IL MERCATO DELLA SALUTE: POLIZZE ASSICURATIVE E FONDI SANITARI
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IL MERCATO DELLA SALUTE: POLIZZE ASSICURATIVE E FONDI SANITARI
MAURO PERINO
Polizze, fondi privati, secondo pilastro del welfare. Assicurazioni e imprese si getta-
no a capofitto nel grande giro d’affari della sanità, demolendo il settore pubblico, che
ad armi pari è un “avversario” troppo forte e capace di garanzie universalistiche che
nessun operatore privato potrà mai garantire. Ad alcune importanti voci critiche
fanno da contrappeso Confindustria e, purtroppo, anche i Sindacati che – a comin-
ciare da quelli dei metalmeccanici – hanno sottoscritto fondi sanitari a caro prezzo
(riduzioni di stipendio, di contributi e di trattamento di fine rapporto) per garantire ai
lavoratori prestazioni... già assicurate dal Servizio sanitario nazionale! Nel frattem-
po la Sanità pubblica viene impoverita dalla politica con il definanziamento e gli
incentivi concessi ai privati: le regole fiscali permettono alle aziende che attivano
fondi sanitari privati per i loro dipendenti, di pagare 2 miliardi all’anno in meno di
tasse, quindi di contribuire meno al finanziamento della Sanità pubblica. Per que-
ste aziende si inverte il principio “chi ha di più, deve contribuire di più”, che diventa
“chi ha di più, più contribuisce allo sfascio del sistema”.
Fra le minacce che incombono sulla effettiva In questo scenario, più di 12 milioni di perso-
tutela del diritto alla salute – con le drammatiche ne avrebbero rinunciato a curarsi, nel corso del
ricadute, in termini negazione delle cure, in 2017, per difficoltà economiche. Questa è la
primo luogo per la fascia più debole degli assi- denuncia riportata dai comunicati diffusi dai più
stiti, rappresentata dagli anziani malati cronici diversi portatori di interesse nazionali con l’in-
non autosufficienti e dalle persone colpite dalla tento di rivendicare, per scopi magari contrap-
malattia di Alzheimer o da altre analoghe forme posti (3), il diritto alla salute dimostrandone la
di demenza senile – vi è la riduzione delle risor- dilagante violazione. Secondo Giuseppe Costa,
se che vengono destinate al sistema sanitario Michele Marra e Cesare Cislaghi (4), occorre
nazionale. Il giurista esperto in diritto sanitario però riportare alla realtà questi proclami media-
Luca Benci ricorda che la spesa sanitaria del tici. Il dato secondo il quale 12 milioni di italiani
nostro Paese (113 miliardi di euro nel 2017) «è hanno rinunciato alle cure va ridimensionato.
complessivamente inferiore del 32,5% rispetto a Infatti «Il 7,8 per cento rilevato dall’ultima edi-
quella dell’Europa occidentale» (1). Inoltre, zione di EU-SILC equivale in termini assoluti a
come rileva Marco Geddes – oncologo ed ex meno di 5 milioni: meno della metà delle stime
presidente del Consiglio superiore di sanità – sbandierate. Inoltre, le indagini rilevano che il
«la sanità ci costa, pro capite, il 39% in meno fenomeno si presenta in misura maggiore tra
della Germania e il 19% in meno dell’Inghil- coloro che hanno più bisogno, evidenza che
terra» (2). In termini di percentuale di spesa in suggerisce che chi ha rinunciato per vari motivi
rapporto al Pil, i dati sono: Italia 6,8; Austria 7,9;
Francia 8,6; Germania 9,4; Spagna 6,3;
(3) Il tentativo di smantellare il sistema sanitario universalistico
Svizzera 7,9. Un altro aspetto negativo, eviden- facendone rimarcare l’inefficienza e l’onerosità è in atto da
ziato da entrambi gli Autori, riguarda i posti letto tempo. Marco Geddes nel testo citato ricorda, in particolare, un
documento presentato da Confindustria quando l’Onorevole
per mille abitanti: in Italia è del 3,4, mentre in Rosy Bindi era Ministro della Sanità in cui veniva proposta «una
Francia è del 6,4 e in Germania dell’8,3. copertura sanitaria totale a carico dello Stato solo per i cittadini di
fascia debole» con l’intendimento da parte degli esperti confindu-
striali di prevedere una «assicurazione obbligatoria, lasciando al
(1) Luca Benci, Tutela della salute. Il diritto alla salute negato, servizio pubblico una funzione residuale, di copertura degli indi-
privatizzato e mercificato, Imprimatur, Reggio Emilia, 2017. genti, in una visione analoga a quella che regola la sanità negli
(2) Marco Geddes, La salute sostenibile. Perché possiamo Stati Uniti».
permetterci un Servizio sanitario equo ed efficace, Pensiero (4) Giuseppe Costa, Michele Marra, Cesare Cislaghi, “La salu-
Scientifico, Roma, 2018. te negata?”, Le Scienze, luglio 2018.
44 Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019non ha rinunciato a tutte le cure ma solo a sin- italiani che rinunciano a curarsi sembra fatta
gole prestazioni» (5). apposta per screditare il Servizio sanitario
Del resto, affermano gli Autori, le stesse inda- nazionale e aprire nuovi spazi alle assicurazioni
gini indicano che sono circa 22 milioni gli italia- private, i cui imprenditori sono spesso proprio
ni che, nell’anno, manifestano problemi di salu- tra gli sponsor di indagini, convegni, scritti che
te e dunque la percentuale di rinuncia sarebbe veicolano questi scenari. Non c’è dubbio che,
tale da riguardare la metà di coloro che hanno specie nelle regioni del Sud, il servizio sanitario
bisogno di cure. Giova ricordare in proposito sia in difficoltà, ma il fatto di paventare la sussi-
che il nostro Paese ha i migliori indici di speran- stenza di una malattia terminale del Servizio
za di vita su scala internazionale: dunque, se sanitario nazionale per proporre un’inutile e
per davvero la metà dei malati fosse abbando- costosa protesi (una copertura privata estesa)
nata dai servizi sanitari, si assisterebbe al para- non ha alcuna reale evidenza di necessità e di
dosso che la sanità e la medicina sono talmen- efficacia» (7).
te tossiche che solo grazie alla rinuncia alle cure
gli italiani conquistano i primi posti nelle gradua- L’economia bianca
torie della salute. A dispetto della considerazione secondo la
Nonostante il necessario ridimensionamento quale non esisterebbe una reale necessità di
degli allarmi diffusi dai media, dall’esame delle ricorso all’assistenza sanitaria privata,
ragioni della salute negata, gli Autori dell’artico- Francesco Carraro e Massimo Quezel segnala-
lo in esame traggono alcune importanti conclu- no, criticamente, l’irresistibile ascesa di «un
sioni. Se la frequenza della rinuncia alle cure è business dai contorni appetibilissimi per quelle
rimasta sostanzialmente invariata attraverso la stesse compagnie di assicurazione che stanno
recessione «significa che il Servizio sanitario scappando dal ramo della rc medica. La chia-
nazionale ha mostrato una sufficiente resilienza mano White economy» (8), economia bianca.
alla crisi economica assumendo quindi un ruolo Gli Autori registrano infatti che, nonostante la
importante di tipo compensativo; ma al tempo crisi economica abbia impoverito le famiglie e
stesso se la quota di rinuncia alle cure per ragio- messo in difficoltà molte aziende, gli anni suc-
ni economiche è aumentata soprattutto nel cessivi al 2008 hanno registrato una autentica
Mezzogiorno e tra i più poveri, allora significa esplosione della spesa sanitaria privata. «Lo
anche che il Servizio sanitario nazionale non ha Stato, dal 2007 al 2013 ha provveduto ad
risolto né la situazione di disomogeneità territo- aumentare gli investimenti sanitari di un risibile
riale, né la garanzia di parità di accesso alle 0,6 per cento. Così i cittadini si sono trovati
diverse fasce di popolazione» (6). costretti a fare da soli, attingendo ai propri
Due sono allora le priorità importanti per ridur- risparmi pur di mantenere un livello dignitoso di
re la salute negata e migliorare l’equità di acces- assistenza. Nello stesso periodo, infatti, hanno
so ai servizi sanitari: una revisione del sistema incrementato del 3,1 per cento le loro spese in
di compartecipazione alla spesa che consideri salute, con un picco del 9,2 per cento nel 2012.
maggiormente lo stato economico dei cittadini e Dunque, gli italiani si stanno spostando sempre
un impegno a ridurre le necessità di ricorso a più dalla sanità pubblica a quella privata. Ciò fa
servizi a pagamento per ovviare alle attese trop- sì che, mentre gli investimenti pubblici sulla
po lunghe. Senza dimenticare che andrebbero prima diminuiscono, la seconda addirittura
considerati i dati della rinuncia alle cure in sede esplode. Il quadro che emerge dall’ultimo rap-
di elaborazione dei criteri di finanziamento dei porto Censis-Rbm (giugno 2018) sulla sanità
servizi sanitari regionali. pubblica, privata e intermediata è davvero
Ma nell’articolo in questione vi è una conside- inquietante» (9).
razione finale estremamente importante sulle Pagare per usufruire del diritto costituzionale
ragioni che sottendono la produzione di comu- alla salute è un fatto della vita che riguarda una
nicati fortemente allarmistici: «Questa continua
diffusione di notizie poco affidabili sui milioni di
(7) Ibidem.
(8) Francesco Carraro, Massimo Quezel, Salute S.p.A. La
(5) Ibidem. sanità svenduta alle assicurazioni, Chiarelettere, Milano, 2018.
(6) Ibidem. (9) Ibidem.
Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019 45percentuale sempre crescente di famiglie italia- A patire maggiormente gli effetti della tenden- ne che, nel 2017, hanno speso 37,3 miliardi di za in atto sono i settori della popolazione con euro con un aumento percentuale, nel quin- meno risorse: se il ricorso alla spesa sanitaria quennio 2013-2017, del 9,6 per cento (a fronte privata diventa una necessità, e evidente che di un aumento ponderale dei consumi comples- l’incidenza di questa spesa è tanto più forte sivi delle famiglie che si limita ad un aumento quanto più basso è il reddito di coloro che sono del 5,3 per cento). «Questo fenomeno è esplo- costretti a farvi ricorso. L’impatto maggiore sui so tra il 2008 e il 2009, il periodo di inizio della consumi grava infatti sulle famiglie con capofa- grande crisi. Ma il 2008-09 è un momento fatidi- miglia operaio e – considerando il fattore ana- co anche per un’altra ragione. Rappresenta grafico e quello territoriale – sono gli anziani, in infatti il passaggio storico in cui lo Stato diventa prevalenza pensionati, a soffrire di più la priva- improvvisamente virtuoso nella gestione della tizzazione del sistema spendendo per la salute, spesa sanitaria pubblica. Infatti, ricordiamolo, di tasca propria, l’80 per cento in più dei giova- dal 2001 al 2008 l’aumento di quest’ultima è del ni. Quanto ai territori «non è vero, come potreb- 14,8 per cento, successivamente si riduce allo be pensarsi, che il ricorso alla sanità privata sia 0,6 per cento. Sono gli ultimi anni a darci la più frequente nelle regioni più ricche. Si tratta misura del business che si sta spalancando a invece, di un fenomeno trasversale, ben pre- beneficio di chi saprà coglierne le opportunità sente anche nelle regioni più povere. Nella gra- (compagnie di assicurazione in testa): dal 2013 duatoria dell’incidenza della spesa sanitaria pri- al 2017 la spesa sanitaria pubblica è aumentata vata sul reddito delle famiglie, ai primi quattro appena del 2 per cento, mentre quella privata posti troviamo: Valle d’Aosta, Friuli Venezia ha messo il turbo: +9,6 per cento. Allargando Giulia, Basilicata e Calabria» (12). l’orizzonte temporale, dal 2010 al 2017, la Il fatto che la spesa sanitaria rappresenti una spesa sanitaria pubblica è diminuita, passando sorta di iniqua leva della disuguaglianza che va dal 78,5 per cento al 75,2 per cento, mentre a colpire i ceti meno abbienti, le classi anagrafi- quella sanitaria privata è aumentata, passando che più anziane ed i territori più depressi non dal 21,5 al 24,8 per cento. Significa che – su 6,7 sembra però costituire un ostacolo alla sua miliardi di incremento di spesa – il 95 per cento costante ed esponenziale espansione. Ci si è stato sopportato da privati e famiglie e appe- trova di fronte ad un mercato dalle potenzialità na il 5 dallo Stato» (10). fantastiche: «la White economy – espressione Il quadro sembra dunque il seguente: è ormai con la quale si designa tutto il comparto dell’e- decollata la sanità a pagamento, con un aumen- conomia-paese destinato alla cura delle perso- to del peso del ticket e della spesa per acqui- ne, all’assistenza e alla previdenza – è un siste- stare prestazioni sanitarie a tariffa intera, e chi ma che vale più di 173 miliardi di euro. Un giro può permetterselo ricorre al privato. La macchi- d’affari che muove più soldi delle attività finan- na generatrice di iniquità è in moto e, grazie ad ziarie, dei trasporti, delle costruzioni, dei servizi essa, «si rottama il concetto di sanità gratuita e di informazione e comunicazione, di quelli di si incentiva il ricorso a quella privata attraverso alloggio e ristorazione» (13). una serie di optional molto allettanti per tutti, sia Come osservano però gli Autori del testo in per i benestanti sia per le classi meno agiate. esame, stante una tendenza alla privatizza- Infatti, se i servizi privati sono venduti come zione della sanità che riguarda tutto il Vecchio migliori, in termini di rapidità di accesso, di orari Continente e che ci vede in linea, come Paese, di apertura, di possibilità di scegliere i medici e con la media di spesa privata Ocse, ciò che dif- gli specialisti di proprio gradimento (e spesso si ferenzia gli italiani dagli altri europei è che quel- tratta della pura verità) è del tutto ovvio che li di noi che, per curarsi, ricorrono al sistema pri- chiunque, a prescindere dal proprio reddito, vato lo fanno, quasi sempre, senza aver con- desideri transitare dall’una all’altra sponda, cioè tratto una polizza sanitaria. Dunque le persone dal mondo della sanità pubblica a quello della che si rivolgono al mercato privato – perché non sanità privata» (11). trovano nel pubblico la qualità delle cure che (10) Ibidem. (12) Ibidem. (11) Ibidem. (13) Ibidem. 46 Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019
ritengono necessaria (e che il sistema dovrebbe Negli anni della crisi, con le politiche dei tagli
garantire per dettato costituzionale), oppure al sistema sanitario portate avanti dai governi
perché costretti a pagare dei ticket di valore che si sono succeduti, è stata pesantemente
spesso comparabile con la spesa che so- intaccata la fiducia dei cittadini nella sanità pub-
sterrebbero nel privato – rappresentano, per le blica. È ciò fa ben sperare le compagnie del
compagnie del ramo, un appetibile bacino al ramo assicurativo: «Già nel 2013 (…) un impor-
quale attingere. «Il 22 per cento dei costi del tante dirigente di Axa Assicurazioni aveva
pianeta salute cui le persone fanno fronte di dichiarato: “L’Italia è un paese sotto assicurato,
tasca propria, rivolgendosi a centri o a profes- si sa. Ma c’è un settore nel quale ci sono molte
sionisti privati, viene definito in gergo out of speranze di ridurre il gap con gli altri mercati
pocket ed è un boccone assai ghiotto per le europei: il ramo malattia. Si tratta di un campo
mega corporation che si contendono, in regime che coinvolge direttamente le persone e credia-
di oligopolio, il mercato delle assicurazioni» (14). mo che proprio per questo avrà un grande svi-
luppo. Tutti i driver vanno nella direzione del-
Le polizze assicurative l’aumento della domanda mentre l’offerta pub-
Le assicurazioni hanno ben chiaro di trovarsi blica attuale si sta riducendo. Quindi si apre uno
di fronte ad una fonte potenzialmente inesauri- spiraglio interessante per il settore privato”».
bile di guadagno per chi ha risorse da investire, Nella stessa occasione un esponente di spicco
«come dimostrano le inequivocabili parole di un di Reale Mutua si esprimeva in termini egual-
recente rapporto Censis-Unipol: “Si tratta di un mente fiduciosi: «Reale Mutua crede molto nello
dato che fa molto riflettere e che lascia immagi- sviluppo del settore salute tanto che ci siamo
nare lo spazio che esiste per allargare il peri- dati l’obiettivo di sopperire all’atteso calo di mer-
metro di azione sia del pubblico che degli ope- cato dei premi auto anche attraverso lo sviluppo
ratori privati, ma soprattutto per ridisegnare gli nel settore della sanità. Il ramo malattia, in un
equilibri tra i due attori”. Eccolo il punto salien- contesto di crisi dal welfare pubblico, ha infatti
te: ridisegnare gli equilibri tra pubblico e priva- potenzialità di crescita molto elevate» (17).
to» (15). Con la prospettiva di passare, in un Dunque il presupposto dell’avvio, e la condi-
breve lasso di tempo, da una sanità universale zione per lo sviluppo, del sistema privato sem-
e gratuita ad un sistema a forte componente bra essere rappresentata dalla riduzione dell’of-
assicurativa fondata su due pilastri: quello pub- ferta pubblica e dalla crisi del welfare-state pub-
blico, sistematicamente indicato come genera- blico. Ma a pensarlo non sono solo dei dirigenti
tore di spesa improduttiva, e quello privato, delle assicurazioni, ma anche insigni rappre-
salutato come modello di efficienza, di moder- sentanti di istituzioni quali il Censis, il cui diret-
nizzazione e di sviluppo economico. tore, Giuseppe Roma, ha commentato il feno-
Il mondo del business assicurativo ripete il meno che ha visto i cittadini ricorrere ai propri
mantra del culto della competitività e della con- risparmi per far fronte alla costante diminuzione
correnza, mentre alcuni dei fondamentali princi- di investimenti da parte dello Stato, con queste
pi della nostra Costituzione vengono ormai con- parole: «Nei lunghi anni della recessione le
siderati delle credenze obsolete. Ma come si famiglie italiane hanno supplito con le proprie
può definire tale la convinzione che il diritto risorse ai tagli del welfare pubblico. Oggi questo
inviolabile alla salute vada tutelato anche dalle peso inizia a diventare insostenibile. Per questo
leggi del mercato? «E cioè che in uno Stato è necessario far evolvere il mercato informale e
sociale come quello disegnato dalla nostra spontaneo dei servizi alla persona in una
Costituzione, il cittadino non dovrebbe aver moderna organizzazione che garantisca i prez-
bisogno di una polizza di assicurazione per zi più bassi e migliori prestazioni utilizzando al
essere curato e assistito, per il semplice fatto meglio le risorse disponibili» (18). In proposito,
che la cura e l’assistenza sono prestazioni che non si può che concordare con il dubbio che
gli vengono garantite dallo Stato sociale» (16). queste affermazioni hanno suscitato in Carraro
e Quezel, e cioè che «più di qualcuno – quando
(14) Ibidem.
(15) Ibidem. (17) Ibidem.
(16) Ibidem. (18) Ibidem.
Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019 47Roma parla di “moderna organizzazione” – ratori autonomi che, a differenza dei lavoratori
pensi alla necessità di favorire l’ingresso dei dipendenti, non godono di agevolazioni legate
colossi di settore nel business della salute. E alla malattia.
stiamo parlando di un giro d’affari che fa gola a • Polizza sanitaria a rimborso, che prevede il
tutti, non solo alle corporation del ramo assicu- rimborso delle spese sostenute per visite medi-
rativo» (19). che, medicinali, interventi chirurgici, trattamenti
Ma quali sono attualmente le dimensioni di fisioterapici, odontoiatrici a seconda della coper-
questo giro d’affari in Italia? Secondo i dati for- tura offerta. Questa è la tipologia più frequente
niti dall’Ania (Associazione nazionale imprese ed è in genere legata al contratto di lavoro
assicuratrici), riportati nel testo dagli Autori, tra il dipendente, in particolare per alcune tipologie di
2013 e il 2014 gli italiani hanno sborsato per le Contratti collettivi nazionali di lavoro (Ccnl), per
polizze malattia 2 miliardi di premi, suddivisi fra le quali è parte integrante del suo aspetto eco-
i maggiori attori del settore. Innanzitutto nomico.
Generali che ha dichiarato oltre 600 milioni di Una polizza individuale, ovvero siglata da un
euro sui 7 miliardi raccolti nel ramo danni. Le cittadino con una compagnia assicurativa di
altre grosse compagini sono UnipolSai (con 557 propria iniziativa, ha un costo molto più elevato
milioni di euro su 9,7 miliardi complessivi del rispetto a un Fondo integrativo collettivo, con
ramo danni), Rbm Assicurazione salute (184 una differenza che può arrivare anche a 15/20
milioni circa), Allianz (sempre 184 milioni) e in volte il costo del premio annuo. Questo perché
coda, Reale Mutua. Quanto agli sviluppi, si la polizza collettiva svolge, attraverso la legge
stima che, nel 2025, 21 milioni di italiani avran- dei grandi numeri, una sorta di funzione “socia-
no contratto una polizza integrativa. le”, mediando la buona salute e l’età di alcuni
Di qui le non certamente ottimistiche conclu- lavoratori con gli altri. Tra le forme di interme-
sioni alle quali giungono gli Autori: «Ormai è diazione sanitaria non vi sono infatti solo le
chiaro: si sta delineando uno scenario nel quale, polizze, ma anche i Fondi sanitari integrativi
a farla da padrone, saranno quelle tentacolari (normati dall’articolo 9 del decreto legislativo
espressioni del capitalismo finanziario contem- 502/1992 e s.m.i.) ed i nuovi Contratti di lavoro
poraneo che assemblano funzioni bancarie e prevedono, con sempre maggiore frequenza, la
funzioni assicurative, senza più distinzioni inter- sottoscrizione di uno di questi fondi.
ne né soluzioni di continuità. Le banche si fanno
assicurazioni e le assicurazioni comprano ban- I Fondi sanitari integrativi
che, le une si fondono e si confondono alle altre
A fare da volano alla diffusione di accordi sul-
all’insegna di un unico obiettivo: privatizzare il
l’assistenza sanitaria nell’ambito dei contratti di
privatizzabile. Cioè tutto» (20).
lavoro, sono state le modifiche apportate al
Come si può leggere nelle “Tesi congressuali”
testo unico delle imposte sul reddito (Tuir) e la
dell’Anao-Assomed (21) le polizze mediche
leva fiscale introdotta con le leggi di stabilità
offerte dalle compagnie del settore assicurano
2016, 2017 e 2018 che hanno apportato modifi-
dai problemi di salute, permettendo di usufruire
che alle modalità di erogazione e di contrattua-
di determinate prestazioni a fronte di un premio
lizzazione dei servizi, nell’ambito del cosiddetto
annuale. Si distinguono in:
“welfare aziendale”, allargandone la possibilità
• Polizza sanitaria in forma indennitaria, consi-
di utilizzo come forma di erogazione alternativa
stente nel pagamento al contraente di un inden-
ai premi di produttività. «A dimostrazione dell’ef-
nizzo che copre il periodo di degenza in ospe-
fetto “valanga” messo in moto dalla modifica del
dale o comunque di interruzione dal lavoro per
Tuir, a luglio del 2016 Confindustria e le segre-
malattia o infortunio. Soluzione utile per i lavo-
terie nazionali di Cgil, Cisl e Uil hanno sotto-
scritto un accordo per favorire la diffusione degli
(19) Ibidem. strumenti previsti dalla legge di stabilità in tema
(20) Ibidem. di welfare e produttività (…). Nell’autunno dello
(21) Domenico Iscaro, Claudio Aurigemma, Fabio Florianello, stesso anno il rinnovo del contratto collettivo
Filippo Gianfelice, Mario Lavecchia, Silverio Selvetti, “Fondi inte- nazionale per l’industria metalmeccanica ha
grativi e polizze assicurative” – Tesi congressuali 24° congresso
Nazionale Anaao-Assomed, Roma 27-30 giugno 2018, Iniziativa previsto che, da gennaio 2017, tutte le aziende
Ospedaliera, maggio 2018. dovessero attivare per ciascun lavoratore piani
48 Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019di flexible benefits per un ammontare di 100 portata a casa al momento della firma dell’ac-
euro nel 2017, 150 euro nel 2018 e 200 euro nel cordo, li difende a spada tratta. Sostiene che
2019. Nell’accordo sono stati indicati a titolo siano una cosa positiva per lavoratori e famiglie,
esemplificativo servizi di assistenza domiciliare e ribadisce l’impegno a fare in modo che i fondi
e servizi sanitari come visite specialistiche e indirizzino i pazienti verso le strutture pubbliche.
check up, corsi di formazione, servizi di traspor- Ma la situazione, al momento, è esattamente
to collettivo, beni ricreativi, attività culturali, atti- opposta». Agnoletto riporta infatti la testimo-
vità sportive ma anche beni in natura come nianza di un operaio, raccolta durante il pro-
buoni carburante e ricariche telefoniche. Sul gramma radiofonico che conduce su Radio
fronte dell’assistenza sanitaria è stata prevista a Popolare, che in proposito così si esprime: «Io
carico dell’impresa l’iscrizione al Fondo Mètasa- dovevo fare delle visite, potevo farle nel pubbli-
lute (per 156 euro annui), che offre prestazioni co, ma avrei dovuto attendere tre mesi per il
integrative ai dipendenti e ai loro familiari» (22). rimborso, mentre nel privato non dovevo sbor-
I Fondi sanitari si possono distinguere in sare nulla; scusate ma ho scelto il privato» (24).
Collettivi – quando previsti dai Ccnl o da Albi Un’altra importante e chiarificatrice considera-
Professionali ed in tal caso i beneficiari sono zione che viene raccolta nel testo è quella di
quasi esclusivamente i lavoratori e, a volte, i Marco Geddes che osserva: «I sindacati si sono
loro familiari – o in Aziendali quando assumono trovati stretti sull’offerta di trasferire 100 (una
una valenza di benefit per il lavoratore. Spesso, cifra del tutto simbolica, Ndr) di aumento sala-
ma non sempre, sono estesi anche al nucleo riale in termini di welfare contrattuale, piuttosto
familiare. Entrambi questi Fondi dovrebbero che in termini di retribuzione, ma in questo
limitarsi ad erogare prestazioni, integrative di modo, i vantaggi più consistenti sono per i dato-
quelle fornite dal Servizio sanitario nazionale, di ri di lavoro, perché se avessero dovuto aggiun-
natura assistenziale e socio-sanitaria rientranti gere quei 100 in busta paga, a quella cifra
tra quelle individuate dai decreti legislativi 502/ andrebbero dovuto sommare la quota per le
1992 e 229/1999 e s.m.i. trattenute, i contributi per la pensione, ecc.
L’uso del condizionale è d’obbligo proprio con Mentre dall’altro lato, per il lavoratore l’agevola-
riferimento al nuovo contratto dei metalmecca- zione è soltanto apparente. Perché se quei soldi
nici (23) nel quale – come fa notare Luca Benci, li ricevesse nella forma di un semplice aumento,
– «si parla di fondi sanitari integrativi, ma in oltre ad avere i 100 in più in tasca, otterrebbe
realtà, informandosi sulle caratteristiche del maggiori oneri riflessi che si sarebbero poi river-
fondo in questione chiamato Mètasalute, più sati nella liquidazione e nella pensione. Senza
che di sanità integrativa si scopre la presenza di considerare inoltre che di questi 100 versati al
tanta sanità sostitutiva. Se uno cerca quali sono fondo, una buona parte finisce spesso per inter-
le cure offerte, difatti c’è ad esempio il ricovero, mediazione amministrativa di questi fondi, e poi
poi il parto cesareo e la procreazione medical- che il mancato aumento salariale si traduce in
mente assistita: tutte prestazioni già coperte dal un minor gettito fiscale. Risultato? Il dipendente
Servizio sanitario nazionale!» «Possiamo dun- vedrà la sanità pubblica restringersi ulterior-
que dedurre» osserva il medico e attivista mente» (25).
Vittorio Agnoletto, citato nell’articolo in esame, Infatti, con la riduzione del finanziamento, il
«che tali fondi assicurativi siano concorrenti Servizio sanitario nazionale non sarà in grado di
rispetto alla sanità pubblica. Non forniscono fornire adeguate risposte. Chi remunera il
infatti solo odontoiatria, per dire, realtà martoria- Fondo con una quota corrispondente ad un
ta e messa in un angolo dal Servizio sanitario mancato aumento in busta paga, trova sì una
nazionale. Stiamo parlando di trapianti, eco alternativa nel privato, ma in tal modo la paga
color doppler, tutto». «La stessa Fiom, che ha due volte: perché continuerà comunque a con-
presentato questi strumenti come una conquista tribuire alla fiscalità generale con la quale si
sostiene il diritto a ricevere le cure prestate dal
(22) Franca Maino, “Il Welfare aziendale. Opportunità di svi-
luppo e criticità”, Il Mulino, numero 4/2018. (24) “Il business nascosto della sanità integrativa”, Left. It, 20
(23) Cfr. https://www.contrattometalmeccanici.it/ . Nello speci- maggio 2018.
fico: Titolo 4, articolo 16: Assistenza sanitaria integrativa. (25) Ibidem.
Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019 49sistema sanitario pubblico. «Il pericolo – osser- l’erario riserva un trattamento agevolato. Questi
va ancora Luca Benci – è che venga seppellito soggetti di intermediazione, sono previsti dal-
nei fatti il Servizio sanitario nazionale (Servizio l’articolo 5, comma 2, lettera a) del decreto del
sanitario nazionale) (…). Dopo il caso dei metal- Presidente della Repubblica 917/1986. Hanno
meccanici di due anni fa, adesso i Fondi sanita- esclusivamente finalità assistenziale, in confor-
ri sono stati aggiunti praticamente in tutti gli mità a disposizioni di contratti o regolamenti
accordi in fase di rinnovo» (26). aziendali. Non rientrano nell’ambito di operati-
Come si afferma nell’articolo citato, questi vità dei Fondi sanitari integrativi e riconoscono
strumenti vengono infatti sempre più spesso prestazioni sanitarie e socio-sanitarie anche
inseriti in numerosi accordi collettivi nazionali, a sostitutive rispetto a quelle del sistema pubblico,
spese dei datori di lavoro. La Cgil, in un docu- secondo i propri statuti e regolamenti. I costi di
mento del 2017 stilato dall’area contrattazione e compartecipazione alla spesa sono sostenuti
welfare, ne ha censiti circa 40, per una platea di dai cittadini insieme agli oneri per l’accesso alle
sei milioni di lavoratori iscritti. Del resto questi prestazioni erogate in regime di libera profes-
strumenti, che vengono anche definiti “secondo sione intramuraria. Presso il Ministero della
pilastro del welfare”, godono, dal 2008, di una salute è stata istituita l’anagrafe dei Fondi sani-
detassazione e, dal 2016, di una decontribuzio- tari con decreto ministeriale 27 ottobre 2009.
ne. Significativa, in proposito, l’amara riflessione
proposta dal Segretario confederale Cgil Franco Assicurazioni e Fondi duplicano,
Martini: «Io ho coniato un termine, lo chiamo anziché integrare,
welfare contrattuale a partecipazione statale. le prestazioni pubbliche
(…). È vero, le prestazioni previste dai singoli
fondi, hanno iniziato ad invadere l’ambito dei Dell’espansione della sanità integrativa si è
livelli essenziali di assistenza. Noi su questo occupato il “3° Rapporto sulla sostenibilità del
non siamo molto d’accordo, ma è chiaro che il Servizio sanitario nazionale”, presentato a
welfare contrattuale e la sanità integrativa non li Roma il 5 giugno 2018, dalla Fondazione
puoi più fermare, ormai esiste una spesa priva- Gimbe, nel quale si rileva che, nel periodo tra il
ta per la salute che è notevolissima». Vi è per- 2010 ed il 2016, se il numero dei Fondi è cre-
tanto, secondo Martini l’urgenza di inserire dei sciuto da 255 a 323, quello degli iscritti è più che
correttivi: «Chiedere il rifinanziamento del fondo triplicato, passando da 3,31 a 10,6 milioni, con
sanitario nazionale, una battaglia tutta da met- un incremento annuo del 22,3 che ha portato ad
tere in piedi, dopodiché convenzionare il un aumento dei premi incamerati da fondi e
“secondo pilastro” col pubblico». Correttivi che il assicurazioni dai 3,6 miliardi del 2013 ai 4,8
sindacato propone – si fa osservare nell’articolo miliardi del 2016.
– nella speranza di scongiurare il rischio che la Praticamente, i privati che gestiscono la
popolazione italiana si spacchi tra i pazienti sanità integrativa hanno aumentato i propri
coperti dalle assicurazioni e gli altri, precari o introiti di più del 10 per cento l’anno, mentre i
lavoratori che non hanno polizze in contratto, rimborsi erogati agli iscritti sono saliti di un più
sempre meno tutelati. Il pericolo è, conclude contenuto 6,4 per cento. Un dato che, secondo
Martini, «che se non governiamo questo pro- il Rapporto, invita a frenare gli entusiasmi per i
cesso, allarghiamo le disuguaglianze tra chi Fondi sanitari in quanto il 40-50 per cento dei
potrà difendersi e chi non potrà difendersi dalla premi versati dai cittadini «non si traducono in
crisi» (27). servizi per gli iscritti perché erosi da costi
Per completare il quadro e opportuno ricorda- amministrativi, fondo di garanzia e oneri di rias-
re che, a fianco dei Fondi integrativi, sono abili- sicurazione e da eventuali utili di compagnie
tati ad operare nel settore dell’intermediazione assicurative» (28). In buona sostanza, secondo
sanitaria anche Enti, Casse e Società di mutuo il Presidente della Fondazione Gimbe, Nino
soccorso, una parte dei quali nati dalla contrat- Cartabellotta, «i fondi incassano sempre di più
tazione aziendale di secondo livello, alla quale
(28) Rosanna Magnano, “Fondi sanitari, Fondazione Gimbe:
(26) Ibidem. ‘Incassano sempre di più, rimborsano sempre di meno’”, Il Sole
(27) Ibidem. 24 Ore, 16 gennaio 2019.
50 Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019ma rimborsano sempre meno. Infine, i fondi né quella per i contributi previdenziali a tutto
che intrattengono “relazioni” con compagnie svantaggio dei lavoratori» (32).
assicurative sono passati del 55% all’85% nel Del resto gli sgravi fiscali sono aumentati negli
2017» (29). anni sino alla manovra finanziaria del 2017, che
Un interesse – quello delle assicurazioni a ha innalzato a 3 mila euro l’anno la quota di con-
“relazionarsi” con i Fondi – più che comprensi- tributi sanitari integrativi esentasse per chi ha un
bile visto che l’entità delle somme in ballo per la reddito fino a 80 mila euro. «Agevolazioni che il
spesa privata intermediata ammontava, nel Ministro Grillo sta pensando di cancellare per
2016, alla considerevole cifra di 5,6 miliardi di reinvestirle nella sanità pubblica a corto di quat-
euro ed era sostenuta: per 3,8 miliardi da Fondi trini. Tanto più che secondo il Rapporto il 68% di
sanitari e polizze collettive; per 593 milioni da Fondi e Assicurazioni duplicano anziché inte-
polizze assicurative individuali; per 576 milioni grare le prestazioni offerte dal pubblico» (33).
da istituzioni senza scopo di lucro ed infine per Giunge alle stesse conclusioni anche Carlo
601 milioni da imprese. Palermo, Segretario nazionale del sindacato
I Fondi sanitari registrati all’anagrafe ministe- dei medici ospedalieri Anaao: «La sanità inte-
riale sono – secondo il Rapporto – 323 per un grativa oggi in realtà duplica le prestazioni del
totale di 10,6 milioni di iscritti di cui il 73 per pubblico e incamera 1,5 - 2 miliardi di sgravi
cento lavoratori, il 22 per cento familiari ed il 5 fiscali che si potrebbero reinvestire nel Servizio
per cento pensionati. Relativamente ai dati eco- nazionale» (34). Secondo il rappresentante sin-
nomici – osserva il Presidente Cartabellotta – dacale non è assolutamente utile puntare su
«non si conosce né l’ammontare dei contributi assicurazioni e fondi integrativi «almeno per
versati dagli iscritti, né l’entità del mancato get- come si presenta oggi la sanità integrativa in
tito per l’erario connesso alle agevolazioni fisca- Italia, che in realtà offre le stesse prestazioni
li, mentre sono noti i rimborsi effettuati dai fondi del servizio pubblico. Incentivando fiscalmente
sanitari, pari a 2,33 miliardi. Di tali risorse, quel- forme di assistenza che di fatto duplicano l’of-
le destinate a prestazioni integrative – come ferta pubblica si finisce inoltre per far aumenta-
odontoiatria e assistenza a lungo termine – re le diseguaglianze di fronte alla salute, per-
sono poco più del 32%. Questo significa che ché facendo mancare entrate all’erario si sot-
quasi il 70% delle risorse copre prestazioni già traggono alla fine risorse per il welfare pubblico
incluse nei Livelli essenziali di assistenza» (30). che già ne ha poche» (35).
Di qui la inderogabile necessità – segnalata Di qui la condivisione, da parte del Segretario,
dal Rapporto – di un riordino legislativo, in quan- della proposta di cancellazione degli sgravi
to i Fondi sanitari sono diventati in prevalenza fiscali: «Almeno quelli a vantaggio di fondi e
sostitutivi di prestazioni offerte dal servizio sani- polizze sostitutivi anziché integrativi. Secondo le
tario. Le carenze della normativa vigente hanno nostre stime parliamo di abbuoni fiscali che val-
infatti consentito «all’intermediazione finanziaria gono tra il miliardo e mezzo e i due miliardi.
Risorse che potrebbero essere reinvestite nel
e assicurativa di cavalcare l’onda del welfare
servizio sanitario nazionale, anziché verso fondi
aziendale, generando profitti grazie alle detra-
e assicurazioni. Che secondo i nostri calcoli
zioni fiscali di cui beneficiano i fondi sanitari e
ogni 100 euro incamerati ne restituiscono solo
proponendo prestazioni che alimentano il con-
30 in prestazioni, visto che il 25% se ne va in
sumismo sanitario e aumentano i rischi per la
costi amministrativi, altrettanti in utili per i gesto-
salute delle persone» (31). A guadagnarci,
ri e fondi riassicurativi, mentre il 20% serve a
secondo il Presidente di Gimbe, sarebbero
fornire prestazioni inappropriate. Ossia inutili se
anche le imprese, «che scambiando quote di
non dannose» (36).
salario in welfare aziendale risparmiano sul
costo del lavoro, visto che sui contributi per la
sanità integrativa non versano né la quota di Tfr (32) Paolo Russo, “Nelle cure integrative 2,5 miliardi di spre-
chi”, La Stampa, 3 febbraio 2019.
(33) Ibidem.
(29) Ibidem. (34) Ibidem.
(30) Ibidem. (35) Ibidem.
(31) Ibidem. (36) Ibidem.
Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019 51Le risorse in tal modo acquisite, andrebbero sea americana di una semplice sciatica, tra
reinvestite nel pubblico, tornando «ad assumere visite frettolose al pronto soccorso, assicurazio-
il personale che manca e senza il quale poi è ni costose, medici introvabili e analgesici proi-
naturale che si allunghino le liste di attesa che biti. «Premessa. E’ il momento dell’anno in cui
generano larga parte della spesa sanitaria pri- noi americani – con l’eccezione di alcune cate-
vata. Proprio oggi invece è stato cancellato dal gorie privilegiate – affrontiamo un altro calvario,
decreto semplificazioni l’emendamento che di tipo economico: il rinnovo dell’assicurazione
avrebbe consentito di sbloccare le assunzioni, sanitaria. Come ogni anno piovono rincari allu-
cancellando l’anacronistico vincolo di spesa cinanti, la media si aggira sul +20%. La polizza
per il personale, che torna a non poter superare per le cure mediche di noi due sessantenni dal
i livelli del lontano 2004, diminuiti anche 2019 costerà 1.730 dollari al mese. E’ obbliga-
dell’1,4%. Così con le uscite massicce dei medi- toria, senza l’assicurazione privata saremmo
ci che ci attendiamo per effetto di quota 100 allo sbaraglio, costretti a pagare di tasca nostra
adesso rischiamo veramente il collas- l’assistenza più cara del mondo (…). Oltre ai
so» (37). costi esorbitanti, la sanità americana è burocra-
Del resto per favorire lo sviluppo di una sanità tica e inefficiente. Stefania si è ammalata nel
privata – peraltro “accreditata” e dunque coper- mezzo di un ponte festivo, il Giorno del ringra-
ta per l’80 per cento da fondi di provenienza sta- ziamento. Il medico di famiglia abilitato dall’as-
tale – occorre che a quella pubblica venga sicurazione era introvabile. Senza una sua pre-
sostanzialmente impedito di operare corretta- scrizione non potevamo cercare uno speciali-
mente. Potendo così confermare il pregiudizio sta. Non ci ha mai dato il suo numero di cellu-
ideologico che vuole lo Stato sinonimo di ineffi- lare né il recapito di un sostituto. Rispondeva la
cienza. segreteria telefonica: “Se è urgente andate al
pronto soccorso”. Così abbiamo fatto. Sei ore
Salute e mercato di attesa nell’ospedale più vicino. (…) Stefania
non vanno d’accordo ha avuto diritto a una visita distratta, pochi
minuti, niente radiografia né risonanza magne-
Come fa giustamente osservare il direttore tica, un Valium e un rilassante muscolare, via a
dell’Istituto “Mario Negri” Giuseppe Remuzzi «il casa. La ricetta del medico ospedaliero valeva
Servizio sanitario – istituito nel nostro Paese nel soltanto due giorni, poi dovevamo rimetterci a
1978 – tutela la salute di tutti indipendentemen- caccia del medico di famiglia. Sempre disperso.
te dal ceto sociale e dal reddito e non costa Stefania ha implorato una dose un po’ superio-
nemmeno tanto. E’ la cosa più preziose che re dell’antidolorifico per avere qualche giorno di
abbiamo, dovremmo esserne gelosi e fare di tregua. Niente da fare. Qui ci siamo scontrati
tutto per conservarlo e perché torni a essere al con un paradosso di questo paese. L’America
centro dell’agenda politica di qualunque gover- subisce un’epidemia di tossicodipendenze da
no» Anche perché «salute e mercato non vanno farmaci analgesici, con oppiacei tipo oxycontin.
d’accordo, per una ragione molto semplice: il Perciò in alcuni Stati i medici hanno limitazioni
privato tende per sua stessa natura ad aumen- severe sulle ricette. Nel Midwest circolano
tare la produzione e in definitiva il fatturato (e oppioidi a fiumi. A Manhattan un dottore teme
guai se non fosse così); il pubblico viceversa ha sanzioni se li prescrive. (…) P.S. L’ultimo dato
come prima preoccupazione quello di ridurlo il sulla sanità Usa è di questi giorni. Gli america-
fatturato attraverso la prevenzione (…). Non ni muoiono sempre più giovani. Tutti gli altri
solo, il pubblico non può scegliere che cosa paesi ricchi hanno una longevità molto superio-
curare, si deve occupare di tutto e farlo anche re, l’America è al 29°posto. Ed è quella che
quando più si lavora più si perde» (38). spende di più, per mantenere il suo capitalismo
Ne è convinto anche Federico Rampini che, sanitario. Almeno in questo, ricordatevelo, in
sulle pagine de La Repubblica, racconta l’odis- Italia si sta meglio» (39).
E’ utile, alla luce di questa testimonianza, la
(37) Ibidem.
(38) Giuseppe Remuzzi, “No, la sanità privata aiuta la sanità (39) Federico Rampini, “Almeno nella sanità italiano è meglio”,
privata”, Corriere della sera – La lettura, 20 gennaio 2019. La Repubblica, 15 dicembre 2018.
52 Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019lettura delle critiche evidenziate nella quarta tagli ai servizi pubblici ed una stampella per evi-
pagina di copertina del libro di Francesco tare che questi si trasformino in aumento della
Carraro e di Massimo Quezel (40). In essa sono spesa out-of-pocket. Tale processo rischia di
riportati alcuni brani significativi – tratti dalla accentuare fortemente il carattere sostitutivo dei
testimonianza di un broker assicurativo conte- Fondi a scapito della loro natura integrativa. Se
nuta nel testo – che ben sintetizzano la situa- una parte consistente di ceto medio e medio-
zione della sanità cosiddetta integrativa. «Oggi alto, rappresentato da lavoratori di settori “forti”
l’eccellenza la trovi nel pubblico, non nel priva- (ma non solo), inizia a rivolgersi fuori dal servi-
to». «Certe compagnie hanno drenato quasi zio pubblico a causa delle mancanze dello stes-
tutto il mercato delle polizze, ma non pagano un so (liste d’attesa troppo lunghe, eccessive com-
sinistro neanche a morire». «Il sistema delle partecipazioni ai costi, ecc.) si rischia di scardi-
polizze prevede che possano assicurarsi solo i nare dall’interno una parte dell’universalismo
sani. Se tu hai avuto patologie importanti, la del Servizio sanitario nazionale» (43).
compagnia ha facoltà di non contrarre la poliz- Altro problema da considerare è che lo spo-
za». «Per capire come funziona una polizza stamento dei Fondi da una logica “integrativa”
devi essere un esperto del settore. La compren- ad una sempre più “sostitutiva” può mettere in
sione è difficilissima». «Le polizze sono per chi crisi i Fondi stessi. Essi hanno infatti impostato
sta bene e vuole determinati servizi. In caso di un’offerta di prestazioni fondata su un calcolo
piccoli interventi vai nella clinica privata, dove economico che non può prescindere dalla tenu-
mangi bene, hai la tv, tua moglie beneficia di ta del sistema pubblico (44). Se investiti da un
una struttura alberghiera all’interno. È un siste- aumento di richieste che non sono in grado di
ma per sani e benestanti» (41). controllare, i Fondi potrebbero da un lato
Meno d’impatto, ma altrettanto radicale, è aumentare i premi (con il rischio di diventare
l’analisi delle criticità formulata dall’ANAAO- troppo costosi per aziende e lavoratori) e, dal-
ASSOMED (42). Secondo il sindacato medico l’altro, potrebbero conservare i livelli di contribu-
rispetto alla impostazione di tipo universalistico zione attualmente praticati abbassando però le
che caratterizza il Servizio sanitario nazionale, prestazioni (rischiando di non soddisfare gli
l’attuale funzionamento dei Fondi rischia di aderenti). Una ulteriore criticità è rappresentata
riportare il quadro italiano a prima della riforma dal fatto che oltre la metà dei Fondi non preve-
sanitaria del 1978 a causa degli aspetti equivo- de una valutazione preventiva di appropriatezza
ci tra “integrazione” e “sostituzione” della cura, dell’intervento richiesto ed il singolo iscritto può,
della diffusa frammentazione (320 fondi, secon- comunque, effettuare una prestazione e poi far-
do il Rapporto Gimbe) e della forte eterogeneità sela rimborsare o addebitarla direttamente al
nell’accesso alle prestazioni, a seconda delle Fondo. Da ultimo, non certo per importanza e
caratteristiche socio-lavorative e di età degli gravità, è da rimarcare che «l’attuale funziona-
individui. mento dei Fondi non pone attenzione al proble-
Inoltre le manovre finanziarie degli ultimi anni, ma delle cure e dell’assistenza per cronicità e
ed in particolare quelle del triennio 2010-2012, non autosufficienza. Solo un terzo dei Fondi
hanno colpito pesantemente la sanità pubblica assicura qualche prestazione in questo campo
promuovendo la reintroduzione e l’innalzamen- e praticamente quasi nessuno di essi si occupa
to di ticket sanitari con una spesa a carico dei di anziani over 75» (45).
cittadini di circa tre miliardi di euro. «In questo
contesto», afferma il sindacato, «i Fondi posso-
(43) Ibidem.
no essere letti come una compensazione dei
(44) «Basti pensare che il debito pubblico italiano nasce negli
anni Sessanta da una voragine determinata nella sanità dal
“pagamento a piè di lista”: il sistema per cui gli ospedali fattura-
(40) Francesco Carraro, Massimo Quezel, Salute S.p.A. La vano alle mutue rette di degenza stabilite senza nessun mecca-
sanità svenduta alle assicurazioni, Chiarelettere, Milano, 2018. nismo di controllo. Il sistema mutualistico accumulò così un debi-
(41) Ibidem. to di quattromila miliardi di lire, che nel 1974 costrinse lo Stato a
(42) Domenico Iscaro, Claudio Aurigemma, Fabio Florianello, una emissione straordinaria di buoni del Tesoro pari al 6 per
Filippo Gianfelice, Mario Lavecchia, Silverio Selvetti, “Fondi inte- cento del Pil». Maurizio Ferrera, “Lo Stato siamo noi”, Corriere
grativi e polizze assicurative” – Tesi congressuali 24° congresso della sera – La lettura, 9 dicembre 2019. .
Nazionale Anaao-Assomed, Roma 27-30 giugno 2018, Iniziativa (45) Domenico Iscaro, Claudio Aurigemma, Fabio Florianello,
Ospedaliera, maggio 2018. Filippo Gianfelice, Mario Lavecchia, Silverio Selvetti. Op.Cit.
Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019 53Un sistema che non tutela 200 per una rendita di 4.000 euro; a 60 anni
efficacemente la condizione occorre pagare un premio di 160 euro al mese
di cronicità e non autosufficienza per concorrere ad una rendita mensile di 2.000
euro, di 240 per una rendita di 3.000 euro, di
Così come i Fondi, anche le Polizze assicura-
320 per una rendita di 4.000 euro. La presta-
tive che affrontano la tematica della perdita del-
zione di rendita vitalizia di non autosufficienza
l’autonomia personale si rivolgono a soggetti di
viene compresa tra un minimo di 6 mila ed un
età compresa tra i 40 ed i 75 anni. La brochure
massimo di 60 mila euro annui (46).
di una delle principali compagnie che ha avvia-
Come si evince dal prospetto, il premio da
to interventi nel campo della non autosufficien-
corrispondere per poter concorrere ad una ren-
za, pone la questione nei termini seguenti: dalla
dita mensile adeguata è molto oneroso e non
elaborazione su dati Istat 2018 si rileva che
certo alla portata di tutti. Va infatti considerato
oltre i 74 anni, una persona su tre è costretta a
che l’ipotesi delle spese da sostenere che
letto, su una sedia a rotelle o comunque non è
viene presentata nell’opuscolo – «spese, che in
in grado di compiere in autonomia i fondamen-
media possono ammontare a 1.500 euro al
tali gesti quotidiani della vita come muoversi,
mese per una badante e superare i 4.000 euro
andare a letto, vestirsi, nutrirsi, lavarsi ed
al mese per una struttura privata di qualità» –
espletare le funzioni fisiologiche. Questa condi-
se si approssima alla realtà per quanto riguar-
zione può sopraggiungere non solo con l’avan-
da la retta mensile di una Residenza sanitaria
zare dell’età ma anche a causa di una malattia
assistenziale (che, in regime di ricovero privato
o di un infortunio improvviso e può compromet-
con standard “di qualità”, può arrivare a 5 mila
tere l’equilibrio familiare.
euro), risulta invece decisamente sottostimata
A 45 anni, si legge nel testo in esame, l’a-
per quanto attiene all’assistenza tutelare domi-
spettativa di vita di una persona non autosuffi-
ciliare.
ciente è di 15 anni, a 75 anni diventa di 11 anni.
Sul problema delle spese da sostenere per
Quanto ai costi della non autosufficienza si
una adeguata assistenza a casa, è utile un con-
afferma che essi «sono molto impegnativi per il
fronto con quanto viene raccontato in una signi-
bilancio familiare, tenendo conto che il sistema
ficativa testimonianza, raccolta dalla Fonda-
pubblico integra solo in parte questa spese,
zione Promozione sociale, che vale la pena
che in media possono ammontare a 1.500 euro
leggere per esteso. «Commento con tanta tri-
al mese per una badante e superare i 4.000
stezza e qualche dato riferito alla mia mamma
euro al mese per una struttura privata di qua-
malata cronica non autosufficiente e grave
lità». La soluzione proposta è la fornitura di
deterioramento cognitivo dal 2011 (ottenuto
un’entrata mensile vitalizia, che sia di aiuto a
assegno di cura pari a 675 euro mensili nel
sostenere i costi dell’assistenza domiciliare o
novembre 2015). Esempio spese mese di
del ricovero in una struttura sanitaria specializ-
marzo 2016: badante livello CS convivente
zata, in caso di perdita definitiva della capacità
1.040 euro, contributi 244 euro, sostituzione
di compiere autonomamente almeno 4 delle 6
badante weekend 400 euro, festività extra
normali attività quotidiane: muoversi in casa;
(Pasquetta) 50 euro, sostituzione riposo 2 ore
alzarsi; vestirsi; nutrirsi, lavarsi ed espletare le
giornaliere badante 154 euro, pannoloni e tra-
funzioni fisiologiche.
verse da integrare alla fornitura Asl perché non
L’esempio di premio mensile che viene forni-
sufficiente alle necessità 35 euro. Totale 2.073
to nel pieghevole – calcolato in base alla rendi-
ta, anch’essa mensile, scelta dal contraente al
momento della sottoscrizione della polizza di (46) Una ulteriore prestazione accessoria facoltativa, attivabile
dalla decorrenza del contratto di assicurazione, prevede che,
assicurazione – è il seguente: a 40 anni occor- prima dei 76 anni, in caso di prematura scomparsa del beneficia-
re pagare un premio di 90 euro al mese per rio in condizione di autosufficienza tutti i premi versati vengono
concorrere ad una rendita mensile di 2.000 restituiti agli eredi. Dopo i 76 anni non viene riconosciuta alcuna
prestazione in caso di decesso. Al verificarsi dello stato di non
euro, di 135 per una rendita di 3.000 euro, di autosufficienza dopo i 76 anni, la polizza riconosce assieme alla
180 per una rendita di 4.000 euro; a 50 anni prima rata mensile della rendita, una prestazione aggiuntiva una
occorre pagare un premio di 100 euro al mese tantum pari a 4 mensilità della rendita stipulata. Il 19 per cento dei
premi, compresi gli eventuali premi in casi di morte o invalidità
per concorrere ad una rendita mensile di 2.000 permanente, può essere detratto fiscalmente fino al limite massi-
euro, di 150 per una rendita di 3.000 euro, di mo di 1.291,14 euro.
54 Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019euro SOLO per la sua cura a domicilio. Se si ratrice. Sottoponendosi a tale visita si evita di
aggiungono tutte le altre spese sostenute per la incorrere nel periodo di carenza dalla decorren-
casa, il cibo ecc., è facile intuire che la spesa si za del contratto che, per i disturbi mentali di ori-
incrementa mediamente di un terzo (arriviamo gine organica (es. Alzheimer) è invece di ben 5
a circa 2.700 euro al mese). Questo è quanto anni per i contraenti che concorrono a rendite
paga da quando si è ammalata: 2.700 x 60 inferiori a 30 mila euro e con età tra 40 e 65
mesi (5 anni) = 162.000 euro. Da novembre anni.
2015 ad oggi ha ricevuto 4.050 euro (675 euro Ma oltre ad escludere dal riconoscimento
x 6 mesi). Desidero che la mamma stia a casa dello stato di non autosufficienza i disturbi men-
con noi fino a quando sarà possibile; è serena, tali di origine non organica, anche quelli su
curata, circondata da premure e affetto. So che base organica – e tra essi l’Alzheimer – sono
le norme in vigore impongono il rispetto dei inclusi solo se impediscono lo svolgimento di
livelli essenziali di assistenza e la cura delle almeno 4 delle 6 ADL (Activities of Daily Living)
persone MALATE. Vanno rispettate e sostenu- anche con l’aiuto di mezzi meccanici (47).
te in primo luogo dalle istituzioni, da coloro che Naturalmente l’accertamento dello stato di non
rappresentano i cittadini soprattutto quelli fragi- autosufficienza – effettuato mediante l’utilizzo
li e vulnerabili». di indicatori decisamente restrittivi – spetta alla
Ad aggravare il problema dei costi vi è infatti Società e viene effettuato, sulla base della
quello delle garanzie per l’assistito. Le presta- documentazione indicata nel contratto e a
zioni sanitarie e socio-sanitarie di livello essen- richiesta di liquidazione presentata dall’Assi-
ziale fornite dal Servizio sanitario pubblico alla curato che dovrà fornire ogni possibile infor-
persona malata, sia essa affetta da patologie mazione necessaria alla valutazione e sotto-
acute o croniche, rappresentano un diritto costi- porsi agli eventuali ulteriori accertamenti sani-
tuzionalmente tutelato e prevedono, nei casi di tari e controlli medici disposti dalla Società
non autosufficienza dell’assistito, che il 50 per stessa.
cento della retta di ricovero in una struttura o Come più volte affermato nelle pagine di que-
delle spese da sostenere mensilmente per l’as- sta rivista, l’unica vera ed efficace assicurazio-
sistenza al domicilio, sia posta a carico del ne sul benessere e sulla tutela della salute di
Fondo sanitario. Quelle che conseguono dalla tutti i cittadini – quindi anche dei malati cronici
sottoscrizione ad una Polizza assicurativa non autosufficienti e delle persone con disabi-
dipendono invece da un contratto privato, del lità grave – è il Servizio sanitario nazionale, per
quale è bene valutare con attenzione le clau- finanziare il quale versiamo contributi, come
sole. datori di lavoro e come lavoratori, per tutta la
In aggiunta al codicillo che prevede l’esclu- vita. Ed è proprio il Servizio sanitario che, nel
sione dalla copertura per l’insorgere della non rispetto della legge 833/1978, deve assicurare
autosufficienza a causa di eventi, malattie o
condizioni patologiche pregresse precedenti la (47) Le sei ADL che concorrono a definire lo stato di non auto-
data di decorrenza del contratto sottaciute alla sufficienza vengono declinate come segue. 1) muoversi nella
Società (e se l’assicurato non ne era a cono- stanza: l’Assicurato, nonostante l’utilizzo di stampelle o di una
sedia a rotelle, necessita dell’aiuto di un’altra persona per la pro-
scenza?), nella proposta di polizza in esame pria mobilità; 2) alzarsi e mettersi a letto: l’Assicurato non è in
vengono escluse dalla assicurazione anche le grado di recarsi a letto o di lasciare il letto senza l’aiuto di un’al-
perdite di non autosufficienza causate da tra persona; 3) vestirsi e svestirsi: l’Assicurato non è in grado di
vestirsi o svestirsi senza l’aiuto di un’altra persona, nonostante
malattie psichiatriche quali schizofrenia, distur- l’uso di abiti idonei; 4) consumare cibi e bevande: l’Assicurato
bo dell’umore, disturbo bipolare maniacale, non è in grado di mangiare e bere enza l’aiuto di un’altra perso-
na, nonostante l’uso di posate e recipienti per bere idonei; 5)
disturbo bipolare ossessivo maniacale, disturbo lavarsi, pettinarsi e farsi la barba: l’Assicurato deve essere lava-
bipolare depressivo, disturbo bipolare ciclotimi- to, pettinato ed eventualmente rasato da un’altra persona, non
co, depressione maggiore cronica, nevrosi essendo in grado di eseguire i movimenti del corpo necessari; 6)
espletare autonomamente le funzioni fisiologiche: l’Assicurato
depressiva, nevrosi ossessivo compulsiva, necessita dell’aiuto di un’altra persona poiché non è autonoma-
disturbi della personalità. Per rendite superiori mente in grado di espletare le normali funzioni fisiologiche e di
a 30 mila euro o per assicurati di età superiore tutti gli atti di elementare igiene personale. In caso di una sola
incontinenza (o dell’intestino o della vescica) compensabile con
a 65 anni, è obbligatorio sottoporsi agli accer- l’uso di assorbenti igienici, non sussiste lo stato di non autosuffi-
tamenti preventivi richiesti dalla Società assicu- cienza di cui al presente punto.
Prospettive assistenziali, n. 205, gennaio-marzo 2019 55Puoi anche leggere
