L'impatto dell'accreditamento sui servizi alla persona nel Comune di Roma
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L’impatto dell’accreditamento sui
servizi alla persona nel Comune di
RomaIndice
Prefazione ………………………………………………………………………………..……………......................... 4
1 – Le ipotesi e la metodologia della ricerca …………………………..…………..….………………………… 5
2 - Ricostruzione storica dell’accreditamento ..………….…………………………………………..………….. 8
2.1 – Definizioni, riferimenti normativi, caratteristiche e sperimentalità dei
sistemi di accreditamento dei servizi sociali ..…………………………………………….. 8
2.2 – Il sistema romano di accreditamento dei servizi domiciliari ............…….. 9
2.3 – Alcuni nodi critici ..……………………………..………………………………………….. 12
2.4 – Il “secondo accreditamento” ..……………..………………………………………….. 16
3 - L’elaborazione dei dati generali ……….……..……................................................................ 18
4 - I dati dei Municipi romani ..……...……………………………...……………………...………………………… 27
5 - L’approfondimento qualitativo in un Municipio: il XIII .…………………………………………………… 53
5.1 – L’approccio al servizio e i confini dei ruoli …….………………………………….. 53
5.2 – Le modalità di lavoro del servizio e le funzioni attribuitegli dai diversi
attori ……………………………………………………………………………………...........…….. 55
5.3 – La soddisfazione degli utenti …..…………..………………………………………….. 57
5.4 – Lo sviluppo del servizio dopo l’introduzione dell’accreditamento …..…….. 58
5.5 – La “scelta” dell’utente del servizio ………………………………………..…..…….. 60
5.6 – Il rapporto con le Istituzioni ……………………………………………………..…….. 61
5.7 – Alcune proposte ……………………………………………………………………..…….. 62
6 – Conclusioni .………………………………………………………………………………………………................ 64
7 – Allegati .…………………………………………………………………………………………………………………… 70
7.1 Intervista focalizzata ad un’utente ……….…………………………………………….. 70
7.2 Intervista focalizzata ad un’operatrice .……………………………………………….. 75
7.3 Intervista ad una cooperativa …………………………………………………………….. 81
7.4 Scheda rilevazione Municipi ……………………………………………………………….. 82
7.5 Griglia per interviste focalizzate …………………………………………………………. 88
7.6 Scheda rilevazione cooperative ………………………………………………………….. 91
8 - Appendice ..……………………………………………………………………………………………………………… 92
2Questa pubblicazione è stata curata dall’équipe di ricerca:
Roberto Latella – ricercatore senior
Pina Rozzo – ricercatore senior
Dario D’Orta – ricercatore junior
Elisa Natali – ricercatore junior
La supervisione scientifica e metodologica è stata svolta dalla dott.ssa Veronica Lo Presti –
Cattedra di “Politica Sociale” della Facoltà di Sociologia – Università La Sapienza di Roma.
3Prefazione
41 – Le ipotesi e la metodologia della ricerca
Questa ricerca nasce dopo cinque anni di applicazione dell’accreditamento del Comune di Roma sui
servizi sociali e in particolare sui servizi domiciliari rivolti a disabili, anziani e minori. L’obiettivo
della ricerca è provare a verificare l’impatto di un accreditamento molto discusso tra gli addetti ai
lavori e molto meno tra la cittadinanza e l’utenza. Le risorse e i tempi della ricerca non permettono
una valutazione di impatto completa, che d’altronde può essere realizzata solo dall’ente locale che,
avendo avviato il processo, deve e può verificarne l’esito, tanto più che oggi si trova ad apportare
alcune importanti modifiche a cinque anni di distanza.
Il nostro obiettivo è quello di verificare lo “stato dell’arte” relativamente agli obiettivi che gli
ideatori del modello di accreditamento romano si erano dati, e in secondo luogo verificare il punto
di vista dei diversi attori in campo che - come spesso accade nei servizi - leggono i problemi da
punti di vista diversi. La ricerca intreccia dal punto di vista metodologico strumenti quantitativi e
strumenti qualitativi, provando a leggere sia la fotografia dell’esistente, sia le dinamiche del
campo, le aspettative, i vissuti e le fatiche dei diversi protagonisti. L’associazione Città Visibile che
si trova a costruire il percorso della ricerca non è estranea al campo di indagine essendo
un’associazione formata da cooperative che a questo a accreditamento accedono. L’essere interna
al campo porta con sè i limiti e i pregi del caso proiettando questa indagine a pieno titolo nell’alveo
della ricerca-intervento, è vero però che siamo i primi ad avere necessità di comprendere prima di
dare qualsiasi giudizio perché siamo i primi interessati affinché il modello di accreditamento
funzioni e i primi (o tra i primi, giacchè i primi a pagare il prezzo degli errori della programmazione
dei servizi sono sempre gli utenti) a pagare il prezzo di eventuali mancanze errori o disfunzioni.
La presente ricerca relativa al processo di accreditamento dei sevizi alla persona nella città di
Roma si è sviluppata secondo le linee stabilite in fase di progettazione, con qualche ritardo dovuto
ai tempi non sempre programmabili per il reperimento dei dati e la somministrazione degli
strumenti di ricerca presso gli Enti Locali, Municipi e Comune, e conseguenti ricalibrature
progettuali. In questo senso il periodo elettorale nel Comune di Roma non ci ha certo favorito
rispetto ai contatti con l’Ente Locale. Ma vediamo nello specifico:
1. La prima fase prevedeva:
• un lavoro desk di ricostruzione della storia relativa all’accreditamento, una
ricognizione sulla normativa e sulle delibere istitutive, i regolamenti attuativi e uno
sguardo di insieme sulla letteratura relativa al tema. Questa fase di scouting è
rendicontata in un capitolo specifico del report.
5• La raccolta dei dati già in possesso del V Dipartimento del Comune, una sua lettura
e rielaborazione ragionata in funzione degli obiettivi della nostra ricerca e la
comparazione con alcuni dati demografici di base del territorio.
• La somministrazione di un questionario nei 20 Municipi romani ai dirigenti dei servizi
sociali che si occupano dell’accreditamento.
• L’intervista ad alcuni dirigenti di cooperativa per verificare dal punto di vista
dell’ente gestore i dati e le opinioni raccolte nei Municipi.
2. La seconda fase prevedeva un lavoro qualitativo rivolto all’insieme degli attori coinvolti nei
servizi: a tal fine sono state realizzate una serie di interviste focalizzate ad utenti, familiari
operatori e coordinatori dei servizi nelle diverse tipologie di servizio, approfondendo in
modo specifico una situazione territoriale con l’obiettivo di leggere in modo più dinamico
vissuti, relazioni, strategie e l’aspetto di costruzione concreta del servizio vista dal punto di
vista dei diversi attori in campo. E’ stato scelto arbitrariamente il Municipio XIII, in cui sono
stati rilevati cambiamenti sicuramente collegabili all’avvento dell’accreditamento ed in cui
avevamo un accesso alle cooperative interessate e quindi agli attori da intervistare.
Dobbiamo innanzitutto specificare che l’équipe di ricerca ha ritenuto di doversi dotare di due ambiti
di confronto e supervisione per garantire l’efficacia e la scientificità della ricerca. Da una parte
abbiamo costruito all’interno della nostra Associazione un gruppo pilota di esperti dei servizi
accreditati che ci aiutassero ad individuare gli sviluppi e le problematiche dell’universo di ricerca. Il
gruppo pilota è formato da coordinatori di servizio e dirigenti delle cooperative che gestiscono
servizi accreditati, abbiamo consultato questo gruppo sia per la costruzione degli strumenti dal
punto di vista degli ambiti di indagine sia per la ricostruzione dei dati e dei percorsi storici di
sviluppo dell’accreditamento. Dall’altra parte ci siamo preoccupati di darci una supervisione
scientifica e metodologica maggiormente neutra rispetto al campo di indagine e ci siamo rivolti alla
dott.ssa Lo Presti che lavora presso la Cattedra di ”Politica Sociale” – Facoltà di Sociologia
dell’Università La Sapienza di Roma.
Il contributo di entrambi gli ambiti di confronto e supervisione sono stati molto importanti per
centrare i temi importanti del campo di indagine in una ricerca tutto sommato molto breve e
curare gli aspetti metodologici e scientifici evitando di cadere in un circuito autoreferenziale.
Dal punto di vista degli strumenti di ricerca abbiamo utilizzato un questionario di rilevazione rivolto
ai dirigenti dei Municipi (v. paragrafo 7.4), composto in maggioranza da domande chiuse a risposta
multipla, ma anche da alcune domande aperte: gran parte del questionario è teso alla raccolta di
dati oggettivi in possesso dei Municipi, ma nello stesso tempo viene lasciato uno spazio alle
opinioni e alle interpretazioni del processo da parte dei dirigenti intervistati. La somministrazione
del questionario è sempre avvenuta attraverso la metodologia della somministrazione diretta non
telefonica, in alcuni casi parte dei dati numerici sui servizi non direttamente reperibili ci sono stati
6inviati dagli uffici successivamente, ma solo dopo la somministrazione diretta del questionario alla
persona individuata del Municipio.
Al fine di rilevare e analizzare i dati soprattutto quantitativi, ma anche qualitativi, emersi dal
questionario per i Municipi abbiamo creato uno schema di rilevazione che si sviluppa in orizzontale
per ognuno dei 19 Municipi, mentre in verticale si struttura – per ognuna delle 23 domande –
secondo le possibili risposte (alle domande chiuse o aperte) fornite dai Municipi stessi. Laddove in
alcune domande è stata offerta l’opzione “Altro”, è stato possibile aggiungere facilmente allo
schema le nuove tipologie di risposta offerte dai Servizi municipali. Dei 19 Municipi contattati
abbiamo ricevuto la disponibilità a sottoporsi all’intervista completa in 17 casi: questo dato rende il
quadro dei risultati piuttosto attendibile, mentre alcuni dati generali ricevuti dal Comune
riguardano tutti i Municipi.
L’elaborazione dati e la visualizzazione tramite grafici permettono di evidenziare i possibili confronti
– incrociabili a più livelli - tra Municipi, aree di intervento (minori, diversamente abili e anziani),
metodologie di gestione tecnica e amministrativa.
Alle cooperative abbiamo invece rivolto un’intervista semistrutturata aperta rivolta in parte a
confrontare le interviste dei Municipi e in parte per rilevare le problematiche e il punto di vista
degli enti gestori. Anche questa intervista è avvenuta per somministrazione diretta.
Dal punto di vista dell’analisi dei dati ci siamo rivolti al V Dipartimento del Comune di Roma che ci
ha fornito tutti i dati in suo possesso, aggiornati al Dicembre 2005; abbiamo inoltre consultato i
dati dell’Agenzia per il controllo della qualità dei servizi Pubblici locali del Comune di Roma, che
risalgono all’anno 2003, mentre i dati demografici di base a disposizione sono del 2004.
La realizzazione delle interviste focalizzate relative all’approfondimento qualitativo è stata
effettuata attraverso le griglie classicamente utilizzate per questo tipo di metodologia che prevede
la definizione di uno schema con la forma della mappa cognitiva in cui sono stati individuati i
“fuochi” da affrontare durante l’intervista. Le interviste inoltre sono state registrate e sbobinate,
previa la raccolta del consenso dell’intervistato e della sua firma di una liberatoria per la privacy.
72 – Ricostruzione storica dell’accreditamento
In questo paragrafo cercheremo di offrire una ricostruzione storica del percorso di realizzazione del
sistema di accreditamento dei servizi domiciliari. Verranno evidenziate le tappe principali di tale
percorso mediante una lettura ragionata delle principali delibere attuative e degli strumenti
operativi sin qui costruiti. Sarà inoltre effettuato un primo confronto con altri accreditamenti
realizzati nel Comune di Roma utile alla messa a fuoco delle peculiarità di questo accreditamento e
dei suoi principali nodi critici che, in questo momento, l’Amministrazione e le parti sociali stanno,
almeno in parte, cercando di superare.
2.1 - Definizioni, riferimenti normativi, caratteristiche e sperimentalità dei
sistemi di accreditamento dei servizi sociali.
Il principio di sussidiarietà ormai consolidatosi come linea direttiva europea ed italiana, poiché
recepita dalla legislazione nazionale, dell’evoluzione del sistema di welfare, tende a far governare
interessi territoriali e a “produrre” servizi di interesse generale a livelli sempre più vicini ai cittadini.
In senso verticale, la sussidiarietà si esprime con un decentramento politico e tecnico, ovvero un
aumento dell’autonomia degli enti locali; in senso orizzontale, la sussidiarietà vuol dire lasciare
spazio d’iniziativa e d’azione alla società civile per la soddisfazione di bisogni che questa meglio
può intercettare rispetto ad apparati para-statali. E’ importante notare che questo non significa un
completo laissez-faire dal pubblico al privato, ma un sistema complesso articolato in nodi ora
pubblici ora privati, governato dalla P.A. con la più ampia partecipazione. La 328/2000 si inserisce
in questa visione del welfare, già in corso di sviluppo, e come strumento di regolazione di cui può
servirsi la regia pubblica, istituisce, o incoraggia, in campo sociale, il sistema di accreditamento per
il controllo dell’accesso al sistema di fornitori.
L’accreditamento istituzionale secondo i riferimenti normativi che hanno introdotto tale istituto
nell’ambito sanitario (Dlgs 502/92) è “l’atto attraverso il quale, a conclusione di un procedimento
amministrativo le strutture private o pubbliche che ne fanno richiesta acquisiscono lo status di
soggetto idoneo ad erogare date prestazioni per conto del Sistema Sanitario Nazionale”. Con la
legge quadro L.328/2000 l’istituto dell’accreditamento, di fatto già presente nella normativa e
applicato dalle regioni prevalentemente nel settore dei servizi residenziali, assume una rilevanza
maggiore e sembra divenire uno strumento centrale per l’acquisto di servizi dal Terzo Settore; tale
strumento viene, infatti, esteso ai servizi sociali a carattere “residenziale e semiresidenziale” dalla
L.328/2000.
8Secondo quest’ultima, inoltre, le Regioni dovrebbero dettare alcuni indirizzi per disciplinare le
modalità di acquisto dei servizi da parte dei Comuni nonchè le modalità per l’istituzione dell’elenco
dei fornitori (n.b. autorizzati ai sensi dell'articolo 11 della legge n. 328 del 2000) ed i Comuni
dettano dei criteri per la selezione degli stessi e stipulano con gli organismi accreditati le
convenzione per la gestione dei servizi.
Oggetto dell'acquisto o dell'affidamento (V. Art. 3 del DPCM recante gli indirizzi per l’affidamento
dei servizi al terzo settore, così come definito nell’Art. 5 della L.328/2000) “deve essere
l'organizzazione complessiva del servizio o della prestazione, con assoluta esclusione delle mere
prestazioni di manodopera (…)”. Sempre stando ai dispositivi attuativi della legge di riforma dei
servizi sociali, nel procedere all’aggiudicazione dei servizi i Comuni dovrebbero tener conto di una
serie di elementi:
• la vantaggiosità dell’offerta economica;
• le modalità adottate per il contenimento del turn over degli operatori;
• gli strumenti di qualificazione organizzativa del lavoro;
• la conoscenza degli specifici problemi sociali del territorio e delle risorse sociali della
comunità;
• il rispetto dei trattamenti economici previsti dalla contrattazione collettiva e delle norme in
materia di previdenza e assistenza.
Tali elementi dovrebbero rientrare, insieme ovviamente ad altri a carattere più specifico, tra quelli
considerati da un ipotetico sistema di monitoraggio della qualità dei servizi erogati.
Tutte le esperienze di accreditamento dei servizi domiciliari in atto in alcuni comuni (Parma,
Modena, Venezia, Cesena) hanno pertanto un forte carattere di sperimentalità e sono tra di loro
abbastanza diversificate sia dal punto di vista quantitativo che degli strumenti e delle finalità.
2.2 - Il sistema romano di accreditamento dei servizi domiciliari agli anziani, ai
disabili e ai minori ovvero del cosiddetto “primo accreditamento”.
Roma rappresenta l’unico caso di una grande città metropolitana che stia affrontando il processo di
accreditamento. Bisogna pertanto tener presente che il sistema organizzativo investito è un
welfare mix che è all’opera da oltre 20 anni, cioè una macchina enorme e fortemente articolata, a
carattere interistituzionale e interorganizzativo composta, cioè, da più livelli pubblici e da tantissimi
soggetti del privato sociale.
L’accreditamento a Roma è entrato in vigore alla fine del 2000 in forma sperimentale ed in assenza
di norme di riferimento regionali. E’ solo nel 2003 infatti, con la legge 41 che la Regione Lazio
emette “Norme in materia di autorizzazione all’apertura ed al funzionamento di strutture che
9prestano servizi socio-assistenziali” e il relativo regolamento per le strutture residenziali e
semiresidenziali per minori, anziani e diversamente abili operanti nel territorio regionale.
Con la delibera 1532 GC del 30 dicembre dunque l’Amministrazione Comunale ha definito l”Avvio
delle procedure per l’accreditamento degli enti gestori dei servizi alla persona mediante l’istituzione
dei Registri di Accreditamento Cittadino e Circoscrizionale”.
Gli obiettivi dichiarati dell’Amministrazione erano l’ampliamento e la diversificazione dell’offerta dei
servizi finalizzata al raggiungimento di un numero maggiore di cittadini, favorire la molteplicità
degli enti fornitori e una competizione “virtuosa” tra gli stessi, anche al fine di realizzare il diritto di
scelta da parte dei cittadini tra più enti. Riorganizzare i servizi domiciliari mediante l’introduzione di
“pacchetti di servizio” tarati sulle diverse richieste e intensità assistenziali di cui i cittadini sono
portatori. L’introduzione del pacchetto di servizio quale nuova unità non solo programmatoria (vi
era in tal senso già lo strumento del Piano individuale di intervento), ma anche come unità di
affidamento/acquisto, a firma congiunta Comune-cittadino-ente gestore, vale a dire con valenza
contrattuale rappresenta, di fatto una delle principali novità di questo accreditamento.
Al RUC e ai registri municipali, per le tre aree di intervento accreditate, nel 2001 risultano iscritti
nel 92 organismi (di cui: 22 sono associazioni, 1 consorzio, 1 fondazione, 68 cooperative sociali).
In questi cinque anni si è avuta una sola cancellazione che ha provocato anche la sospensione
dell’ente dal servizio.
La verifica dei requisiti dichiarati e del loro mantenimento nel tempo è stata realizzata
centralmente dall’Ufficio Accreditamento del V Dipartimento mediante convocazioni ad hoc
avvenute sulla base di segnalazioni da parte dei Municipi o dell’Osservatorio del Lavoro ed ha
riguardato una ventina di casi nel periodo 2000-2005.
Per quanto riguarda i criteri per l’accreditamento, peraltro in parte rivisitati dalla delibera CC
90/2005, la delibera istitutiva prevedeva un primo gruppo di criteri per l’iscrizione al RUC ed un
secondo gruppo per l’iscrizione al Registro Municipale (ogni organismo all’atto dell’iscrizione può
indicare fino ad un massimo di 4 territori municipali in cui operare).
Dal punto di vista dei criteri posti alla base dell’accreditamento degli enti, il sistema presenta luci
ed ombre. Esso ha per esempio il merito di non chiudere il tema della qualità solo sulla
certificazione ISO quale unico sistema adottabile, così come considera adeguatamente l’elemento
territorialità e il lavoro di rete; l’adozione di un doppio livello, che vede l’istituzione di due
momenti-registri (cittadino e municipale, autorizzativo il primo e in qualche modo di eccellenza e
utile all’affidamento il secondo) mentre riconosce il giusto spazio al decentramento che caratterizza
la nostra città e le peculiarità dei vari territori, potrebbe essere molto utile anche dal punto di vista
della partecipazione dei soggetti coinvolti nel sistema dei servizi alla loro programmazione e
valutazione sin dalla prima fase di sperimentazione del nuovo sistema.
10Andrebbero forse più adeguatamente definite le regole per la gestione dei registri, i tempi e le
modalità di ispezione/verifica dei requisiti dichiarati e del loro mantenimento nel tempo, ecc.
Una delle principali incongruità presente nel nuovo sistema sembra essere invece rappresentata
dall’inserimento nelle equipe-tipo individuate per ciascuna area accreditata di figure non qualificate
all’interno dei servizi domiciliari in cui finora non erano presenti. Ciò in contrasto con la riforma
delle figure professionali che ha accompagnato la 328 ed in contraddizione con le richieste di
qualità che si fanno parallelamente agli enti accreditati.
Forse il limite maggiore di questo accreditamento risiede nel suo oggetto che riguarda, di fatto, tre
servizi storici di assistenza domiciliare per diversamente abili, anziani e minori, rispettivamente, il
SAISH, il SAISA ed il SISMIF, sia pur denominandoli più vagamente “aree”, esso consente infatti
l’accreditamento ai soli enti impegnati nei servizi domiciliari e non consente l’accreditamento a
strutture che si occupano di altri interventi, non a caso si pone quasi immediatamente la questione
di istituire una quarta area di accreditamento.
Con la deliberazione n. 90 del 2005, infatti, si istituisce l’area di accreditamento per i servizi agli
adulti in condizioni di fragilità particolari. Forse è mancato un percorso pubblico di reale
ripensamento generale dei servizi nella città che avrebbe dovuto poi informare il processo di
riordino istituzionale degli stessi e delle loro modalità di gestione e di rapporto tra Amministrazione
e privato sociale.
Tale impressione sembra avere conferma nel fatto che il percorso di costruzione
dell’accreditamento sembra non avere avuto punti di contatto dal parallelo processo di
pianificazione cittadino e di zona realizzato in virtù della 328, mentre entrambe i processi
rappresentano una concreta occasione di rinnovamento e miglioramento dei servizi sociali della
città.
Tuttavia la presenza di tavoli tecnici composti da esponenti della cooperazione sociale e dai tecnici
del Dipartimento hanno consentito l’elaborazione dei pacchetti-tipo per le tre aree accreditate,
infatti, il 21 gennaio 2003 veniva firmato un documento di intesa tra l’Amministrazione e le centrali
cooperative che chiudeva un lungo e complesso percorso di co-progettazione relativamente ai:
- pacchetti tipo di servizio per diversamente abili, anziani e minori;
- nuovi criteri di selezione dei soggetti del terzo settore per l’accesso ai registri di
accreditamento;
- accreditamento dei servizi alla persona adulta in condizione di fragilità sociale.
112.3 - Alcuni nodi critici
Prima di proseguire nella nostra cronistoria, riteniamo utile provare a focalizzare alcuni nodi critici
che sono stati oggetto di ampia discussione tra i soggetti coinvolti nel cambiamento in atto:
1. L’assenza di una attenta analisi dei costi dei servizi accreditati e di un sistema tariffario che
fornisca omogeneità di gestione dei pacchetti ed equità di accesso ai servizi nel territorio cittadino.
Non viene definito, accanto ai requisiti di accreditamento, un sistema di tariffe di riferimento che
garantisca la possibilità reale e concreta di collegare tale autorizzazione al funzionamento alla
programmazione comunale dei servizi e, quindi, alla sua copertura economica. Rammentiamo che
la trasposizione di istituti quali l’accreditamento o l’autorizzazione dal settore sanitario a quello
sociale non può essere effettuata in maniera incompleta: in sanità, infatti tali istituti sono stati fin
dall’inizio saldamente collegati ai bisogni stimati dei bacini territoriali e alle capacità economiche
sulla cui base la Regione effettua la sua attività di programmazione. Non a caso l’accreditamento
sanitario veniva denominato “delle tre A”, vale a dire autorizzazione, accreditamento e accordi
contrattuali, che un ente autorizzato o accreditato si impegna a sottoscrivere. Un sistema tariffario
di riferimento eviterebbe infatti i rischi di sperequazione tra i cittadini, fornendo una omogeneità di
accesso e di qualità fornita ai servizi nei vari territori municipali ed avrebbe evitato il verificarsi di
situazioni di iniquità per le quali mentre si definiscono e normano degli standard a livello comunale,
vengono poi pagati in modo fortemente disomogeneo i pacchetti; cosa ancora più grave poiché in
molti casi tali prezzi si sono situati al di sotto della soglia di applicabilità della stessa delibera
135/2000 del Comune di Roma. Va inoltre rilevato che spesso tale mancanza di chiarezza e di
strumenti di analisi ha ingenerato confusione tra lo stesso concetto di costo-servizio e costo del
lavoro. Poiché è evidente che oltre al costo del lavoro diretto riconosciuto secondo quanto previsto
dai CCNNLL per le figure di riferimento, vanno computati per il calcolo del costo-servizio anche il
costo del lavoro indiretto legato alle funzioni di: coordinamento, riunioni di equipe, supervisione,
aggiornamento e formazione permanente degli operatori, ecc. Così come vanno riconosciute nella
misura del 10% le spese generali dell’organismo come recita la delibera 135.
2. L’assenza di un sistema di monitoraggio e valutazione dei servizi, mentre il sistema di
accreditamento dei Servizi Sociali porta con sé la responsabilità di dover garantire al cittadino
l’individuazione di una serie di soggetti in grado di produrre servizi qualitativamente buoni ed
affidabili. Porta inoltre con sé il grosso vantaggio di esplicitare e rendere trasparente, a tutti i
soggetti in campo, il ragionamento che sta alla base del processo di valutazione sulla bontà di un
servizio e/o di un organismo. Determinante, quindi, per la realizzazione di un sistema di
accreditamento credibile, è lo spazio (e relative risorse) che si decide di dedicare alla
implementazione di un modello di valutazione dei servizi e del sistema complessivo. Si tratta di
pensare non solo all’uso di parametri tipici utilizzati nelle procedure di autorizzazione al
12funzionamento dei servizi (fatturato, numero di contratti attivati, tipologia di risorse strumentali e
logistiche possedute, tipologia ed esperienza del personale in organico, ecc.) ma anche alla
individuazione di parametri che dicono qualcosa rispetto alla qualità del servizio offerto e dei
processi sui quali un Organismo può contare per garantire una costanza ed una continuità degli
standard dichiarati.
Dal punto di vista procedurale, un sistema di accreditamento dovrà necessariamente porsi
l’obiettivo di verificare l’esistenza di processi ritenuti portatori di qualità e di affidabilità (ad es.
aggiornamento e riqualificazione del personale, procedure volte ad un efficace coordinamento e
raccordo delle attività dei servizi, attività di supervisione tecnica, di attività di cura del personale,
ecc.). Riguardo ai risultati, tale sistema dovrà ricercare una valutazione che dica qualcosa sul
senso del Servizio rispetto al bisogno per cui è nato (la rispondenza tra bisogni rilevati dal Servizio
e bisogni effettivi, l’appropriatezza degli obiettivi rispetto ai bisogni rilevati, l’efficacia del servizio
nel raggiungimento degli obiettivi dichiarati, ecc.). Si tratta quindi di superare l’attuale sistema
basato su una valutazione delle “buone intenzioni”, che in termini tecnici significa valutare
esclusivamente la “qualità dichiarata”. È ormai non più rimandabile la necessità di rilevare
l’affidabilità dei vari soggetti erogatori, con un sistema di accreditamento in grado di comprendere
l’importanza di misurare il grado di aderenza tra progetto teorizzato e servizio realizzato per
ciascuno dei propri iscritti.
Va precisato che un tale approccio è in grado di garantire qualità a condizione che venga
salvaguardato un processo di co-progettazione e condivisione volto:
• alla definizione a monte degli obiettivi generali che si intende raggiungere;
• dei relativi indicatori e standard previsti;
• di una comparazione tra le risorse ritenute necessarie al raggiungimento degli obiettivi e quelle
effettivamente messe a disposizione;
• di un soggetto valutatore esperto ed imparziale.
In difetto si svuota il senso dell’intero sistema, ponendo gli organismi gestori in una posizione
scomoda, chiedendo loro di essere valutati:
• senza poterne conoscere i criteri;
• rispetto a priorità del committente che non necessariamente coincidono con il concetto di
qualità del servizio, trattandosi come sappiamo di servizi multipolari la cui qualità è in grado di
definirla solo l’insieme dei soggetti coinvolti;
• senza che possano essere eccepite eventuali incongruità tra gli obiettivi richiesti e le risorse
stanziate, col rischio di trasformare gli Organismi gestori in erogatori di servizi a basso costo,
non riuscendo così a scalfire quel meccanismo volto alla ricerca dell’”offerta economicamente
più vantaggiosa” nel senso stretto del termine, in assenza, cioè, di una preventiva e
trasparente definizione dei costi relativi ai servizi di volta in volta affidati.
133. La questione dei “pacchetti di servizio” quali unità di acquisto/affidamento dei servizi accreditati
Vi sono alcuni grandi rischi da evitare nella reale impostazione dei piani di intervento che con il
nuovo sistema non sono più soltanto uno strumento di lavoro, ma divengono “contratti” veri e
propri degli affidamenti da realizzare. Intanto quelli legati ad un’eccessiva discrezionalità del
sistema di affidamento e dei suoi contenuti (quanti pacchetti affidare a ciascun ente, come sono
costruiti tali pacchetti, ecc.) se vogliamo garantire ai cittadini una certa equità di accesso ai servizi
e una omogeneità minima di offerta. Vi è stata nella fase sperimentale una profonda incertezza
che il cambiamento ha portato con sé.
Un cambiamento molteplice, perché l’accreditamento stava tentando di cambiare
simultaneamente: il rapporto tra amministrazione e privato sociale, prevedendo l’allargamento da
uno/due a 12/15 il numero dei fornitori in ciascun municipio, ma soprattutto modificando l’oggetto
e le modalità di affidamento (dai vecchi servizi saisa, sismif e saish al pacchetto servizi/piano
individuale).
In tal senso, il sistema sembrava essere ancora sprovvisto per la sua realizzazione di molti degli
strumenti necessari. Strumenti volti ad evitare, ad esempio, il rischio di una
parcellizzazione/frammentazione degli interventi (cosa peraltro avvenuta in altri accreditamenti) in
una concezione che veda il “pacchetto” costruito come una somma di interventi slegati, suddivisi
tra diverse figure professionali, spesso non qualificate, ed enti diversi. Tali elementi potrebbero
rompere il rapporto fiduciario con la persona, che nella filosofia generale è al centro di ogni scelta.
Con il paradosso, magari che la realizzazione di un piano individuale comporti l’aumento del turn
over piuttosto che il contrario…
4. Il nodo delle modalità di affidamento dei servizi e dei pacchetti agli enti accreditati.
Il nuovo sistema sembrava legare i successivi affidamenti dei pacchetti ai fornitori accreditati
attraverso inizialmente attraverso la creazione di graduatorie municipali che premiavano i primi
classificati. Successivamente tale impostazione è stata modificata forse anche per il fatto che che,
almeno ad un primo sguardo, le graduatorie si sono addensate su punteggi alti solo per i
primi/secondi, mentre i successivi 8/10 o 15 si attestano quasi sempre con molto distacco sulla
parte medio-bassa della graduatoria, perché allora gli si dovrebbero affidare dei pacchetti o un
cittadino avrebbe dovuto sceglierli?
L’ipotesi successivamente sperimentata è stata quella della ricognizione circa l’offerta che ciascun
ente è in grado di proporre relativamente ai pacchetti.
Tuttavia diverse sono le pratiche che su questo punto i Municipi hanno realizzato. Pertanto esso
sarà oggetto di approfondimento nella parte qualitativa della ricerca. Modalità e durata degli
affidamenti incidono notevolmente sul grado di trasparenza dell’intero sistema ma soprattutto sulle
capacità operative degli enti accreditati e, conseguentemente, sulla qualità e continuità del
servizio.
145. La questione del decentramento e l’impatto territoriale dell’accreditamento. Come sappiamo,
Roma è l’unico esempio, tra le metropoli italiane, di adozione di un modello di accreditamento e
realizzazione di un sistema cittadino di servizi accreditati, distinto per aree ed articolato tra un
livello cittadino centrale ed un livello municipale periferico. L’aver dovuto fare i conti con il parallelo
processo di decentramento amministrativo ha visto i Municipi assumere un ruolo decisivo nella
sperimentazione del modello. È opinione comune che il passaggio dal livello comunale a quello
municipale ha comportato, in taluni casi, unitamente alle carenze strumentali che connotavano
ancora il nuovo sistema, un ritorno a politiche sociali ed amministrative di retroguardia, un passo
indietro rispetto alla crescita culturale conosciuta in questi ultimi anni a livello comunale, facendo
subire alla sperimentazione cittadina un duro colpo che ancora oggi vede un processo di attuazione
a macchia di leopardo, molto diversificato riguardo agli standard strutturali consentiti agli iscritti,
molto lontano dal garantire omogeneità degli standard minimi di servizio sull’intero territorio
cittadino.
Al ritardo culturale manifestato, a volte, a livello municipale riguardo alla concezione dei servizi
sociali si è affiancata l’incapacità, a livello comunale, di compiere un decisivo passo in avanti per
giungere ad una nuova concezione del sistema dei servizi alla persona. Non si è riusciti cioè a
cogliere l’interrelazione tra sistema di accreditamento e sistema di valutazione dei Servizi,
rinunciando per esempio ad estendere quanto già sperimentato nell’ambito del sistema dei servizi
finanziati dalla Legge 285/97, compiendo anzi anche in quell’ambito un passo indietro.
A livello comunale è sembrato riprendere vigore, infatti, una concezione economicistica dei servizi
alla persona, con il rischio di uno scollamento tra il modo di concepire un servizio da un lato ed il
senso che esso deve assumere rispetto al bisogno per il quale nasce dall’altro. Sembra farsi strada
l’idea che un sistema che funziona debba essere in grado di dare tante risposte, mettendo in
secondo piano l’efficacia di tali risposte, con una economia di scala che renda ciascun intervento
sulla persona molto economico.
Parallelamente, sempre a livello comunale, si è assistito inoltre ad un fenomeno per il quale la
parte politica è sempre più defilata sia rispetto alle problematiche sociali che a quelle relative al
sistema delle risposte istituzionali, con una, forse solo apparente, delega totale ai funzionari.
6. La questione della formazione e dell’aggiornamento degli operatori e delle figure professionali
implicate prevista anche dal regolamento attuativo. La presenza (massiccia soprattutto nell’area
anziani) di operatori non qualificati nei servizi domiciliari pubblici ove precedentemente era
presente la sola figura di assistente domiciliare (ADEST), che con la riforma doveva divenire OSS,
a fronte di una crescita esponenziale di anziani non autosufficienti e con patologie specifiche
all’interno dei servizi ha posto tra le altre difficoltà anche una questione sindacale di non poco
conto all’interno degli enti accreditati. Inoltre, le tendenze rilevate dalle più recenti ricerche
condotte sugli anziani in Italia e in Europa evidenziano, nelle aree urbane, una crescente domanda
15di socializzazione e scambi significativi a causa dell’isolamento, da un lato, e di servizi specialistici e
con alcune valenze sanitarie legati alla non autosufficienza, anche temporanea, dall’altro, che
confermano la complessità cui l’operatore si trova di fronte negli interventi domiciliari (Costanzo
Ranci, 2002).
7. La compresenza nel RUC di enti afferenti a diverse figure giuridiche (es. cooperative sociali,
associazioni, associazioni di promozione sociale, onlus) che hanno vincoli normativi, fiscali
diversificati, una varietà di obblighi contrattuali circa l’inquadramento e la retribuzione degli
operatori e, quindi, probabilmente, anche costi diversi nella gestione dei servizi richiede
all’Amministrazione di approfondire tali questioni. Il regolamento attuativo dell’accreditamento
prevede forme di sostegno allo sviluppo e al rafforzamento delle imprese sociali (art. 15) anche
mediante concessione di spazi pubblici per la realizzazione dei servizi, accordi con ex IPAB, attività
formative, ecc. Un altro elemento da chiarire è se la competizione virtuosa tra gli enti che
l’accreditamento dovrebbe ingenerare si sia si qui di fatto realizzata e come. Tali aspetti non sono
tuttavia ad oggi stati affrontati.
8. La questione del diritto di scelta da parte dei cittadini e della sua regolamentazione. La scelta
auspicata sembra essere quella relativa all’ente fornitore del servizio. Su tale aspetto non sappiamo
quanto e come si sia lavorato nei municipi, pertanto è uno dei temi sui quali verterà
l’approfondimento. Tuttavia sembra esservi un certo ritardo nella istituzione degli uffici di tutela del
cittadino, nella realizzazione partecipata di carte dei servizi, nella realizzazione di un sistema
articolato di strumenti informativi e di accompagnamento delle scelte consapevoli e di cittadinanza
(il segretariato sociale che la L. 328/2000 pone come Liveas).
2.4 – Il “secondo accreditamento”
Proseguendo ora la nostra ricostruzione, questa seconda fase definitoria dell’accreditamento e dei
suoi strumenti attuativi, è contraddistinta ed influenzata dalle seguenti formalizzazioni:
• Nel febbraio del 2004 è uscita la prima bozza di regolamento dell’accreditamento da
sottoporre alle parti sociali e ai Municipi per gli emendamenti.
• In data 28 aprile 2005 il Consiglio Comunale con Delibera N. 90 ha approvato il “Regolamento
Comunale per l’accreditamento di organismi operanti nei servizi alla persona” che aggiunge
una quarta area di intervento ai diversamente abili, minori e anziani, gli adulti in condizioni di
fragilità sociale; riscrive alcuni punti significativi in merito ai criteri necessari per l’iscrizione ai
registri e riapre i termini per le iscrizioni che rimarranno sostanzialmente sempre aperte.
• In data 17 ottobre 2005 il Consiglio Comunale con delibera N. 259 approva il “Regolamento
attuativo della Deliberazione del Consiglio Comunale del 31 luglio del 2000 n. 135” che
individua gli organismi e le strutture di riferimento per l’effettivo controllo dell’applicazione
16della delibera 135/2000, prevede la disciplina della continuità dei rapporti di lavoro per le
persone impiegate nei servizi nelle ipotesi di revoca dell’affidamento degli stessi.
• Accordo 27 maggio 2006 tra Amministrazione e Centrali Cooperative per la definizione di un
costo unitario del servizio relativo agli schemi quadro di pacchetti di servizio di cui alla
deliberazione 90 del CC del 28 aprile 2005.
173 – L’elaborazione dei dati generali
Il primo aspetto interessante relativamente ai dati sui servizi accreditati, cioè sostanzialmente i
servizi di assistenza domiciliare (e in alcuni casi centri diurni) rivolti ad anziani, diversamente abili e
minori, è la crescita dell’estensione di tali servizi che rappresentava, insieme all’abbattimento delle
liste di attesa, uno degli obiettivi dell’accreditamento stesso.
In questo senso vi sono alcuni dati confortanti specialmente rispetto all’utenza anziana (v. Tabella
1 e Grafico 1). Infatti dal 2001, anno in cui è iniziati l’iter attuativo dell’accreditamento, al 2005 il
numero di anziani assistito è salito in maniera abbastanza rilevante e cioè da 3.374 a 4.109 1,
parliamo di un aumento di circa il 20% mentre sono scesi gli anziani seguiti in assistenza
economica da 3.437 a 3.046 e sono aumentati gli utenti dei Centri diurni per anziani fragili da 977
a 1276.
Da questo punto di vista sembrerebbe dunque che ci sia stato quanto meno uno spostamento da
forme di presa in carico unicamente economiche attraverso sussidio ad una presa in carico dei
servizi sino a un servizio territoriale come il centro anziani fragili che dovrebbe prevedere una
dimensione educativa e di animazione oltre alla dimensione puramente assistenziale.
Tabella 1
2001 2002 2003 2004 2005
Anziani assistiti economicamente 3.437 3.283 3193 2979 3046
Anziani in Assistenza Domiciliare (Saisa) 3.374 3.414 3782 3894 4109
Totale utenti centri diurni anziani fragili 977 960 1208 1210 1276
Partecipanti ai soggiorni cittadini di vacanza 1193 1181 1262 969 1101
1
La fonte di questi dati ci è stata fornita direttamente dal V Dipartimento del Comune di Roma, abbiamo
riscontrato però un‘incongruenza tra questi dati e quelli del documento di valutazione qualitativa dell’attività
di assistenza domiciliare nel Comune di Roma, pubblicato per il controllo della qualità dei servizi Pubblici
locali del Comune di Roma.
18Grafico 1
Utenti anziani
(Fonte: Comune di Roma - V Dip.to)
4.500
4.000
3.500
3.000 Anziani assistiti economicamente
2.500 Anziani in Assistenza Domiciliare (Saisa)
2.000 Totale utenti Centri Diurni Anziani Fragili
Partecipanti ai soggiorni cittadini di vacanza
1.500
1.000
500
0
2001 2002 2003 2004 2005
Affiancando però ai valori assoluti dell’assistenza domiciliare sopraccitati i dati riguardanti la
crescita della popolazione anziana, ovvero la popolazione superiore ai 65 anni, la crescita
dell’utenza viene ridimensionata (v. Grafico 2). Non possedendo i dati della popolazione nel 2005,
possiamo, a titolo indicativo, dare conto di quelli riguardanti il 2004. In quell’anno, la variazione
degli utenti in assistenza domiciliare rispetto al 2001 era di 15,41% in termini assoluti. Mettendo
però questo dato in relazione con la popolazione superiore ai 65 anni 2 risulta che nel 2001 per ogni
1000 anziani 6,5 usufruivano del servizio di assistenza domiciliare, mentre nel 2004 per ogni 1000
anziani ne usufruivano 7,1. La variazione relativa è quindi del 8,4%.
Grafico 2
Anziani in ass. dom./pop >65
2001 e 2004
14,00
12,00
10,00 anziani in ass. dom
8,00 su pop >65 in °/oo
°/oo
2001
6,00
4,00 anziani in ass. dom
su pop >65 in °/oo
2,00 2004
0,00
XX
X
XV
IX
XI
ia
I
X
II
II
IV
I
VI
III
II
V
III
I
II
I
XI
XV
VI
XV
XI
VI
XI
ed
XV
M
Municipi
2
Fonte: Annuario Statistico 2004 - Comune di Roma - Ufficio di Statistica.
19Possiamo quindi realisticamente ipotizzare che per l’anno 2005, se la variazione dei valori assoluti
dell’utenza anziana in assistenza domiciliare rispetto al 2001 era del 21,8%, la variazione relativa è
sensibilmente minore pur rimanendo apprezzabile.
Si pone accanto a queste considerazioni, un interrogativo che emerge anche dalle interviste svolte
nei Municipi dove difficilmente viene segnalato un aumento degli investimenti economici
sull’assistenza domiciliare. Ci si chiede cioè come sia avvenuta l’estensione dell’assistenza a fronte
di un investimento economico che, a sentire i Municipi, non sarebbe cresciuto in maniera
rilevante. La risposta potrebbe essere in parte legata a una maggiore frammentazione dei servizi,
infatti noi abbiamo il totale di persone prese in carico ma non il numero delle ore assegnate ad
ogni utente. Dai dati sull’intensità assistenziale (v. Grafico 3) risulta a partire da sei livelli
progressivi di intensità assistenziale, che corrispondono ovviamente a spese diverse e impiego
orario diverso, che dei 4.109 anziani seguiti dall’assistenza domiciliare, ben 3053, cioè il 74,3% del
totale, risultano nelle due fasce a minor intensità e minor costo, mentre solo il 3,5% degli utenti si
colloca nelle due fasce più alte.
Grafico 3
Da € 1.000 a €
Interventi assistenziali per Anziani nel 2005
1.500 Da € 1.500 a €
2,4% 2.100
1,1%
Da € 750 a € 1.000
6,4%
Da € 500 a € 750 Fino a € 300
15,8% 40,3%
Da € 300 a € 500
34,0%
Questo potrebbe far pensare che all’aumento di persone che accedono ai servizi sia corrisposta
una diminuzione della fascia assistenziale e quindi una diminuzione di ore e interventi medi per
persona. Questa rimane però solo un’ipotesi non esistendo dati di confronto sulle fasce di intensità
assistenziale nel 2001.
E’ da notare, però, che i dati sopraesposti sull’assistenza domiciliare agli anziani sono da leggere
alla luce dell’introduzione dell’indicatore ISEE che dovrebbe permettere un accesso al servizio
anche ad anziani con un reddito superiore a quello che è la soglia al di sotto del quale si accede al
20servizio, a fronte di un contributo economico calcolato in base a suddetto indicatore. Questa
introduzione potrebbe spiegare sia l’aumento dell’utenza che la supposta staticità del
corrispondente budget.
Sempre relativamente agli anziani abbiamo un dato di lista di attesa proveniente dal Dipartimento
V solo per gli ultimi due anni e cioè di 2.532 per il 2004 e di 2389 per il 2005, anche qui non
abbiamo il dato complessivo delle liste di attesa del 2001 quindi non possiamo verificare se con
l’introduzione dell’accreditamento vi è stato l’abbattimento delle liste d’attesa ipotizzato.
Ciononostante possiamo tentare un ipotesi, avvalendoci dei dati riguardanti le liste di attesa
estratti da una ricerca dell’Agenzia per il Controllo della Qualità del Comune di Roma 3 , non
conoscendo l’attendibilità di tali dati (v. Grafico 4).
Grafico 4
Anziani in lista d'attesa su anziani in carico in % 2001 e 2004
200,00
180,00
160,00
anziani in lista
140,00 d'attesa su anziani
120,00 in carico in %
2001
%
100,00
80,00 anziani in lista
60,00 d'attesa su anziani
in carico in %
40,00 2004
20,00
0,00
XX
X
XV
IX
XI
I
X
II
II
IV
I
VI
III
II
V
III
I
II
I
XI
XV
VI
XV
XI
VI
XI
XV
Municipi
Su 19 Municipi il dato delle liste di attesa non è disponibile in 6 di questi. Vediamo però che,
eccezion fatta del municipio VIII, nel 2004, tutte le liste di attesa che hanno un termine di
confronto nel 2001, sono sensibilmente maggiori a quest’ultimo. Questi risultati sono tuttavia da
interpretare con cautela per via della sopraccitata introduzione dell’indicatore ISEE che ha
probabilmente contribuito a far aumentare la domanda per il servizio di assistenza domiciliare agli
anziani, e del fatto che non abbiamo informazioni che confermano l’attendibilità dei dati.
3
“Studio sull’assistenza domiciliare a Roma”, gennaio 2003. Agenzia per il Controllo e la Qualità dei Servizi
Pubblici Locali del Comune di Roma.
21Per quanto riguarda invece le altre tipologie di utenza, riscontriamo nel caso dei servizi rivolti ai
diversamente abili (v. Tabella 2 e Grafico 5) una crescita meno sensibile dal 2001 ad oggi e cioè si
passa dai 3.141 utenti del 2001 ai 3.333 del 2005, pari a un 6% di incremento mentre vediamo
una crescita progressiva negli ultimi tre anni degli utenti seguiti nelle scuole con l’assistenza
scolastica e della partecipazione a centri diurni che sembrerebbero testimoniare un’articolazione e
una territorializzazione del servizio.
Tabella 2
2001 2002 2003 2004 2005
Diversamente abili in assistenza alla persona (SAISH) 3.141 3.652 3.408 3.220 3.333
Diversamente abili assistiti con pacchetto che prevede 0 0 686 790 884
socializz. e/o centro diurno
Diversamente abili assistiti nelle scuole 0 111 1664 1888 2055
Diversamente abili in lista d’attesa SAISH 0 0 0 1087 1148
È da specificare che dove compare il n. 0 non è disponibile il dato o vi era un’organizzazione del servizio diversa che non permette la
quantificazione.
Grafico 5
Utenti diversamente abili
(Fonte: Comune di Roma - V Dip.to)
4.000
3.500 Diversamente abili in assistenza alla
persona (SAISH)
3.000
Diversamente abili assistiti con
2.500 pacchetto che prevede socializz. e/o
centro diurno
2.000 Diversamente abili assistiti nelle scuole
1.500
1.000 Diversamente abili in lista d’attesa
SAISH
500
0
2001 2002 2003 2004 2005
Di nuovo, cercando di capire l’evoluzione delle liste d’attesa facciamo ricorso ai dati, per quanto
riguarda il 2001, provenienti dalla ricerca dell’Agenzia per il Controllo della Qualità. Con tutte le
precauzioni nel gestire questo risultato, le liste d’attesa, laddove disponibili, dimostrano
nuovamente una crescita nei numeri dal 2001 al 2004 (v. Grafico 6).
22Grafico 6
Disabili in attesa / disabili in carico
in % 2001 e 2004
80,00
70,00
60,00
50,00 disabili in attesa/
disabili in carico in %
%
40,00 2001
30,00
disabili in attesa /
disabili in carico in %
20,00
2004
10,00
0,00
XIX
XX
IX
X
XI
XII
XIII
XV
XVI
XVII
XVIII
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Municipi
Anche per quanto riguarda il SAISH sembrano notevolmente maggioritari gli interventi a bassa
intensità assistenziale: infatti in questo caso abbiamo quattro livelli basso, medio, medio alto e alto
con 2347 utenti Saish, pari al 71 % dell’utenza, che si concentrano nei livelli medio e basso (v.
Grafico 7).
Grafico 7
Interventi assistenziali per diversamente abili nel 2005
€ 2500 (Grado alto)
6%
Da € 1.000 a € 2.100
23% Da € 300 a € 600
39%
Da € 600 a € 1.000
32%
Per quanto riguarda invece il servizio di assistenza domiciliare ai minori e al nucleo familiare
(SISMIF) che rientra anch’esso nel processo di accreditamento, l’estensione dell’utenza rimane
sostanzialmente stabile dall’inizio dell’accreditamento ad oggi (v. Tabella 3 e Grafico 8). I minori in
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