IL PRIMARIO ED IL GOVERNO CLINICO
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IL PRIMARIO ED IL
C’era una volta il primario
GOVERNO CLINICO Chi era costui?
Girolamo Sirchia
Performance =
• Medico esperto e gestore del reparto
qualità degli outcomes
• Responsabile della performance
+ efficienza (value for money)
di una squadra + appropriatezza
Uno dei pilastri della buona performance
è la leadership, che significa carisma,
Le organizzazioni sanitarie assicurano
autorevolezza e riconosciute
che le cure siano erogate sotto capacità professionali di un capo:
supervisione e leadership capacità di insegnare, motivare
(Inspection guides and the Dept of Health‘s core standard il personale e potenziare il lavoro
Guida C5b. The annual Health Check 2007-8
www.healthcarecommission.org.uk.)
di squadra, gestire le interfacce,
supportare i pazienti con competenza
ed umanità, attuare il governo clinicoEsso utilizza gli strumenti della misura
degli outcomes (o in mancanza degli
indicatori di processo) e dei PROMS
Per “governo clinico” si intende un (Patient Reported Outcome Measures), il
programma organizzato per il miglioramento controllo di gestione, l’educazione
continuo della qualità, dell’appropriatezza e continua del personale sanitario e il
dell’efficienza delle prestazioni cliniche
Continuous Professional Development
nell’interesse del paziente
(CPD) per migliorarne continuamente la
performance, i premi di risultato ed altri
riconoscimenti di merito
Il governo clinico è prerogativa e
dovere del Primario.
Negli anni più recenti molto
è cambiato:
Vi è grande differenza tra • la medicina e la sanità
gestire i pazienti e gestire • l’organizzazione dell’Ospedale
il personale e il reparto • l’Università
• la societàL’Ospedale
Il sistema sanitario
• La cura del paziente prevede spesso
un team di specialisti La sanità è trasferita alle regioni:
• I medici sono tutti dirigenti senza • l’ECM e il CPD
una chiara linea gerarchica • i LEA incompiuti
• L’azienda e la diminuzione • gli ospedali privati accreditati
del ruolo del medico e di quello del • l’aziendalizzazione degli ospedali pubblici
primario • la ricerca sanitaria
• Il Dipartimento
ECM e CPD
Tutti i principali programmi di aggiornamento
prevedono la promozione e la valutazione Medicine is a performance and practical
di 6 aree di competenza medica discipline and, although knowledge is
1) Conoscenza important, it is not what makes the
2) Capacità di prendersi cura del paziente difference between a good doctor and a
3) Capacità di comunicazione inter-personale less good doctor.
4) Professionalità
[Noble I. – Are national qualifying examinations a fair
5) Systems-based practice (l’attività del medico
way to rank medical students?
si svolge nel contesto di un sistema BMJ 337, 546-47, 2008]
che bisogna capire e rispettare)
6) Practice-based learning and improvement
(imparar facendo)
… the experience gained by doctors
through direct contact with patients on the
wards, the clinics and operating theatres. Imparar facendo significa approfondire
Reading and lectures are no substitute con i colleghi e sotto la guida
for this experience. di un supervisore (il primario)
i temi che emergono nella pratica quotidiana
[Cairns H, Hendry b, Leather A, Moxham J –
Outcomes of the European working time Directive.
From 56 to 48 hours is a step too far – BMJ 337, 421-22, 2008]Ogni medico deve darsi gli obiettivi
di apprendimento giorno dopo giorno, Continuous Professional Development
dandosi anche un tempo massimo (CPD)
per realizzarli, sfruttando l’esperienza
di esperti e del primario L’e-portfolio
(Aujayeb A. - BMJ 19luglio 2008, p. 19)
oltre alla letteratura e annotando
ciò che viene fatto e i risultati ottenuti
1. È una parte importante del CPD e tutti gli specialisti
in termini di maggior conoscenza, (Ospedalieri e Medici di Medicina Generale) devono
così da costruire un portfolio averlo per documentare il loro aggiornamento.
delle conoscenze acquisite 2. Il programma dello specialista deve essere
supervisionato regolarmente da un supervisore (il
(Teunissen P.W., Dornan T. – Lifelong Learning at work
BMJ 336, 667-69, 2008)
Primario o suoi delegati che siano capaci di insegnare).
3. Lo specialista deve preparare ogni anno un piano
organizzato di sviluppo professionale. I Lea
4. Il piano deve prevedere esercizi di valutazione clinica,
discussioni sul caso, procedure imparate, rassegna
della letteratura. È importante che preveda sia il clinical
I Lea (ossia le prestazioni sanitarie
skill che il soft skill (Eaton L. – Education’s going soft – che le regioni debbono erogare con
BMJ 19 luglio 2008, p. 17), ma anche la scrittura di
lavori scientifici (Singapore Med. J. 49, 443-4, 2008) il loro fondo sanitario) sono state
guidata dal supervisore. definite per la prima volta nel 2001
5. Elencare nell’e-portfolio anche le attività sanitarie come elenco di prestazioni
accessorie (guardie, insegnamento, volontariato, ecc.).
1,00
0,90
0,80
I Lea 0,70
Dom anda soddisfatta per abitante
0,60
0,58
Mancano ancora la misura
0,50
0,40
della quantità e qualità dei LEA 0,30
previste dalla legge finanziaria 0,20
per il 2005 0,10
-
- 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000
Popolazione per A.T.
Analisi di variabilità della DS – il Bypass dell’arteria coronaria (CABG)1,00
1,00
0,90
0,80
0,80
0,70
Domanda soddisfatta per 1.000 abitanti
0,60
0,60
0,58
0,50
0,40 0,40
0,30
0,20 0,20
0,10
- -
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Le 3 aree Grafico Box Plot – il Bypass dell’arteria coronaria (CABG)
Oggi i criteri per la misura della qualità
La misura della qualità e per la sua pubblicizzazione sono
delle prestazioni sanitarie solo in parte validi e vi è la tendenza
di tutti gli ospedali a vantare la propria
qualità basata su misure interne
Proposte
Il valore del trattamento al paziente
1) Definire gli standard per misurare e riportare la
in termini di guadagno di salute, qualità delle cure
non viene misurato e quindi 2) Definire il training e la certificazione dei misuratori
le riforme puntano al contenimento 3) Definire un sistema di auditing per verificare la
qualità dei reports forniti dai singoli providers
dei costi; esse quindi vengono 4) Definire un sistema che responsabilizzi i provider in
redatte dagli Amministratori analogia a quanto è stato fatto per le performance
finanziarie delle aziende dalla Security and
e non dai medici con conseguenze Exchange Commission (SEC) in USA
disastrose
(Pronovost PJ et al. The GAAP in quality measurement and reporting.
Jama 298, 1800-02, 2007)
(Dixon J et al – JAMA 298,1445,2007)È essenziale che i medici
prendano l’iniziativa e si pongano La misura deve riguardare gli outcomes
come obiettivo il miglioramento clinici aggiustati sul rischio e gli outcomes
della salute dei pazienti, organizzando definiti dai pazienti
la pratica medica nell’interesse del paziente, (PROMS Patient Reported outcomes)
utilizzando i cicli di cure e misurando (Timmins N – NHS goes to the PROMS
gli outcome e i relativi costi BMJ 336, 1464-65, 2008)
Il guru Sir Gerry Robinson, un esperto
Secondo Berwick il lento miglioramento di salvataggio di aziende in difficoltà,
della cultura della qualità e sicurezza dopo un anno passato in un ospedale
in sanità trova una importante causa generale del South Yorkshire
nel basso prestigio che la ricerca come osservatore, ha concluso che
su questi temi continua ad avere. il primo passo per migliorare è
Bisogna aumentare questo prestigio sottrarre il SSN al controllo governativo,
se vogliamo avere più qualità e sicurezza che non sa nulla di management ma
fa solo politica (BMJ 335,1268,2007)Gli ambiti a maggior rischio
Bisogna sottrarre la sanità 1) L’aziendalizzazione dell’ospedale
alla logica del profitto pubblico
e al sottogoverno politico 2) I criteri di accreditamento dei providers
3) L’accreditamento dei providers privati
Evidence from the US is consistent:
public funding of private care
yields poor results.
In practice, public-private competition BMA calls for NHS constitution
means that private firms carve out the to reduce political interference
profitable niches, leaving a financially
depleted public sector responsible Owen Dyer LONDON
for the unprofitable patients and services
(BMJ 336,411,2008)
(Woolhandler S. and Himmelstein D.V.
Competition in a publicly funded healthcare system
BMJ 335,1126-29,2007)
The BMA is urging the government
to adopt a formal NHS constitution. L’Università
Under the plan an NHS board of governors
and an NHS executive management L’Università intende l’autonomia
board would take the responsibility come un certo grado di indifferenza
for managing the NHS and verso il mondo della sanità
for overseeing performance e i bisogni presenti
[An NHS Constitution: NHS Values, a Patients’ Charter e futuri dei discenti
and Greater Independence - www.bma.org.uk]L’Università
Non sono più rimandabili
Non ha senso aumentare inoltre la modifica delle
le scuole di medicina se modalità di preparazione del
non siamo capaci di fornire medico e dello specialista e il
ai nuovi laureati una carriera ripristino di un’etica che si è in
e uno spazio nel SSN parte perduta
(G. Winyard BMJ 335,593-595,2007)
L’accesso alla cattedra deve
cambiare, per far spazio ai
migliori e contrastare il
nepotismo e gli interessi di
parte
Il professionista medico
We need to transform the culture
of the heath service from one Tutte le professioni sono
of politicisation to one of professionalism cospirazioni contro i profani
(Meldrum H., chairman of BMA – BMJ 336,411,2008)
(Shaw: il dilemma del medico)Il vero professionista
Sono caratteristiche del professionista
Il professionista “professa” (cioè si impegna) a
1) Migliorare continuamente la qualità e 1) Preoccuparsi degli altri al di là
la sicurezza delle cure offerte al paziente del proprio interesse personale
2) Valutare continuamente e adottare le innovazioni 2) Essere gratificato dal proprio lavoro
tecniche e scientifiche valide al di là del compenso
3) Imparare e insegnare continuamente
4) Fare le cose giuste non perché imposte
3) Impegnarsi ad imparare per tutta la vita
o per timore ma perché sono giuste per mantenere aggiornate
e il professionista lo sa le proprie conoscenze e alta
(S.B. Moore – Transfusion 47, 1733-38, 2007) la propria performance
- Ripensare il concetto di
Ospedale azienda e di competizione
Conclusioni-1
- Rivedere il ruolo del medico
Il SSN ha bisogno di miglioramento - Attivare le misure della qualità,
e modernizzazione dell’appropriatezza e dell’efficienza
dei reparti
Gli incentivi
- Ripensare il contratto di lavoro del
Il più importante asset di un servizio
personale sanitario sanitario è il personale. L’utilizzo di
incentivi ben calibrati sulla situazione
- Ripensare l’aggiornamento del
locale sono un investimento ad alto
personale sanitario, potenziandone ritorno sul breve termine.
le performance tramite il CPD
[Int. Council of Nurses, Int. Hosp. Fed., IPF, World
- Ripristinare per i medici una linea Confederation for physical therapy, World Dental
Federation, World Medical Ass. – Guidelines:
gerarchica basata sul merito incentives for health professionals – Geneva ICN
2008]Incentivi finanziari
Gli incentivi - Stipendi
- Positivi o negativi - Pagamenti addizionali (o bonus) legati
al raggiungimento di obiettivi di
- Finanziari o non finanziari
performance
- Tangibili o intangibili - Altri sostegni (ad esempio accesso a
benefit o a servizi finanziari)
(idem) (idem)
Le più importanti cause di demotivazione del
personale sanitario
Incentivi non finanziari 2.Inadeguate possibilità di aggiornamento
professionale e di sviluppo professionale
- Riconoscimento del lavoro svolto
continuo (CPD)
- Autonomia nel lavoro 2. Inadeguate possibilità di sviluppo di carriera
3. Mancato riconoscimento del merito
- Flessibilità nell’orario di lavoro
professionale
- Riconoscimento del valore sociale 4. Inadeguati riconoscimenti economici
proporzionali al merito e alle responsabilità
(idem) 5. Inadeguate possibilità di effettuare ricerca e
didattica
La governance clinica si realizza se i
poteri clinici e formativi sono trasferiti
dall’Amministrazione ai Capi
Ripensare il Dipartimento e renderlo Dipartimento. I Dipartimenti (che
titolare del governo clinico devono riguardare la patologia di un
organo o apparato) devono diventare
analoghi alla Divisione industriale.Il Capo Dipartimento con i suoi Primari negozia
con l’Amministrazione la quantità e la qualità
delle prestazioni che erogherà, sottoscrive il
budget di Dipartimento. Il Direttore con il suo Se non rispetta gli impegni il Capo
direttorio (i Primari del suo Dipartimento) Dipartimento alla scadenza di un
ordina la spesa, seleziona e gestisce tutto il triennio si dimette. Per queste funzioni e
personale medico, tecnico ed infermieristico, responsabilità ha un’indennità assai
attiva il CPD dei suoi medici ed infermieri per
consistente.
migliorarne la performance, utilizzando uno o
più assistenti amministrativi che lo assistano
nelle funzioni amministrative e contabili.
I medici devono guidare
il cambiamento imponendo Accanto alla leadership dei medici,
a se stessi e agli altri tuttavia, sono necessari opportuni
le misure degli outcomes interventi organizzativi,
(aggiustati per il rischio relativo) atti a sostenere la motivazione
e dei costi, così da favorire dei medici e il continuo miglioramento
le scelte che privilegiano il più alto di qualità ed efficienza
rapporto beneficio di salute/costo
È buona politica che il governo (sia
nazionale che regionale) si astenga da Alcuni provvedimenti sbagliati:
compromessi e mediazioni di fatti 2) Ridurre le liste d’attesa senza incentivare
l’identificazione dei ricoveri evitabili
tecnici, e affidi ai tecnici la 2) Pagare il DRG senza pagare la performance così da
programmazione della sanità e della stimolare gli ospedali ad aumentare i ricoveri
salute pubblica, anche se il suo 3) Non pagare gli specialisti perché operino
con i medici di base
continuo coinvolgimento è auspicabile 4) Non investire nella rete a decrescente intensità di cura
e necessario 5) Non investire nella scheda elettronica del paziente
identificato da un singolo codice
(Kinding D.A. et al. A population health framework for (non si hanno le prestazioni e i costi per i singoli pazienti)
setting national and state health goals.
JAMA 299, 2081-83, 2008)Le Regioni
Dieci proposte per un servizio sanitario
È necessario che le regioni, migliore
titolari dell’assistenza, ripensino (D. Berwick – A transatlantic review of the NHS at 60. BMJ
l’organizzazione del servizio sanitario e 337, 212 – 14, 2008)
rispondano del loro operato, specie circa: 1. Mettere il paziente al centro del sistema, che significa
1) il commissioning “Nulla che mi riguarda senza il mio parere”
2) l’uso dell’accreditamento per realizzare 2. Smettere di riformare
il purchasing strategico 3. Potenziare i servizi locali (territoriali)
3) il monitoraggio di ASL e ospedali
4. Potenziare le cure primarie e la medicina generale
pubblici e privati su efficienza,
qualità e appropriatezza 5. Sfuggire alla tentazione delle forze di mercato e della
competizione
delle prestazioni
Chris Ham (professore di gestione sanitaria
6. Evitare come la peste la fornitura di servizi guidata all’Università di Birmingham ed ex capo dell’unità
dall’offerta (con la conseguente iper-offerta) strategica del Dipartimento Sanità del UK) ritiene
7. Usare un approccio integrato dei poteri per definire e che la divisione tra chi acquista (ASL) e chi vende
misurare la qualità (poteri e responsabilità chiari dei servizi sanitari non funziona bene, perché la politica
centri di comando) non rinuncia ad intervenire in questo quasi-mercato
8. Sanare il conflitto tra medici e managers e a distorcerlo più di quanto già non sia. Migliore
sarebbe la soluzione di far competere tra loro non i
9. Preparare il personale per il futuro, non per il passato. singoli erogatori di servizi sanitari (ospedali) ma
Ciò significa ragionare in una logica di sistema, con sistemi integrati e completi di assistenza sanitaria
priorità come la sicurezza del paziente, il lavoro di
globale, sul modello delle Kaiser – Permanente in
gruppo, il miglioramento continuo della qualità e
USA.
dell’efficienza, la cultura della misura e del dato
(cfr www.hsmc.bham.ac.uk. Citato da N. Timmius –
10. Mirare a dare salute, non solo cure Decision to split the role of purchaser and provider may
end up in the dubstin – BMJ 336, 979, 2008)
L’ASL potrebbe diventare un sistema integrato
e coordinato dove i vari livelli di cura
(MMG, centri territoriali di diagnosi e cura,
istituti di riabilitazione, ospedali locali)
La rivoluzione in sanità:
operano in sintonia e appartengono ad una unica
L’Integrated delivery system organizzazione (la ASL).
Anche il socio-sanitario (RSA, domicilio)
(Ham C., BMJ 336, 805, 2008) deve far parte di questa organizzazione.
La ASL diviene così una unica azienda,
con proprio personale e con contratti che lasciano
margini per migliorare il minimo nazionale.
(continua)Il cittadino sarebbe libero di farsi curare
in una qualunque ASL, ma con una cura Integrazione delle cure
integrale dal MMG all’ospedale locale.
Così le ASL e non i singoli suoi
Il pagamento a DRG è un fee-for-service,
componenti competono tra loro circa il e come tutti i fee-for-service aumentano la
valore delle prestazioni sanitarie definite spesa, non premiano la qualità e il valore,
dagli outcomes dei processi di cura e favoriscono la frammentazione e la
prevenzione e dal loro costo-efficacia. compartimentazione del servizio sanitario.
I policlinici e gli IRCCS rimangono
[Hackbarth G. et al – Collective accountability of medical care
strutture di interesse nazionale, riunite in – Toward bundled medicare payments – NEJM 359, 3-5,
rete. 02008]
[Ham, BMJ 336, 805, 2008]
Bisogna invece retribuire il percorso
diagnostico-terapeutico-riabilitativo nel Con questo sistema di pagamento,
suo insieme e non i singoli interventi del quest’ultimo copre il pre-ricovero,
percorso. Il rimborso andrebbe alla ASL il ricovero e il post-ricovero per 30 giorni
che diviene responsabile di tutto il (incluse eventuali riammissioni).
percorso sia esso territoriale o presso L’entità della spesa sostenuta per paziente
ospedali, RSA, istituti di riabilitazione, e diviene così un indicatore di performance,
quindi anche di tutte le strutture che si associa alla valutazione
sanitarie. Importante che i medici dell’outcome a 30 gg (e 180 gg)
abbiano un unico contratto con elevata nella definizione delle P4P
quota variabile su indicatori (P4P).
Particolare attenzione viene oggi posta
È essenziale per la qualità delle cure agli incentivi che premiano l’aderenza
che le decisioni cliniche del medico: alle linee guida. Queste sono più efficaci
3. siano basate sull’evidenza (e quindi delle P4P perché puntano alla corretta
che i medici siano capaci di trovarla
decisione del medico e non ad
e di giudicare sulla validità dei singoli studi)
outcomes aggregati, sono basati su dati
2. siano ispirate alle linee guida e che
queste tengano conto non solo della miglior anziché su consenso di opinioni,
evidenza, ma anche dei valori e delle hanno efficacia immediata e quindi
preferenze del paziente informato cambiano davvero i comportamenti
(decisione condivisa) dei medici
[Montori VM, Guyatt GH – Progress in evidence–based medicine Diamond GA, Kaul S – The disconnect between
JAMA 300, 1814-16, 2008] practice guidelines and clinical practice – Stressed out –
JAMA 300, 1817-19, 2008Se lo sforzo di miglioramento sarà
Tutto questo potrà avvenire se i medici competente e onesto otterremo:
e i loro rappresentanti sapranno • dignità e ruolo dei medici
esprimere carisma (leadership), • cost-effectiveness del SSN
proposte chiare e forte iniziativa • fiducia e sicurezza ai pazienti
• buona e moderna sanità al paese
I costi dei servizi sanitari
Parte II e la loro sostenibilità
Il SSN deve conciliare tre diversi
punti di vista:
• Eccellenza clinica e sicurezza
(l’obiettivo dei professionisti sanitari) Eccessivo uso (consumismo)
• Efficiente ed economico uso delle risorse in sanità
(obiettivo dei manager)
• Accessibilità vicino a casa
(l’aspirazione del pubblico)Cause dell’eccessivo uso della sanità
L’incremento della tecnologia e il
consumismo della società moderna (che 1. Maggiore è la valutazione strumentale
pretende un SSN che risponda non solo del paziente maggiore è la buona
ai bisogni del paziente – definiti dai fama del medico
medici - ma anche alla domanda – 2. Più si fa e più si guadagna
definita dal paziente) rende 3. Il sistema di pagamento remunera
economicamente insostenibile il SSN se le procedure più che la prudente
non si adottano provvedimenti osservazione, valutazione clinica
e il dialogo con il paziente
6. Il paziente preferisce il medico che usa
4. L’industria farmaceutica fa una forte la tecnologia anziché la clinica:
pressione sui medici perché usino secondo il paziente più il medico
farmaci più nuovi e più costosi e prescrive più è preparato
medicalizzino ogni possibile condizione 7. La pubblicità di farmaci, tecnologie,
(la cura della bronchite da fumo, ospedali
anziché la prevenzione del fumo) 8. Il terzo pagante altera il normale
5. La medicina difensiva equilibrio di mercato ove la
domanda è moderata dal costo
Le strategie per contenere i costi del SSN
[Figueras J et al. – Health systems, health and wealth.
Who European Ministerial Conference on health systems,
Tallin, Estonia, 2008]
I) Sul versante delle domande:
- Co-payment o esclusione dai LEA di alcuni servizi
(lasciati al pagamento individuale o
ad assicurazioni integrative )
- Razionamento dell’accesso
[ Emanuel EJ, Fuchs V.R. – The perfect storm of overutilization – JAMA 299, 2789-91, 2008]]II) Sul versante dell’offerta:
tendono ad aumentare il value-for-money
- Strategic purchasing (usando lo strumento La spesa sanitaria
dell’accreditamento limitato ai fornitori che
dimostrano efficienza, appropriatezza e Due sono i mezzi per governare equamente la
qualità in numero proporzionale ai spesa sanitaria pubblica
bisogni sanitari della popolazione)
- Competizione tra i providers 2.Definire i LEA che lo Stato può sostenere
(deriva da quanto sopra) calibrando l’offerta sui bisogni della
- Pagamenti commisurati alle performance popolazione (bisogni e non domanda!)
- Technology assessment 2. Ridurre la domanda inappropriata e quella
- Integrazione e coordinamento tra i vari appropriata (prevenzione e miglioramento delle
livelli di cura condizioni di vita)
- Rafforzamento delle cure primarie
e dei centri territoriali
Performance del servizio sanitario
Competizione tra i providers
Chris Ham (professore di gestione sanitaria all’Università di
Bisogna raccogliere dati e analizzare
Birmingham ed ex capo dell’unità strategica del Dipartimento
i seguenti aspetti: Sanità del UK) ritiene che la divisione tra chi acquista (ASL)
5. determinanti di salute della popolazione e chi vende servizi sanitari non funziona bene, perché la
6. outcomes delle cure politica non rinuncia ad intervenire in questo quasi-mercato e
7. appropriatezza e qualità delle cure a distorcerlo più di quanto già non sia. Migliore sarebbe la
soluzione di far competere tra loro non i singoli erogatori di
8. tipo e rapidità di risposta ai bisogni sanitari
servizi sanitari (ospedali) ma sistemi integrati e completi di
9. produttività del sistema assistenza sanitaria globale, sul modello delle Kaiser —
10. equità del sistema Permanente in USA (in Italia le ASL).
(cfr www.hsmc.bham.ac.uk. Citato da N. Timmius —
[C. Smith et al. – Performance measurement for health system improvement: Decision to split the role of purchaser and provider may end
experiences, challenges and prospects. up in the dubstin — BMJ 336, 979, 2008)
Who European Ministerial Conference on health systems
Tallin, Estonia, 25-27 June 2008]
La “medical home” del programma Medicare è
un demonstration project di organizzazione
delle cure primarie (in Italia l’UTAP) che si
Il progetto dimostrativo della casa assume la responsabilità di erogare
della salute in USA sta generando direttamente e coordinare cure per il paziente
molte speranze appropriate e tempestive.
[AAFP, ACP, AOA, AAP – Joint principles of the patient
– centered medical home -www
.acpoline.org/pressroom/pcmh.htm.]I più recenti sistemi di pagamento (Mass
Coalition for Primary Care Reform, Alabama I principali obiettivi della medical home sono:
Medicaid) puntano a premiare le “case della 2.Coordinare e integrare le cure e i servizi
salute” per la loro performance in alcuni ambiti sociali, dando al medico di famiglia la funzione
(uso dei generici, visite al pronto soccorso, di gatekeeper.
misure di prevenzione, cura delle malattie 2. Pagare non le singole prestazioni, ma il
croniche, ecc.) erogando risorse aggiuntive processo di diagnosi e cura, comprensivo di
alla quota capitaria o consentendo ai medici di pre-ricovero, ricovero ospedaliero e 90 gg di
famiglia una compartecipazione ai risparmi. cure post-ospedaliere.
[Rosenthal MB – Beyond Pay for Performance – 3. Evitare il ricorso all’ospedale per le malattie
Emerging models of Provider – payment reform – NEJM croniche e per le urgenze minori.
359, 1197 – 1200, 2008]
4. Realizzare un’efficace promozione della
salute e la prevenzione (la diagnosi precoce in
collaborazione con gli specialisti)
5. Ridurre i costi legati al cattivo uso dei servizi
sanitari. Solo le UTAP con i requisiti necessari possono
6. Migliorare la qualità delle cure e la accedere alla qualifica di Medical Home
soddisfazione del paziente.
[Fisher ES – Building a medical neighborhood for the
medical home – NEJM 359 – 1202 – 05, 2008]
Le incognite circa il successo delle Medical
Homes sono numerose
(idem)Fondamentalmente è necessario che tutti
coloro che curano il paziente abbiano un
vantaggio dalla maggior efficienza,
appropriatezza, qualità, e soddisfazione delle
cure. Di nuovo ritorna l’importanza di
considerare le ASL come reti integrate di cura
e premiare le migliori, con vantaggi per tutti i
medici e l’altro personale sanitario
[Fisher ES – Building a medical neighborhood for the
medical home – NEJM 359 – 1202 – 05, 2008]
(idem)
Un bel esempio di integrazione e
coordinamento è quello del Boston
Medical Center, ove Eric Hardt è
Coordinamento della cura
responsabile della geriatria ospedaliera,
degli anziani fragili
delle RSA e degli hospice nonché
di un programma di home care
degli anziani fragili homebound
Al programma di home care, Il programma di Boston è legato
oltre ad alcuni geriatri di ruolo, ad un ospedale universitario e quindi
collaborano specializzandi in geriatria prevede un aspetto educativo
e in medicina generale, nonché oltre a quello di servizio.
alcuni studenti e infermieri, Opportuni incentivi monetari e
con la gestione di un case manager accademici rendono interessante
[Friedrich MJ – Programs bring care to homebound seniors
la partecipazione dei medici e
– JAMA 299, 2618-19, 2008] degli studenti al programmaSeguire il paziente nella sua casa
Altri celebri programmi accademici
consente di valutare la sicurezza
di home care sono quelli di Baltimora
ambientale, la possibilità di corretta
alla Johns Hopkins University School
alimentazione e assunzione di farmaci,
of Medicine e di New York
il decoro e il confort dell’abitazione,
al Mount Sinai School of Medicine
la possibilità di appoggiarsi ai vicini di casa
Queste considerazioni hanno indotto il
Congresso degli USA a legiferare in
Diversi studi hanno dimostrato che materia, e in particolare sul tema degli
l’home care è non solo più gradito del incentivi, su quello della continuità di
ricovero per i pazienti ma è anche cura del paziente tra il domicilio, l’RSA e
cost-effective l’ospedale, sulla motivazione dei
[Left B. et al – Ann Int. Med. 143, 798 – 808, 2005] caregivers, su ogni aspetto di questa
importante forma di “chronic disease
management”
Anche l’Institute of Medicine ha studiato il Finora i provvedimenti sono stati di limitare
problema della popolazione anziana e molto l’accesso attraverso un razionamento
anziana e ha concluso che sono mascherato che include in particolare il
urgentemente necessarie azioni in 3 aree: ritardare (liste di attesa), il definire i bisogni
1. aumentare la competenza di tutti (LEA) con restrizione, ma anche lo studio
gli operatori sanitari circa la cura di base degli
di costo-efficacia dei provvedimenti e
anziani
l’implementazione di linee-guida, intese
2. aumentare il numero degli specialisti in
geriatria non come burocratica imposizione ai
3. cambiare l’organizzazione delle cure medici, ma come sostegno alla decisione
geriatriche, privilegiando l’home care sul singolo paziente, che sempre si
[Voelker R – Iom: focus on care for aging population – Jama
propone con un quadro clinico suo proprio
299, 2611 – 13, 2008] stante l’individualità della clinicaMancano tuttavia rimedi efficaci
contro il consumismo in sanità:
qui si scontrano infatti la visione politica
(che pretende di assecondare la domanda
dei cittadini) con la visione scientifica
(che vuole definire scientificamente Ma la salute è un costo improduttivo?
i bisogni dei pazienti e il costo–efficacia
delle cure, delle procedure e tecniche
diagnostiche). Tipico esempio
le cure omeopatiche
[Delamothe T. – BMJ 336, 1344-45, 2008]
Gli Stati dell’EU condividono il principio Ogni individuo nasce con un capitale
di un servizio sanitario universale, di salute che si riduce con l’età
equo e solidale, ed il fatto che essendo e con la malattia.
il servizio sanitario un servizio che Gli investimenti che riducono morbilità
produce salute, deve essere considerato e mortalità aumentano il capitale di salute
un settore produttivo e non un costo della popolazione e conseguentemente
Improduttivo (health is an economic engine) l’economia del Paese.
[Figueras J et al. – Health systems, health and wealth. Al contrario i comportamenti
Who European Ministerial Conference on health systems,
Tallin, Estonia, 2008 non salutari come il fumo,
Mirvis D, Bloom E – Population health and economic comportano una spesa improduttiva
development in the USA – JAMA 300, 93-95, 2008]
Investire nella salute della popolazione
In sintesi, una salute migliore contribuisce può ridurre la spesa sanitaria nel futuro
ad un maggiore sviluppo economico, e consentire così la sostenibilità
e questo contribuisce a migliorare (vedi i due rapporti Wanless
la salute della popolazione commissionati in UK dal Ministero
(idem) del Tesoro nel 2002 e 2004)
(idem)Gli investimenti nella salute, inoltre,
Una riduzione del 10% della mortalità
“comprimono” la morbilità della vecchiaia,
per malattie cardiovascolari vale più di
assicurando non solo un’attesa di vita
4.000 miliardi di US $ e
maggiore, ma soprattutto migliore.
l’1% di riduzione della mortalità
In tal modo gli anziani usano meno
per cancro vale più di 400 miliardi di US $
servizi sanitari, vanno in pensione
per le generazioni presenti e future.
più tardi attingendo meno ai fondi pensione
Il ritorno sull’investimento è di 6:1
(idem)
(idem)
La richiesta di maggiori fondi per la salute
non può però prescindere dalla necessità
di correggere l’inappropriatezza
e l’inefficienza che si osserva nel SSN.
Inoltre, bisogna attuare una politica Infine, è necessario investire
coerente indirizzando al sostegno nella ricerca compresa quella
della salute anche altri settori quali organizzativa e gestionale
l’ambiente, l’educazione, i trasporti
in quella che viene chiamata
“Health in all policies”
(Ministerial Conference, Roma, 18 dicembre 2007)
1) L’UE è in ritardo nella ricerca, specie sui farmaci
3. Questi limiti operano fortemente sulla
2) Difetti italiani ed europei:
- il localismo e provincialismo
ricerca clinica e traslazionale che vuole:
- multidisciplinarietà (industria + accademia)
- gli accademici chiusi in se stessi
- traghettatori sul mercato
e conservatori
- internazionalizzazione (esportazione e
- l’impresa timida (che stenta
ad assumere rischi) importazione di persone)
- venture capitals
- la finanza conservativa (che non rischia)
- impegno delle istituzioni pubbliche
- i limiti dell’Istituzione pubblica
- ci vuole anche ricerca indipendente e
(ideologia, burocrazia)
- i pericoli della commistione tra accademia divisione chiara tra ruoli istituzionali e
e industria industriali
(commistione di interessi assai pericolosa)La storia insegna che per la salute
di un popolo è necessario che lo stato
imponga delle regole e una rigida
Lo stato deve proteggere sorveglianza sulle attività commerciali
la salute dei cittadini? e industriali che toccano la salute pubblica
[Avorn J. Coagulation and adulteration –
Building on science and policy lessons from 1905 –
NEJM 358, 2429-31, 2008]
Negli anni 80 è finora vi è stata una fiera
Valga l’esempio dell’epidemia di obesità:
opposizione all’intervento dello Stato,
lo Stato deve intervenire con una strategia
che è stato dipinto come un grande male.
nazionale a vari livelli e in vari ambiti
Il richiamo allo Stato etico di Giovanni
perché non si tratta solo di
Gentile ricorre spesso e spesso a sproposito.
responsabilità individuale
Secondo gli oppositori è il mercato
[Huang TTK Glass TA – Transforming research strategies
for understanding and preventing obesity –
che deve assicurare qualità e valore
JAMA 300, 1811-93, 2008] nelle aree connesse alla salute.
Per il fascismo ogni classe e ceto
Secondo Giovanni Gentile la legge del popolo doveva essere irregimentato
è separata dalla morale, specialmente se nel supremo interesse della Nazione,
ciò è importante per lo Stato. suddivisi in corporazioni e assoggettati
Per Mussolini, infatti, “Tutto nello Stato, alle pianificazioni in campo sociale
tutto per lo stato, nulla fuori dallo Stato” ed economico, gestiti dal Ministero
delle CorporazioniNegli anni 90 la globalizzazione
ha ulteriormente eroso gli sforzi Questo movimento di opinione
di proteggere la salute pubblica: ha comportato minori investimenti
in una logica dove “cheaper is better”, e poteri per le agenzie regolatorie e
la qualità viene compromessa ed di vigilanza, e dato che la funzione
i rischi per la salute aumentano. è proporzionale al finanziamento,
(vedi la contaminazione dell’eparina la protezione della salute pubblica
prodotta in Cina con condroitin solfato ne ha sofferto
ipersulfato e le sue complicanze cliniche
quali l’ipotensione grave o mortale)
Come sarà il futuro in Italia? Parte III
La qualità e il suo miglioramento
continuo in sanità 1) Basare le decisioni su una filosofia
di lungo termine che generi valore per
Il Toyota Way i singoli individui, la società e
(Light DW – Will the NHS strategic plan benefit patients? l’economia
BMJ 337, 210-12, 2008)2) Valutare attentamente e 3) Far crescere all’interno
minuziosamente i costi di ogni dell’organizzazione i manager affinché
cambiamento prima di farlo, e poi conoscano bene il lavoro quotidiano e
misurare il risultato. Non si può effettuare insegnino agli altri. Ciò esclude i politici e
più di qualche cambiamento alla volta i pressapochisti dalla gestione
4) In sanità bisogna realizzare un
sistema integrato che produca qualità
5) Lotta continua all’inefficienza e agli
mediante il continuo lavoro di gruppo
sprechi
per la quality improvement e il
costante monitoraggio dei risultati
6) In sanità bisogna soddisfare i 7) La gestione dei privati in sanità
bisogni, non la domanda aumenta i costi e riduce la qualitàI malati tendono ad essere più poveri e i
8) La competizione in sanità non poveri più malati
rende buoni servizi ai pazienti (D. Berwick – A transatlantic review of the NHS
at 60. BMJ 337, 212 – 14, 2008)
Dieci proposte per un servizio sanitario 6. Evitare come la peste la fornitura di servizi guidata
migliore dall’offerta (con la conseguente iper-offerta)
(D. Berwick – A transatlantic review of the NHS at 60. BMJ 7. Usare un approccio integrato dei poteri per definire e
337, 212 – 14, 2008) misurare la qualità (poteri e responsabilità chiari dei
centri di comando)
1. Mettere il paziente al centro del sistema, che significa
“Nulla che mi riguarda senza il mio parere” 8. Sanare il conflitto tra medici e managers
2. Smettere di riformare 9. Preparare il personale per il futuro, non per il passato.
Ciò significa ragionare in una logica di sistema, con
3. Potenziare i servizi locali (territoriali) priorità come la sicurezza del paziente, il lavoro di
4. Potenziare le cure primarie e la medicina generale gruppo, il miglioramento continuo della qualità e
dell’efficienza, la cultura della misura e del dato
5. Sfuggire alla tentazione delle forze di mercato e della
competizione 10. Mirare a dare salute, non solo cure
Nei Paesi sviluppati il servizio sanitario
ha 3 principali obiettivi:
1) Rendere sostenibili i costi
2) Rendere equo l’accesso
Concorrenza in sanità in proporzione ai bisogni
3) Ottenere una ottima performance
(buoni outcomes, brevi tempi di attesa,
pazienti soddisfatti)
[Bevan G. – Is choice working for patients in the English NHS?
BMJ 337, 365-66, 2008]Public health is an inherently utilization Today’s preoccupation with cost shifting
enterprise guided by outcomes and and cost reduction undermines
cost-effectiveness physicians and patients. Health care
reform must focus on inproving health
and health care value for patients
(BMJ 335, 357-58, 2007))
Tre principi devono guidare il cambiamento
Ministerial (and regional) micromanagement
(a political dabbling) has fragmented the NHS 2.Il valore per il paziente (miglior salute per
and marginalised health professionals and dollaro speso)
patients. 2. I cicli di cura (e non le singole prestazioni:
integrazione e coordinamento)
(F. Godlee – A more independent NHS. BMJ
334, 957, 2007) 3. La misura dei risultati (outcomes e costi)
L’ASL potrebbe diventare un sistema integrato
e coordinato dove i vari livelli di cura
(MMG, centri territoriali di diagnosi e cura,
Ciò può portare alla concorrenza basata istituti di riabilitazione, ospedali locali)
operano in sintonia e appartengono ad una unica
sui valori (i risultati) anziché sui costi, ed
organizzazione (la ASL).
è il metodo utilizzato dalle industrie per Anche il socio-sanitario (RSA, domicilio)
rinnovarsi deve far parte di questa organizzazione.
La ASL diviene così una unica azienda,
con proprio personale e con contratti che lasciano
margini per migliorare il minimo nazionale.
(continua)Il cittadino sarebbe libero di farsi curare
in una qualunque ASL, ma con una cura
integrale dal MMG all’ospedale locale.
Così le ASL e non i singoli suoi Per fare questa riforma è necessaria una
componenti competono tra loro circa il forte leadership dei medici. Essa non può
valore delle prestazioni sanitarie definite e non deve essere affidata ad altri e in
dagli outcomes dei processi di cura e particolare ai politici e agli amministrativi,
prevenzione e nel loro costo-efficacia.
che capiscono solo il taglio delle spese
I policlinici e gli IRCCS rimangono
strutture di 3°livello, indipendenti.
[Ham, BMJ 336, 805, 2008]
La definizione degli outcomes è compito dei
medici ed esige leadership. La resistenza Il futuro della professione sta nella cura
dei medici a misurare i risultati li penalizza globale del malato anziché nella cura
gravemente gicchè autorizza altri ad specialistica, integrando varie specialità
organizzare la sanità e il loro lavoro
La misura della qualità deve basarsi sugli
outcomes del ciclo di cura aggiustato sul
rischio (complessità del paziente) e non su Oggi il pagamento proviene dalla mera
indicatori di processo o aderenza alle linee fornitura di un servizio, non dal valore del
guida, che ritardano di fatto l’introduzione ciclo di cure per il paziente
del risultato basato sul valore, cioè
l’outcome di salute per dollaro spesoLa misura degli outcomes primari e
secondari (complicazioni, tempo di
Nell’ospedale (e nel territorio) ci vuole
guarigione, necessità di ulteriori cure) deve
un unico medico capo responsabile di
essere definita per ogni condizione
tutto il ciclo di cura di ogni paziente, un
patologica e per ogni ciclo di cura (o per un
internista che si avvale di differenti
certo periodo per le malattie croniche) e non
specialisti e differenti strutture
sulle singole prestazioni (ad esempio
l’intervento chirurgico)
Nella valutazione degli outcomes
ricordare sempre:
1) Il giudizio del paziente (PROMS =
patient – related outcome measures)
2) La salute dipende non solo dalla
sanità, ma anche da altri ambitiPuoi anche leggere
