Il paziente cronico sul territorio dalla cura alla presa in carico - Infermiera Natascia Tescaro 12 Maggio 2017 - OPI Vicenza

Il paziente cronico sul territorio

dalla cura alla presa in carico

                   Infermiera Natascia Tescaro
                        12 Maggio 2017

IL CAMBIAMENTO DEGLI ORIZZONTI DI CURA

• 1990: Dottore, il paziente è grave
  ricoveriamolo!

• 2017: Dottore, il paziente è troppo grave
  teniamolo a casa!

L’ORGANIZZAZIONE SANITARIA SI TRASFORMA

CAMBIANO IL
RUOLO E LE FUNZIONI
DELL’OSPEDALE                        INTERVENTI
• Presidi ridotti e concentrati      INTENSIVI
• Posti letto dimezzati              SPECIALISTICI
• Durata degenza accorciata
• Tipologia di prestazioni erogate

LE CAUSE DEL CAMBIAMENTO
1. MODIFICAZIONE DEL PROFILO DEMOGRAFICO ED
   EPIDEMIOLOGICO ( più vecchi e malati)

2. L’EVOLUZIONE DELLA TIPOLOGIA DI CURA CHE AUMENTA LA
   SPESA

2. L’INTRODUZIONE DEI DRG

Transizione demografica

Il futuro
 2050        13            54                    34

 2040        12            56                    32

 2030        12             61                    27

 2020        13                 64                    23

 2010        14                  66                   21

 2000        14                  67                    18

 1990         17                     69                15

        0%         20%     40%            60%   80%         100%

                   %0-14         %15-64         %65+

La crescita della spesa sanitaria

IL CONTESTO SANITARIO
• IL PROLUNGAMENTO DELLA SOPPRAVIVVENZA E
  L’AUMENTO DELLE MALATTIE CRONICHE

• LA RIDUZIONE DEI TEMPI DI DEGENZA

• LA SCARSITA’ DI RISORSE

• L’ESIGENZA DI QUALITA’ ED EFFICIENZA NEI SERVIZI
  SANITARI

• LA CONSAPEVOLEZZA INDIVIDUALE DEI PROPRI DIRITTI

IL CONTESTO SOCIALE
 • INGUARIBILITA’, FRAGILITA’

 • RISCHI DI SALUTE CORRELATI ALLO STILE DI VITA

 • L’AUMENTO POPOLAZIONE ANZIANA

 • LA RIDUZIONE DELLE FAMIGLIE ALLARGATE

 • L’AUMENTO DELLE FAMIGLIE MONOREDDITO

 • LE NUOVE FIGURE BADANTI A SOSTEGNO /SUPPORTO O IN
   SOSTITUZIONE DEI FAMILIARI

LE MALATTIE CRONICHE
• OMS: PATOLOGIE NON TRASMISMISSIBILI CHE
  PRESENTANO LUNGA DURATA E LENTA PROGRESSIONE
  E CHE COSTITUISCONO UN’AUTENTICA « EPIDEMIA
  INVISIBILE»

• PRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITA’ IN
  EUROPA (86%DEI DECESSI, 77% CARICO DI MALATTIA)

• MOLTI FATTORI DI RISCHIO SONO PREVENIBILI

CAUSE DELLE MALATTIE CRONICHE

PREVENZIONE E PROMOZIONE DI STILI DI VITA SANI SONO
   L’ARMA PIU VALIDA PER COMBATTERE LE MALATTIE
                      CRONICHE

Risorse e costi: un difficile equilibrio

  Le risorse per quanto possano essere incrementate restano
insufficienti per assicurare a tutti ciò che scienza e tecnologia ci
                      mettono a disposizione

OCCORRE FARE DELLE SCELTE
• Non tutto ciò che abbiamo è utile per tutti

• Necessità di valutarne il grado di utilità:

                     L’APPROPRIATEZZA
È la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia
adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario.

       CLINICA                           ORGANIZZATIVA/ECONOMICA
Valuta il rapporto rischio/beneficio     valuta il rapporto costo/beneficio

              Il SSN tende all’appropriatezza

Sobrietà: fare solo le cose utili

Appropriatezza: qualche esempio…

Qualità delle cure e spesa sanitaria
Health affairs 2004 di Balcker
Relazione tra spesa sanitaria e qualità delle cure erogate per
verificare il grado di appropriatezza ed efficacia degli interventi
preventivi e terapeutici relativamente ad un gruppo di sei patologie
(IMA, ca mammella, diabete mellito, scompenso c, polmonite, ictus).

Risultato:
• Correlazione inversa tra spesa sanitaria pro capite e
  qualità delle cure
• La migliore qualità delle cure è associata ad un più alto
  numero di medici di famiglia (filtro).

Ottimizzazione delle risorse disponibili
Per assicurare la sostenibilità del SSN bisogna limitare gli
sprechi evitando interventi sanitari inefficienti e
inappropriati.

E’ necessario promuovere tutti quegli interventi di
prevenzione inclusi quelli volti a modificare le determinanti
sociali della salute, caratterizzati da un elevato valore
sanitario ma largamente sottofinanziati (rapporto GIMBE
SSN 2016-2025)

Nuova gestione della cronicita’
Passaggio di una visione centrata sulla malattia ad una visione
centrata sulla persona

Chronic Care Model               Wagner ‘90
McColl Institute for Healtcare Innovation (California)
Modello di riferimento per assistere i pz affetti dalle
malattie croniche che propone una serie di cambiamenti a
livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento
delle condizioni dei malati cronici.
Sposta i modelli cura da un approccio
REATTIVO                           PROATTIVO (EMPOWERMENT)
Attesa dell’evento acuto           preventivo, che mira a
                                   evitare o spostare nel tempo
                                   la progressione di malattia.
MEDICINA D’ATTESA                  MEDICINA D’INIZIATIVA:

LA MEDICINA D’INIZIATIVA
E’ caratterizzata dalla:
• Promozione attiva della salute
• Educazione ai corretti stili di vita
     PER LO SVILUPPO DEL BENESSERE SOCIALE

Intercetta il bisogno prima che si manifesti o si aggravi la
 malattia
Promuove l’empowerment (autocura)
Nascita di percorsi ad hoc (PDTA)
MIGLIORA L’INTEGRAZIONE, DIMINUISCE LA
FRAMMENTARIETÀ
PAZIENTI PIU’ CONSAPEVOLI = PAZIENTI PIU’
RESPONSABILI DELLA PROPRIA SALUTE

Direttive CCM
1. Le risorse della comunità: le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi
   collegamenti con le risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto
   aiuto, centri per anziani autogestiti).
2. Le organizzazioni sanitarie: una nuova gestione delle malattie croniche
   dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori dell’assistenza
   sanitaria.
3. Il supporto all’auto-cura: nelle malattia croniche il paziente diventa
   protagonista attivo dei processi assistenziali. La gestione di queste malattie può
   essere insegnata alla maggior parte dei pazienti.
4. L’organizzazione del team: La struttura del team (mmg,ip), deve essere
   modificata separando l’assistenza all’acuto dalla gestione programmata dei
   pazienti cronici.
5. Il supporto alle decisioni:l’adozione di linee guida basate sull’evidenza
   forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.
6. I sistemi informativi: che svolgono funzione di allerta, feedback, registri di
   patologia

Le cure domiciliari
• L’assistenza territoriale è erogata da un’equìpe (mmg, pediatri, infermieri,
  assistenti sanitari e sociali, oss) che può essere integrata per problemi
  specifici da fisioterapisti, dietisti, medici specialisti che costituiscono una
  rete

• Si rivolge a persone di tutte le età che, a causa di malattie invalidanti
  acute o croniche hanno bisogno di assistenza medica e infermieristica
  continuativa e coordinata al loro domicilio

• Le caratteristiche del servizio erogato varia in funzione dei bisogni del
  paziente che assieme alla sua famiglia è sempre al centro del progetto

Il caso
Sig.ra Bianca di 80aa vigile e orientata, collaborante, in carico al distretto come ncp per un k polmonare. Il dolore emitoracico
comunque controllato, cachettica, ha un ‘alimentazione scarsa, assume degli integratori per supportarla nell’alimentazione,
dispnea controllata.
Durante gli accessi domiciliari apprendiamo che i rapporti con la famiglia non sono mai stati buoni, la signora è sposata vive
da separata in casa, lei al primo piano il marito al piano terra. I due coniugi hanno un figlio, sposato che vive nell’abitazione
accanto, che ha due bambini piccoli. La sig.ra non va d’accordo da sempre neanche con la nuora. Bianca ha un carattere
irascibile alternandolo a momenti di depressione per la quale è in cura farmacologica. Il figlio non ha mai accettato la malattia
della madre ed è anche lui in terapia farmacologica per depressione da quando è venuto a conoscenza della malattia della
madre. Il marito da quando la moglie si è ammalata e in particolare in questo momento di particolare depressione e astenia,
la accoglie in casa per seguirla ma di fatto non è mai in casa.
Il care giver è la nuora della sig.ra che abita a fianco ma che è cmq una donna indaffarata con due bambini piccoli, alle prese
con un marito depresso e che in parte deve gestire questi rapporti deficitari e che lei stessa ha avuto con la suocera. La
suocera accetta di buon grado l’aiuto della nuora.
Il figlio con la moglie e i bambini vanno a fare un weekend, la nuora avvisa il distretto. Cerchiamo all’interno della famiglia
una possibile alternative assistenziale ma non c’è. Il sabato mattina viene programmato un accesso infermieristico vista la
non presenza della nuora e vista l’assenza del marito. La sig.ra viene trovata, dolorante, sola, sporca in un completo stato di
abbandono, il marito non c’è. Poco dopo torna da un giro in piazza in paese, gli viene spiegato l’importanza di non lasciarla
sola, viene aiutata dall’infermiere a essere lavata, gli viene data la terapia al bisogno per il dolore. La vicina di casa un’amica
della sig.ra passa a salutarla, l’agganciamo per assicurarci che controlli la situazione nella giornata successiva. La domenica
lasciata sola la sig.ra cade e si rompe il femore, viene ricoverata e operata. Durante il ricovero perde l’autonomia, la lucidità,
si alletta, non è più autosufficiente. Viene dimessa il venerdì pomeriggio.
I problemi:
• Chi si occupa della sig.ra? Il figlio vuole portarla a casa e la nuora si sente in dovere di accudirla. È la mamma del marito.
     Il marito sembra anche lui volerla portare a casa.
• E’ allettata
• Si alimenta in modo insufficiente
• Gestione del dolore e degli altri sintomi visto l’avanzare dello stato di malattia

Il caso : opzioni di dimissione
Dimissione semplice
• La paziente torna a casa, senza letto e materasso a rischio di ldd: la paziente è allettata
• I familiari portano la lettera al curante il lunedì mattina, nel frattempo la signora peggiora, sviluppa delle lesioni da
   decubito, non si alimenta, perde ulteriormente peso e liquidi.
• Si manifestano altri sintomi oltre al dolore anche dispnea.
• Si aggiunge una complicanza nel weekend che i familiari non sono in grado di gestire la paziente viene
   istituzionalizzata e muore ricoverata i ps o muore male a casa sua .

Dimissione pianificata
• La cot si attiva su segnalazione del reparto per attivare la dimissione: avvisa il curante del rientro a domicilio e la
   centrale operativa territoriale
• La cot valuta i bisogni richiede letto e MAD, la signora torna con dei presidi già presenti a domicilio quindi a minore
   rischio di ldd, viene richiesta una consulenza nutrizionale che al momento conferma l’utilizzo di integratori e
   addensanti a causa di una recente comparsa di disfagia
• Dopo che il curante e l’ip hanno visto la pz si esegue una UVMD. Viene attivata il SAD per le cure igieniche
   sgravando nuora e marito da questo compito, la nuora fa assistenza la mattina mentre i bambini sono a scuola, la
   vicina di casa disponibile e amica della signora nel pomeriggio. La sera rientra il marito che la segue per le ore
   notturne.
• La signora viene messa in NCP e seguita dalla palliativista per il controllo dei sintomi e dall’ip che esegue accessi
   programmati viene messa in idratazione dopo una successiva fase di peggioramento, muore a casa sua.

Ma se applicassimo il CCM a questo caso?
• La paziente sarebbe stata presa in carico su segnalazione del curante dai 6 mesi ad 1
  anno prima e non negli ultimi 2 mesi di vita come spesso avviene in territorio,
  quando ancora in terapia attiva;
• Questo avrebbe favorito non solo la conoscenza con la famiglia nel tempo
  individuando le problematiche ma avrebbe soprattutto permesso l’educazione alla
  famiglia rispetto alla situazione clinica
• Si sarebbe attivata prima la rete e sinergie a vari livelli per poter rispondere meglio
  ai suoi bisogni.
• Si sarebbe potuto procedere con un ricovero di sollievo programmato in caso di una
  difficoltà temporanea nella gestione da parte dei familiari per concludere
  eventualmente il percorso in Hospice
• Magari non sarebbe mai caduta..

Pianificazione della dimissione e continuità assistenziale
• Il rientro a domicilio dopo un periodo di ospedalizzazione può essere fonte di disagi
  e difficoltà (criticità):

SANITARIE                                                          SOCIALI

Grandi anziani, polipatologici                             forte carico sulla famiglia,
demenze, instabilità psico-fisica    FRAGILITÀ             solitudine, isolamento, stato
a rischio cadute con invalidità,                           economico, disgregazione
perdita di autonomia,allettamento                          del tessuto sociale, le zone
malnutrizione                                              scoperte dai servizi

                                        à > complessità della fragilità
               Spesso i fattori coesistono

L’attivazione di un corretto percorso di continuità richiede che chi lavora in ospedale
non lo percepisca come luogo di cura a sè stante ma come parte di un’organizzazione
basata sul concetto di rete dei servizi e sulla multidisciplinarietà.

DIMISSIONE PROTETTA:
• Avviene tramite la COT che si attiva quando il paziente è
  ancora ricoverato, su segnalazione del reparto di degenza.

• La COT raccoglie dati (ACCERTAMENTO), relativi a
  generalità del paziente, abilità nel compiere le ADL e le IADL,
  stato mentale, umore, risorse familiari, situazione domiciliare,
  esigenza di presidi, ausili, preferenze del paziente, bisogni
  educativi

• La presa in carico dall’equìpe territoriale avviene entro 2 gg
  dalla dimissione ospedaliera.

UNITA’ VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE
Per identificare i bisogni sociosanitari dei pazienti complessi che vengono presi
in cura viene utilizzata una valutazione multidimensionale che vede intervenire le
principali figure sanitarie che si incontrano nella UVMD

   E’ lo strumento operativo del distretto socio sanitario che, secondo la normativa
        di pianificazione sociosanitaria regionale vigente, è chiamato a garantire
    l’integrazione della rete dei servizi sanitari, sociosanitari e socioassistenziali a
                                     livello territoriale.

In sede di UVMD si concorda un progetto di assistenza individualizzato (PAI),
flessibile in relazione a bisogni emergenti (chi fa e che cosa e con che
frequenza). Si utilizzano scale di valutazione sanitaria e sociale (SVAMA).
MMG è il responsabile clinico
 Spetta all’UVMD valutare l’andamento dell’assistenza domiciliare e definirne
   eventuali cambiamenti fino alla cessazione del programma e/o alla verifica
   dell’attività svolta.

LA PRESA IN CARICO
I REQUISITI FONDAMENTALI
Famiglia adeguata e adeguato supporto familiare

Presenza di un care giver

Desiderio del paziente e della sua famiglia di
continuare le cure a domicilio

Disponibilità di impegno da parte del mmg

OBIETTIVI
• Garantire la continuità assistenziale e terapeutica

• Favorire l’autonomia nel proprio ambiente di vita

• Evitare l’isolamento e l’emarginazione sociale

• Evitare ricoveri incongrui

• Migliorare la qualità di vita del paziente e della sua
  famiglia

VANTAGGI E POTENZIALITA’
• Possibilità di assistere il malato in casa evitando
  l’istituzionalizzazione

• Possibilità di prevenire le complicanze grazie ad una migliore
  adesione terapeutica

• Possibilità di rispondere ai bisogni assistenziali senza
  allontanare il malato dal proprio contesto abituale di vita

• Coinvolgimento della famiglia nel piano assistenziale

• Riduzione dei costi

Le alternative al domicilio
 RSA: introdotte in Italia a metà degli anni ‘90 sono strutture a impronta sanitaria, che
  ospitano per un periodo variabile persone non autosufficienti, che non possono essere
  assistite in casa e che necessitano di specifiche cure mediche di più specialisti e di una
  articolata assistenza sanitaria.

 CASE DI RIPOSO: è un alloggio ammobiliato multi-residenza destinato agli anziani almeno
  parzialmente autosufficienti.

 CENTRI DIURNI PER ANZIANI: sono strutture che offrono vari servizi di natura socio-
  assistenziale alle persone della terza età. Hanno la finalità di essere un punto d'incontro, di
  aggregazione e sono un utile strumento di integrazione sociale e di serenità.

 NAISS/URT Nuclei di assistenza intermedia socio sanitaria/ unità riabilitativa territoriale, con
  progetto di stabilizzazione clinica o recupero riabilitativo

 OSPEDALI DI COMUNITA’: sono strutture intermedie tra l’assistenza domiciliare e
  l’ospedale, in sostanza un ponte tra i servizi territoriali e l’ospedale per tutte quelle persone
  che provenienti da una struttura ospedaliera, clinicamente possono essere dimessi, ma non
  sono in condizione di poter essere adeguatamente assistiti a casa.

 HOSPICE centro residenziale per i malati in fase terminale

FUNZIONI E RESPONSABILITÀ DELL’INFERMIERE
COMPETENZE
 Promozione della salute degli individui, famiglie e comunità rispetto ai corretti stili di
  vita e ai fattori comportamentali a rischio, facilitare programmi di screening,
  identificare i bisogni e fare apprendere abilità di autocura (preventive ed
  educative).

 Assistenziali per valutare le necessità del pz, gestire il malato con il mmg, le terapie
  prescritte, monitorare l’evoluzione assistenziale e fornire assistenza aiutando
  caregiver e paziente nell’adattamento alla disabilità

 Relazionali, ascoltare motivare, sostenere, gestire relazioni collaborative...

 Organizzative, pianificare attività secondo efficacia ed efficienza, rispettare ambiti di
  competenza altrui

 Decisionali, prendere decisioni basate su principi etici, evidenze, avere una visione
  globale del contesto familiare, comunitario, economico in cui gi utenti vivono poiché
  qst può avere un peso notevole sulle loro malattie

Specificità dell’infermiere a domicilio
 •    Conoscere la comunità e le sue risorse
 •    Conoscere il setting dove si svolge l’assistenza, il contesto.
     Ip ospite e deve avere comportamenti delicati e mai invasivi.
     Frequentare molto tempo la stessa famiglia può compromettere
     la distanza relazionale
 •    La centralità con l’utente e l’alleanza con la sua famiglia sono alla base
      dell’intervento infermieristico: utenti e familiari sono coinvolti nelle decisioni
      terapeutiche per cui la fatica assistenziale può unire o disgregare le
      famiglie, si possono creare conflitti e tensioni importanti. L’infermiere ha
      anche il compito di proteggere gli equilibri familiari, di sostenere e di
      comprendere senza giudicare le situazioni.
 •    L’educazione terapeutica deve essere rafforzata e completata, è
      personalizzata, monitorata nel tempo per obiettivi a lungo termine.
 •    L’autonomia, la responsabilità, lo spirito d’iniziativa sono requisiti
      fondamentali, bisogna essere creativi
 •    Progettare cambiamenti, attivare sinergie e reti di solidarietà per
      rompere l’isolamento delle famiglie in difficoltà

I CAMBIAMENTI POSSIBILI
• Cambia il ruolo dell’infermiere territoriale: da erogatore di
  prestazioni a erogatore di cura globale centrata sul
  paziente e sulla sua famiglia.

• Sviluppo dell’infermieristica comunità

• Maggiore integrazione tra le figure professionali perché
  cambia il rapporto popolazione medico (carenza dei mmg)

• Cambio della cultura del cittadino nell’utilizzo dei servizi e
  nella gestione della propria salute