IL RICONOSCIMENTO E LA GESTIONE DEL BAMBINO CRITICO: RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA E DEL PEDIATRA DI PRONTO SOCCORSO - Irene Tardivo - Formazione ...
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IL RICONOSCIMENTO E LA GESTIONE DEL BAMBINO CRITICO: RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA E DEL PEDIATRA DI PRONTO SOCCORSO Irene Tardivo
Dario, Mattia, Malek,
Samuel, Chloè,
Guglielmo, Ryan,
Ruth, Aurora,
Alessandro,
Emanuele, Malack Bronchiolite da Virus Respiratorio Sinciziale
Codice rosso
466.11
01/10/2018 - 01/10/2019
2
Bronchiolite da Virus Respiratorio Sinciziale
1 inviato da PLS 4/4 visitati da PLS 1 con mezzi propri
ad altro ospedale nei giorni precedenti 1 attivazione 118
3
4
r Distributive (eg, septic, anaphylactic) shock r Hypotensive shock
Identificazione
Primary Assessment delr Obstructive
problema shock respiratorio
"SBQJE IBOETPO"#$%&BQQSPBDIUPFWBMVBUFSFTQJSBUPSZ per gravità
DBSEJBD BOEOFVSPMPHJDGVODUJPO UIJTTUFQ
includes assessment of vital signs and pulse oximetry
r Cardiogenic shock
Airway
Clear Maintainable Cardiac Arrest
Not maintainable
Breathing
atory
Respiratory Rate Chest Expansion Abnormal Lung Oxygen Saturation by
Respiratory Effort
and Pattern and Air Movement and Airway Sounds Pulse Oximetry
Normal Normal Normal Stridor Normal oxygen saturation
Signs
Irregular Increased %FDSFBTFE Type
Snoring of Problem(≥94%) Severity
Fast r Nasal flaring Unequal Barking cough Hypoxemia (
Parametri vitali normali per età
FR FC
Età
atti/min) (bpm)
Dario, Mattia,
Malek, Samuel,
40-60 120-160 Chloè, Guglielmo,
< 4 sett Ryan, Ruth, Aurora,
Alessandro,
Emanuele, Malack
1-12 mesi 30-40 110-160
1-2 anni 25-35 100-150
Età 4 mm 3 mm 1m 3 mm 1m 2 mm 1m 2 mm 3w 3w 2 mm 5 mm
EG 38 36 41+5 39 40 39+4 41+3 37 40 38 38 37
Pallida, estremità Pallida, cianosi
Cute Pallida Roseopallida Rosea Roseopallida Marezzata Roseopallida Rosea
fredde periorale
Rosea Pallido Roseopallido
Wob +++ ++ ++ ++++ +++ ++++ ++ ++ ++ - ++ ++
FR 45 50 42 100 65 72 60 44 90 60 50 60
SO2 90 O2 88 100 O2 95 HFNC 86 94 80 88 76 99 92 89
FC 140 164 160 180 190 164 170 153 140 165 170 155
TR 2 2-3 2 3 3 2 2
Numerose sono state le terapie proposte per la bronchiolite, la cui efficacia è stata smentita dagli studi clinici successivamente condotti.
Attualmente gli unici presidi terapeutici indicati rimangono i seguenti:
• Ossigenoterapia
• Supporto nutrizionale e idratazione.
• Aspirazione delle prime vie aeree:
•Terapia farmacologica
o Umidificazione delle vie aeree con soluzione fisiologica o soluzione salina ipertonica al 3% nebulizzate
o Adrenalina nebulizzata
o Antibioticoterapia: indicata nella co-infezione batterica o in caso di ventilazione invasiva
7
Trattamento al domicilio
Il paziente con bronchiolite lieve in assenza di fattori di rischio viene valutato a domicilio dal personale dell’emergenza
territoriale. Previa verifica dell’adeguatezza della famiglia e della possibilità di follow-up presso il pediatra curante, il
paziente può non essere trasportato in ospedale.
Nel dubbio della presenza di apnee e/o di difficoltà di alimentazione, entrambi difficilmente oggettivabili a domicilio è
indicato il trasporto in ospedale del paziente.
In caso di bronchiolite moderata/grave o in presenza di fattori di rischio il bambino deve essere condotto in PS.
A domicilio e durante il trasporto sono indicati:
• Aspirazione delle vie aeree e lavaggi nasali
• Ossigenoterapia a basso flusso: è indicato l’utilizzo di nasocannule con flusso di 1-4 l/min.
La saturazione target è compresa tra 94% e 96%
• A discrezione del clinico può essere effettuato un aerosol con adrenalina nebulizzata alla dose di 0,25 mg/kg
8
9
Guglielmo , maschio, 3 settimane
Nato a termine di gravidanza normodecorsa
Avviata a domicilio, su indicazione del Curante, terapia aerosolica
con soluzione ipertonica e lavaggi nasali
Inviato in PS dopo rivalutazione del Curante per peggioramento
della dispnea, comparsa di iporeattività e inappetenza
• A: bimbo molto agitato; cianosi periorale
• B: rientramenti costodiaframmatici, alitamento
pinne nasali, respiro bilateralmente trasmesso,
rantoli crepitanti a pioggia, SO2 76% in AA, FR 90
atti/min
• C: FC 140/min, TR 3, tono validi ritmici
• D: fontanella un poco depressa, pupille isocoriche
normoreagenti, glicemia 70 mg/dL
• E: TC 37,1°C, non lesioni cutanee 10Trattamento in Pronto Soccorso
In caso di bronchiolite moderata o grave
EGA capillare arterializzato.
Stabilizzazione del paziente
Ossigenoterapia:
l’ossigenoterapia a basso flusso viene praticata mediante nasocannule con flusso di 1-4 l/min. La saturazione
target è compresa tra 94% e 96%
è indicato il trattamento con ossigenoterapia ad alto flusso mediante HFNC, se disponibili, in caso di ipossiemia
con SatO2Trial con adrenalina nebulizzata alla dose di 0,25 mg/kg, ripetibile ogni 4 ore per 24 ore, in caso di
buona risposta clinica
Una volta avviata la terapia con HFNC è opportuno proseguire la terapia aerosolica solo in caso di
comprovato vantaggio per il paziente.
Diversamente è preferibile minimizzare le interruzioni del trattamento con HFNC e ridurre il più
possibile le manovre che possono arrecare disturbo al paziente, finanche sospendendo il trattamento
aerosolico.
Aspirazione delle vie aeree e lavaggi nasali
Supporto nutrizionale se difficoltà nell’alimentazione con SNG/SOG (vedi allegato 4) o per via
parenterale con fluidi isotonici/ con contenuto di sodio non inferiore a 75 mEq/l, in quantità pari a
2/3 del mantenimento. È opportuno monitorare la sodiemia in relazione al rischio di SIADH.
Ove possibile, in previsione del ricorso all’ospedalizzazione, è raccomandabile eseguire il tampone
nasale per RSV.
12EGA capillare: pH 7.29 pCO2 70.6 HCO3 26.9 BE 6.8
Avviato supporto con O2 in nasocannule 2 l/min con Sat pO2 96%
• Trial con adrenalina 0,25 mg/kg
Persiste aumento importante del lavoro respiratorio, FR 80, FC 160
• Posiziona accesso venoso periferico
• Tampone per RSV
• Avvia ossigenoterapia con HFNC (F 2l/kg, FiO2 per mantenere SatpO2 96%)
• Avvia idratazione ev
• Ricovero in Reparto
13Trattamento nel Reparto di Pediatria
A discrezione del clinico il paziente non in terapia con ossigeno ad alti
flussi prosegue il trattamento aerosolico con:
• soluzione salina ipertonica al 3% alla dose di 4 ml ogni ogni 4 – 6 ore
• adrenalina alla dose di 0,25 mg/kg ogni 4 ore per un massimo di 24
ore.
Il monitoraggio del paziente ricoverato è su base clinica ed
emogasanalitica.
14Ulteriori accertamenti sono da riservarsi ai casi di mancata
risposta clinica o nel sospetto di complicazioni (sovrainfezione
batterica, pneumotorace).
In base all’esito di tali esami vengono eventualmente
impostate ulteriori terapie specifiche.
E.A. 2 mesi, femmina
Trasferita da altro Ospedale
RSV negativo
Rx torace con riscontro di ipoespansione del polmone sinistro e
focolaio retrocardiaco
Impostato HFNC (F 2l/kg, FiO2 50%) senza riduzione del distress
respiratorio
15• A abbattuta, secrezioni biancastre al cavo orale
• B rientramenti sottocostali, gemito espiratorio,
bobbing del capo; FR 60 /min, SatpO2 94% in O2
reservoir per il trasporto
• C FC 190/min toni ritmici ovattati
• D tendenza al sopore
• E TC 36,8°C, non lesioni cutanee
EGA capillare: pH 7.33 pCO2 38.5 mmHg HCO3 19.9
Posiziona HFNC 2 l/Kg, FiO2 50%
Si porta in visione Rx torace eseguita presso altro ospedale: referto confermato
16Esegue ecografia polmonare clinica: dubbio reperto di pneumotorace a sinistra Riduce Flusso a 4 l/min (
• Condizioni generali
mediocri, toni cardiaci
ovattati, FC 180/min;
silenzio respiratorio in sede
medioapicale anteriore
sinistra; dispnea con
marcati rientramenti,
• FR 90-95 atti/min,
• SatpO2 94-95% in HFNC FiO2
90%;
• alterna fasi di tachipnea a
fasi di bradipnea;
• soporosa, lasciata a sé
“Si osserva falda di pnx apico-parieto-basale a sinistra con polmone tende a dormire.
nettamente addensato.
Non lesioni pleuroparenchimale a destra.
Ombra cardiaca in limiti con shift cardiomediastinico verso sinistra”
Ricovero in rianimazione
1819
“…. Dopo un’altra mezz’ora nuovo peggioramento:
SaO2 91 %
… invio in Ospedale”
A prostrata in braccio alla madre, pallore cutaneo,
condizioni scadenti
Cloe, 2 anni B FR 80/min SatpO2 87% con maschera di Venturi
6l/min
APR Rientramenti diaframmatici, al giugulo, alitamento
DIA tipo ostium secundum con shunt di delle pinne nasali; broncospasmo serrato, sibili e
entità contenuta gemiti espiratori
Non terapia specifica
C toni validi, ritmici, soffio sistolico 1/6
APP D astenia, glc 138
Precedente episodio di broncospasmo
trattato a domicilio la settimana E TC 37.3°
precedente
Accesso presso l’ambulatorio del
Pediatra di Libera Scelta al mattino
ove ha ricevuto trattamento con
broncodilatatore 20r Distributive (eg, septic, anaphylactic) shock r Hypotensive shock
Identificazione
Primary Assessment delr Obstructive
problema shock respiratorio
"SBQJE IBOETPO"#$%&BQQSPBDIUPFWBMVBUFSFTQJSBUPSZ per gravità
DBSEJBD BOEOFVSPMPHJDGVODUJPO UIJTTUFQ
includes assessment of vital signs and pulse oximetry
r Cardiogenic shock
Airway
Clear Maintainable Cardiac Arrest
Not maintainable
Breathing
atory
Respiratory Rate Chest Expansion Abnormal Lung Oxygen Saturation by
Respiratory Effort
and Pattern and Air Movement and Airway Sounds Pulse Oximetry
Normal Normal Normal Stridor Normal oxygen saturation
Signs A prostrata
Irregular Increased in braccio
%FDSFBTFEalla madre,
Snoringpallore
Type cutaneo,
of Problem (≥94%) Severity
Fast r Nasal flaring Unequal Barking cough Hypoxemia (Trattamento in Pronto Soccorso
22EGA capillare: pH 7.41 pCO2 33.1 HCO3 20.8 BE -3
Esegue tripletta di aerosol con salbutamolo + ipratropio bromuro
Reperisce accesso venoso, si somministra metilprednisolone
Esegue ecografia clinica polmonare per esclusione di PNX, reperto di
addensamento apicale e basale destro, seni costofrenici liberi
Imposta ossigenoterapia ad alto flusso
F 2 l/kg FiO2 per mantenere SO2 94-96% —> 50% e lieve miglioramento della
dinamica respiratoria
23Ulteriori accertamenti
“alterazione della trasparenza del campo polmonare destro
caratterizzata da area di condensazione del parenchima
polmonare in sede apicale e a livello del lobo medio associate
a rinforzo e disordine della trama interstiziale e lieve
ispessimento scissura; fenomeni di ispessimento interstiziale
sono rilevabili in minor misura anche in sede para-ilare
controlateralmente. I polmoni paiono lievemente iperespansi.
L’ombra cardiaca ha forma e dimensioni regolari. Il quadro
radiologico è compatibile con la coesistenza di fenomeni di
tipo disventilativo e flogistico-infettivo”
Visita cardiologica + ecocardiogramma: … non segni di cardiopatia acuta in paziente
con importante impegno respiratorio in corso di polmonite con broncospasmo severo
241 ora dopo
• EGA di controllo: pH 7.39, pCO2 23 mmHg, pO2 83 mmHg
• FR 50/min
• SO2 94-95% con FiO2 45% HFNC
• Lieve miglioramento della dinamica respiratoria
• Infonde Magnesio Solfato in 20 minuti
….
• Importante miglioramento della dinamica respiratoria; condizioni generali appena discrete, ancora molto spossata
anche se più reattiva
• FR 36/min
• SO2 95% con HFNC FiO2 40%
• Espirazione ancora sensibile e prolungata, respiro trasmesso bilateralmente
• Prosegue trattamento aerosolico
• Cloe viene ricoverata in Reparto dove proseguirà HFNC e avvierà terapia endovenosa con aminofillina ev con
progressivo miglioramento
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