Induzione del Travaglio di Parto: tecniche, risultati, il ruolo della cervicometria ecografica - Bologna, 22-23 Novembre 2013 Dott.ssa Maria Bisulli

Induzione del Travaglio di Parto:
 tecniche, risultati, il ruolo della
    cervicometria ecografica
      Bologna, 22-23 Novembre 2013
           Dott.ssa Maria Bisulli

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO
 Nel corso degli ultimi 10 anni argomento di grande interesse
    scientifico, oggetto di trattazione da parte di società scientifiche ed
    agenzie sanitarie che hanno emanato specifiche linee guida
   In Emilia Romagna recentemente la commissione consultiva del
    percorso nascita ha elaborato un documento attualmente in fase di
    proposta ai vari punti nascita
   L’induzione del travaglio e’ la stimolazione delle contrazioni uterine e
    delle modificazioni cervicali in donne non in travaglio per aiutarle a
    raggiungere un parto spontaneo entro 24-48 ore
   È un atto medico non privo di rischi
   È indicata quando i benefici per la madre o per il feto superano quelli
    derivati del proseguimento della gravidanza e qualora il parto per via
    vaginale sia considerato possibile e appropriato

Incidenza di taglio cesareo
Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review
and meta-analysis of trials in women with intact membranes.
Wood S, Cooper S, Ross S, BJOG. 2013 Jul 3.

• Metanalisi su 31 RCT: Induzione VS condotta d’attesa in
gravidanze con membrane integre tra 37 e 42 settimane
RISULTATI:
• L’induzione sembra ridurre l’incidenza di taglio cesareo
rispetto ad una condotta di attesa
• Non differenze negli outcome perinatali
CRITICITA’
• Diverse indicazioni all’induzione
• Diverse modalità d’induzione (dal 1969-2011)
• Non e’ stata fatta differenziazione tra cervice preparata e
impreparata

Indicazioni
        all’induzione
 Non vi e’ accordo unanime
  tra le diverse linee guida
  internazionali sulle indicazioni
  all’induzione del travaglio
 Vanno evitate le “induzioni elettive”
  senza reale indicazione medica

  Induction of labor in the United States: A Critical
  Appraisal of Appropriateness and Reducibility
  Suneet P. at al, Seminars in Perinatology

Indicazioni all’induzione
  Rottura prematura delle membrane
  Morte fetale endouterina
  Gravidanza post-termine (tra 41+0 e 42 +0)
  Ipertensione Gestazionale e Preeclampsia
  Condizioni di rischio per il feto (IUGR, Oligoidramnios,
   alloimmunizzazione, diabete, colestasi)
  Complicanze mediche materne (diabete mellito, nefropatia,
   malattie polmonari croniche)
  Fattori logistici (rischio di parto precipitoso, notevole distanza
   dall’ospedale, indicazioni psicologiche, richiesta materna)

Controindicazioni assolute
    all’induzione
 Interventi chirurgici sull’utero con interessamento documentato a
    tutto spessore della parete miometriale (Taglio cesareo con incisione
    longitudinale e miomectomia)
   Placenta previa e vasa previa
   Travaglio di parto in atto
   Alterazioni patologiche del BCF
   Tachisistolia (+ di 5 contrazioni in 10 minuti) o ipertono uterino
    (contrazione che dura più di 120 sec)
   Situazione trasversa fetale
   Infezioni dell’ultimo tratto genitale che controindicano il parto per via
    vaginale (es. Herpes in fase attiva, HIV positività)

Condizioni particolari
 Gravidanza multipla
 Polidramnios
 Cardiopatia materna
 Multiparità elevata (più di 5 gravidanze)
 Ipertensione severa
 Pregresso taglio cesareo (Ossitocina)

QUALE INDUZIONE?
 La modalità d’induzione dipende soprattutto dalla situazione della
  cervice
 Lo score utilizzato per categorizzare la preparazione cervicale e’ il
  Bishop Score

BISHOP SCORE
 La capacità predittiva del Bishop score di partorire spontaneamente
    è debole anche quando associato alla cervicometria
   Non vi sono altri metodi con potere predittivo migliore
   L’utilità di predire il buon esito dell’induzione è correlata con la
    reale necessità dell’espletamento del parto in tempi brevi
   La sua utilità è correlata con la decisione del metodo d’induzione da
    applicare
   Perché l’induzione abbia un buon esito è importante avere
    PAZIENZA: lasciare il margine di tempo necessario perché
    l’induzione possa proseguire

    Predictors of induction success
    Grobman WA. Semin Perinatol. 2012 Oct;36(5):344-7.

Should cervical favourability play a role in the decision for labour
  induction in gestational hypertension or mild pre-eclampsia at
  term? An exploratory analysis of the HYPITAT trial. Tajik P, et al
  BJOG 2012 Aug;119(9):1123-30.
• Studio randomizzato controllato: 756 pazienti tra 36 e 41w
randomizzate per induzione del travaglio o management d’attesa per
ipertensione gestazionale o preeclampsia lieve: sottoanalisi sulla
lunghezza cevicale

• Nelle pazienti indotte:
    • la lunghezza cervicale non ha inciso sulla probabilità di outcome
    negativi (materni e fetali)
    • la capacità di ridurre l’incidenza di tagli cesari è stata maggiore
    tra le pazienti con cervice sfavorevole

• Nel gruppo di attesa: rischio di outcome negativi è maggiore tra
le pazienti con cervice impreparata

CERVICOMETRIA
                Probabilità di taglio
                cesareo in relazione alla
                lunghezza cervicale
                HYPITAT trial:

CERVICOMETRIA
                Probabilità’ di situazioni
                ad alto rischio materno
                HYPITAT trial:

CERVICOMETRIA

Recente metanalisi (31 studi):
CERVICOMETRIA:
 Vantaggio: più riproducibile rispetto al Bishop score
 Limitata capacità di predire l’outcome dell’induzione

Induzione del Parto:
 Metodi d’Induzione
 Induzione non farmacologica:
   Scollamento delle membrane amniocoriali
   Amniorexi
   Dilatazione cervicale con metodi meccanici:
     CRB (cervical repening balloon)
     Catetere di Foley

 Induzione farmacologica:
   Induzione con Ossitocina
   Induzione con Prostaglandine:
      Misoprostolo off label in Italia
      PGE2 (Dinoprostone)
        Gel
        Pessario a rilascio prolungato

INDUZIONE NON FARMACOLOGICA:
   Scollamento delle membrane
 22 trial analizzati (2797 donne)

   20 studi: scollamento vs placebo
   3 studi: scollamento vs prostaglandine
   1 studio: scollamento vs ossitocina

CONCLUSIONI:
 Lo scollamento delle membrane sistematico a termine è associato ad
  una riduzione della durata della gravidanza oltre 41 e 42 settimane (8
  donne devono essere “trattate” perché una ne tragga beneficio)
 I benefici devono essere bilanciati con il disconfort percepito dalle
  pazienti

Bishop Sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop sfavorevole (

Bishop Favorevole (≥ 5)

• OSSITOCINA

• AMNIOREXI

• AMNIOREXI + OSSITOCINA (?)

Bishop Favorevole (≥ 6):
OSSITOCINA
• L’obiettivo e’ quello di ottenere contrazioni regolari ogni 3 minuti
• E’ opportuno eseguire monitoraggio contrattilità uterina e frequenza
cardiaca fetale
• Verificare rilasciamento uterino tra una contrazione e l’altra

Obstet Gynecol. 1999 Sep;94(3):455-63.
Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and
augmentation of labor. Merrill DC, Zlatnik FJ.

Obstet Gynecol 118: 249, 2011
Regimen for Labor Augmentation, Labor Progression, and Perinatal Outcomes. Zhang, J
et al: Oxytocin

Bishop Favorevole (≥ 6):
AMNIOREXI
• L’ amniorexi utilizzata da sola può essere associata ad un
imprevedibile e spesso lungo intervallo tra “rottura delle membrane”
ed insorgenza del travaglio

• Da sola non dovrebbe essere utilizzata come metodo di induzione

• Non vi sono dati sul miglior momento in cui eseguirla in caso di
pazienti con tampone vaginale positivo per Streptococco Beta
emolitico

• E’ più efficace se associata alla somministrazione di ossitocina (?)

ACOG Practice Bullettin 2009: Induction of Labor

Bishop Favorevole (≥ 6)
  AMNIOREXI + OSSITOCINA

Confrontati gli effetti di induzione del travaglio con ossitocina e
amniorexi vs placebo o altri metodi di induzione:
• 2566 pazienti incluse nella review

Risultati:
• Maggior incidenza di parti vaginali entro 24 h (vs amniorexi)
• Minor incidenza di gravidanze protratte oltre la 42^ settimana
• Minor incidenza di parti operativi
• Aumentata incidenza di emorragie post-partum (vs PGE2)
• Maggior disconfort da parte delle pazienti (vs PGE2)

Bishop Favorevole (≥ 6)
AMNIOREXI + OSSITOCINA

Conclusioni:
I dati sull’induzione con ossitocina e amniorexi sono poco convincenti e
non vi sono sufficienti evidenze per creare delle linee guida a riguardo

                 NICE guideline:
                 Amniorexi con ossitocina non vanno utilizzate
                 come primo approccio nell’induzione del
                 travaglio

PROM

• RCT: 5041 donne con PROM a termine randomizzate per Ossitocina
  o PGE2 VS attesa

RISULTATI:
• L’induzione con Ossitocina e.v. o PGE 2 rispetto ad un
   management di attesa è associata alla medesima incidenza di tagli
   cesarei e infezioni neonatali
• L’Ossitocina:
    • Minor incidenza di tagli cesarei e infezioni neonatali
    • Più gradita alle pazienti rispetto all’attesa

PROM e Tampone positivo
Maternal colonization with group B Streptococcus and prelabour rupture of membranes
at term: the role of induction of labour. TermPROM Study Group. Hannah ME, et al
Am J Obstet Gynecol. 1997 Oct;177(4):780-5

• Sottoanalisi del precedente RCT, in cui si è valutata l’incidenza
  di complicanze neonatali da Streptococco Beta emolitico nei
  diversi gruppi
• Le pazienti sottoposte ad induzione rapida (tra 2 e 12 ore dalla
  PROM) con Ossitocina e.v. hanno presentato una minor
  incidenza di infezioni neonatali

PROM e Prostaglandine
 Le prostaglandine sono considerate efficaci e sicure dall’ACOG e da
  CPOC (I scelta Ossitocina), sono la Prima scelta per il NICE
 ACOG: induzione immediata
 NICE: attesa per 24 h poi induzione oppure induzione immediata
 In Italia l’unico farmaco disponibile è il PROPESS (dispositivo
  vaginale a rilascio prolungato di Dinoprostone 10 mg), PGE2 gel
  sono out off lable

 Il dispositivo va rimosso in caso insorga il travaglio o dopo 24 ore dal
  suo posizionamento

COMPLICANZE

 Tachisistolia e Ipertono uterino
 Fallimento dell’induzione
 Rottura d’utero
 Prolasso del funicolo (amniorexi)

COMPLICANZE:
 Tachisistolia ed Ipertono uterino
 Tachisistolia: contrazioni uterine molto frequenti; piu’ di 5 contrazioni
  in 10 minuti
 Ipertono: contrazioni protratte (durata > 2 minuti) possono
  determinare ipossia fetale
 Il trattamento prevede la sospensione di uterotonici
 Eventuale trattamento tocolitico:

   Ritodrina fiale da 50 mg: controllare frequenza cardiaca materna

   Nitroglicerina: rapido tempo di eliminazione

COMPLICANZE:
Fallimento induzione

  Il mancato insorgere di contrazioni regolari (ogni 3 minuti) e/o
   modificazioni cervicali dopo 24 ore di somministrazione ossitocina e
   amniorexi o dopo 12 ore di somministrazione di ossitocina dopo una
   rottura prematura delle membrane spontanea
  Importante distinguerlo dall’ arresto del travaglio: avviene solo se si e’
   entrati nella fase attiva del travaglio e se sono state documentate
   modificazioni cervicali prima dell’arresto

COMPLICANZE:
  Rottura d’utero
 Evento estremamente raro al momento dell’induzione del parto
 Può avvenire anche in mancanza di cicatrice uterina e puo’ essere
  determinato dall’eccessivo utilizzo di uterotonici in presenza di una
  distocia meccanica (presentazione sacrale).

 Studio retrospettivo olandese (Zwart 2009) ha confrontato parti
  indotti VS travagli spontanei:
   210 (compresi pregressi TC e non) casi di rottura d’utero su 10.000
   La rottura d’utero e’ accaduta sia nelle pazienti con pregresso TC che in
    quelle senza pregressi interventi
   Le pazienti indotte presentano un rischio aumentato rispetto alle non
    indotte di rottura d’utero (maggiore sorveglianza)

CONCLUSIONI
 L’induzione del travaglio deve essere eseguita solo per
  indicazione medica e deve essere indipendente dalla
  preparazione cervicale
 La cervicometria non aggiunge nulla al Bishop score per
  quanto riguarda la predizione del buon esito dell’induzione
 I dati più recenti riportano una riduzione dell’incidenza di
  tagli cesarei nelle pazienti indotte (necessari ulteriori RCT)
 Importante avere pazienza e lasciare il tempo perché
  l’induzione possa avere effetto

Grazie per l’attenzione