RETE Ambulatori Scompenso Cardiaco - Andrea Mortara Responsabile Dipartimento di Cardiologia, ANMCO

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RETE Ambulatori Scompenso Cardiaco - Andrea Mortara Responsabile Dipartimento di Cardiologia, ANMCO
RETE
Ambulatori Scompenso Cardiaco

             Andrea Mortara
   Responsabile Dipartimento di Cardiologia,
 UO di Cardiologia Clinica e Scompenso Cardiaco
           Policlinico di Monza, Monza
RETE Ambulatori Scompenso Cardiaco - Andrea Mortara Responsabile Dipartimento di Cardiologia, ANMCO
DOCUMENTO DI CONSENSO ANMCO

LA RETE CARDIOLOGICA PER LA CURA DEL MALATO CON SCOMPENSO

CARDIACO: ORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA AMBULATORIALE

Coordinatori: N. Aspromonte, A. Di Lenarda, M. Gulizia

Autori: Nadia Aspromonte, Michele Massimo Gulizia, Andrea Di Lenarda, Andrea Mortara, Ilaria

Battistoni, Renata De Maria, Michele Gabriele, Massimo Iacoviello, Alessandro Navazio, Daniela

Pini ,

con la partecipazione di Maria Frigerio, Giuseppe Di Tano, Marco Marini, Renato Ricci,

Gianfranco Alunni, Donatella Radini,
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Lo Scompenso Cardiaco: la Magia dei Numeri in Italia

EPIDEMILOGIA                                       OUTCOME
 Prevalenza 1.5-1.7% in aumento                    Mortalità ospedaliera            6-7%
           >20% negli anziani sopra 80aa                     Nei > 80aa diventa 13%
           + elevata negli uomini (1.8 vs 1.5)               Dipende dalla presentazione SC

 Incidenza 2.8-3 per mille in lieve diminuzione    Mortalita’ 30 giorni            10-11%
         uguale uomini e donne                               Non si e’ ridotta aa 2008-2012
         Importante variabilità regionale                    Dimessi vivi e’ 2.5-3%

 Lunghezza media ricovero 9.5-10 gg                Mortalita’ ad 1 anno            25-28%
                                                              Non si e’ ridotta aa 2005-2011
                                                              Piu’ elevata Worsening HF
                                                              Nei soggetti > 75 aa 30-45%
COSTI
                                                              Uguale uomini e donne
 Costo del ricovero circa 3190 €                             SC cronico 6%
 Costo di 1 anno di vita - media 5670 €
                           - mediana 1930 €         Ricovero per HF 30gg             6.2%
                           - 25% 19000 €                     90% per cause CV
 Senza ricoveri il costo annuo e’ 350-600 €
                                                    Ricovero per HF 1-Yr          24%
 Costo pro capite dei ricoveri 8.9 €                        Worsening HF 27%
  (variabilità regionale 5.8-14 €)                           De Novo e CHF 8.2-8.5%
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Reti lombarde di patologia

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Una rete ambulatoriale per la cura dello SC

                        Perche’ una rete?

• Perche oggi l’accesso alle cure del malato con scompenso cardiaco,
  che rappresenta una delle patologie piu’ difficili e complesse del
  panorama cardiologico e internistico, non e’ omogeneo ma
  fortemente differenziato nei diversi ambiti regionali.

• Quello che si vuole fare emergere e’ la disponibilita’ (necessità ove
  non ci siano) di strutture, dotazioni, competenze di livello crescente
  all’interno delle macro-aree/regioni alle quali riferirsi in collegamento
  funzionale.
Possibili necessità cliniche/strumentali
       per stabilizzare il paziente con SC

Diagnosi                         Eco/Rm cuore/TC
Valutazione emodin./funzionale   Eco/TE/Stress/6min
Studio coronaropatia             AngioTC/Coronarografia
Impostazione della terapia       sec LG
Analisi del ritmo (FA,Bradi)     Holter/CVE/Ablazioni
Pattern aritmico                 SEF/Ablazioni/impianto ICD/CRT
Valvulopatia aortica             TAVI/Chirurgia
Valvulopatia mitralica           Plastica/mitralclip/altri
Coronaropatia critica            PTCA-Stent/BPAC
Rimodellamento                   Ventricoloplastica
Severa disfunzione Vsx           VAD/Terapia sostitutiva
BPCO                             Terapia/O2 terapia/NIV
Disfunzione Renale               Diuretici/volemia, UHF/CVVH
Anemia                           Ferro/ETP
Diabete                          Terapia sec LG/controllo ATS
Una rete ambulatoriale per la cura dello SC

Per Rete dei Centri Scompenso Cardiaco si intende una aggregazione
funzionale ed integrata delle attività di cure erogate nei diversi setting
assistenziali, in un ambito ospedaliero e territoriale definito a livello
regionale, con relazioni finalizzate ad una missione collettiva

La rete scompenso, come altre forme di reti, si caratterizza per la
presenza di elementi organizzativi principali “i nodi” che sono
connessi fra loro da legami unidirezionali o bidirezionali. L'operatività
e il funzionamento della rete si identificano con i meccanismi di
governo delle relazioni tra i nodi a loro volta basati su precisi accordi
fra le parti
Classificazione degli Ambulatori SC
STRUTTURA E ORGANI ZZAZI ONE DEGLI AM BULATORI /CENTRI SCOM PENSO
CARDI ACO NELLA RETE ................................ ................................ ................................ ...... 52
   AM BULATORI O/PRESI DI O SCOM PENSO TERRI TORI ALE ................................ .................... 55
     Collocazione................................ ................................ ................................ ................................ ......... 55
     Tipologia di paziente eleggibile................................ ................................ ................................ .......... 55
     Requisiti ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 56
     Dotazioni ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 56
     Attività minima (volumi) ................................ ................................ ................................ .................... 56
     Personale ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 56
     Competenze ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 56
   Prestazioni ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 58
   AM BULATORI O/CENTRO SCOM PENSO CARDI OLOGI CO OSPEDALI ERO ....................... 59
     Collocazione................................ ................................ ................................ ................................ ......... 59
     Tipologia di paziente eleggibile................................ ................................ ................................ .......... 59
     Requisiti ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 59
     Dotazioni ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 60
     Attività minima (volumi) ................................ ................................ ................................ .................... 61
     Personale................................ ................................ ................................ ................................ .............. 61
     Competenze ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 61
     Prestazioni ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 62
   AM BULATORI O/UNI TA’ SCOM PENSO AVANZATO E PROGRAM M A DI TERAPI A
   SOSTI TUTI VA CARDI ACA ................................ ................................ ................................ ................ 64
     Collocazione................................ ................................ ................................ ................................ ......... 64
     Tipologia di paziente eleggibile................................ ................................ ................................ .......... 64
     Requisiti ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 65
     Dotazioni ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 66
     Attività minima (volumi) ................................ ................................ ................................ .................... 67
     Personale................................ ................................ ................................ ................................ .............. 67
Ambulatori/Presidi Territoriali Scompenso Cardiaco

           - ASST

           - Sul territorio nell’ambito di forme organizzative
             complesse della medicina generale:
             a) Unità territoriale di assistenza primaria (UCCP)
             b) Case della salute SCC
             c) Aggregazioni funzionali territoriali (AFT)
             d) Gruppi di cure primarie (GCP)

           - nell’ambito della specialistica ambulatoriale

           - in strutture degenziali non cardiologiche (medicina
             interna, geriatria, medicina d’urgenza)

           - in presidi con solo PS

           - in strutture intermedie di lungodegenza

           - in strutture riabilitative cardiologiche.
Ambulatori/Presidi Territoriali Scompenso Cardiaco

                               Funzioni
Una unita’ che guarda al territorio, lavora con la MMG (anche insieme
fisicamente), con i distretti, riceve i pazienti dalle Medicine o da altri
reparti in dimissione, supporta le AFT.

Questa unità (poco rappresentata la momento, ma destinata a
crescere) ha una valenza politica perché apre ad un ruolo non
dominante ma di supporto della Cardiologia nell’attività territoriale in
un momento in cui si vanno a definire le AFT ecc

Il tipico paziente è anziano, con multiple comorbidità, spesso (ma non
sempre) con iter diagnostico-terapeutico cardiologico chiuso, ma
anche sede principale di screening dei de-novo con necessità di
competenze (soprattutto) se non di dotazioni (idealmente almeno
l’ecocardio) rilevanti per impostare il corretto PDTA (in collegamento
funzionale con l’ospedale).
Ambulatori Scompenso Cardiaco
          in una Struttura Ospedaliera di Prossimità

                             SCC

 Personale dedicato
   alla cura dello
Scompenso Cardiaco
Ambulatori Scompenso Cardiaco
         in una Struttura Ospedaliera di Prossimità

L’Ambulatorio Scompenso Cardiologico Ospedaliero si colloca in Ospedali
dotati di Strutture Cardiologiche e degenza ordinaria e UTIC e/o Laboratorio
di emodinamica e/o Laboratorio di Elettrofisiologia.

Sono rivolti sia a pazienti stabili che a pazienti con scompenso cardiaco di
nuova insorgenza e/o recentemente instabilizzato.

Rispetto all’ambulatorio scompenso territoriale, l’ambulatorio ospedaliero
assicura il completamento dell’iter diagnostico-terapeutico del paziente con
l’esecuzione di procedure cardiologiche anche di tipo interventistico
(collegamento funzionale o dotazione strutturale).

Questo ambulatorio è collocato in UO Ospedaliere Cardiologiche con
competenza nella gestione del paziente con scompenso cardiaco acuto
Ambulatori Scompenso Cardiaco Avanzato
 con Chirurgia e/o Programma Terapia sostitutiva

                           Studi Medici              Letti UTIC

 Personale dedicato
   alla cura dello
Scompenso Cardiaco    Ambulatorio Scompenso   Letti dedicati in reparto
Ambulatori Scompenso Cardiaco Avanzato
     con Chirurgia e/o Programma Terapia sostitutiva
L’Unità Scompenso e l’Ambulatorio Ospedaliero per le Cure del Paziente
Avanzato sono collocati in Ospedali dotati di Strutture Complesse di
Cardiologia con degenza ordinaria e UTIC, laboratorio di emodinamica
operativo 24 ore al giorno 7 giorni su 7, elettrofisiologia e cardiochirurgia, con
programma integrato medico-chirurgico per il trattamento dello scompenso
cardiaco (SC) avanzato e in casi selezionati il programma VAD/TCs

Afferiscono i pazienti a più elevata complessità di gestione ovvero:
- pazienti ad alto rischio di riacutizzazione
- pazienti in carico all’Ambulatorio Scompenso Cardiologico Ospedaliero di
  Prossimità, ma bisognosi di valutazioni diagnostiche e trattamenti terapeutici
  non disponibili in quell’ambulatorio
- pazienti che necessitano di procedure
- pazienti con scompenso cardiaco avanzato;
- pazienti con scompenso cardiaco avanzato candidabili a terapia sostitutiva
  cardiaca (TC o impianto di MCS di lungo periodo)
Area Urbana                     Area Montana

 Territoriale

 Ospedaliero di prossimita’
                              Area Metropolitana
 Ospedaliero Avanzato

 Trapianto/VAD
Indagine Conoscitiva sull’organizzazione
      degli ambulatori SC in Italia c
Indagine Conoscitiva sull’organizzazione
      degli ambulatori SC in Italia

   a: no degenza       d: degenza+ UTIC+EMO+EF
   b: solo degenza     e: degenza+ UTIC+EMO+EF+ CCH
   c: degenza + UTIC   f : degenza+ UTIC+EMO+EF+ CCH+
                                    VAD o trapianti
Tipologie Ambulatori SC in Lombardia
Stima Attivita’
             Ambulatori SC in Lombardia

- Lombardi 10.000.000.
- Prevalenza 2% = 200.000.
- Tasso di ricoveri annuale in questi pazienti 25%
- Nuovi casi incidenti 5/10000
- Scompenso avanzato (base classe NYHA III-IV) circa 12000
  (controlli almeno biennali).
- Per 55 ambulatori circa 2500 visite all'anno
Costruzione della RETE
                      Ambulatori Scompenso Cardiaco

Punto 1 – definire i bacini di utenza (AREE) nell’ambito del comune, provincia o regione
Razionale 2 – individuare la medicina territoriale nell’ambito dell’AREA che si occupa di
scompenso cardiaco e definire i centri scompenso presenti nell’Area (SNODI della RETE)
Razionale 3 – Definire all’interno delle AREE, l’Ospedale o gli Ospedali dotati di centro
scompenso cardiaco avanzato e cardiochirurgia dedicata allo scompenso, ma soprattutto la
Struttura Ospedaliera di riferimento con programma di terapia sostitutiva cardiaca
Razionale 4 – coinvolgere quando presenti le strutture di Cardiologia Riabilitativa che
rappresentano centri competenti ed efficienti per la cura anche dei pazienti con scompenso
cardiaco cosi’ come le strutture post-acuti/cure intermedie/RSA etc
Razionale 5 – definire e organizzare la fase di fine vita soprattutto del paziente anziano e
grande anziano facendo in modo che sia all’interno della rete per quell’AREA o in
condivisione di più AREE
Razionale 6 – nominare un comitato di organizzazione della rete che all’interno dell’ASL o
della azienda sanitaria potrebbe governare non solo lo scompenso cardiaco ma anche più
patologie croniche (es. diabete, BPCO, etc.).
Architettura della RETI
                    Ambulatori Scompenso Cardiaco

L’architettura è policentrica e plurigravitazionale ed é più complessa di quella
già efficacemente attivata per la sindrome coronarica acuta, dovendo farsi
carico sia dell'acuzie sia della cronicitá, sull'intero spettro della storia clinica
sia longitudinalmente (dimensione tempo) dalla prima diagnosi alle fasi
terminali della malattia, che trasversalmente (dimensione profili clinici)

Nell'architettura della rete, i Centri scompenso, di prossimità, di riferimento, e
con programma di terapia sostitutiva cardiaca, rappresentano l'offerta di
prestazioni specialistiche e superspecialistiche. Le connessioni fra i vari nodi
a differente livello di complessità sono necessariamente bidirezionali.

Nell’architettura della rete, la distribuzione dei centri scompenso e della loro
tipologia potrà variare in base alle caratteristiche della regione, e alla
distribuzione geografica delle strutture sanitarie In rapporto a tale
distribuzione andranno identificate le prestazioni offerte dai diversi Centri, e i
relativi percorsi ambulatoriali e in ricovero
Schema di rete
                Ambulatori Scompenso Cardiaco

                1                                                        2

 OSPEDALE EVENTO ACUTO                                       TERRITORIO

       Dimissione verso MMG
                                            Nuova diagnosi                       Paziente stabile
                                                                                 Paziente Fragile

                                                       EMO
                                                    EFS/ICD-CRT
                               C. Scompenso                                     C. Scompenso
                                Ospedaliero                                       Territoriale

C. Scompenso
                              EMO/EFS/ICD
 ospedaliero                  CRT/Surgery
   avanzato
                                                             Paziente stabile
                MCS/TC                                       Paziente Fragile

C. Scompenso
Trapianto/VAD
Architettura della RETE
                  Ambulatori Scompenso Cardiaco

La cardiologia si pone in modo aperto nella Rete scompenso, pronta a
interagire con le diverse competenze polispecialistiche. Essa deve prestare
piena collaborazione sia con la medicina interna, che accoglie il 60% dei
pazienti con scompenso ospedalizzati, che con le strutture territoriali. E’
infatti auspicabile che un paziente stabilizzato dopo aver eseguito, ad
esempio, una procedura interventistica presso un centro ospedaliero, possa
tornare a essere seguito dal centro territoriale, prevalentemente in regime
ambulatoriale, ed in sinergia con la MG

   Il percorso del paziente all’interno della rete

   1) Ingresso nella rete   Corrisponde al momento in cui viene fatta la
                            diagnosi
   2) Impostazione del follow-up iniziale      Condivisione della
                                               documentazione
   3) Passaggio attraverso gli snodi dela rete
Organizzazione dei servizi della RETE
         Ambulatori Scompenso Cardiaco

1. Gestione dei sistemi di comunicazione

2. Competenze professionali e formazione degli operatori

3. Il GOVERNO della rete

4. Definire gli indicatori (struttura processo ed esiti)

5. Sistemi di monitoraggio e controllo della rete

6. Valutazione delle criticità
Area Urbana                     Area Montana

 Territoriale

 Ospedaliero di prossimita’
                              Area Metropolitana
 Ospedaliero Avanzato

 Trapianto/VAD
Grazie per l’attenzione
Ambulatorio SC Ospedaliero
                      Personale

L'ambulatorio Ospedaliero è coordinato da uno specialista
cardiologo. Il medico cardiologo deve possedere una
competenza specifica nel campo dello scompenso cardiaco e
deve essere coadiuvato da uno o più infermieri dedicati,
direttamente responsabili dei percorsi assistenziali per i soggetti
che afferiscono alla struttura.
E’ auspicabile il coinvolgimento, in un team multidisciplinare, di
altre professionalità mediche (internisti, geriatri, nefrologi, etc.) e
non mediche (psicologi, nutrizionisti, dietisti, fisioterapisti).

Il cardiologo attiva, infine, strumenti di collaborazione con i
medici del PS/DEA.
Uomo di 70 anni
• Insufficienza cardiaca cronica con bassa FEVS (30% 35
  all’esordio) secondaria a cardiomiopatia dilativa con
  coronarie indenni in terapia medica ottimale, in regolare
  follow-up c/o piccolo ospedale dell’Agro Pontino (livello I).
  BBSx pre-esistente (QRS 0.18’’)

• Recente peggioramento della capacità funzionale (classe
  NYHA I  II). Si reca spesso dal MMG per sintomi non
  sempre appropriati. Riscontro di FA

• Ecocardiogramma di controllo: calo FEVS da 35% a 25%,
  comparsa di IM moderata funzionale

Deve fare una valutazione all’Ospedale di Prossimità
   (che si trova a 10 Km) o invio diretto al Centro
     Scompenso Avanzato che si trova a 80 Km
Uomo di 83 anni

• Ipertensione mai ben controllata in terapia con diuretico e
  amlodipina
• Dispnea per sforzi modesti da alcuni mesi (peraltro per
  problemi ortopedici non esce praticamente mai di casa).
  Inviato dal MMG in un ambulatorio marchigiano territoriale
• Ecocardiogramma (su indicazione MMG): spessori parietali
  aumentati, ipocinesi diffusa VS, FEVS 30%, VD normale,
  PAPS 50 mmHg. Stenosi aortica moderata.

   Domanda: Dove prosegue l’iter del paziente?
Ragazza di 16 anni
• Giunge nel PS di un ospedale dell’hinterland milanese per febbre
  e dolore toracico

• Accesso al PS:FC 130 r, PAS 95, evidenza di congestione
  polmonare. Movimento di troponina I e CK. Ricoverata presso la
  cardiologia in UTIC. Terapia con inotropi e diuretico ev.

• Supposta diagnosi di miocardite acuta con grave disfunzione
  contrattile biventricolare (FEVS 20%, TAPSE 12). La paziente
  dopo 10gg si stabilizza in terapia orale con FE Vsx 25%,migliorata
  FE Vds. Puo’ essere dimessa.

      Domanda: Dove prosegue l’iter della paziente?
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