I COSTI STANDARD Evidenze derivanti dalla ricerca N.I.San. (2019) - di A. Pasdera, A. Mazzariol - Autonome Provinz Bozen
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I COSTI STANDARD
Evidenze derivanti dalla ricerca N.I.San. (2019)
N.I.San.
di A. Pasdera, A. Mazzariol
Il Network Italiano Sanitario (N.I.San.): introduzione ed obiettivi
Il Network Italiano sanitario (N.I.San.) opera dal 2009, e dal 2019 ha
assunto la veste di società scientifica.
Obiettivi primari del N.I.San. sono:
• determinare i costi per output (attività, prestazione e percorso di
cura) ed i relativi standard economici (ad esempio: il costo pieno di
riferimento per ogni DRG).
• individuare le modalità di impiego di costi e standard attraverso un
opportuno sistema/pool di indicatori
La metodologia del N.I.San.: genesi Con la nascita del N.I.San. nel 2009 è nata l’esigenza di fornire alle aziende partecipanti una metodologia per l’individuazione dei dati, l’elaborazione dei costi e dei relativi standard, e l’utilizzazione degli stessi. Attualmente i dati vengono elaborati secondo il sistema internazionale del Clinical Costing, e nel rispetto dei criteri nazionali per la determinazione ed elaborazione dei costi standard in sanità (Decreto Legislativo 502 del 30/12/1992, art.8-sexies, commi 5 e 6, con integrazioni della Legge 133 del 6/8/2008; vedasi anche il DMS 15/4/1994, art.3).
La ricerca 2019 sui costi dei ricoveri ospedalieri: orizzonte temporale Il N.I.San. elabora i costi dei ricoveri e dei relativi standard con cadenza annuale: sinora sono stati elaborati i costi dal 2007 al 2017. La presente elaborazione attiene ai ricoveri dimessi nel 2018* • Per alcune realtà ospedaliere sono stati presi in considerazione i ricoveri 2017 e poi i relativi costi sono stati rivalutati su anno 2019 secondo la procedura del Clinical Costing. L’entità di tali ricoveri rappresenta il 14% del totale della produzione considerata.
La ricerca 2019: banca dati Nel 2019 sono stati calcolati i costi di: • 1.127.667 dimissioni per acuti (ricoveri ordinari, outliers, 0-1 gg.) • 446.981 dimissioni day hospital/PAC (1.129.408 gg. di accesso) • 333.334 gg. di ricovero per riabilitazione/ lungodegenza • 19.566 osservazioni breve intensive L’analisi ha coinvolto tutte le 2.516 unità di diagnosi e cura di 92 presidi ospedalieri “partecipanti” alla ricerca, facenti parte di aziende di 15 regioni: Abruzzo, Basilicata, Campania, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Provincia Autonoma di Bolzano, Piemonte, Puglia, Toscana, Sardegna, Sicilia, Umbria, Veneto
I 92 ospedali che hanno contribuito alla Ricerca:
Alessandria (Azienda Ospedaliera) Galatina (ASL Lecce) Putignano (ASL Bari)
Altamura (ASL Bari) Gallipoli (ASL Lecce) Roma (Istituti Fisioterapici Ospedalieri)
Amelia (ASL Umbria 2) Genova (Ospedali Galliera) Roma (Azienda Ospedaliera Bambin Gesù)
Andria (ASL BAT) Genova (IRCCS Istituto G. Gaslini) Roma (Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini)
Ancona (Azienda Ospedaliera Universitaria) Giulianova (AUSL Teramo) Roma (Azienda Ospedaliera S.Giovanni Addolorata)
L’Aquila (AUSL L’Aquila) Grottaglie (ASL Taranto) Roma (Azienda Ospedaliera S.Andrea)
Atri (AUSL Teramo) Lagonegro (Azienda Osp. S.Carlo di Potenza) Roma (Azienda Ospedaliera L. Spallanzani
Avezzano (AUSL L’Aquila) Lanciano (AUSL Chieti) Roma (Azienda Ospedaliera Universitaria Tor Vergata)
Bari (Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico) Lecce (ASL Lecce) Roma (Azienda Ospedaliera Universitaria Umberto I°)
Bari (IRCCS Istituto Oncologico Tumori Giovanni XXIII) Manduria (ASL Taranto) San Candido (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano)
Barletta (ASL BAT) Manfredonia (ASL Foggia) San Giovanni Rotondo (IRCSS Casa Sollievo della Sofferenza)
Bisceglie (ASL BAT) Mariano (Azienda Ospedaliera S.Anna di Como) Sant’Omero (AUSL Teramo)
Bolzano (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano) MartinaFranca (ASL Taranto) San Severo (ASL Foggia)
Brescia (Spedali Riuniti); Melfi (Azienda Ospedaliera Regionale S.Carlo) Scorrano (ASL Lecce)
Menaggio (Azienda Ospedaliera Ospedale S.Anna di
Bressanone (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano) Silandro (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano)
Como)
Brunico (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano) Monopoli (ASL Bari) Spoleto (ASL Umbria 2)
Cagliari (Businco-Azienda Osped. Univerisitaria Brotzu) Merano (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano Sulmona (AUSL L’Aquila)
Cagliari (S.Michele-Azienda Osped. Univerisitaria Brotzu) Mesagne (ASL Brindisi) Taranto (ASL Taranto)
Cantù (Azienda Ospedaliera S.Anna di Como) Napoli (IRCSS Santobono) Teramo (AUSL Teramo)
Casarano (ASL Lecce) Narni (ASL Umbria 2) Terni (Azienda Ospedaliera S.Maria)
Castellana Grotte (IRCSS S. De Bellis) Negrar (Istituto Don Calabria Sacro Cuore) Tiggiano (ASL Bari);
Castellaneta (ASL Taranto) Ortona (AUSL Chieti) Torino (Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute)
Cerignola (ASL Foggia) Orvieto (ASL Umbria 2) Trevi (ASL Umbria 2)
Chieti (AUSL Chieti) Ostuni (ASL Brindisi) Trieste (IRCSS Burlo Garofalo)
Como (Azienda Ospedaliera Ospedale S.Anna di Como) Penne (AUSL Pescara) Trieste (Osp. Cattinara Azienda San. Univ. Integrata di Trieste)
Copertino (ASL Lecce) Padova (Azienda Ospedaliera Universitaria) Trieste (Osp. Maggiore Azienda San. Univ. Integrata di Trieste)
Corato (ASL Bari) Palermo (ARNAS Cristina Benfratelli) Valle d’Agri (Azienda Ospedaliera Regionale S.Carlo)
Firenze (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer) Perugia (Azienda Ospedaliera Universitaria) Valnerina (ASL Umbria 2)
Foggia (Azienda Ospedaliera Universitaria Ospedali Riuniti) Pescara (AUSL Pescara) Vasto (AUSL Chieti)
Foligno (ASL Umbria 2) Popoli (AUSL Pescara) Vipiteno (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano)
Francavilla Fontana (ASL Brindisi) Potenza (Azienda Osp. S.Carlo di Potenza)
Le unità di diagnosi/cura oggetto dell’analisi ripartite per disciplina TIPOLOGIA N° Cardiochirurgia 23 Cardiologia (+Unità coronarica, Emodinamica, Elettrofisiologia) 177 Chirurgia generale (+chir. d’urgenza, chir. trapianti, chir. vascolare, chir. toracica) 285 Chirurgia plastica 34 Dermatologia 26 Ematologia (+Oncoematologia, Talassemia) 42 Gastroenterologia 52 Geriatria 30 Lungodegenza 24 Malattie infettive 57 Medicina generale (+Diabetologia, Endocrinologia, Epatologia, Reumatologia) 218 Medicina d’urgenza e Pronto Soccorso 57 Nefrologia 65 Neurochirurgia 39 Neurologia (+Stroke Unit) 72 Oculistica 52 Oncologia (+Radioterapia) 83 Ortopedia e traumatologia 103 Ostetricia e Ginecologia 99 Otorinolaringoiatria (+Chirurgia Maxillo facciale, Odontoiatria) 94 Pediatria (+Neonatologia, Terapia intensiva neonatale, Nido) 199 Pneumologia (+Fisiopatologia respiratoria, Terapia intensiva respiratoria) 61 Psichiatria (+ Neuropsichiatria infantile) 74 Riabilitazione (+Unità spinale) 85 Rianimazione (+Grandi Ustionati, Rianimazione Cardiochirurgica) 114 Terapia antalgica 21 Urologia 59 TOTALI 2.245 Altro (Servizi: Anestesia, Blocco operatorio, Radiodiagnostica, Patologia clinica, Servizio immunotrasfusionale, ecc.) 271 TOTALE UNITA’ DIAGNOSI E CURA ESAMINATE 2.516
Analisi gestionale per tipologia di ricovero
Sul totale dei dimessi, il 72% della casistica riguarda i ricoveri per acuti, che “pesano” ancor
più (90%) in termini di costi e soprattutto rappresentano l’entità più rilevante per la perdita
economica (differenza tra costi e tariffato) in termini percentuali sul totale (95%) .
Tipologia ricoveri Dimessi Costi Tariffato Perdita %P
DH/PAC 446.981 803.106.910 629.431.677 -173.675.233 -28%
Acuti 1.127.667 7.423.750.744 4.182.212.794 -3.241.537.950 -78%
TOTALI 1.574.648 8.226.857.654 4.811.644.471 -3.415.213.183 -71%
RIPARTO IN % TRA ACUTI E DH/PAC Acuti DH/PAC
DIMESSI 72 28
TARIFFATO 87 13
COSTI 90 10
PERDITA 95 5
Analisi gestionale per tipologia di ricovero Mediamente un ricovero per acuti costa 6.583 euro, mentre un ricovero DH/PAC ammonta a 1.249 euro; la perdita economica relativa a tutti i ricoveri è mediamente di 2.169 euro per dimissione, ma è di 389 euro per i DH/PAC. La durata media di ricovero (DMD) è di 2,5 accessi per i DH/PAC e di 7,4 gg. per i ricoveri per acuti. Il 41% degli episodi di ricoveri presenta un intervento chirurgico in sala operatoria (o in emodinamica, elettrofisiologia, sala parto), con un peso leggermente più rilevante (43%) per i ricoveri per acuti. Tipologia ricoveri Costo medio Tariffa media Perdita Età media DMD % operati DH/PAC 1.797 1.408 -389 45,0 2,5 37% Acuti 6.583 3.709 -2.875 49,4 7,4 43% TOTALI 5.225 3.056 -2.169 47,4 41%
Analisi gestionale unbundling per i ricoveri in regime di
day hospital/PAC
Mediante l’analisi unbundling si evidenzia che:
i costi più rilevanti riguardano la linea di attività per la degenza (55%) e la sala operatoria
(19%).
Relativamente alle risorse, i costi per i farmaci, costituiscono la quota maggiore (26%), a causa
soprattutto dei DH onco-ematologici (rappresentano il 32,3% delle gg. di accesso totali)
ATTIVITÀ RISORSE
Servizi da altre Costi comuni
unità 16%
1% Altri costi Medici
Radiodiagnostica 18% 19%
6% Degenza Presidi
/ Reparto Infermieri
10%
Laboratorio 55% 14%
3%
Farmaci
Altro pers.
26%
Sala operatoria 13%
19%Analisi gestionale unbundling per i ricoveri in
regime di day hospital/PAC
Attraverso l’analisi unbundling per aggregazioni di risorse, si ricava che il costo per accesso dei
farmaci dipende soprattutto dalle chemioterapie (702 euro contro 95 per i Day Surgery e 43 per
gli altri DH. Il costo dei presidi (353) e del personale medico ed infermieristico (596) è
particolarmente rilevante per i casi relativi ai day surgery
CONFRONTO TRA I COSTI MEDI PER ACCESSO PER AGGREGAZIONE DI
RISORSA
702
596
Day Surgery
353
Chemio
182
149
95
43
27
18
FARMACI PRESIDI PERSONALEAnalisi gestionale unbundling per i ricoveri acuti
I costi più rilevanti riguardano la linea di attività per la degenza non intensiva (41%) e la sala
operatoria (23%). I servizi richiesti (radiodiagnostica, laboratorio, servizi da altre unità di
diagnosi e cura) costituiscono complessivamente il 12% mentre i costi per le terapie intensive il
9%.
Relativamente alle risorse, i costi per il personale (medici, infermieri e altre figure profess.),
costituiscono la quota maggiore (56%); i costi per i presidi rappresentano il 16%, mentre i
farmaci costituiscono solo il 5% dei costi pieni complessivi
ATTIVITÀ RISORSE
Servizi da altre
unità
6% Medici
Costi comuni
Altri costi 21%
Radiodiagnostica 15%
23%
2% Degenza
non in TI
41%
Laboratorio Presidi Infermieri
4% Sala operatoria 16% 21%
23%
Terapia Farmaci Altro pers.
intensiva 5% 14%
9%Analisi gestionale generale per tipologia di ricovero per acuti
I ricoveri Acuti sz TI rappresentano il 92% dei ricoveri, mentre gli Acuti con TI solo l’8%; la loro
quota percentuale sul totale dei ricoveri sale di 4,4 volte (35%), se passiamo a considerare i
costi.
Il tariffato degli Acuti con TI presenta una quota percentuale più bassa (24%) di quella dei
costi.
Ciò genera, per gli Acuti con TI, in termini di perdita complessiva, una quota sei volte (48
su 8) superiore rispetto al numero dei ricoveri: l’8% dei ricoveri (Acuti con TI), costituisce il
48% della perdita complessiva.
RIPARTO IN % TRA ACUTI CON E SENZA TI Acuti con TI Acuti sz TI
DIMESSI 8 92
COSTI 35 65
TARIFFATO 24 76
PERDITA 48 52Le ragioni delle differenze di costo tra Acuti con TI e sz TI: le linee di
attività
Di seguito si analizzano le differenze di costo tra i due tipi di ricovero per acuti (con e sz TI)
attraverso le linee di attività:
• Degenza in terapia intensiva (Degenza in TI)
• Degenza non in terapia intensiva (Degenza non in TI)
• Sala operatoria
• Prestazioni da altre unità di diagnosi e cura, quale sommatoria delle attività di Laboratorio, radiodiagnostica e servizi da altre unità
di diagnosi e cura (Prestazioni AUO)
• Costi comuni
Attività Acuti con TI Acuti sz TI Differenza Diff. %
Degenza in TI 7.765 0 7.765
Degenza non in TI 7.828 2.230 5.599 251%
Sala operatoria 5.811 1.147 4.664 407%
Prestazioni AUO 2.770 577 2.193 380%
Costi comuni 4.386 717 3.668 512%
COSTO PIENO MEDIO RICOVERO 28.560 4.670 23.889 512%
Differenza=Acuti con T-Acuti sz TI; Diff. %=% Differenza su Acuti sz TILe ragioni delle differenze di costo tra Acuti con TI e sz TI: le
aggregazioni di risorse
Acuti con TI Acuti sz TI
CONFRONTO TRA «PESI» PER ACUTI CON E SZ TI(ACUTI SZ TI=100)
684
678
605
582
567
560
100
100
100
100
100
100
ME D IC I INFERMIERI ALTRO PERS. FARMACI PRESIDI ALTRI COSTIConclusioni Le conclusioni possono essere sintetizzate attraverso le risposte alle seguenti domande: 1. Le tariffe sono uno strumento valido di valutazione e rappresentano opportunamente i costi da dover sostenere? 2. Quali sono le variabili che maggiormente influiscono sui costi dei ricoveri?
Le tariffe sono uno strumento valido di valutazione e rappresentano opportunamente i costi da dover sostenere? Dalla ricerca si desume che le tariffe sono sottostimate in assoluto del 71% rispetto ai costi Cosa ancora più rilevante, rappresentano un parametro non equo per la valutazione, perché, ad esempio, mentre sovrastimano mediamente* i day surgery (+14%), i ricoveri per acuti presentano una perdita del -78% con punte del -153% per i ricoveri con gg. in terapia intensiva Di conseguenza, utilizzare il tariffato DRG per “pesare” la produzione ospedaliera, significa penalizzare ingiustamente le aziende che presentano ricoveri con un elevato numero di pazienti bisognosi di terapia intensiva. *Ciò a livello generale, poiché a livello di singolo DRG la situazione può essere molto diversificata. L’analisi dei costi standard del Nisan per DRG permette tale esame.
Quali sono le variabili che maggiormente influiscono sui costi dei
ricoveri?
Vi sono almeno due variabili fondamentali per comprendere le ragioni dei costi:
1. I farmaci nei day hospital (i DH/PAC più costosi sono dati dalle Chemioterapie)
2. Per ricoveri per acuti, la presenza di pazienti con degenza in terapia intensiva
influisce senz’altro in modo rilevante (costano il 512% in più di un ricovero sz TI), non solo
per i costi «propri» della terapia intensiva, ma anche per l’aumento dei costi che i ricoveri
con TI “trascinano” con loro
Infatti, i ricoveri con TI costano di più (rispetto ai ricoveri per acuti sz TI), anche per:
• degenza non in TI (+251%)
• sala operatoria (+470%)
• prestazioni da altre unità diagnosi/cura (+380%)
• attività comuni aziendali (+512%)Confronto temporale (2018-2019) tra i costi dei ricoveri ospedalieri. Primi elementi di sintesi
Confronto temporale (2018-2019) Premessa alla lettura dei dati L’analisi riguarda il periodo 2019 ed è attualmente in corso: qui sono riportati alcuni dati di sintesi. I dati provengono da 64 presidi ospedalieri: l’85% fanno parte od hanno fatto parte del N.I.San. Il costo del personale è stato «normalizzato» utilizzando lo stesso costo orario 2018 (in modo sterilizzare gli aumenti contrattuali) per i tre periodi; Le differenze dunque sono dovute al numero di ore di lavoro per output e alla diversa disponibilità di risorse (n° operatori) di personale.
Tabelle di comparazione 2018-2019
Differenze in valore assoluto tra costi medi unitari 2019 e costi 2018
Differenze 2019 su 2018 Costo pieno € Personale € Farmaci € Presidi € Altri costi €
Day Surgery +3 +4 -2 +55 -54
Day Hospital +28 +7 -2 +2 +21
Chemioterapie +174 -2 +242 +3 -69
Acuti con TI +447 +126 +19 +106 196
Acuti sz TI +62 +75 +57 -72 +2
% della differenza 2019 su 2018 rispetto ai costi 2018
Differenze 2019 su 2018 in % Costo pieno Personale Farmaci Presidi Altri costi
Day Surgery +0% +0% -4% +14% -18%
Day Hospital +6% +2% -5% +11% 27%
Chemioterapie +16% -1% 34% +25% -40%
Acuti con TI +2% +1% +1% +2% +3%
Acuti sz TI +1% +3% +24% -10% +0%La comparazione 2019 - 2018. Una prima valutazione. I costi pieni 2019, rispetto al 2018, sono aumentati per tutte le categorie. Relativamente al costo pieno per Chemioterapie, tale valore è essenzialmente cresciuto per via del costo dei farmaci, pari al 34% rispetto al 2018 e pari al 79% rispetto al periodo 2017. Pur liberando risorse per rispondere all’aumento dei costi dei farmaci per una categoria , diverse aziende che hanno seguito da anni il Clinical Costing hanno migliorato la loro efficienza complessiva (chemioterapia). Si ricorda che l’aumentata efficienza in termini di riduzione dei costi, non ha generato una corrispondente riduzione della spesa delle aziende considerate, poiché la casistica si è «spostata» dal 2018 al 2019 verso un mix di pazienti più complessi e «onerosi», anche perché molti pazienti (quelli meno complessi) sono curati non in regime di ricovero ma in regime ambulatoriale.
I Costi Standard 2020 Nuovi strumenti informativi
Compass Clinical Costing La nuova elaborazione degli standard Nisan 2020 (su base ricoveri 2019) è la prima che verrà effettuata utilizzando il nuovo sistema software Compass Clinical Costing. Il Compass Clinical Costing segue i principi di analisi e calcolo espressi nel recente manuale “Una bussola per la Sanità”, secondo le linee guida internazionali del Clinical Costing.
Compass Clinical Costing Il nuovo sistema non si limita all’elaborazione dei Costi Standard per DRG, tipo di ricovero e disciplina dimettente. Per la prima volta infatti, verranno elaborati in modo massivo e multidisciplinare i costi standard per Procedura chirurgica.
Standard per procedura chirurgica Basandosi sull’analisi dei costi di ogni intervento in sala operatoria (effettuata per ciascuno dei partecipanti alla ricerca), il sistema elabora i consumi standard –per procedura- del personale sanitario e dei materiali, per le 3 tipologie di centri coinvolti: chirurgie, anestesie e blocchi operatori. Inoltre, per meglio rappresentare le diverse tipologie di pazienti, l’analisi è stata effettuata differenziando i ricoveri ordinari dai day-surgery
I risultati (esempio) Per ogni procedura chirurgica, otteniamo quindi il dato dei consumi medio, sulla base dei ricoveri 2019.
Utilizzo del dato I costi standard per procedura chirurgica si affiancheranno ai valori standard per DRG, già impiegati per le attività di Degenza, Rianimazione e Servizi, fornendo così risultati di benchmark, per tutti i soci N.I.San., con un grado di personalizzazione ancora più elevato, nel rispetto della singolarità di ciascun paziente.
Utilizzo del dato Una volta completata la ricezione ed elaborazione dei dati SDO 2019, i costi standard per procedura chirurgica verranno condivisi (nel corso del 2021) con tutti i partecipanti alla ricerca. E’ previsto l’accesso ai nuovi standard, tramite sistema cloud condiviso.
Grazie.
A. Mazzariol.
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