Implantologia computer-guidata straumann: riabilitazioni parziali Con utilizzo combinato di impianti roxolid e sla active
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Bonino M, Conti I, De Vico G, Baia C, Bonino F
Mario Bonino, I v a n o C o n t i , G i o v a n n i D e V i c o , C r i s t i a n a B a i a , F a b r i z i o B o n i n o
Implantologia computer-guidata Mario Bonino
Socio attivo A.I.O.M. dal 2000.
straumann: riabilitazioni parziali Assistente del Prof. Alberto
Barlattani presso l’Università
Con utilizzo combinato di impianti di Roma “Tor Vergata”. Titolare
dell’insegnamento di Protesi
roxolid e sla active all’università di Tirana-Albania.
Ha ottenuto un Dottorato
di ricerca Scientifica Presso
l’Università di Roma
“Tor Vergata”. Consulente
strutturato di Protesi dell’
Ospedale Fatabenefratelli
Parole chiave: Implantologia computer guidata, Impianti, Posizionamento implantare computer San Giovanni Calibita da 1998
guidato, Chirurgia flapless, Dime chirurgiche. e Docente nella Scuola Medi-
ca Ospedaliera della
medesima struttura. Titolare
Negli ultimi anni è notevolmente cresciuto l’interesse nello sviluppo di nuove tecniche, come per dello Studio Dentistico di
esempio la chirurgia flapless per il posizionamento implantare, che possano garantire insieme al suc- Via Ufente 10/a in Roma.
cesso clinico un approccio chirurgico mininvasivo. Questo moderno approccio è in contrasto con le
classiche tecniche chirurgiche a lembo che ormai sono consolidate nel tempo. Sono presenti in Lettera- Ivano Conti
tura molti articoli che indicano come un approccio flapless possa essere associato ad alte percentuali di Libero Professionista in Roma.
successo e a ridotto sanguinamento intraoperatorio con un notevole decremento della sintomatologia
postoperatoria e del discomfort per il paziente. È però noto come la chirurgia a fini implantari senza Giovanni De Vico
elevazione di un lembo mucoperiosteo sia una procedura che non consenta una diretta valutazione Dottorato di Ricerca in
della forma e dell’angolazione dell’osso alveolare, aumentando il rischio di perforazione della corticale Implanto-Protesi presso
ossea durante la preparazione del letto implantare. Proprio per questo motivo alcuni Autori suggeri- l’Università degli Studi di
scono l’utilizzo di tale tecnica solo in un numero limitato di casi nei quali lo spessore della cresta ossea Roma “Tor Vergata”.
sia particolarmente favorevole. Per superare questo limite è stato proposto l’utilizzo di tecnologie
diagnostiche come la tomografia computerizzata a fascio conico (CTCB) che possano aiutare il clinico Cristiana Baia
nella pianificazione prechirurgica dell’intervento. Se infatti durante le scansioni CTCB viene utilizzato Libera Professionista presso
un template radiografico con reperi determinati è possibile visualizzare virtualmente la futura posizio- lo Studio Odontoiatrico del
ne degli impianti. Recenti pubblicazioni descrivono sistemi di pianificazione virtuale che permettono Dr. Mario Bonino.
la visualizzazione di immagini 2D e 3D del tessuto osseo presente. Su queste immagini è possibile
posizionare virtualmente gli impianti pianificando in fase iniziale l’atto chirurgico. Questi miglioramenti Fabrizio Bonino
tecnologici possono essere di grande aiuto per evitare problemi in sede chirurgica o nei procedimenti Odontotecnico, Titolare di
protesici, rendendo la chirurgica flapless più sicura e predicibile. Il clinico può ora simulare in maniera Laboratorio in Via Spinoza, 25
virtuale il posizionamento degli impianti pianificando l’esatta dimensione e il diametro, così come la 00137 Roma.
profondità di inserimento e l’angolazione degli stessi. Per trasferire queste informazioni virtuali nella fabriziobonino@libero.it
pratica chirurgica è oggi possibile utilizzare dime chirurgiche progettate sulla pianificazione eseguita
al computer. Nel presente lavoro sono presentati casi clinici di riabilitazioni parziali mediante impianti Corrispondenza:
al fine di spiegare l’intero processo computer guidato. Mario Bonino
Via Ufente 10\A 00199 Roma
e-mail: mariobonino@libero.it
www.mariobonino.it
n INTRODUZIONE ideali1,2,3. Le convenzionali tecniche attualmente
utilizzate nel posizionamento di impianti a carico
Nelle riabilitazioni moderne i restauri im- immediato si sono dimostrate molto spesso scar-
planto-supportati sono divenuti la prima alter- samente precise e poco predicibili, in particolare
nativa terapeutica sia per l’edentulie parziali che in riabilitazioni complesse dove una pianifica-
totali. Il criterio base per il successo implanto-pro- zione iniziale del caso, seppur scrupolosa, non
tesico a lungo termine è stato e rimane il posizio- sempre è supportata da risultati clinici altrettanto
namento protesicamente guidato degli impianti precisi. Inoltre l’utilizzo di tecniche chirurgiche
che garantisca un’estetica e una bio-meccanica a lembo presenta molti aspetti negativi, tra cui
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un’importante invasività chirurgica e un’alto di- tenute dalle scansioni TC decidendo sin dall’inizio
scomfort per il paziente5,13,28,32. le esatte dimensioni delle fixture, insieme con la
Negli ultimi anni è stata posta grande attenzio- loro ideale angolazione e profondità di inserzione.
ne allo sviluppo di tecniche, come la chirurgia Tardieu e Coll. descrivono l’implantologia compu-
flapless, che potessero garantire insieme alla fun- ter-guidata come una catena di procedure, delle
zione e all’estetica della riabilitazione finale anche quali ognuna è strettamente collegata e necces-
un maggior comfort per il paziente mediante un saria alle altre17,19,20.
approccio chirurgico mini-invasivo. Sono presenti È possibile dunque suddividere il processo alla
in Letteratura molti report clinici che attestano base della chirurgia guidata da computer in sei
come la chirurgia flapless, se eseguita secondo fasi principali che prevedono40: 1) la pianificazio-
rigidi protocolli, possa essere associata ad alte ne iniziale del caso e la valutazione del rapporto
percentuali di successo clinico riducendo il trau- costi/benefici; 2) la realizzazione di una protesi
ma chirurgico e quello postoperatorio21,24,27. È di scansione che consenta al clinico di ottenere
comunque noto come un approccio chirurgico informazioni fondamentali per la pianificazione
flapless sia essenzialmente una procedura cieca, di tutta la procedura chirurgico-protesica; 3) l’ese-
nella quale è molto difficile valutare la quantità cuzione della scansione TC con la protesi di scan-
e la forma del tessuto osseo residuo nonché la sione secondo parametri codificati in Letteratu-
presenza di strutture anatomiche da rispettare, il ra3,14,15,22,23; 4) la pianificazione basata su software
che incrementa di certo i rischi operatori di tale e la realizzazione della mascherina chirurgica da
tecnica. Proprio per queste motivazioni alcuni Au- utilizzare durante il posizionamento degli impian-
tori suggeriscono l’utilizzo di questa tecnica solo ti; 5) l’intervento chirurgico guidato proprio dalla
in un numero limitato di casi nei quali lo spessore mascherina ottenuta che può essere supportata
e la forma della cresta ossea siano favorevoli27,32. dal tessuto osseo, dai denti oppure dai tessuti
Per poter realizzare quindi requisiti quali un’im- mucosi e fissata mediante pin di ritenzione21-25;
plantologia protesicamente guidata e un ap- 6) la sesta e ultima fase della riabilitazione vede
proccio minimamente invasivo durante tutte le la realizzazione delle procedure protesiche che
procedure di trattamento sono state introdotte e porteranno al restauro definitivo.
sono in continuo sviluppo moderne e sofisticate Le 6 fasi alla base del processo di chirurgia com-
tecnologie quali la Tomografia Computerizzata a puter guidata40:
Fascio Conico (CBCT) e software di pianificazione 1. pianificazione del trattamento;
terapeutica virtuale 3D. Tali strumenti utilizzabili 2. realizzazione della protesi di scansione;
dal clinico rendono attuabile a una chirurgia che 3. scansione TC;
viene oggi definita computer guidata16-20. 4. pianificazione virtuale mediante software;
Questi strumenti e i software a essi dedicati per- 5. procedure chirurgiche guidate da dima;
mettono al clinico lo studio accurato in sezioni 6. procedure protesiche.
assiali, coronali e panoramiche dell’anatomia Lo scopo di questo lavoro è la presentazione di casi
mandibolare e mascellare con la possibilità di una clinici di riabilitazioni parziali effettuati seguendo il rigi-
pianificazione accurata dell’intervento. Quando, do protocollo di chirurgia software guidata sviluppato
durante l’esame radiografico CTCB, viene utilizza- dal nostro gruppo di ricerca negli ultimi anni40,41.
to un template radiografico (protesi di scansione) Nei primi anni di sviluppo di tali tecnologie infatti,
con punti di recere visibili, il clinico può simulare esse sono state utilizzate per la risoluzione di casi
il posizionamento degli impianti seguendo i mi- di edentulia totale e quindi finalizzate a rendere
gliori criteri estetici e biomeccanici40,41. In una fase predicibili complesse riabilitazioni di intere arcate.
successiva alla diagnosi clinica e radiologica infatti, Il continuo sviluppo, la definizione di precisi pro-
si esegue una pianificazione virtuale del progetto tocolli nella fase diagnostica e operativa e dun-
chirurgico e protesico che viene poi trasferita a que la semplificazione dell’intero processo, ha
una mascherina o dima chirurgica che rappresen- negli ultimi anni ampliato gli orizzonti di utilizzo
ta l’interfaccia tra la pianificazione basata su sof- di tali procedure computer guidate anche a ria-
tware e l’intervento chirurgico da eseguire. bilitazioni parziali coinvolgenti pochi elementi.
Il clinico può quindi simulare il posizionamento La possibilità di utilizzare questa moderna opzio-
ideale degli impianti sulle sezioni anatomiche ot- ne terapeutica anche in casi meno complessi ne
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aumenta la precicibilità e la precisione in maniera n CASI CLINICI
notevole.
I casi clinici presentati in questo lavoro fanno par-
te di un progetto di ricerca iniziato nel settem- Caso 1
bre 2010 finalizzato al monitoraggio clinico delle La prima paziente presentata A.P. è una don-
percentuali di successo e di sopravvivenza di im- na di anni 50, non fumatrice, in buono stato di sa-
pianti ITI Straumann inseriti mediante tecnologia lute generale, nessuna patologia sistemica in atto
computerizzata. Gli impianti inclusi nel follow-up o pregressa. Buon livello di igiene orale. La donna
saranno sia quelli della linea SLA active sia i mo- presentava assenza degli elementi 2.4, 2.5 e 2.6
derni Roxolid, entrambi utilizzati in riabilitazioni estratti per lesioni cariose destruenti, elemento
parziali comprendenti almeno 2 elementi. Saran- 2.7 mesializzato (Fig. 1). Veniva dunque eseguita
no quindi valutati: i vari parametri estetico-funzio- valutazione clinica e radiologica mediante CTCB
nali a lungo termine di tali riabilitazioni implanto con protesi di scansione in arcata, alla quale segui-
protesiche parziali, la predicibilità e l’affidabilità va pianificazione su software per lo studio virtuale
clinica dell’utilizzo combinato di queste due linee dell’inserimento delle fixture implantari (Fig. 2).
implantari, la reale accuratezza a breve termine e i Grazie a tale pianificazione veniva prodotta una
benefici a lungo termine dell’utilizzo di tecnologia dima chirurgica con inserti metallici, utili per il
computer assistita. passaggio delle frese, posizionati secondo l’asse
di emergenza protesico desiderato rispettando
le strutture anatomiche presenti e la quantità di
tessuto osseo residuo. In sede chirurgica venivano
inseriti 2 impianti di diametro ∅ 4,1, un bone level
in sede 2.4 e un tissue level in sede 2.5 entrambi
di lunghezza 12 mm (Stramann ITI SLA Active). La
Fig. 1 Programma per la
pianificazione con tecno-
logia CONE BEAM.
Fig. 2 Particolare 3D del
progetto virtuale per la chi-
rurgia computer guidata.
Fig. 3 Visione intraope-
ratoria del sistema Strau-
mann Guided Surgery.
Fig. 4 Manico di perfora-
zione ∅ 3,5 mm + 3 mm.
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Fig. 5 Visione radiografica di verifica.
Fig. 6 Risultato ottenuto al termine del trattamento.
Fig. 7 Particolare della visione clinica.
preparazione del letto implantare veniva effet- sempre mediante CTCB con protesi di scansione
tuata mediante chirurgia flapless, utilizzando ap- in sede, veniva programmato l’inserimento di due
positi strumenti per chirurgia guidata in combi- impianti in zona 4.4 e 4.6 per la riabilitazione me-
nazione con la dima ottenuta dalla pianificazione diante ponte su impianti (Fig. 9). A seguito della
virtuale (Figg. 3, 4). L’Rx di controllo assicurava il programmazione virtuale e della produzione del-
totale rispetto delle strutture anatomiche adia- la dima chirurgica, venivano inseriti due impianti
centi ai siti implantari (Fig. 5). Veniva inoltre moni- bone level di diametro ∅ 3,3 in zona 4.4 (Roxolid
torata la stabilità primaria dell’impianto mediante Straumann ITI) e di diametro ∅ 4,1 in zona 4.6
Ostell sia in sede chirurgica che nelle successive (Straumann SLA Active) entrambi di lunghezza
settimane fino al carico protesico. 12 mm (Figg. 10, 11). L’Rx di controllo dimostrava
Le procedure protesiche finalizzate 2 mesi dopo l’asse desiderato tra le due fixture inserite (Fig. 12).
portavano a il risultato ipotizzato attraverso fase La riabilitazione finale dimostrava un risultato pie-
diagnostica iniziale, eseguendo passaggi prote- namente soddisfacente (Fig. 13).
sici semplificati dal perfetto asse protesico delle
fixture ricercato durante la pianificazione virtuale Caso 3
e ottenuto in sede chirurgica grazie all’ausilio del- Il terzo caso clinico F.M. è una donna di
la dima chirurgica (Figg. 6, 7). anni 45, non fumatrice e in buono stato di sa-
lute generale, sufficiente grado di igiene orale
Caso 2 e assenza di patologie sistemiche. La paziente
Il secondo caso presentato A.A. è un uomo di lamentava sia problemi estetici che funzionali a
anni 61, fumatore, in buono stato di salute gene- carico di riabilitazione protesica presente nel I
rale, con anamnesi negativa per patologie siste- quadrante, disagi per il ristagno di cibo e impos-
miche e un buon livello di igiene orale. Il paziente sibilità nell’esecuzione di una corretta igiene do-
presentava edentulia parziale nel IV quadrante miciliare (Figg. 14, 15). Dopo la valutazione della
con assenza degli elementi 4.4, 4.5, 4.6 (Fig. 8). CTCB si programmava una nuova riabilitazione
A seguito della valutazione clinica e radiologica, dell’emiarcata mediante 2 impianti in zona 1.4 e
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Fig. 8 Veduta pre-opera-
toria dell’emi-arcata eden-
tula.
Fig. 9 Modello virtuale
generato dal computer.
Fig. 10 Manico di perfora-
zione ∅ 2,8 mm + 3 mm.
Fig. 11 Inserimento della
fixture e fissaggio con l’ap-
posito perno stabilizzatore
della mascherina.
Fig. 12 Verifica radiografi-
ca accoppiamento fixture
ed abutment.
Fig. 13 Controllo funzio-
nale della corretta riabilita-
zione finale.
Fig. 14 Situazione clinica
iniziale.
Fig. 15 Valutazione radio-
grafica pre-trattamento.
1.5 e corone singole sugli elementi 1.3, 1.4, 1.5, di chirurgia guidata si effettuava la fase di piani-
1.6, 1.7 in modo da ricercare la completa soddi- ficazione sofware assistita e quella chirurgica. Il
sfazione della paziente sia in termini estetici che controllo radiografico dimostrava l’ottimo inseri-
di mantenimento domiciliare (Fig. 16). Sempre mento di impianti bone level di diametro ∅ 3,3
seguendo le 6 fasi che definiscono il processo e lunghezza 12 mm (Roxolid su 1.4 e SLA active
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Fig. 16 Primo studio di
programmazione con tec-
nologia CONE BEAM.
Fig. 17 Corrispondenza
radiografica della corretta
esecuzione chirurgica.
Fig. 18 Particolare del tra-
sferimento dati dal clinico
al laboratorio.
Fig. 19 Estetica ottenuta a
fine trattamento.
su 1.5) (Fig. 17). Le fasi protesiche venivano por- fine verrà effettuata l’Analisi della Frequenza di
tate a termine con la massima semplicità sia per Risonanza (RFA) mediante Osstell Mentor (In-
il clinico, che per il tecnico ottenendo la soddi- tegration Diagnostics AB, Göteborg, Svezia)
sfazione della paziente nella riabilitazione finale così come descritto in Letteratura da Meredith
(Figg. 18, 19). e Coll.38,39. Sarà infatti misurato il Quoziente di
Stabilità Impiantare (ISQ) al momento dell’inse-
rimento di ogni fixture, e in seguito in controlli
successivi a distanza di 10 giorni per i primi 2
n Follow-up mesi, poi al sesto mese e in seguito in visite
a 1 anno e 2 anni. Tale analisi sarà condotta
I pazienti presentati in questi case-report fanno montando lo strumento dedicato (Smartpegt,
parte di uno studio clinico prospettico finalizzato alla Integration Diagnostics) sull’impianto e mi-
valutazione a lungo termine dell’affidabilità delle me- surando la sua frequenza di risonanza ai 4 lati
todiche computerizzate che si stanno affermando (vestibolare-mesiale-orale-distale) con lo stru-
negli ultimi anni nel campo implantologico. I pazien- mento wire-less citato. In seguito la media dei
ti sono infatti stati inclusi in un programma di follow- quozienti dei valori di stabilità implantare verrà
up che è stato articolato come segue: annotata per ogni impianto a ogni controllo
• i pazienti verrano richiamati per il monitoraggio durante il follow-up38-40.
clinico ogni 10 giorni dal posizionamento degli In questo periodo temporale i pazienti saranno
impianti per i primi 2 mesi (o fino al momento inclusi in un programma di mantenimento e ri-
del carico protesico) al fine di analizzare la sta- chiamati per sedute di igiene orale professionale
bilità implantare e l’osteointegrazione. A questo ogni 6 mesi ed esclusi dallo studio clinico se il
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livello di igiene orale domiciliare sarà giudicato a lungo termine daranno maggiori dettagli sulla
non sufficiente. In tali controlli saranno valutati predicibilità e l’affidabilità di queste moderne tec-
inoltre altri parametri quali: nologie al servizio del clinico.
- la posizione della gengiva marginale: in- Riguardo l’utilizzo dei nuovi impianti Roxolid di
dice che rappresenta la distanza tra il punto casa Straumann la combinazione di Zirconia e
più apicale del margine gengivale e la spalla Titanio dei quali essi sono costituiti secondo al-
dell’impianto misurata sempre dallo stesso cuni studi34-37 potrebbe aumentare la resistenza
operatore mediante sonda parodontale. Tali meccanica delle fixture anche di diametro ridotto.
valori saranno presi al momento del posi- Questo fatto, se sarà supportato da studi a lun-
zionamento del manufatto definitivo e in go termine, potrebbe essere di grande rilevanza
successivi controlli a distanza di 6 mesi; in quanto indirizzerebbe il clinico verso la scelta
- DIB: indice che rappresenta la distanza tra il di impianti di piccolo diametro in tutta sicurezza
punto di contatto più coronale tra osso e im- anche in casi complessi con presenza di tessuto
pianto e la spalla dell’impianto stesso. Saranno osseo molto riassorbito o atrofico in ampiezza. La
dunque effettuate 2 Rx periapicali (posizionate grande resistenza meccanica ottenibile dalla com-
parallelamente all’impianto mediante centra- binazione di titanio e zirconia potrebbe rendere
tore di Rinn) in ogni controllo a distanza di 6 l’utilizzo di impianti di piccolo diametro più sicu-
mesi per l’esecuzione di misurazioni lineari ro e predicibile, rendendo possibili più opzioni di
mesiali e distali all’impianto per stimare quan- trattamento: in casi border line l’utilizzo di impianti
tità di osso crestale perso negli anni (cBL). di piccolo diametro potrebbe ridurre la necessità
di ricorrere a rigenerazione ossea guidata renden-
do possibile l’attuazione della soluzione migliore,
più semplice, più veloce e predicabile sia per il
n DISCUSSIONE clinico che per il paziente supportando una volta
ancora un approccio mini-invasivo.
La chirugia guidata da computer per l’inse-
rimento di impianti risulta essere di grande aiuto
in casi complessi dove le esigenze protesiche e
la rilevanza estetica sono fattori critici nel corso n CONCLUSIONI
della terapia riabilitativa. Grazie infatti alla pos-
sibilità di poter visualizzare in 2D e 3D di volta In questi casi clinici l’utilizzo di una chirurgia
in volta la situazione anatomica e di poter pia- computer guidata nel posizionamento degli im-
nificare virtualmente l’inserimento delle fixture pianti ha aumentato notevolmente l’accuratezza
implantari, esso può essere basato realmente del trattamento riabilitativo, minimizzando i rischi
sulla situazione dell’osso disponibile realizzando operatori e facilitando tutti gli step chirurgici e
così il risultato protesico ed estetico desiderato, protesici, rendendoli altamente predicibili.
minimizzando tutti gli errori e i compromessi nei Le moderne tecnologie computer-guidate oggi
quali si incorre attuando un’implantologia non disponibili possono assistere il clinico durante
protesicamente guidata. I sicuri benefici di que- tutte le fasi del trattamento riabilitativo implan-
sta metodica, riscontrati anche da lavori scientifici tare, dall’iniziale visualizzazione del caso clinico in
pubblicati negli ultimi anni, risultano essere la esame alle decisioni della terapia chirurgico pro-
prevedibilità dell’esito chirurgico e protesico, la tesica, semplificando le procedure chirurgiche e
possibilità di adottare in massima sicurezza tec- rendendo predicibili quelle protesiche.
niche mininvasive durante le fasi chirugiche con
grande comfort del paziente e minimo trauma
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KEY WORDS: Computer-assisted implantology, Dental implants, Prosthodontic-driven implant
placement, Flapless surgery, Surgical templates.
In recent years some interest has arisen in how to develop techniques, such as flapless surgery, that
can provide function, aesthetics and comfort with a minimally invasive surgical approach; this is in
contrast with current flap-raising procedures for implant insertion. There are some reports indicating
that flapless implant surgery may be associated with high success rates and can result in reduced
intra-operative bleeding and decreased postoperative patient pain and discomfort.
It has been perceived that flapless implant surgery is essentially a blind procedure in which it is dif-
ficult to evaluate alveolar bone shape and angulations, which increases the risk of perforating the
cortical plates during surgery. Consequently, it has been suggested that this procedure be limited
only to straightforward cases in which the width of the bone crest is favourable.
In order to address this, more advanced diagnostic imaging using computed tomography (CTCB) has
been proposed for presurgical planning of dental implants. When a radiographic template is used du-
ring the scanning procedure, the prosthodontist can also visualize the location of planned implants.
More recent publications describe a planning system that allows simultaneous visualization of 2D
reformatted images as well as 3D derived bone surface representations. Interactive virtual placement
of implants can be carried out on these images. These improvements often avoid complications du-
ring surgery or prosthetic process making flapless technique safer and predictable. The surgeon and
the prosthodontist can now simulate ideal position of the implants on the reformatted CT images
and plan the exact dimensions of the implant, along with the ideal depth and angulation. In order to
transfer these informations in surgical practice today is possibile to use computer-generated surgical
templates during surgery.
In this article are presented some case reports of partial rehabilitation to explain the entire computer
guided process.
Implantologia 2011; 2: xx-xx 73Puoi anche leggere
