PIANO AZIENDALE QUALITÀ E SICUREZZA - ANNO 2017 k - Azienda Usl Toscana nord ovest
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PIANO AZIENDALE
QUALITÀ E SICUREZZA
ANNO 2017PIANO AZIENDALE
QUALITÀ E SICUREZZA 2017
REDATTO A CURA DI:
Responsabile UOS Sviluppo Qualità Aziendale
Lidia Di Stefano
Responsabile UOS Rischio clinico Area Sud
Giuseppina Terranova
Responsabile UOS Rischio clinico Area Nord
Mario D’Amico
UOC Miglioramento dei Processi organizzativi e sistema di auditing
Francesco Niccolai
Con il supporto di tutti gli operatori dell'area Qualità, Sicurezza e Mi-
glioramento dei Processi: Sebastiano Alvarez, Patrizia Benvenuti,
Eleonora Berti, Angela Bresciani, Diana Bonuccelli, Angela Cap-
pelli, Ottavia Elisei, Maddalena Freddi, Ivano Girletti, Maria Lucia
Masini, Donatella Molinari, Ilaria Razzolini, Rossana Ricci, Valenti-
na Rossi, Giulia Salvadorini, Monica Santoni, Ilaria Tonarelli, Pierlui-
gi Vecchio.
VERIFICATO
Direttore Staff Direzione Generale
Fulvio Bessi
DISCUSSO E CONDIVISO
Ufficio di Direzione
APPROVATO
Direttore Generale Azienda Usl Toscana nord ovest
Maria Teresa De Lauretis
3INDICE 1. PRESENTAZIONE DEL PIANO 7 2. STRATEGIA AZIENDALE 11 3. AZIONI DI PIANO 17 4. AZIONI IN CONTINUITÀ 19 5. NORME DI RIFERIMENTO 21 6. Appendice - La Rete 25
6
1
PRESENTAZIONE DEL PIANO
Il presente documento definisce il Piano Aziendale per la Qualità e la Sicurezza delle cure
dell’Azienda USL Toscana Nordovest, approvato in sede di Collegio di Direzione e valido
per l’anno 2017.
Il Piano Qualità e Sicurezza contiene una serie di strategie e azioni finalizzate a garantire il
miglioramento continuo della Qualità di prestazioni, processi e servizi, con un approccio
orientato verso tutte le dimensioni che, secondo la definizione ormai classica in letteratura,
la caratterizzano: sicurezza, efficacia, tempestività, efficienza, equità, orientamento
all’utente.
Il miglioramento di queste dimensioni della Qualità è obiettivo generale e fondamentale
dell’Azienda e come tale viene puntualmente richiamato e declinato nei diversi atti di
pianificazione e programmazione aziendale, in primis all’interno del Budget 2017 attraver-
so molteplici e specifici obiettivi e relativi indicatori.
Tutti i professionisti operanti nell’azienda devono conoscere e sono impegnati
(ognuno per ambito di competenze) nel raggiungimento degli obiettivi riportati nel
presente piano.
La Qualità e la Sicurezza sono proprietà emergenti di un sistema dove tutti gli operatori ed
i professionisti si sentono responsabili dei processi a cui partecipano e dei risultati prodotti.
Il modello di Rete per la Qualità e la Sicurezza che è stato costruito nell’Azienda, coeren-
temente con le logiche di riorganizzazione adottate nel processo di fusione, si pone quindi
l’obiettivo di affiancare in questa missione tutti gli operatori. Le strutture ed i professionisti
dell’Area Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi sono coinvolti, ciascuno per il
proprio ambito di competenza ed in una visione integrata, in collaborazione con tutte le
altre strutture dell’Azienda, nel supporto agli operatori che lavorano sulla linea e nella attu-
azione delle strategie aziendali per la qualità e la sicurezza.
78
2
STRATEGIA AZIENDALE
L’Azienda USL Toscana nord ovest nella sua nuova articolazione organizzativa derivante dal-
la fusione di 5 AUSL, si impegna a garantire un percorso strutturato di qualità sicurezza
e miglioramento dei processi nel rispetto delle linee di indirizzo nazionali e regionali.
Le azioni di miglioramento che scaturiranno da tale percorso saranno coerenti con i proces-
si generali aziendali, in particolare con i processi di pianificazione e controllo di gestione
e obiettivi di budget, qualità, formazione permanente del personale, inserimento del per-
sonale di nuova acquisizione, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali, prevenzione
dei rischi/eventi indesiderati.
Linee e azioni prioritarie da sviluppare nell’anno 2017
Le linee strategiche sulle quali l’Azienda si impegna nel 2017 sono:
• costruire un sistema chiaro e ramificato di governance della qualità e della sicurezza;
• supportare l’autovalutazione da parte dei professionisti e quindi i processi
di accreditamento e di miglioramento continuo;
• promuovere a tutti i livelli l’appropriatezza e l’adozione di strumenti di indirizzo
tecnico-professionale basati sulle evidenze;
• valorizzare l’esperienza degli utenti nel miglioramento dei servizi;
• incentivare, diffondere e sostenere la cultura del reporting e della trasparenza;
• presidiare gli eventi avversi, promuoverne l’analisi e monitorare le azioni di
miglioramento che ne scaturiscono;
• supportare gli operatori a tutti i livelli attraverso la formazione continua e sistemi
di valorizzazione e valutazione coerenti;
• analizzare, riorganizzare, uniformare e monitorare i macroprocessi aziendali nell’ottica
della qualità e della sicurezza.
92
In particolare, nel corrente anno, si darà priorità:
• all’avvio del sistema integrato aziendale della qualità, sicurezza e miglioramento
delle cure previa ricostituzione del livello di coordinamento e ridefinizione e formazione
della nuova rete dei facilitatori della qualità e sicurezza;
• agli adempimenti di legge previsti dal nuovo Sistema di Accreditamento Istituzionale
in termini di:
a. nuove attestazioni e riattestazione dei requisiti di esercizio delle strutture sanitarie
con le nuove check list;
b. accreditamento dei processi;
c. attivazione di un processo sistematico di rilevazione ed analisi delle criticità atto ad
intercettare e favorire eventuali azioni di miglioramento continuo con formazione
mirata di un gruppo aziendale di auditing;
• all’implementazione delle nuove pratiche per la sicurezza del paziente e delle
raccomandazioni ministeriali, secondo le priorità stabilite dal Centro Regionale GRC
e dall’Azienda;
• alle attività finalizzate a garantire la sicurezza delle cure, in linea con la legge n. 24
dell’8-03-2017, che la individua quale parte costitutiva del diritto alla salute, perseguita,
nell’interesse dell’individuo e della collettività, mediante l’insieme di tutte le attività
finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di presta-
zioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative;
• allo sviluppo di un sistema di gestione qualità documentale di livello aziendale, tale
da garantire ai professionisti documenti coerenti con linee guida, raccomandazioni, best
practice oltre che con l’organizzazione;
• alla revisione, unificazione ed estensione delle certificazioni UNI EN ISO alle strutture
e settori di competenza;
• alla revisione, omogeneizzazione e monitoraggio di alcuni macro-processi strategici
particolarmente rilevanti per ampiezza, diffusione ed impatto sui costi come il processo
chirurgico, il processo di assistenza protesica, il processo dei trasporti sanitari ed il
processo della prescrizione di farmaci e prestazioni specialistiche.
103
STRATEGIA AZIENDALE
Di seguito le azioni previste sono descritte e raggruppate in 6 aree di azione:
3.1 Avvio del sistema aziendale integrato della qualità e sicurezza
3.2 Accreditamento processi e autorizzazione delle strutture
3.3 Miglioramento della sicurezza delle cure.
3.4 Revisione e omogeneizzazione macro processi
3.5 Sviluppo gestione documentale e Intranet
3.6 Certificazione UNO EN ISO
3.1 AVVIO DEL SISTEMA AZIENDALE INTEGRATO
DI QUALITA’ E SICUREZZA
n° Razionale Azioni Milestone Resp./Rife
Implementazione Presentazione del nuovo Delibera Direttore Staff
modello modello in collegio di entro DG e
organizzativo per direzione Maggio 2017 Direzione Aziendale
1 e successiva diffusione a
la governance
integrata di qualità tutti gli operatori
e sicurezza
Individuazione, Entro
formazione e/o retraining Dicembre
dei Facilitatori per la 2017
Qualità e la Sicurezza Area Qualità,
Avvio rete di
e percorso formativo Sicurezza
2 gestione Qualità e
comune con responsabili e Miglioramento
Sicurezza
di struttura (prevista Processi
la formazione di 500
Facilitatori e 250
Responsabili)
Articolazione e
Delibera quadro
Avvio Sistema di promozione di un Direttore Staff
3 e Bando Auditors
Auditing sistema di Auditing DG
entro Luglio 2017
interno
113
3.2. ACCREDITAMENTO PROCESSI E
AUTORIZZAZIONE DELLE STRUTTURE
n° Razionale Azioni Milestone Resp./Rife
Identificazione delle variazioni
intervenute nei 5
ex ambiti territoriali;
definizione delle priorità di presentazione
UOC Qualità e
Attestazione domande in accordo con la direzione; Presentazione
Accreditamento,
requisiti di esercizio Identificazione check list previste dal domande in
Dipartimento Tecnico,
1 delle strutture ad regolamento 79/R del 2016; regione entro
SPP, Responsabili Edifici,
oggi non certificate sopralluoghi congiunti tra operatori della 31/3/2017 Direttori UUOO
o variate nel tempo qualità, dip tecnico, spp in presenza dei
resp. delle strutture o loro delegati con
compilazione contestuale delle nuove
check list;
Attestazione Presentazione
Identificazione della documentazione UOC Qualità e Accredita-
requisiti di domande in
necessaria per attestare il possesso dei mento, , Staff DG, Dipart.
2 accreditamento regione entro
requisiti, con suddivisione dei compiti tra Tecnici ed Amm., Rete
aziendale all. D 31/3/2017
le strutture coinvolte. Osped e Zone territoriali
regolamento 79/R
approvazione delibera costituzione
Commissione Tecnica Aziendale di
Autorizzazione e Valutazione Edifici e
Attività (Commissione TAVEA) e Gruppi
autorizzativi e Valutativi (GAV) con
relativo regolamento;
Definizione priorità di riattestazione
Inizio attività di degli edifici suddivisi per i diversi ambiti
riattestazione territoriali;
requisiti di esercizio costruzione diagramma di gant per Commissione Tecnica,
Presentazione
in tutti gli edifici Gruppi autorizzativi,
3 garantire un’attività strutturata di delle domande
certificati con la verifiche da fare (compatibilmente con UOC Qualità e
in progress
vecchia normativa le risorse) in parallelo nei 5 diversi ambiti Accreditamento,
dalle ex direzioni territoriali;
(circa 300 edifici)
effettuazione sopralluoghi e contestuale
compilazione check list appropriate alla
struttura e attività da riattestare;
Predisposizione eventuale piano di
intervento;
compilazione ed invio domande di
autocertificazione in regione
123
identificazione n. 6 processi e
sottoprocessi da attestare con
coinvolgimento dei professionisti da Presentare le
Attestazione 60% attestare entro il 2017: domande in
Riabilitazione, Area Critica, Dipendenze, Area Qualità, Sicurezza
dei processi e regione entro
Salute Mentale, Oncologico, Emergenza, e Miglioramento dei
sottoprocessi le scadenze del
processi,
presenti nell’AUSL definizione di uno strumento definitivo corrente anno
4 Dip Clinici e Direttori di
TNO nel rispetto di lavoro ai professionisti per fare 2017:
UUOO, Dip Osped.
della tempistica l’autovalutazione adeguato all’impegno - 31 marzo
e Dip territoriali
prevista dalla richiesto; - 31 luglio
regione - 31 dicembre
supporto ai professionisti nell’effettuare
l’auto-valutazione;
compilazione e presentazione
Promozione e
Pubblicazione
sensibilizzazione
Redazione di una procedura sul riesame e diffusione
dei professionisti UOS Sviluppo Qualità
5 della direzione da fare sia a livello di procedura sul
ad effettuare il Aziendale
Direzione generale che di struttura; riesame entro
riesame della
giugno 2017;
direzione
133
3.3 MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA DELLE CURE
n° Razionale Azioni Mile Resp./Rife
stone
Monitoraggio continuo
dell’applicazione di
Piano di verifica delle PSP e delle RM UO Rischio
Pratiche per la Sicurezza
da progettare anche in coerenza con i Clinico Area
del Paziente (PSP)
processi di accreditamento approvato Nord e Sud,
e Raccomandazioni
entro Maggio 2017. Dipartimenti
ministeriali per la Entro
1 Implementazione progressiva e secondo Clinici
sicurezza (RM) ed 31/12
livelli di priorità delle PSP su prevenzione e Direttori
adozione di nuove PSP
e gestione della sepsi, riconciliazione di UUOO,
secondo le priorità
terapeutica, handover Dip. Rete
definite dal Centro
Ospedaliera
Regionale GRC e dalla
Direzione Aziendale
Promozione del sistema
di reporting and tutte le
learning, supervisione e Monitoraggio delle segnalazioni (incident UUOO
da
supporto alle attività di reporting) e realizzazione/approvazione Aziendali,
2 Gennaio
identificazione, analisi, di Audit e di rassegne di mortalità e Facilitatori
2017
mappatura dei rischi, morbidità secondo gli obiettivi aziendali. Qualità
monitoraggio delle azioni e Sicurezza
di miglioramento
Coordinamento dell’Unità di Crisi e
gestione degli eventi sentinella, in
collaborazione con la Direzione Aziendale
Partecipazione alle attività dei Comitati UUOO
Gestione Sinistri, dei Comitato Controllo Rischio
Iinfezioni Ospedaliere e dei Comitato Clinico
per il Buon Uso del Sangue, adozione di
iniziative proattive finalizzate a restituire
i risultati dell’analisi del contenzioso, Da
Attività di presidio della prevenirlo e rimuoverne le cause,
3 Aprile
sicurezza in collaborazione con le strutture/ 2017
macrostrutture coinvolte e/o con la UOS
Direzione Aziendale e di Area Gestione
Rischio
Coordinamento del Gruppo Tecnico Clinico
Aziendale costituito con Det. DG n. Area Sud
192 del 10-03-2017 per la revisione e
l’omogeneizzazione della modulistica sul
consenso informato
141
3
3.4 REVISIONE E OMOGENEIZZAZIONE MACRO-PROCESSI
n° Razionale Azioni Milestone Resp./Rife
Monitoraggio Supporto ai professionisti
attuazione linee per la progressiva
Attività in continuo UOC
guida per la implementazione
Miglioramento
regolamentazione
1 Processi e
del processo Redazione Report sistematici
Report Trimestrali Auditing,
chirurgico (Det. e stati di avanzamenti per la
Rete Ospedaliera
DG n.1216 del Direzione Aziendale
28/11/2016)
Monitoraggio
attuazzione linee UOC
Supporto ai professionisti
guida per la Miglioramento
per la progressiva
regolamentazione Processi e Auditing,
implementazione Attività in continuo
2 del macroprocesso di Dipartimento
assistenza protesica Riabilitazione,
Redazione Report sistematici Report Trimestrali
e monitoraggio Dipartimento
e stati di avanzamenti per la
(Det. DG n.380 del Servizi Generali
Direzione Aziendale
28/4/2017)
Deliberazione delle Linee
Guida
Approvazione nuove Delibera entro
UOC
linee guida per la Supporto ai professionisti Settembre 2017
Miglioramento
regolamentazione per la progressiva
Processi e Auditing,
3 del macroprocesso implementazione Attività in continuo
Centrali Operative
dei trasporti
118, Dipartimento
sanitari ordinari e Redazione Report sistematici Report Trimestrali
Servizi Generali
monitoraggio e stati di avanzamenti per la
Direzione Aziendale
153
3.5 SVILUPPO GESTIONE DOCUMENTALE
n° Razionale Azioni Milestone Resp./Rife
Revisione procedura di gestione
documentale per inglobare
Adozione e diffusione
tutte le articolazioni aziendali ed
di un unico sistema di
implementazione di un sistema UOS Sviluppo
1 gestione documentale Entro Giugno 2017
governato che consenta di avere Qualità Aziendale
per la Qualità e la
documenti sempre aggiornati e
Sicurezza
facilmente fruibili da parte di tutti
gli utilizzatori;
Redazione o regia nella redazione
di documenti a valenza aziendale e
verifica formale;
UOS Sviluppo
Per le procedure aziendali attinenti Qualità Aziendale
Redazione
le raccomandazioni ministeriali
2 Documentazione Attività continua
e le buone pratiche, le redazioni UOS Rischio clinico
Aziendale
devono essere condivise ed area nord e sud
implementate dal Rischio clinico
che effettua anche la loro verifica
tecnica
Definizione format unici per UOS Sviluppo
Ridefinizione l’azienda (verbali, piano di Qualità Aziendale
3 modulistica aziendale intervento, progetti, brochure Attività in progress in collaborazione
unica informativi, documenti UOC
organizzativi di struttura….) Comunicazione
Collaborazione alla costruzione del
Supporto alla nuovo spazio intranet dedicato alla
costruzione di apposito Qualità e rischio clinico; UOS Sviluppo
spazio Intranet qualità Aziendale in
4 da Giugno 2017
dedicato alla qualità Gestione dello spazio intranet collab con UU.OO.
accreditamento e rischio assegnato con definizione dei livelli SS Rischio clinico
clinico di utilizzo
161
3
3.6 CERTIFICAZIONI UNI EN ISO
n° Razionale Azioni Milestone Resp.
/Rife
Implementazione audit su livello di applicazione
dei: Direttore
Procedimenti disciplinari Staff
Implementazione primi Delibere
Entro
processi amministrativi Sinistri Resp.
1 estate
aziendali certificati a fine Collegio sindacale Aziendale
2017
2016 Trasparenza cert. ISO
Gestione documenti amministrativi e Dip.
contrattualistica e digitalizzazione Amm.vi
Procedura di budget
Redazione principali Procedura di reporting Direttore
procedure a cura delle Procedura reclami e segnalazioni Staff
strutture afferenti ai Procedura tirocini
Entro
dipartimenti tecnico Procedura aggiornamento obbligatorio Resp.
2 dicembre
amministrativi (Staff, Risorse Procedura aggiornamento facoltativo Aziendale
2017
umane, Economico, Tecnico Procedura rapporto con i media cert. ISO
e Patrimonio, Legale, Affari Procedura mappatura processi e analisi dei Dip.
generali) rischi Amm.vi
Avvio entro
Direttore
Certificazione processi amministrativi contabili: 2017 e
Staff
Area Immobilizzazione rispetto
Certificazione del Area rimanenze della
Resp.
3 dipartimento amministrativo Aree crediti tempistica
Aziendale
in progress Area di disponibilità prevista
cert. ISO
Area debiti dalla DGRT
Dip.
1199 del
Amm.vi
29/11/2016
Verifica presenza certificazione nei laboratori
dei diversi ambiti ed ente certificatore Entro
Direttore
4 Certificazione dei laboratori Verifica scadenze attuali certificazioni Dicembre
Staff DG
Avvio nuove certificazione 2017
Verifica presenza certificazioni nei settori della
prevenzione; Entro
Certificazioni dipartimenti di Direttore
5 Verificare scadenze attuali certificazione Dicembre
prevenzione Staff DG
Avvio nuove certificazione 2017
1718
4
AZIONI IN CONTINUITA’
Oltre alle azioni sopraelencate l’Azienda intende continuare a perseguire con continuità i
seguenti obiettivi di miglioramento che già sono parte dei passati cicli di programmazione:
• miglioramento della Centralità del Sistema Salute, con pari dignità delle diverse
componenti quali ospedale, distretto, specialistica ambulatoriale, medicina
convenzionata che in base alle specifiche competenze saranno impegnate nella presa in
carico della persona, garantendo appropriatezza, efficienza ed efficacia delle prestazioni
singole o integrate in percorsi omogenei e condivisi;
• miglioramento dell’accoglienza e della presa in carico del cittadino-utente e dei
familiari anche con attivazione di specifiche figure professionali / tutor dedicate sia per
le necessità assistenziali che alberghiere;
• miglioramento dell’informazione e comunicazione al cittadino (Carta dei Servizi,
depliant informativi, segnaletica, mediatore culturale, sistemi per facilitare l’orientamento
degli utenti nei servizi, traduzione dei moduli di consenso informato per utenti stranieri in
particolare al Sert e Pronto Soccorso, ecc);
• consolidamento di tutti gli elementi che possono contribuire ad instaurare la
fidelizzazione ed il livello di positiva percezione nei percorsi assistenziali,
diagnostico-terapeutici e della prevenzione;
• rispetto ed attuazione degli impegni previsti dalla Carta dei Servizi;
• rispetto della privacy;
• impegno alla umanizzazione dell’ospedale. L’obiettivo è quello di orientare gli ospedali
al miglioramento della Qualità, il benessere del paziente, dei familiari, degli operatori,
concentrando l’attenzione sulla salute con un approccio globale preventivo e non solo
curativo (ospedale libero da alcool e da fumo, ecc);
• verifica di modalità comportamentali degli operatori sanitari finalizzate alla gestione
dell’istituto del consenso informato;
• miglioramento delle modalità di gestione informatizzata della documentazione
sanitaria (cartelle cliniche, lettere di dimissione, referti, cartelle/ schede ambulatoriale,
registrazioni, modulistica, STU, ecc.), finalizzate al miglioramento del livello di
completezza della stessa;
194
• disponibilità in via informatica dei dati sanitari di ogni cittadino mediante chiavi
di accesso personalizzate (carta sanitaria personale, SMS autorizzati, …… );
• consolidamento dell’organizzazione assistenziale in ospedale e nel territorio secondo
criteri di omogeneità, integrazione e differenziazione per intensità di cura;
• programmazione ed attuazione di piani annuali di formazione/aggiornamento del
personale assegnato alle Strutture Organizzative;
• reingegnerizzazione dell’assistenza ospedaliera e territoriale in funzione dei requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi secondo la normativa regionale di Accreditamento
Istituzionale;
• rafforzamento dell’integrazione territorio-ospedale;
• promozione di nuovi processi assistenziali integrati nel rispetto degli obiettivi di
qualità del sistema;
• promozione di attività sistemiche e continuative di valutazione e di intervento su
appropriatezza, efficacia clinica ed efficienza;
• promozione della dimissione con integrazione multiprofessionali (Strutture di ricovero,
PUA, etc..) per migliorare l’assistenza;
• addestramento specifico di pazienti e familiari (care giver) per migliorare l’assistenza;
• sviluppo e mantenimento della medicina di iniziativa;
• miglioramento delle cure primarie, per garantire i migliori esiti di salute per i cittadini e
migliore accessibilità ai loro bisogni;
• riorganizzazione delle attività della Continuità Assistenziale in integrazione con la
Medicina Generale e Sviluppo del Chronic Care model per governare la complessità della
cronicità sul territorio con il contributo di figure professionali specifiche per promuovere
l’autogestione del paziente;
• potenziamento del GOM per le patologie neoplastiche;
• trattamento della malattia acuta tenendo presente lo stato funzionale e socio - sanitario
del paziente;
• consolidamento, verifica, applicazione di Linee Guida e di Protocolli
diagnostico-terapeutici, assistenziali (PDTA) selezionati per patologia e per percorso
assistenziale;
204
• consolidamento di programmi, strumenti di controllo e metodiche valutative per il
monitoraggio di eventuali fattori critici, rilevati attraverso l’analisi dei processi;
• impegno per una migliore gestione del Rischio clinico e sicurezza dei pazienti e degli
operatori con identificazione ed applicazione delle raccomandazioni aziendali, regionali
(Rischio Clinico Regionale), nazionali (Ministero della Salute) e delle Società Scientifiche
orientate alla Qualità e prevenzione dei rischi su tutti gli ambiti territoriali afferenti alla
Azienda USL Toscana nord ovest;
• monitoraggio attività eventi avversi ed eventi senza danno;
• avvio di azioni preventive, correttive e di miglioramento;
• consolidamento di criteri di inserimento in lista d’attesa degli utenti, selezionati per
codice di priorità e corretta applicazione delle procedure di continuità del percorso
assistenziale tra medici prescrittori e medici specialisti in raccordo con le direttive regionali;
• miglioramento delle performance e degli indicatori aziendali o di livello sovraordinato;
• monitoraggio e prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA);
• monitoraggio dell’adeguatezza dell’apporto nutrizionale in pazienti selezionati per
patologia e percorso assistenziale;
• verifica nelle singole UU.OO degli standard di appropriatezza del rispetto dei valori
obiettivo previsti decreto Balduzzi e rispetto della performance come definito
dal bersaglio del MeS;
• monitoraggio e valutazione dell’appropriatezza nell’uso del sangue, emocomponenti
ed emoderivati;
• consolidamento ed estensione della valutazione del dolore in tutte le Strutture
ospedaliere e territoriali dopo la sperimentazione del controllo e cura del dolore in
alcune Strutture Organizzative ospedaliere e territoriali (togliere);
• implementazione della informatizzazione sia a livello ospedaliero che nel territorio;
• potenziamento e sviluppo degli investimenti di edilizia sanitaria ospedaliera
e territoriale sia come restauro che nuova progettazione in base a cronoprogrammi
specifici.
2122
5
NORME DI RIFERIMENTO
Decreto del Presidente della Giunta Regionale Toscana n. 79/R del 17.11.2016
“Regolamento di attuazione Legge regionale 51/2009 in materia di autorizzazione e ac-
creditamento delle strutture sanitarie”
Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14.02.2017
“Requisiti di processo comuni e specifici dell’accreditamento istituzionale”
Delibera della Giunta Regionale Toscana n. 717 del 19.7.2016
“Centro Regionale per la Gestione del Rischio Clinico –Revisione dell’attività di coordina-
mento e sviluppo delle iniziative connesse al rischio clinico e indirizzi del Centro Regionale
GRC per la pianificazione dell’anno 2017”
Legge n. 24 del 8.3.2017
“Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita nonché in materia
di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
2324
16
appendice
SINTESI RETE QUALITÀ E SICUREZZA
Rete per la Qualità e la Sicurezza
La nuova organizzazione della Rete per la Qualità e la Sicurezza del paziente valorizza il ruolo di governance clinica assegnato ai Dipartimenti
e le missioni integrate e di supporto delle funzioni di Staff
Funzioni di Staff per la Qualità e la Sicurezza
Il nuovo assetto organizzativo dell’Azienda USL Toscana nordovest prevede l’istituzione di un’apposita Area omogenea in forza allo Staff della
Direzione Generale che consta di 3 unità operative complesse:
1) UOC Accreditamento e Qualità
2) UOC Rischio clinico
3) UOC Miglioramento dei processi e Auditing
Le tre strutture sopra ricordate sono impegnate a lavorare in modo sinergico per promuovere la cultura del miglioramento continuo,
coinvolgere e sensibilizzare i protagonisti dei processi assistenziali nel perseguire qualità e sicurezza delle cure, diffondere la logica e gli
strumenti della autovalutazione.
Organizzazione della Rete per la Qualità e la Sicurezza
I livelli identificati sono:
1) UN LIVELLO OPERATIVO (line)
costituito da tutti gli operatori dell’Azienda, che lavorano quotidianamente sui processi sanitari, tecnici ed amministrativi, determinando
con le proprie scelte e le proprie azioni la Qualità e la Sicurezza delle prestazioni erogate.
2) UN LIVELLO DI DIFFUSIONE, ASCOLTO, FACILITAZIONE (line)
costituito da operatori con funzione di “Facilitatore Qualità e Sicurezza”, distribuiti in ogni unità operativa ed in ogni setting dell’Azienda;
professionisti, adeguatamente formati, che lavorano sulla linea ma che dedicano una quota del loro tempo (5%) a promuovere tra i propri
colleghi, in una logica tra pari, gli strumenti della qualità e della sicurezza.
3) UN LIVELLO DIREZIONALE (management intermedio)
costituito da tutti coloro che hanno responsabilità di conduzione delle diverse articolazioni organizzative dell’Azienda e quindi di
gestire risorse umane e tecniche e di garantire il raggiungimento di adeguati standard di qualità e sicurezza
4) UN LIVELLO DI COORDINAMENTO, SUPPORTO e AUDITING (staff)
costituito dagli operatori che afferiscono all’Area Dipartimentale “Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi”, o che comunque si
dedicano a tempo pieno o comunque significativo.a supportare e coordinare la rete Qualità e Sicurezza aziendale.
Integrato inoltre da un gruppo di Auditors appositamente selezionati che supportano la funzione di controllo interno e di promozione del
miglioramento continuo.
5) UN LIVELLO STRATEGICO (direzione aziendale)
qualità e sicurezza delle prestazioni e dei processi sono obiettivo fondamentale della pianificazione di livello strategico, la Direzione
Aziendale ed il Ufficio di Direzione sono quindi direttamente coinvolti nella gestione del sistema.
256
Approfondimento su: LIVELLO DI DIFFUSIONE, ASCOLTO E FACILITAZIONE
FACILITATORI QUALITA’ E SICUREZZA (FQS)
Il fulcro del sistema Qualità e Sicurezza si basa su una rete capillare di professionisti scelti nei diversi settori di appartenenza, denominati
“Facilitatori Qualità e Sicurezza” (FQS) aventi il compito di promuovere la cultura del miglioramento, di dare ascolto alle problematiche dei
professionisti e di facilitare i processi di autovalutazione e l’attuazione di requisiti, pratiche e raccomandazioni per la qualità e la sicurezza
delle cure.
Per ogni UOC e per ogni Setting è prevista l’individuazione di almeno 1 Facilitatore Qualità e Sicurezza, con l’obiettivo di coprire le
professionalità e le competenze presenti nel settore. L’individuazione e la nomina dei Facilitatori sarà realizzata di concerto con i Direttori di
UOC e con i Direttori di Dipartimento di competenza.
I Facilitatori della qualità e sicurezza hanno il compito, ognuno per l’ambito di competenza, di promuovere tra i colleghi e collaboratori la cultura
del miglioramento continuo, di facilitare il processo di diffusione delle buone pratiche e degli strumenti di indirizzo e di autovalutazione, di
promuovere e supportare la piena attuazione del sistema di reporting and learning, di supportare il processo di attestazione dei requisiti di
autorizzazione e di accreditamento, di promuovere l’attuazione delle azioni di miglioramento.
I Facilitatori della qualità e sicurezza si coordinano nella loro attività con i Team Qualità e Sicurezza del territorio di riferimento (vedi sotto)
Tempo assegnato: circa 5% del proprio monte orario
REFERENTI DIPARTIMENTALI RISCHIO CLINICO E QUALITA’
All’interno della rete dei Facilitatori Qualità e Sicurezza vengono inoltre individuati dei professionisti che:
• siano ritenuti clinici competenti, autorevoli e con riconosciute doti di leadership
• possano rappresentare un riferimento particolare sui temi di qualita’ e sicurezza nell’ambito dei processi tipici del Dipartimento
di afferenza (ad es. cooperando alla corretta interpretazione dei requisiti di accreditamento inerenti i processi)
• possano contribuire in modo fattivo (in collaborazione con i Responsabili delle UUOO Rischio Clinico) alla gestione degli eventi
avversi che accadono nell’Ospedale di competenza ed alla promozione del sistema di reporting and learning
In pratica questi professionisti svolgono una parte della funzione che gli indirizzi regionali prevedono per il “Clinical Risk Manager”, ma al
servizio del singolo Dipartimento e della sede ospedaliera e del territorio dove svolgono il loro lavoro. Hanno una formazione almeno al livello
dei “Facilitatori” e sono individuati di concerto con i Direttori di Dipartimento, in modo da avere almeno un Referente in ogni Stabilimento
Ospedaliero ed in ogni Zona Distretto.
Tempo assegnato: 10-15% del proprio monte orario
Approfondimento su: LIVELLO DI COORDINAMENTO, SUPPORTO E AUDITING
I Responsabili delle strutture (semplici e complesse) afferenti all’Area Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi coordinano e supportano
il sistema qualità e sicurezza del paziente e si fanno promotori della trasformazione dei principi della qualità in attività correlate.
Tra le altre attività assolvono al compito di:
• supportare la Direzione Aziendale nelle scelte strategiche;
• supportare i Dipartimenti e le Aree Dipartimentali nella programmazione delle attività per quanto attiene qualità e sicurezza;
• supportare le UU.OO ed in generale le strutture organizzative ricercando coerenza tra le attività ed i piani di sviluppo in tema di
qualità e sicurezza.
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I Team per la Qualità e la Sicurezza sono individuati su un territorio formato da uno o più stabilimenti ospedalieri e da una o più Zone
distretto, e sono composti da:
• Il Referente Qualità di ambito territoriale;
• Il Referente Sicurezza del Paziente di ambito territoriale (c.d. Patient Safety Manager);
• Altri Collaboratori stabili a tempo pieno o prevalente
• Il Referente Qualità di ambito territoriale;
Supporta, nel proprio ambito territoriale, il processo di attestazione dei requisiti di qualità previsti dalla normativa su autorizzazione ed
accreditamento all’interno della aggregazione di Ospedali/Zone di riferimento. Promuove la cultura del miglioramento continuo. Risponde
alla UO Qualità.
• Il Referente Sicurezza del Paziente di ambito territoriale;
Supporta, nel proprio ambito territoriale, il processo relativo i requisiti di sicurezza previsti da PSP e raccomandazioni ministeriali all’interno
della aggregazione di Ospedali/Zone di riferimento e collabora alle attività di gestione degli eventi avversi, con la supervisione dei Responsabili
Area Sud e Nord, e promuove il sistema di reporting and learning. Promuove la cultura del miglioramento continuo. Risponde alla UO Rischio
Clinico (Nord o Sud)
La funzione del Team per la Qualità e la Sicurezza in un determinato territorio è:
• partecipare, per quanto di pertinenza e fatte salve le specifiche competenze dell’Ufficio Tecnico, alla attestazione dei requisiti autorizzativi
di esercizio delle strutture;
• partecipare alla attestazione dei processi di accreditamento delle strutture, facendosi parte proattiva di iniziative di sensibilizzazione di tutto
il personale sulla tematica;
• supportare le strutture produttive nel garantire la qualità e la sicurezza dei percorsi, dei processi e delle prestazioni erogate (sia di natura
sanitaria, che processi tecnici ed amministrativi)
• verificare la documentazione in materia di Qualità e Sicurezza prima della distribuzione ufficiale;
• manutenere l’elenco aggiornato dei referenti qualità e sicurezza del paziente nominati nelle diverse strutture di pertinenza territoriale.
• assicurare il monitoraggio delle azioni correttive o di miglioramento attivate a seguito di audit interni, verifiche ed autovalutazioni, o
comunque facenti parte dei Piani di miglioramento;
• effettuare azioni formative e di sensibilizzazione sul personale in tema di Qualità e Sicurezza delle cure;
• proporre progetti di miglioramento atti ad implementare i risultati per la qualità e sicurezza delle cure;
• Collaborare con il referente qualità e sicurezza presente all’interno dei CGS, con i medici legali e con i responsabili uuoo rischio clinico
area nord e sud per l’organizzazione di incontri di restituzione sulle criticità emerse nell’analisi dei sinistri e per l’adozione di relative azioni
correttive e piani di miglioramento.
Il Team lavora in modo integrato e assicurando la massima flessibilità. In ogni Stabilimento ospedaliero è individuata una sede (ufficio)
di riferimento del Team, in modo da poter garantire una presenza sul campo quando necessario. I componenti dei Team per la Qualità e
la Sicurezza hanno una personalità ed un profilo a cui viene riconosciuta capacità di comunicazione e leadership e lavoro in gruppo, sono
individuati dai Direttori delle UUOO Qualità e Rischio Clinico, hanno svolto una apposita e dedicata formazione, e svolgono tale funzione
prevalentemente a tempo pieno o comunque significativo.
Tempo assegnato ai Componenti del Team: orientativamente da 50% a 100% del proprio monte orario
27progettazione grafica U.O. Comunicazione
maggio 2017Elenco firmatari ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI Questo documento è stato firmato da: NOME: BESSI FULVIO CODICE FISCALE: IT:BSSFLV54B18D612R DATA FIRMA: 07/08/2017 11:02:29 IMPRONTA: 64356130623761326163363530373462393165323036316138656132616535313866613062303134
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