Importanza della prevenzione primaria e secondaria in Medicina Generale - Roma 24 Ottobre 2018 - Casagit
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Roma 24 Ottobre 2018
Importanza della prevenzione primaria e secondaria
in Medicina Generale
Cristina Rossi mmg collab.
Area Prevenzione S.I.M.G. e delle cure primarieSPREAD VIII edizione
ICTUS Linee guida italiane di prevenzione e trattamento
Epidemiologia
Sintesi 4.1
L’ictus cerebrale costituisce a livello mondiale
la seconda causa di morte e
la terza causa di disabilità
la prima causa di disabilità negli anziani.
Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati,
residua una disabilità graveSPREAD VIII edizione
ICTUS Linee guida italiane di prevenzione e trattamento
– Sintesi 7.6
Il ruolo della medicina generale, attraverso pratiche di intervento diretto o di opportunità,
è fondamentale nella prevenzione primaria dell’ictus, attraverso
la diffusione di stili sani di vita
(cessazione del fumo, riduzione del consumo di alcol, promozione dell’attività fisica e
di sane abitudini alimentari)
l’individuazione dei principali fattori di rischio nelle fasce di età più esposte
il controllo della pressione arteriosa
dei lipidi
della glicemia
l’individuazione della fibrillazione atrialePrevenzione primaria
Individuazione
Diffusione Fattori di Rischio e Anticipazione diagnostica
corretti stili di vita Stratificazione Rischio della FA
(algoritmi e carte)
Trattamento dei
Attività Fattori di Rischio modificabili
Alimentazione Palpazione del polso e devices
motoria (ipertensione, ipercolesterolemia,
iperglicemia)
Riduzione
Astensione dal
consumo
fumo
alcoliciStili di vita Viviamo in un’epoca di apparente benessere dove accanto all’ allungarsi dell’aspettativa di vita si registra una crescita del rischio di patologie come cancro, malattie cardio e cerebro vascolari, malattie metaboliche
circa il 70-80% delle risorse sanitarie è oggi impiegato per
la gestione delle malattie croniche
Predisposiz.
genetica Fattori di rischio
non modificabili
Stile di vita
scorrettoRidurre la cronicità: Modificando abitudini alimentari
Facendo attività fisica regolare
Abolendo fumo ed alcool
Predisposiz.
genetica Fattori di rischio
non modificabili
Stile
Stile di di
vita
vita
corretto
l’80% di tutti i casi di scorretto
malattie cardiache, ictus e diabete di tipo 2
e almeno un terzo dei casi di cancro
si possono prevenireconsumo di alcool, abuso di sostanze, fumo, scorretta alimentazione
sono stili di vita a rischio tipici della fascia giovane della popolazione
incrementano il rischio
di gravi patologie cardio cerebro - vascolari
c’è forte condizionamento da parte del contesto socio economico ed ambientale
È quindi necessario iniziare a fare prevenzione sin dall’infanzia /adolescenzaRestrizione sodica
• Circa il 50% dei soggetti ipertesi e il 25%
dei normotesi è SALT-SENSITIVE
(diminuzione della PA con la riduzione
del sale e aumento con l’introduzione)
• Le raccomandazioni attuali sono di
ridurre l’introduzione di sale da 9-12
g/die a 5-6 g/die con conseguente
riduzione PA: nei soggetti normotesi -1/2
mmHg, nei soggetti ipertesi -4/5 mmHgPrimary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet
Ramón Estruch, M.D., Ph.D., Emilio Ros, M.D., Ph.D., Jordi Salas-Salvadó, M.D., Ph.D., Maria-
Isabel Covas, D.Pharm.,
Nello studio, condotto tra il 2003 e il 2011, sono state incluse 7.447 persone ad alto
rischio vascolare, di età compresa tra i 55 e gli 80 anni (il 57% erano donne) suddivise
casualmente in tre gruppi:
-dieta mediterranea integrata con olio extra vergine di oliva,
-dieta mediterranea arricchita con frutta secca (noci, nocciole e mandorle)
-dieta isocalorica a basso contenuto di grassi (animali e vegetali). -Dieta mediterranea
Bevi ogni giorno acqua in abbondanza
A tavola varia le tue scelte
Fai sempre una sana prima colazione ed evita di saltare i pasti
Consuma almeno 2 porzioni di frutta e 2 porzioni di verdura ogni giorno
In una dieta equilibrata i cereali (pane, pasta, riso etc.) devono essere consumati quotidianamente
Mangia pesce almeno 2 volte alla settimana (fresco o surgelato)
Ricordati che i legumi forniscono proteine di buona qualità e fibre
Limita il consumo di grassi, soprattutto quelli di origine animale, privilegiando l’olioxtravergine di oliva
Non eccedere nel consumo di sale
Limita il consumo di dolci e di bevande calori che nel corso della giornata
E soprattutto... Evita le diete “fai da te” e rivolgiti sempre al tuo medico di fiducia
Fonte: Ministero della Salute - D.G. Prevenzione sanitariaIl paziente dovrà imparare a trasformare la piramide
Esercizio fisico Studi epidemiologici suggeriscono che l’esercizio fisico regolare di tipo aerobico possa essere benefico sia per la prevenzione che per il trattamento dell’ipertensione Una metanalisi di trial randomizzati e controllati ha dimostrato come l’esercizio aerobico regolare induce una riduzione della SBP e della DBP a riposo di 3.0/2.4 mmHg nella popolazione generale e di 6.9/4.9 mmHg negli ipertesi
Fumo Il fumo induce un aumento acuto della PA e della FC, che perdura per più di 15 min dopo aver fumato una sigaretta Non è stato dimostato un effetto cronico del fumo sulla pressione, la sua cessazione non determina una riduzione pressoria. Tuttavia la cessazione del fumo è probabilmente la singola, ma più efficace, modifica dello stile di vita per la prevenzione di CVD tra cui ictus, infarto miocardico ed arteriopatia obliterante periferica. Pertanto, ai fumatori ipertesi dovrebbe essere offerto un counselling per la sospensione del fumo.
Il Modello Transteorico del cambiamento Prochaska & Di Clemente
Fra i compiti del mmg evocare la consapevolezza
e supportare il cambiamentoIndividuazione e trattamento dei FR
«Le principali cause di una bassa percentuale di controllo della pressione arteriosa
sono identificabili…»
Inerzia terapeutica
Bassa aderenza al trattamento
Carenze del sistema sanitario
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertension
European Heart Journal (2013); 34; 2159-2219 rif. pag. 2210Inerzia terapeutica: cause
• Dubbi sul rischio rappresentato da elevati valori di PA, soprattutto
nell’età avanzata
• Paura della riduzione di perfusione in organi vitali in caso di riduzione
di PA
• Paura di effetti collaterali
• Scetticismo nei riguardi delle linee guida
• Percezione delle raccomandazioni come irrealistiche, quando
applicate nell’ambiente in cui il medico opera
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertension
European Heart Journal (2013); 34; 2159-2219 rif. pag. 2210I paradossi dell’inerzia terapeutica
I farmaci risultano non prescritti o sottoprescritti in pazienti NON a TARGET
con indicazioni specifiche al trattamento«La bassa aderenza al trattamento è la più importante
causa di cattivo controllo della PA perché coinvolge un
largo numero di pazienti, e la sua correlazione con la
persistenza di elevati valori di PA è stata ampiamente
documentatata»
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertension
European Heart Journal (2013); 34; 2159-2219 rif. pag. 2210Aderenza: lo scenario OSMED
RAPPORTO OSMED 2015
Aderenti Non aderenti
58,8
52,6 Confronto tra
47,4
Aderenti e non
41,1
aderenti ai
trattamenti
antiipertensivi e
ipolipemizzanti
Ipotensivi: % Ipolipemizzanti: %
aderenti aderentiAderenza: lo scenario OSMED
Percentuale di pazienti aderenti (Unità posologica/Ut
>290/anno) alla terapia con antipertensivi in soggetti
con specifiche indicazioni al trattamento
80 75
74 72,8 72,3
70,4 71,8 71,4
69
70
61,2
58,8
60
50
40
30
…aumentare l’aderenza terapeutica può avere un impatto
20
sulla salute della popolazione molto maggiore di ogni
10
miglioramento
0
Ipertensione Ipertensione & Diabete Malattie CV Scompenso Cardiaco Malattia renale cronica
Mellito
di specifici trattamenti terapeutici.” 2011 2010
Organizzazione Mondiale Sanità
OSMED. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Roma: Il
Pensiero Scientifico Editore, 2012.Aumentare l’aderenza alle terapie:
Nella politerpia:
Difficoltà e facilità a cadere nell’errore di assunzione Concordare terapia con il paziente, ascoltando e cercando
Problema interazioni tra farmaci di andare incontro alle specifiche esigenze
fornire sempre schema di terapia chiaro
orari compatibili con attività lavorativa nei turnisti
e con orari pasti
schemi di terapia complessi
riluttanza verso compresse/ sapori per alcuni ecc eccAnticipazione diagnostica della FA
La madre di tutte le raccomandazioni:
palpazione del polso!!!Intercettare la FA silente Palpazione del polso, auscultazione cardiaca, con necessità di conferma ECG Sfigmomanometri con rilevazione di «aritmia» con necessità di conferma ECG ECG «standard» Device con registrazione ECG estemponanea ECG Holter «standard» Device con registrazione ECG prolungata
FANV fibrillazione atriale non ventricolare
FAV fibrillazione atrialeventricolare
NAO farmaci «nuovi anticoaugulanti orali
AVK farmaci « anti vitamina k
FG filtrato glomerulare
FANV con FG>15/30 ml/min Indicazioni a NAO
FANV con FG≤15/30 ml/min AVK
FAV AVK
LA E SCELTA DEL FARMACOLa decisione di porre in trattamento anticoagulante o no un paziente
risulta da un bilancio fra rischio tromboembolico e rischio emorragico,
per il quale ci si può avvalere delle scale di rischio
CHA₂DS₂VASc
per la valutazione del rischio trombotico
HAS-BLED Risk Score
per la valutazione del rischio emorragicoPaziente a rischio per ICTUS
Necessita di terapia
antitromboticaPaziente con BASSO rischio di
sanguinamento
Può effettuare terapia con NAOIncidenza per 100 pazienti/anno di Stroke G. Italiano di cardiologia
nella FA non valvolare: effetto dei diversi farmaci Nuovi anticoagulanti orali
nella fibrillazione atriale:
evidenze di efficacia e sicurezza
nel mondo reale
Nessuna terapia
5 L Riva G Di Pasquale
4,5
4,5
4 ASA
3,5 3,3
3 ASA + Clopidogrel
2,5 2,4
2 Warfarin
1,5 1,4
1
0,5
0
Lancet 2006;367:1903-12
N Engl J Med 2009;360:2066-78ICTUS
La complessità della popolazione quanto sono complessi i nostri assistiti?
Dopo l’ICTUS
Aspetti gestionali Riabilitazione Follow up
Assistenza
Gestione Ospedaliera, ambulatoriale, Terapia farmacologica, sorveglianza
domiciliare
disabilità domiciliare clinica, prevenzione decubiti, ecc
post acuzie
MMG, medico
MMG, infermiere, Neurologo, fisioterapista, logopedista, MMG, neurologo, cardiologo, infermiere, care
legale (ric. inv)
care givers, neuropsicologo, terapista occupazionale, givers
distretti (presidi),
associazioni infermiere
associazioniSPREAD VIII edizione
ICTUS Linee guida italiane di prevenzione e trattamento
Prima della dimissione ospedaliera di un paziente ricoverato per Ictus,
è indicato assicurarsi che:
• Il paziente e la famiglia siano consapevoli dell’accaduto e pienamente
coinvolti nella continuità assistenziale
• Il medico di medicina generale, i distretti sanitari ed i servizi sociali
siano informati al fine di garantire la prosecuzione sul territorio
dell’assistenza senza ritardi
• Il paziente ed i familiari abbiano ricevuto una adeguata informazione
sulla presenza di associazioni di supporto e gruppi di volontariatoMMG / SPECIALISTA
Appropriatezza allocativa
Paziente grave che necessita di interventi Gestione II
intesivi e continui livello
Ictus acuto Paziente
Paziente sottoposto ad intervento o con complesso ad
necessità di presa in carico temporanea da elevata
complessità di
parte della struttura di II livello intervento
Paziente che necessita di consulenza da parte
Prevenzione Gestione in
di strutture di II livello
secondaria collaborazione
Paziente con bisogno di intervento
Paziente con bisogno di esami diagnostici specialistico puntuale
Prevenzione
primaria
Paziente gestito direttamente dal MMG Gestione MMGIl mondo della cronicità è un’area in progressiva crescita che comporta un notevole impegno di risorse, richiedendo continuità di assistenza per periodi di lunga durata e una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali e necessitando di servizi residenziali e territoriali fino ad ora non sufficientemente disegnati e sviluppati nel nostro paese
Gli elementi chiave della gestione della cronicità
Aderenza
Appropriatezza
Prevenzione
Informazione, educazione,
empowermet
Conoscenza, competenzaPer il MMG importante
tempestiva diagnosi telefonica
Strumento idoneo per l'intervista telefonica
Cincinnati Prehospital
Stroke Scale
L'alterazione di ciascuno
dei 3 elementi esplorati
e' fortememte suggestiva di ictus
Allertare immediatamente la
catena dei soccorsi per invio
tempestivo in stroke unitRoma 24 Ottobre 2018 grazie
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