibilmente nel più breve tempo possibile al fine di prevenire evoluzioni del quadro. E’ comunque un’ urgenza ma non un’ emergenza. Revisione di 4 RCT, di cui uno pediatrico : […]It has been demonstrated that acute appendicitis may be managed conservatively with antibiotics as a bridge to definitive surgery. However, the current evidence does not support the sole use of antibiotics as an alternative treatment modality to appendectomy in the management of acute appendicitis.[…]
Timing chirurgico: appendicite acuta non complicata Incidence of 30-day postintervention peritonitis was significantly higher in the antibiotic-treatment group than in the appendicectomy group. This study showed that antibiotic treatment with amoxicillin plus clavulanic acid was not non-inferior to emergency appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. Our results suggest that emergency appendicectomy remains the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis.
Timing chirurgico: appendicite acuta
complicata.
• Peritonite generalizzata: va sempre operata come
urgenza.
• Ascesso/piastrone appendicolare: iniziale trattamento
conservativo con triplice terapia antibiotica
(ampicillina+sulbactam, metronidazolo, tobramicina) o
duplice (ceftriaxone+metronidazolo) seguito da intervento
differito (interval appendectomy).
Valutare radiologicamente la presenza di coproliti.Timing chirurgico: appendicite acuta complicata. • A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon).C.Simillis, et al Surgery 2010. Conclusioni: “Il trattamento conservativo dell’appendicite complicata è associato con una diminuzione delle complicazioni e del tasso di reinterventi, rispetto all’intervento immediato e ha una durata dell’ospedalizzazione simile” • Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for perforated appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. St. Peter et al, J Ped Surg 2010. Trial prospettico randomizzato con 40 pazienti con ascesso
Intervento: TULAA Trans Umbilical Laparoscopic Assisted Appendectomy: tecnica di scelta nel nostro Istituto, prevede l’uso di un’ ottica operativa e l’esteriorizzazione dell’appendice dall’ombelico. Minim Invasiv Surg 2013. Transumbilical laparo-assisted appendectomy: a safe operation for the whole spectrum of appendicitis in children-a single-centre experience. Codrich D et al.
Intervento:appendicectomia laparoscopica • Tutto l’intervento viene eseguito all’interno della cavità addominale.
Intervento: appendicectomia open • Si usa in caso di problemi durante la laparoscopia.In rari casi come prima scelta (es:strumenti laparoscopici non disponibili)
Cosa succede in Chirurgia
Appendicite acuta Appendicite complicata
Appendicectomia Ascesso Ascesso/piastrone Peritonite
laparoscopica/ appendicolare appendicolare generalizzata
T.U.L.A.A con coprolita
Interval appendectomy dopo 8 sett
Conversione/problemi
Terapia antibiotica
tecnici
T.U.L.A.A.
Appendicectomia Conversione/problemi
“open” tecnici
NB:TUTTI I PAZIENTI PER CUI SI E’ DECISO L’INTERVENTO VENGONO MESSI
IN TERAPIA ANTIBIOTICA DI COPERTURA FINO ALLA DISPONIBILITA’ DELLA
SALA
Minim Invasiv Surg 2013. Transumbilical laparo-assisted appendectomy: a safe operation for the whole spectrum
of appendicitis in children-a single-centre experience. Codrich D et al.Complicanze
• Infezioni della ferita: incidenzaComplicanze
• Ascessi profondi intraaddominali: incidenza 5%-10% nelle
appendiciti perforate.
• -iniziale trattamento conservativo con terapia antibiotica
(per ascessi profondi: clindamicina,metronidazolo).
Continuare gli antibiotici (prima ev e poi orali) fino a
normalizzazione degli indici di flogosi
• -reintervento/drenaggio chirurgico anche percutaneo solo
se fallisce la terapia antibiotica (indici di flogosi in
aumento e scadimento condizioni generali)
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. CanianoComplicanze
• Ileo paralitico prolungato/Occlusione intestinale: 3-5%
• Digiuno, SNG, compensi elettrolitici e proteici,
trattamento conservativo
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. CanianoComplicanze rare
• Stump appendicitis: ricorrenza del quadro di flogosi
appendicolare su un moncone lasciato troppo lungo e non
introflesso nel cieco. Evento raro e di difficile diagnosi
perché nella storia vi è già un’appendicectomia.
• -necessita reintervento chirurgico (di solito il quadro si
palesa ad una laparoscopia esplorativa) con legatura
bassa del moncone ed inversione dello stesso.
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. CanianoComplicanze rare
• Fistole fecali: 0.3-0.7%
• Invaginazione post appendicectomia
• Infertilità tubarica per coinvolgimento nel processo
flogistico
• Pileflebite con emboli settici alla vena porta e ascessi del
fegato.
• Sindrome da incarceramento del nervo: è una rara
complicanza della chirurgia addominale inferiore quale
appendicectomie open o più frequentemente erniorrafie
Reoperative Pediatric Surgery
Di Steven Teich,Donna A. CanianoFollow up • Generalmente controllo ambulatoriale ad una settimana • Controlli ematici ed ecografici al bisogno. • Gli ascessi appendicolari vengono messi in lista operatoria ad almeno 2 mesi di distanza.
Puoi anche leggere
