L'evoluzione della sedazione del paziente in sala Emodinamica - Pietro Monti - Infermiere Anestesista Stefano Milletich - Infermiere Anestesista ...
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L’evoluzione della sedazione del paziente in sala Emodinamica Pietro Monti – Infermiere Anestesista Stefano Milletich – Infermiere Anestesista
Diverse strategie , diverse soluzioni Struttura e contesto Lavorativo Sedazione – Ansiolisi - Analgesia Analgesici - Oppioidi Sedativi - Ansiolitici Monitoraggio e sicurezza Tecnica T.C.I.
La Struttura
Ambito Anestesiologico
Sale Operatorie - 2
Sala Ibrida - 1
Sale di Cateterismo - 3
Cure Intense 9 posti letto
La Struttura
Media annua di Procedure
invasive
2.500 procedure invasive
560 procedure assistite con
personale di Anestesia
Anestesia Generale - M.A.C. ( Monitored Anesthesia Care )
Ipnosi
Ipnosi Analgesia
Analgesia Miorilassazione
Ipnosi (Ansiolisi – Sedazione) - Analgesia
❖ Procedure programmate – Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche ,
Studi elettrofisiologici
❖ Richiesta di intervento Cardiologiche – Comfort del paziente e dell’ operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
❖ Procedure Urgenti – Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei : Alcaloidi derivati dall‘ Oppio
Oppiodi : Oppiacei naturali derivati dall’ Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici : Narkè = Torpore , sonnolenza
Recettori Oppioidi :
(mu) : μ1 analgesia sopraspinale ( talamo , corteccia )
μ2 analgesia spinale,
(kappa) :
(delta) :
Sontanze endogene , Endorfine , Encefaline , Dinorfine
Meccanismo d’azione nocicettivo : inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva , corna posteriori del midollo spinale .
Analgesia Morfina : Agonista μ , meno liposolubile degli altri oppiodi . passa meno velocemente la barriera Emato–Encefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil . • Libera Istamina . • Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato , CTZ . • Può dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale . • Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta . Onset time : ev. , di norma entro 2 min – max fino a 5 min. Picco d’azione : ev. entro 15 - 20 minuti . Dosaggi per sedazione nella pratica clinica : 0,05 – 0,1 mg. / Kg. Durata d’azione 2 – 5(6) ore . Metabolismo epatico , eliminazione renale (M6G metabolita attivo) .
Analgesia
Morfina : Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nell’extraospedaliero .
Perché utilizzarla nell’extraospedaliero :
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria .
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload , riduzione dell’ ipertensione
polmonare che è la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto all’ infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto .
Sedazione intrinseca , diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene .
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo :
Utilizzato da personale di sala di cateterismo .
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia .
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici , azione lenta e imprevedibile .
Analgesia Fentanyl : Oppiode sintetico , Agonista μ , sintetizzato nel 1960 . Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time ) . Onset Time : < 30 sec . Picco d’azione : 5 – 6 min. Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa Avvertenze : La maggior potenza induce anche effetti clinici più evidenti e veloci . Depressione respiratoria ↑↑ Nausea e vomito .
Analgesia Alfentanil : Oppiode sintetico , Agonista μ , sintetizzato dal Fentanyl nel 1962 il 90 % del farmaco libero è in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti . Picco d’azione : 1 – 2 min. Emivita plasmatica : 10 – 15 minuti circa Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa Avvertenze : Depressione respiratoria ↑ Nausea e vomito . Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento .
Analgesia Remifentanil : Oppiode sintetico , Potente Agonista μ , sintetizzato 1990 Oppioide ultrarapido . Picco d’azione : 1 – 3 min. Emivita plasmatica : 6 – 10 minuti circa Metabolismo : Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali . Il metabolismo non è influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche . Per la sedazione , previsto l’utilizzo solo con Pompa infusionale e metodica T.I.V.A. o T.C.I. Equipotenza con Morfina = maggiore 200 – 400 circa Avvertenze : Depressione respiratoria ↑↑↑ - Nausea e vomito - Possibile rigidità toracica . Naloxone : Inizio d’azione : 30 sec Durata d’azione : 30 - 45 min
Ansiolisi – Sedazione BDZ – Benzodiazepine : Scoperte nel 1955 , circa 2.000 BDZ conosciute , di cui circa 30 di comune utilizzo medico . ➢ Diazepam , Alprazolam , Lorazepan , Oxazepam , Bromazepam , Flunitrazepam , ecc. Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in maniera crescente sono : 1) Azione Anti convulsiva 2) Azione Miorilassante 3) Azione Ansiolitica 4) Azione Sedativo – Ipnotica Ansiolisi : è l’eliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una minaccia Sedazione : è la calma e la tranquillità , associata ad indifferenza e sonnolenza .
Ansiolisi – Sedazione
Midazolam : sintetizzato nel 1975 , entra di comune uso clinico intorno agli anni ‘90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere .
Oggigiorno è in assoluto la BDZ più usata in Anestesia .
Completamente idrosolubile , con una buona tolleranza all’ iniezione ev.
Onset time : entro 5 min. ev. - nettamente più lento del Diazepam ( circa 1 min. )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dell’idrosolubilità
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica) .
Aspetti Anestesiologici :
❖ Amnesia anterograda .
❖ Potenziamento dell’effetto del Propofol . Teoria della co-induzione .
❖ Depressione respiratoria dose dipendente .
❖ Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi .
Flumazenil :
Antagonista ad alta affinità con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attività intrinseca . Fiala da 0,5 mgAnsiolisi – Sedazione Propofol : selezionato nel 1970 fra oltre 3.000 molecole derivate dal Fenolo . Primo uso clinico 1977 Kay B , Rolly G. La molecola è addizionata ad una miscela contenete un’emulsione lipidica composta da olio di soia , glicerolo, fosfatide d’uovo . Facilmente contaminabile da Gram - , siringhe aspirate da più di 6 ore sono potenzialmente a rischio . Meccanismo d’azione : Gaba mimetico Picco d’azione : 30 – 60 sec. Metabolismo : epatico ed extra-epatico Dosaggi Sedazione T.I.V.A. : da 1 fino a 4 mg. / Kg. Per la sedazione , previsto l’utilizzo solo con Pompa infusionale e metodica T.I.V.A. o T.C.I.
Costi Morfina 10 mg : 0,41 CHF - 0,38 € circa Fentanyl 0,1 mg : 0,67 CHF - 0.62 € circa Alfentanil 1 mg : 0,22 CHF - 0,20 € circa Remifentanil 1 mg : 2,33 CHF - 2,15 € circa Midazolam 5 mg : 0,82 CHF - 0,76 € circa Propofol 1% 20ml : 1,47 CHF - 1,36 € circa Propofol 1% 50ml : 3,78 CHF - 3,50 € circa Dexmedetomidina : 28,60 CHF - 26,60 € circa Pompa siringa per T.C.I. : 4.500 CHF - 4.180 € circa
Monitoraggio VS. Scale di valutazione: Saturazione O2 - Capnografia Scala di Ramsay : Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica , ha il limite di essere troppo soggettiva . Paziente sveglio : Ramsay 1 : ansioso e agitato Ramsay 2 : collaborante , orientato e tranquillo Ramsay 3 : risponde ai comandi Paziende addormentato : Ramsay 4 : con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo Ramsay 5 : risposta lenta a stimolo doloroso ,o forte stimolo uditivo . Ramsay 6 : risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione:
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale ) .
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
Molto violento , pericoloso per gli
+4 Aggressivo
operatori
Rimozione tubi , drenaggi ,
+3 Molto Agitato
cateteri , aggressivo
Movimenti inopportuni , contrasta
+2 Agitato
con il ventilatore automatico
Ansioso , apprensivo , ma i
+1 Inquieto movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
Vigile , calmo ,
0
orientato
Non completamente sveglio , se
-1 Sonnolento chiamato tiene gli occhi aperti per
più di 10 secondi
Si sveglia , se chiamato tiene gli
-2 Leggera sedazione occhi aperti per meno di 10
secondi .
Si muove , apre gli occhi se
-3 Moderata sedazione
chiamato
Non risponde se chiamato , ma si
-4 Sonno profondo muove o apre gli occhi se
stimolato
Incosciente non Non risponde alla voce o agli
-5
risponde stimoliT.I.V.A. T.C.I.
DEFINIZIONE
Variante della TIVA.
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente.
?? ??UN PO’ DI STORIA 1968: primo modello matematico (Krueger-Theimer) 1981: Schwilden dimostra funzionamento di una TCI 1997: Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito medico 1998: I.C.I. sviluppa «Diprifusor»
Modello Farmacocinetico Tricompartimentale
Cosa ci serve?
Algoritmo Farmacocinetico
C. Minto T. SchniderCosa ci serve?
Cosa ci serve?
Cosa ci serve? Monitoraggio adeguato:
Come impostiamo la nostra pompa? Nella T.I.V.A. : ml/h Schema di Roberts (mg/Kg/h)? (Anaesthesia. 1988 Mar;43 Suppl:147.Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C.)
Come impostiamo la nostra pompa?
Nella T.C.I.:
mcg/ml
Ricordarsi: Il dosaggio del propofol è
calcolato sempre sul peso realeCome impostiamo la nostra pompa? Concentrazione plasmatica (cP) Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET – Propofol (sedazione) 1 mcg/ml dose iniziale 0,2 - 0,4 mcg/ml dopo 30-60’’ osservando lo stato di coscienza; Ricercare la giusta concentrazione che permetta al l’operatore di lavorare e al nostro paziente di dormire;
Risveglio Tempo di risveglio: 1,5 - 1 mcg/ml . Fattori influenzanti: Analgesia Sedativi ( Miorilassanti ) ( Temperatura ) Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio E’ si vero che il 50% del propofol è stato eliminato, ma va considerato ancora il restante 50% che è dipendente dalla durata dell’infusione e dalla quantità utilizzata. Questo discorso non vale per il Remifentanyl.
TARGET – Remifentanyl (sedazione) Modalità T.C.I. Se si prevede di utilizzare la tecnica all’induzione: 1 ng/ml dose iniziale ( ~ 0,03 mcg/kg/min) Incremento di 0,5 – 1ng/ml fino ad uno stato di «assopimento» in cui il paziente è risvegliabile alla «chiamata». Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello, è soggettivo e può essere influenzato dallo stato di agitazione del malato).
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl Attenzione: Ipotensione Bradicardia Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE MOLTI CASI DA ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE MOLTEPLICI APPROCCI
GRAZIE per l’attenzione
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