RETE Ambulatori Scompenso Cardiaco - Andrea Mortara Responsabile Dipartimento di Cardiologia, ANMCO
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RETE
Ambulatori Scompenso Cardiaco
Andrea Mortara
Responsabile Dipartimento di Cardiologia,
UO di Cardiologia Clinica e Scompenso Cardiaco
Policlinico di Monza, Monza
DOCUMENTO DI CONSENSO ANMCO LA RETE CARDIOLOGICA PER LA CURA DEL MALATO CON SCOMPENSO CARDIACO: ORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA AMBULATORIALE Coordinatori: N. Aspromonte, A. Di Lenarda, M. Gulizia Autori: Nadia Aspromonte, Michele Massimo Gulizia, Andrea Di Lenarda, Andrea Mortara, Ilaria Battistoni, Renata De Maria, Michele Gabriele, Massimo Iacoviello, Alessandro Navazio, Daniela Pini , con la partecipazione di Maria Frigerio, Giuseppe Di Tano, Marco Marini, Renato Ricci, Gianfranco Alunni, Donatella Radini,
Lo Scompenso Cardiaco: la Magia dei Numeri in Italia
EPIDEMILOGIA OUTCOME
Prevalenza 1.5-1.7% in aumento Mortalità ospedaliera 6-7%
>20% negli anziani sopra 80aa Nei > 80aa diventa 13%
+ elevata negli uomini (1.8 vs 1.5) Dipende dalla presentazione SC
Incidenza 2.8-3 per mille in lieve diminuzione Mortalita’ 30 giorni 10-11%
uguale uomini e donne Non si e’ ridotta aa 2008-2012
Importante variabilità regionale Dimessi vivi e’ 2.5-3%
Lunghezza media ricovero 9.5-10 gg Mortalita’ ad 1 anno 25-28%
Non si e’ ridotta aa 2005-2011
Piu’ elevata Worsening HF
Nei soggetti > 75 aa 30-45%
COSTI
Uguale uomini e donne
Costo del ricovero circa 3190 € SC cronico 6%
Costo di 1 anno di vita - media 5670 €
- mediana 1930 € Ricovero per HF 30gg 6.2%
- 25% 19000 € 90% per cause CV
Senza ricoveri il costo annuo e’ 350-600 €
Ricovero per HF 1-Yr 24%
Costo pro capite dei ricoveri 8.9 € Worsening HF 27%
(variabilità regionale 5.8-14 €) De Novo e CHF 8.2-8.5%
Reti lombarde di patologia
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Una rete ambulatoriale per la cura dello SC
Perche’ una rete?
• Perche oggi l’accesso alle cure del malato con scompenso cardiaco,
che rappresenta una delle patologie piu’ difficili e complesse del
panorama cardiologico e internistico, non e’ omogeneo ma
fortemente differenziato nei diversi ambiti regionali.
• Quello che si vuole fare emergere e’ la disponibilita’ (necessità ove
non ci siano) di strutture, dotazioni, competenze di livello crescente
all’interno delle macro-aree/regioni alle quali riferirsi in collegamento
funzionale.Possibili necessità cliniche/strumentali
per stabilizzare il paziente con SC
Diagnosi Eco/Rm cuore/TC
Valutazione emodin./funzionale Eco/TE/Stress/6min
Studio coronaropatia AngioTC/Coronarografia
Impostazione della terapia sec LG
Analisi del ritmo (FA,Bradi) Holter/CVE/Ablazioni
Pattern aritmico SEF/Ablazioni/impianto ICD/CRT
Valvulopatia aortica TAVI/Chirurgia
Valvulopatia mitralica Plastica/mitralclip/altri
Coronaropatia critica PTCA-Stent/BPAC
Rimodellamento Ventricoloplastica
Severa disfunzione Vsx VAD/Terapia sostitutiva
BPCO Terapia/O2 terapia/NIV
Disfunzione Renale Diuretici/volemia, UHF/CVVH
Anemia Ferro/ETP
Diabete Terapia sec LG/controllo ATSUna rete ambulatoriale per la cura dello SC Per Rete dei Centri Scompenso Cardiaco si intende una aggregazione funzionale ed integrata delle attività di cure erogate nei diversi setting assistenziali, in un ambito ospedaliero e territoriale definito a livello regionale, con relazioni finalizzate ad una missione collettiva La rete scompenso, come altre forme di reti, si caratterizza per la presenza di elementi organizzativi principali “i nodi” che sono connessi fra loro da legami unidirezionali o bidirezionali. L'operatività e il funzionamento della rete si identificano con i meccanismi di governo delle relazioni tra i nodi a loro volta basati su precisi accordi fra le parti
Classificazione degli Ambulatori SC
STRUTTURA E ORGANI ZZAZI ONE DEGLI AM BULATORI /CENTRI SCOM PENSO
CARDI ACO NELLA RETE ................................ ................................ ................................ ...... 52
AM BULATORI O/PRESI DI O SCOM PENSO TERRI TORI ALE ................................ .................... 55
Collocazione................................ ................................ ................................ ................................ ......... 55
Tipologia di paziente eleggibile................................ ................................ ................................ .......... 55
Requisiti ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 56
Dotazioni ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 56
Attività minima (volumi) ................................ ................................ ................................ .................... 56
Personale ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 56
Competenze ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 56
Prestazioni ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 58
AM BULATORI O/CENTRO SCOM PENSO CARDI OLOGI CO OSPEDALI ERO ....................... 59
Collocazione................................ ................................ ................................ ................................ ......... 59
Tipologia di paziente eleggibile................................ ................................ ................................ .......... 59
Requisiti ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 59
Dotazioni ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 60
Attività minima (volumi) ................................ ................................ ................................ .................... 61
Personale................................ ................................ ................................ ................................ .............. 61
Competenze ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 61
Prestazioni ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 62
AM BULATORI O/UNI TA’ SCOM PENSO AVANZATO E PROGRAM M A DI TERAPI A
SOSTI TUTI VA CARDI ACA ................................ ................................ ................................ ................ 64
Collocazione................................ ................................ ................................ ................................ ......... 64
Tipologia di paziente eleggibile................................ ................................ ................................ .......... 64
Requisiti ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 65
Dotazioni ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 66
Attività minima (volumi) ................................ ................................ ................................ .................... 67
Personale................................ ................................ ................................ ................................ .............. 67Ambulatori/Presidi Territoriali Scompenso Cardiaco
- ASST
- Sul territorio nell’ambito di forme organizzative
complesse della medicina generale:
a) Unità territoriale di assistenza primaria (UCCP)
b) Case della salute SCC
c) Aggregazioni funzionali territoriali (AFT)
d) Gruppi di cure primarie (GCP)
- nell’ambito della specialistica ambulatoriale
- in strutture degenziali non cardiologiche (medicina
interna, geriatria, medicina d’urgenza)
- in presidi con solo PS
- in strutture intermedie di lungodegenza
- in strutture riabilitative cardiologiche.Ambulatori/Presidi Territoriali Scompenso Cardiaco
Funzioni
Una unita’ che guarda al territorio, lavora con la MMG (anche insieme
fisicamente), con i distretti, riceve i pazienti dalle Medicine o da altri
reparti in dimissione, supporta le AFT.
Questa unità (poco rappresentata la momento, ma destinata a
crescere) ha una valenza politica perché apre ad un ruolo non
dominante ma di supporto della Cardiologia nell’attività territoriale in
un momento in cui si vanno a definire le AFT ecc
Il tipico paziente è anziano, con multiple comorbidità, spesso (ma non
sempre) con iter diagnostico-terapeutico cardiologico chiuso, ma
anche sede principale di screening dei de-novo con necessità di
competenze (soprattutto) se non di dotazioni (idealmente almeno
l’ecocardio) rilevanti per impostare il corretto PDTA (in collegamento
funzionale con l’ospedale).Ambulatori Scompenso Cardiaco
in una Struttura Ospedaliera di Prossimità
SCC
Personale dedicato
alla cura dello
Scompenso CardiacoAmbulatori Scompenso Cardiaco
in una Struttura Ospedaliera di Prossimità
L’Ambulatorio Scompenso Cardiologico Ospedaliero si colloca in Ospedali
dotati di Strutture Cardiologiche e degenza ordinaria e UTIC e/o Laboratorio
di emodinamica e/o Laboratorio di Elettrofisiologia.
Sono rivolti sia a pazienti stabili che a pazienti con scompenso cardiaco di
nuova insorgenza e/o recentemente instabilizzato.
Rispetto all’ambulatorio scompenso territoriale, l’ambulatorio ospedaliero
assicura il completamento dell’iter diagnostico-terapeutico del paziente con
l’esecuzione di procedure cardiologiche anche di tipo interventistico
(collegamento funzionale o dotazione strutturale).
Questo ambulatorio è collocato in UO Ospedaliere Cardiologiche con
competenza nella gestione del paziente con scompenso cardiaco acutoAmbulatori Scompenso Cardiaco Avanzato
con Chirurgia e/o Programma Terapia sostitutiva
Studi Medici Letti UTIC
Personale dedicato
alla cura dello
Scompenso Cardiaco Ambulatorio Scompenso Letti dedicati in repartoAmbulatori Scompenso Cardiaco Avanzato
con Chirurgia e/o Programma Terapia sostitutiva
L’Unità Scompenso e l’Ambulatorio Ospedaliero per le Cure del Paziente
Avanzato sono collocati in Ospedali dotati di Strutture Complesse di
Cardiologia con degenza ordinaria e UTIC, laboratorio di emodinamica
operativo 24 ore al giorno 7 giorni su 7, elettrofisiologia e cardiochirurgia, con
programma integrato medico-chirurgico per il trattamento dello scompenso
cardiaco (SC) avanzato e in casi selezionati il programma VAD/TCs
Afferiscono i pazienti a più elevata complessità di gestione ovvero:
- pazienti ad alto rischio di riacutizzazione
- pazienti in carico all’Ambulatorio Scompenso Cardiologico Ospedaliero di
Prossimità, ma bisognosi di valutazioni diagnostiche e trattamenti terapeutici
non disponibili in quell’ambulatorio
- pazienti che necessitano di procedure
- pazienti con scompenso cardiaco avanzato;
- pazienti con scompenso cardiaco avanzato candidabili a terapia sostitutiva
cardiaca (TC o impianto di MCS di lungo periodo)Area Urbana Area Montana
Territoriale
Ospedaliero di prossimita’
Area Metropolitana
Ospedaliero Avanzato
Trapianto/VADIndagine Conoscitiva sull’organizzazione
degli ambulatori SC in Italia cIndagine Conoscitiva sull’organizzazione
degli ambulatori SC in Italia
a: no degenza d: degenza+ UTIC+EMO+EF
b: solo degenza e: degenza+ UTIC+EMO+EF+ CCH
c: degenza + UTIC f : degenza+ UTIC+EMO+EF+ CCH+
VAD o trapiantiTipologie Ambulatori SC in Lombardia
Stima Attivita’
Ambulatori SC in Lombardia
- Lombardi 10.000.000.
- Prevalenza 2% = 200.000.
- Tasso di ricoveri annuale in questi pazienti 25%
- Nuovi casi incidenti 5/10000
- Scompenso avanzato (base classe NYHA III-IV) circa 12000
(controlli almeno biennali).
- Per 55 ambulatori circa 2500 visite all'annoCostruzione della RETE
Ambulatori Scompenso Cardiaco
Punto 1 – definire i bacini di utenza (AREE) nell’ambito del comune, provincia o regione
Razionale 2 – individuare la medicina territoriale nell’ambito dell’AREA che si occupa di
scompenso cardiaco e definire i centri scompenso presenti nell’Area (SNODI della RETE)
Razionale 3 – Definire all’interno delle AREE, l’Ospedale o gli Ospedali dotati di centro
scompenso cardiaco avanzato e cardiochirurgia dedicata allo scompenso, ma soprattutto la
Struttura Ospedaliera di riferimento con programma di terapia sostitutiva cardiaca
Razionale 4 – coinvolgere quando presenti le strutture di Cardiologia Riabilitativa che
rappresentano centri competenti ed efficienti per la cura anche dei pazienti con scompenso
cardiaco cosi’ come le strutture post-acuti/cure intermedie/RSA etc
Razionale 5 – definire e organizzare la fase di fine vita soprattutto del paziente anziano e
grande anziano facendo in modo che sia all’interno della rete per quell’AREA o in
condivisione di più AREE
Razionale 6 – nominare un comitato di organizzazione della rete che all’interno dell’ASL o
della azienda sanitaria potrebbe governare non solo lo scompenso cardiaco ma anche più
patologie croniche (es. diabete, BPCO, etc.).Architettura della RETI
Ambulatori Scompenso Cardiaco
L’architettura è policentrica e plurigravitazionale ed é più complessa di quella
già efficacemente attivata per la sindrome coronarica acuta, dovendo farsi
carico sia dell'acuzie sia della cronicitá, sull'intero spettro della storia clinica
sia longitudinalmente (dimensione tempo) dalla prima diagnosi alle fasi
terminali della malattia, che trasversalmente (dimensione profili clinici)
Nell'architettura della rete, i Centri scompenso, di prossimità, di riferimento, e
con programma di terapia sostitutiva cardiaca, rappresentano l'offerta di
prestazioni specialistiche e superspecialistiche. Le connessioni fra i vari nodi
a differente livello di complessità sono necessariamente bidirezionali.
Nell’architettura della rete, la distribuzione dei centri scompenso e della loro
tipologia potrà variare in base alle caratteristiche della regione, e alla
distribuzione geografica delle strutture sanitarie In rapporto a tale
distribuzione andranno identificate le prestazioni offerte dai diversi Centri, e i
relativi percorsi ambulatoriali e in ricoveroSchema di rete
Ambulatori Scompenso Cardiaco
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OSPEDALE EVENTO ACUTO TERRITORIO
Dimissione verso MMG
Nuova diagnosi Paziente stabile
Paziente Fragile
EMO
EFS/ICD-CRT
C. Scompenso C. Scompenso
Ospedaliero Territoriale
C. Scompenso
EMO/EFS/ICD
ospedaliero CRT/Surgery
avanzato
Paziente stabile
MCS/TC Paziente Fragile
C. Scompenso
Trapianto/VADArchitettura della RETE
Ambulatori Scompenso Cardiaco
La cardiologia si pone in modo aperto nella Rete scompenso, pronta a
interagire con le diverse competenze polispecialistiche. Essa deve prestare
piena collaborazione sia con la medicina interna, che accoglie il 60% dei
pazienti con scompenso ospedalizzati, che con le strutture territoriali. E’
infatti auspicabile che un paziente stabilizzato dopo aver eseguito, ad
esempio, una procedura interventistica presso un centro ospedaliero, possa
tornare a essere seguito dal centro territoriale, prevalentemente in regime
ambulatoriale, ed in sinergia con la MG
Il percorso del paziente all’interno della rete
1) Ingresso nella rete Corrisponde al momento in cui viene fatta la
diagnosi
2) Impostazione del follow-up iniziale Condivisione della
documentazione
3) Passaggio attraverso gli snodi dela reteOrganizzazione dei servizi della RETE
Ambulatori Scompenso Cardiaco
1. Gestione dei sistemi di comunicazione
2. Competenze professionali e formazione degli operatori
3. Il GOVERNO della rete
4. Definire gli indicatori (struttura processo ed esiti)
5. Sistemi di monitoraggio e controllo della rete
6. Valutazione delle criticitàArea Urbana Area Montana
Territoriale
Ospedaliero di prossimita’
Area Metropolitana
Ospedaliero Avanzato
Trapianto/VADGrazie per l’attenzione
Ambulatorio SC Ospedaliero
Personale
L'ambulatorio Ospedaliero è coordinato da uno specialista
cardiologo. Il medico cardiologo deve possedere una
competenza specifica nel campo dello scompenso cardiaco e
deve essere coadiuvato da uno o più infermieri dedicati,
direttamente responsabili dei percorsi assistenziali per i soggetti
che afferiscono alla struttura.
E’ auspicabile il coinvolgimento, in un team multidisciplinare, di
altre professionalità mediche (internisti, geriatri, nefrologi, etc.) e
non mediche (psicologi, nutrizionisti, dietisti, fisioterapisti).
Il cardiologo attiva, infine, strumenti di collaborazione con i
medici del PS/DEA.Uomo di 70 anni
• Insufficienza cardiaca cronica con bassa FEVS (30% 35
all’esordio) secondaria a cardiomiopatia dilativa con
coronarie indenni in terapia medica ottimale, in regolare
follow-up c/o piccolo ospedale dell’Agro Pontino (livello I).
BBSx pre-esistente (QRS 0.18’’)
• Recente peggioramento della capacità funzionale (classe
NYHA I II). Si reca spesso dal MMG per sintomi non
sempre appropriati. Riscontro di FA
• Ecocardiogramma di controllo: calo FEVS da 35% a 25%,
comparsa di IM moderata funzionale
Deve fare una valutazione all’Ospedale di Prossimità
(che si trova a 10 Km) o invio diretto al Centro
Scompenso Avanzato che si trova a 80 KmUomo di 83 anni • Ipertensione mai ben controllata in terapia con diuretico e amlodipina • Dispnea per sforzi modesti da alcuni mesi (peraltro per problemi ortopedici non esce praticamente mai di casa). Inviato dal MMG in un ambulatorio marchigiano territoriale • Ecocardiogramma (su indicazione MMG): spessori parietali aumentati, ipocinesi diffusa VS, FEVS 30%, VD normale, PAPS 50 mmHg. Stenosi aortica moderata. Domanda: Dove prosegue l’iter del paziente?
Ragazza di 16 anni
• Giunge nel PS di un ospedale dell’hinterland milanese per febbre
e dolore toracico
• Accesso al PS:FC 130 r, PAS 95, evidenza di congestione
polmonare. Movimento di troponina I e CK. Ricoverata presso la
cardiologia in UTIC. Terapia con inotropi e diuretico ev.
• Supposta diagnosi di miocardite acuta con grave disfunzione
contrattile biventricolare (FEVS 20%, TAPSE 12). La paziente
dopo 10gg si stabilizza in terapia orale con FE Vsx 25%,migliorata
FE Vds. Puo’ essere dimessa.
Domanda: Dove prosegue l’iter della paziente?Puoi anche leggere
