Iº Corso di Anestesia del Cane e del Gatto - Anestesie speciali
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Iº Corso
di Anestesia del Cane e del Gatto
4. Anestesie speciali
INDICE Modulo 4 4. ANESTESIE SPECIALI 1. ANESTESIA NEI PAZIENTI PEDIATRICI 2 1.1 DIFFERENZE FISIOLOGICHE 2 1.2 DOSAGGIO DEI FARMACI 6 1.3 PREMEDICAZIONE 7 1.4 ANESTETICI INIETTABILI 12 1.5 ANESTETICI INALATORI 16 1.6 ALTRE TECNICHE DI ANESTESIA 19 1.7 MONITORAGGIO 20 1.8 ESEMPI DI PROTOCOLLI ANESTETICI 24 2. ANESTESIA NEI SOGGETTI CON INSUFFICIENZA EPATICA 27 2.1 FUNZIONI EPATICHE 27 2.2 CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE 28 2.3 SCELTA DEL PRODOTTO ANESTETICO 31 3. ANESTESIA NEI SOGGETTI CON PATOLOGIE ORMONALI 34 3.1 DIABETE 34 3.2 INSULINOMA 38 3.3 IPERTIROIDISMO FELINO 40 4. ANESTESIA IN CASO DI TORSIONE DELLO STOMACO 43 4.1 GENERALITÀ 43 4.2 CONSIDERAZIONI PRECHIRURGICHE 44 4.3 SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO 47 4.4 TRATTAMENTO POSTOPERATORIO 48
Modulo 4
5. ANESTESIA NEI PAZIENTI EPILETTICI 51
5.1 CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE 51
5.2 SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO 51
5.3 PERIODO DI RECUPERO 52
6. ANESTESIA IN OFTALMOLOGIA 53
6.1 CONSIDERAZIONI GENERALI 53
6.2 ANESTESIA NELLA CHIRURGIA DELLE STRUTTURE EXTRAOCULARI 56
6.3 ANESTESIA NELLA CHIRURGIA DELLE STRUTTURE INTRAOCULARI 58
7. ANESTESIA NEI PAZIENTI GERIATRICI 63
7.1 CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE 63
7.2 SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO 66
8. ANESTESIA NEI PAZIENTI CARDIOPATICI 69
8.1 GENERALITÀ 69
8.2 CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE 70
8.3 SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO 72
9. ANESTESIA NEI CESAREI 75
9.1 INTRODUZIONE 75
9.2 SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO 81
9.2.1 CONSIDERAZIONI GENERALI 81
9.2.2 ANESTESIA EPIDURALE 83
9.2.3 NEUROLEPTOANALGESIA 87
9.2.4 ANESTESIA GENERALE 88
9.3 CASI 90Modulo 4. Anestesie speciali
Iº Corso di Anestesia
del cane e del gatto
4. ANESTESIE SPECIALI
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© Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010Modulo 4. Anestesie speciali
1 ANESTESIA NEI PAZIENTI PEDIATRICI
L’anestesia nei pazienti neonati o pediatrici
non risulta frequente nella clinica veterinaria.
Nonostante questo, sono molte le procedure
che, in un paziente pediatrico, possono
richiedere un’anestesia generale.
1.1 DIFFERENZE FISIOLOGICHE
Le risposte siologiche normali dell’animale adulto si sviluppano a
partire dalla 6ª-8ª settimana di vita. Fino a questo momento tutti i
sistemi dei cuccioli e dei gattini sono immaturi e dovremo prendere
precauzioni speciali nell’anestesia di questi pazienti (Tabella 1).
Tabella 1.
PARAMETRI FISIOLOGICI NEI PAZIENTI PEDIATRICI ED ADULTI
PARAMETRO PAZIENTE PEDIATRICO PAZIENTE ADULTO
Frequenza respiratoria 20 - 40 10 - 20
(respiri al minuto)
Frequenza cardiaca 160 - 210 80 - 130
(battiti al minuto)
Pressione arteriosa sistolica 60 - 100 100 - 140
(mmHg)
Pressione arteriosa diastolica 40 - 60 60 - 100
(mmHg)
Temperatura Fino alle 4 settimane: 35.5 – 36.0 38.0 - 39.0
(ºC) A partire dalle 4 settimane: > 37.5
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Ematocrito (%) Neonato: 55 37 - 50
A partire dalle 2 settimane: 27 - 35
Emoglobina Neonato: 11 - 17 12 - 18
(g/dL) A partire dalle 2 settimane: 8 - 10
Eritrociti Neonato: 55 5.5 - 8.5
(milloni/μL) A partire dalle 2 settimane: 3 - 5
A. APPARATO RESPIRATORIO
I cuccioli ed i gattini presentano varie particolarità per quanto riguarda
il loro apparato respiratorio, che possono interferire con l’anestesia:
z Le grandi dimensioni della lingua, adattata alla suzione, che in
molti casi non permette la visualizzazione del laringe.
z L’entrata del laringe, così come l’insieme delle vie respiratorie, è
ristretta, il che causerà grande resistenza al passaggio dell’aria,
e le ostruzioni di muco o saliva si potranno produrre in modo
frequente, perciò l’intubazione sarà di vitale importanza. Inoltre
la mucosa laringea risulta molto delicata e ripetuti tentativi
di intubazione forzata con tracheotubi potrebbero portare ad
edema laringeo postoperatorio.
z Presentano un livello metabolico più elevato, per cui il consumo di
ossigeno è maggiore. Questo si ri ette in un volume minuto più
elevato che negli animali adulti. Nonostante questo, non hanno la
capacità di incrementare il loro volume tidalico, perciò, l’aumento
del volume minuto si otterrà con frequenze respiratorie più elevate.
Per contro, i pediatrici sono molto sensibili ai farmaci depressori
del respiro.
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Tutti questi punti, sommati al fatto che presentano una risposta minore agli
aumenti di PaCO2 e alla diminuzione della PaO2 fanno sì che i cuccioli ed i
gattini siano più esposti alle ostruzioni delle vie aeree ed all’ipossia.
B. APPARATO CARDIOVASCOLARE
In modo simile a quello che si veri ca a livello polmonare, il cuore dei
pazienti pediatrici ha poca capacità contrattile, perciò il mantenimento
della portata cardiaca dev’essere realizzato mediante variazioni della
frequenza cardiaca. Nonostante questo, i cuccioli ed i gattini possono
controllare di cilmente i fabbisogni di frequenze cardiache superiori
in modo e cace, in quanto lo scarso sviluppo del loro sistema
nervoso centrale fa sì che questo non risponda nel modo previsto
all’ipotensione, né a farmaci simpaticomimetici. Inoltre, il cuore dei
neonati /pediatrici non ha una grande compliance, e non segue
come nell'adulto la legge di Frank-Starling (il muscolo cardiaco regola
la forza della sua contrazione in relazione alla quantità di sangue
presente nel ventricolo alla ne della diastole: più il sangue entra,
maggiore è la quantità di quello eiettato). Le camere cardiache non
si dilatano e e non è in grado di adattarsi facilmente a variazioni di
volume ematico improvvise, pertanto la somministrazione di uidi non
può essere troppo abbondante. Non superare i 5 ml/kg.
Dovranno essere controllati specialmente i farmaci che inducono bradicardia
ed ipotensione, ed anche le perdite di sangue durante l’intervento chirurgico.
Il controllo della pressione arteriosa nei pazienti pediatrici può
essere di cile da valutare, in quanto la loro pressione arteriosa
media (PAM) è inferiore a quella degli animali adulti (50-60 mmHg).
Il controllo del tempo di riempimento capillare (TRC) ed il colore delle
mucose sono buoni indicatori della perfusione periferica.
C. FUNZIONE EPATICA E RENALE
L’incompleto sviluppo delle funzioni epatica e renale avrà conseguenze
dirette sul metabolismo e l’escrezione di molti degli anestetici ed
analgesici utilizzati comunemente in medicina veterinaria.
Per l’immaturità del sistema enzimatico microsomiale del fegato,
la durata d’azione di molte sostanze risulta incrementata. Sarà di
vitale importanza somministrare dosi basse, e realizzare dosaggi
maggiormente ridistribuiti.
Il digiuno non dovrebbe protrarsi oltre 1 ora, per evitare ipoglicemie
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gravi, in quanto le riserve di glicogeno nel fegato sono scarse, e
la gluconeogenesi è ridotta. I reni presentano minor capacità di
concentrazione di urina, ed una funzionalità ridotta. Farmaci come la
ketamina, che sono escreti in forma attiva nei gatti, dovranno essere
controllati, in quanto presenteranno un’azione più durevole.
D. TERMOREGOLAZIONE
I cuccioli ed i gattini hanno di coltà a mantenere la temperatura
corporea, e sono facilmente soggetti all’ipotermia. Le loro dimensioni
ed il loro peso ridotto, unitamente alla scarsità di riserve di grasso,
sono alcuni dei fattori che predispongono all’ipotermia, che risulterà
aggravata dallo scarso controllo vasomotore e dalla ridotta capacità
del centro termoregolatore che questi pazienti presentano.
Per evitare l’ipotermia sarà necessario somministrare uidi a temperatura
corporea, usare metodi di riscaldamento (coperte elettriche, coperte
con circolazione di acqua od aria calda, borse dell’acqua calda) e
ridurre i tempi dell’intervento chirurgico.
E. COMPARTIMENTI IDRICI: RIDISTRIBUZIONE DEI FARMACI
I cuccioli ed i gattini presentano una percentuale di acqua
corporea (75-85% nei pediatrici vs. 50-60% negli adulti) e di acqua
extracellulare (43% nei pediatrici vs. 22% negli adulti) superiore a
quella degli animali adulti. Questo comporterà un maggior volume
di ridistribuzione dei farmaci. Nello stesso modo, l’ipoalbuminemia ed
il minore legame con le proteine plasmatiche, faranno sì che vi sia una
maggior quantità libera di farmaco.
Anche il poco tessuto adiposo corporeo in uirà sulla ridistribuzione
dei farmaci e, in generale, tutti i farmaci presenteranno parametri
farmacocinetici più elevati nei pazienti pediatrici.
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1.2 DOSAGGIO DEI FARMACI
Per le caratteristiche siologiche dei pazienti pediatrici, descritte
precedentemente, è ovvio pensare che le dosi dei farmaci utilizzati durante
l’anestesia non possono essere le stesse che per un animale adulto.
I principali farmaci e le dosi che utilizziamo sono riportati nella
seguente tabella:
DOSAGGIO DEI FARMACI
FARMACO DOSI mg/kg VIA
Atropina 0.02 – 0.04 IV, IM, SC
Glicopirrolato 0.005 – 0.01 IV, IM, SC
Acepromazina 0.01 – 0.03 IV, IM, SC
Dexmedetomidina 1-2 μg/kg EV, IM, SC
Diazepam 0.1 – 0.4 IV
Midazolam 0.2 IV, IM, SC
Morfina 0.05 – 0.2 (cane) IM, SC
0.05 – 0.1 (gatto) IM, SC
Petidina 1 – 4 IM, SC
Fentanil 3 – 7 μg/kg IV
Cerotti: 2-7 kg : 25 μg
7-20 kg : 50 μg
Sulfentanil 0,2-0,5 ug/kg EV/IM
Buprenorfina 0.005 – 0.02 IV, IM, SC
Butorfanolo 0.05 – 0.2 IV, IM, SC
Naloxone 0.01 – 0.1 IV, IM
Tiopentale 8 – 10 IV
Propofol 2 – 4 IV
Etomidato 0.5 - 1.5 IV
Ketamina 1-3 IV
5 – 10 IM
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1.3 PREMEDICAZIONE
A causa delle di erenze siologiche che presentano i cuccioli ed i
gattini rispetto agli animali adulti, in questo paragrafo spiegheremo
i punti più importanti da tenere presenti durante la premedicazione.
A. ANTICOLINERGICI
Esiste una discreta controversia sull’utilizzo degli anticolinergici prima
o durante l’anestesia degli animali pediatrici.
Possono essere somministrati in modo preventivo, per evitare
bradicardie, e quindi diminuzioni brusche della portata cardiaca.
Nonostante questo, si pensa che, a causa del non completo sviluppo
del sistema nervoso autonomo, questi prodotti non abbiano nessun
e etto no alla seconda settimana d’età.
Il loro uso è stato anche descritto
per ridurre le secrezioni del tratto
respiratorio ed evitare ostruzioni,
anche se il loro uso può rendere
queste secrezioni più dense, ed
aumentare il rischio di ostruzioni,
quindi il loro uso è controindicato
nei pazienti pediatrici con problemi
Solfato di atropina. Angelini.. respiratori.
L’atropina a dosi di 0.02-0.04 mg/kg SC, IV, IM
è il prodotto più utilizzato. Il glicopirrolato (0.005-
0.01 mg/kg IM, IV, SC), prodotto non disponibile per
il momento in Italia, impiega un po’ più di tempo per
manifestare l’inizio del proprio e etto, però presenta
certi vantaggi rispetto all’ atropina, in quanto la
sua azione è più lunga e non produce tachicardia
sinusale, frequente con l’atropina.
Glicopirrolato.
Glycopirrolate®.
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B. TRANQUILLANTI
Fenotiazine
L’acepromazina è la rappresentante più conosciuta di questo gruppo, e la
più usata. Può essere somministrata a basse dosi (inferiori a 0.03 mg/
kg) in pazienti pediatrici sani. Nonostante questo, è un grande depressore
del sistema cardiovascolare (produce vasodilatazione, ipotensione ed
ipotermia). Inoltre, la vasodilatazione che produce si manifesterà come
un’ipotermia. Per tutti questi motivi, l’acepromazina non è raccomandata
nei pazienti pediatrici, specialmente se di età inferiore alle 8 settimane.
La clorpromazina, che appartiene a sua volta a questo gruppo,
si utilizza meno frequentemente.
Il suo uso più comune è come
antiemetico. Nonostante questo,
può essere anche usata come
tranquillante a dosi di 0.4 - 1
mg/kg. Il suo e etto è più lungo
di quello dell’acepromazina, ma
risulta più sicura negli animali
giovani, in quanto manifesta meno
e etti a livello cardiovascolare.
Clorpromazina. Largactil®.
Benzodiazepine
Sono i prodotti di prima scelta per sedare
gli animali pediatrici, anche se quando sono
somministrati possono produrre eccitazione
paradossale. Il meccanismo con il quale si produce
questa eccitazione è sconosciuto ma numerosi
studi clinici hanno dimostrato che la loro comparsa
è più frequente negli animali sani quando le
benzodiazepine vengono somministrate da sole.
Solitamente non hanno effetti a livello
cardiaco né respiratorio, anche se
sono state descritte apnee successive alla
somministrazione di benzodiazepine. Il loro
metabolismo è epatico, perciò, in pazienti
pediatrici, dovremo utilizzare preferibilmente
dosi ridotte.
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Esiste un antagonista per contrastare i loro effetti, il flumazenil,
che si può somministrare a dosi di 1 mg/kg IV se compaiono e etti
non desiderati dopo la somministrazione di benzodiazepine.
Il rappresentante più conosciuto è il Diazepam; deve sempre essere
somministrato per via IV e le dosi variano tra 0.1- 0.4 mg/kg. Il
Diazepam nel paziente adulto è legato per un 96% alle proteine
plasmatiche. Nei pazienti pediatrici la percentuale libera di farmaco
aumenterà, rendendo più probabile il sovradosaggio. Un altro fattore da
tener presente è che la preparazione commerciale del Diazepam utilizza
come diluente il glicole propilenico. Questo prodotto, somministrato in
modo rapido per via IV, può dare ipotensione e bradicardia.
Il Midazolam è la benzodiazepina
di di prima scelta in quanto non ha
eccipienti ed è solubile in acqua, per cui
può essere somministrato per qualsiasi
via. Il suo metabolismo è più rapido
e, non avendo come diluente il glicole
propilenico, è più sicuro del Diazepam
dal punto di vista cardiovascolare.
Midazolam. Ipnovet®.
_2-agonisti
Questo gruppo di tranquillanti dovrebbe essere evitato nei pazienti
pediatrici di età inferiore alle 8 settimane, in quanto deprimono il
sistema cardiovascolare e respiratorio, il che causerebbe al cucciolo
o al gattino una caduta importante della frequenza cardiaca, della
portata cardiaca ed.
Il loro metabolismo epatico fa sì che in questi pazienti vengano eliminati
in modo lento. Gli _-2 agonisti più moderni, quali medetomidina e
soprattutto dexmedetomidina, sono più selettivi nei confronti dei recettori
_-2 rispetto agli _-1, e hanno un metabolismo rapido (Dexmedetomidina).
Possono essere impiegati a basse dosi con sicurezza senza che diano
fenomeni di depressione cardiovascolare (Medetomidina 2-3 ug/Kg EV
o IM; Dexmedetomidina 1-2 ug/kg EV o IM).
Riassunto. Tranquillanti.
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C. ANALGESICI NARCOTICI
L’uso degli analgesici è ampiamente raccomandato, sia nei pazienti
adulti che in pazienti pediatrici. Gli analgesici permettono di diminuire
le dosi di altri prodotti più tossici che si utilizzano nell’induzione o
nel mantenimento dell’anestesia. Nonostante questo, non sono privi
di e etti secondari. Tra questi, i più importanti sono la depressione
cardiaca (bradicardia) e respiratoria che, in alcuni casi, può diventare
signi cativa dal punto di vista clinico.
Oppioidi agonisti puri: per tutti vale la regola dell’azione
vagotonica importante, che può essere controllata con la
somministrazione preventiva o terapeutica di atropina (20-40
ug/kg IM o EV)
La mor na, sia nei pazienti adulti che pediatrici, deprime il
sistema respiratorio ed el sistema cardiovascolare
(bradicardia). Questi e etti saranno maggiormente visibili nei
cuccioli e gattini per le particolarità
siologiche che questi presentano.
La somministrazione di mor na
produce anche una diminuzione
dell’attività basale, il che si tradurrà
in una diminuzione della temperatura
che, nei pazienti pediatrici, può
Morfina. Morfina Braun .
® essere di vitale importanza.
L’ossimorfone, non disponibile in Italia, potrebbe essere una
buona alternativa all’uso di mor na, in quanto produce meno
e etti secondari, ed ha una potenza analgesica simile.
Anche la petidina, somministrata
per via sottocutanea 30 minuti prima
dell’induzione anestetica, risulta un
prodotto relativamente sicuro nei
pazienti pediatrici. Nonostante questo,
trattandosi di un oppiaceo in grado
di liberare istamina, non dovrebbe
Petidina. Dolantina®. essere somministrato per via EV.
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L’utilizzo del Fentanil nei cuccioli e nei gattini dev’essere limitato
unicamente a quei casi nei quali il dolore intraoperatorio sarà
o è significativo in quanto deprime in modo molto importante il
sistema cardiovascolare e respiratorio, potendo arrivare a causare
gravi bradicardie ed apnee. Dobbiamo tenere conto che, anche se
la sua durata d’azione è breve, la depressione respiratoria può
rimanere presente durante varie ore.
Le principali vie di somministrazione del fentanil sono quella
intravenosa e quella intramuscolare. Si dovrà avere particolare
cautela nell’uso di cerotti transdermici di fentanil in animali
pediatrici, per il peso ridotto che hanno questi pazienti. Il cerotto
più piccolo disponibile sul mercato è quello da 25μg e può
essere usato per pazienti di meno di 7 kg. Nonostante questo,
può risultare eccessivo per
cuccioli o gattini di peso
ridotto. In questi casi non è
una buona soluzione quella
di dividere il cerotto a metà,
in quanto ci sarebbero
importanti perdite del
principio attivo ed in questo
caso la dose che staremo
somministrando all’animale
sarà sempre approssimativa.
Fentanil. Fentanest®.
Oppioidi agonisti parziali e agonisti-antagonisti
La Buprenorfina (agonista parziale) ed il Butorfanolo (agosnista-
antagonista) sono delle buone scelte nei pazienti pediatrici in
quanto presentano un effetto depressore minimo o nullo
sui sistemi respiratorio e cardiaco. Nonostante questo, negli
interventi chirurgici o procedimenti molto dolorosi possono non
essere su cienti per contrastare il dolore.
Il grande vantaggio degli oppioidi è che possono essere antagonizzati
mediante un oppioide antagonista puro, come il Naloxone.
Buprenorfina. Transtec®. Butorfanolo. Torbugesic®.
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Naloxone. Narcan®.
Riassunto. Analgesici.
1.4 ANESTETICI INIETTABILI
Generalmente, molti degli anestetici iniettabili possono essere usati sia
per l’induzione dell’anestesia che per il mantenimento di quest’ultima.
Nonostante questo, nei pazienti pediatrici gli agenti anestetici iniettabili
di solito si usano solo in alcuni casi, per l’induzione dell’anestesia,
in quanto sono considerati più sicuri gli agenti volatili sia per
l’induzione che per il mantenimento dell’anestesia.
La principale indicazione per l’anestesia con agenti iniettabili è la
velocità con la quale si produce l’induzione, il che permette di avere un
rapido accesso alle vie respiratorie. Inoltre, per il temperamento nervoso
di questi animali, le induzioni con sola mascherina di solito causano
uno stress importante se non sono stati adeguatamente premedicati.
A. BARBITURICI (TIOPENTALE SODICO)
I barbiturici, nei pazienti pediatrici, specialmente se di età inferiore alle
4-6 settimane, non sono consigliati per diversi motivi:
1. Deprimono il sistema cardiovascolare e il sistema respiratorio.
2. Il sovradosaggio da barbiturici nei pazienti pediatrici può essere
frequente, dovuto alla minore quantità di proteine plasmatiche
che questi pazienti presentano, facendo sì che la quantità di
farmaco libero sia maggiore.
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3. Il loro metabolismo, totalmente epatico, sarà ritardato, in
quanto questi pazienti non hanno sviluppato completamente il
loro sistema enzimatico microsomiale.
4. La percentuale di grasso corporeo nei cuccioli e nei gattini è
inferiore, e questo in uenzerà la ridistribuzione del farmaco
rallentandone inoltre il metabolismo.
L’uso di questi prodotti nei
pazienti pediatrici ci porterà a
tempi di recupero lunghi, con
un rischio anestetico elevato.
In ogni caso, se si opta per
l’uso del tiopentale sodico nei
pazienti pediatrici, dovremo
assicurarci che abbiano più di
4 settimane d’età, diminuire le
dosi del 40-50% ed utilizzarlo
a basse concentrazioni (1,25%)
Tiopentale Sodico. Tiobarbital®.
B. AGENTI NON-BARBITURICI AD AZIONE ULTRACORTA
All’interno di questo gruppo di farmaci sono raggruppati una grande
quantità di anestetici dalle caratteristiche molto diverse.
I più importanti, nell’anestesia odierna, sono il Propofol e l’Etomidato.
Propofol
Il propofol è un anestetico fenolico che può essere usato sia
per l’induzione che per il mantenimento dell’anestesia nei pazienti
adulti. In pediatria il suo uso per il mantenimento dell’anestesia
non è raccomandato, in quanto potrebbe produrre lunghi tempi di
recupero, come succede con il tiopentale sodico, dovuto al suo
legame con le proteine plasmatiche, al suo metabolismo, ed alla
sua ridistribuzione nel grasso corporeo.
Gli e etti secondari del propofol sono simili a quelli causati dai
barbiturici. Il propofol produce una depressione respiratoria e
cardiovascolare similare a quella del tiopentale sodico. Il principale
vantaggio del propofol rispetto ai barbiturici è il suo rapido
metabolismo, non sono aritmogenici e non sono istolesivi.
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Questo fa sì che il suo uso nei pazienti pediatrici sia considerato
un’opzione valida.
Nei gatti l’utilizzo continuato di infusioni
continue di propofol durante vari giorni può
portare alla produzione di corpi di Heinz,
per la scarsa capacità di coniugazione di
composti fenolici che presenta la specie
felina.
Le dosi raccomandate nei pazienti adulti
variano tra 4 e 8 mg/kg per via IV,
dipendendo dal fatto che il paziente sia stato
premedicato o meno. Nei pazienti pediatrici
dovremo adeguare le dosi verso il basso, 2-4
mg/kg, EV.
Propofol. Propovet®.
Etomidato
L’etomidato è un derivato imidazolico che viene metabolizzato in modo
rapido nel fegato, ed è escreto tramite l’urina.
È l’agente anestetico di scelta nei pazienti che presentano qualsiasi
tipo di alterazione cardiaca o respiratoria, in quanto ha un e etto
depressante molto scarso su questi sistemi. Nonostante questo,
anche se sembra essere un anestetico iniettabile ideale per i pazienti
pediatrici per lo scarso potere depressore che presenta, vi sono autori
che sconsigliano il suo uso nei cuccioli e nei gattini. Il motivo è che
il suo utilizzo è stato associato ad emolisi acuta ad opera del
glicole propilenico e, nei pazienti pediatrici, i pigmenti prodotti da
questa emolisi, possono compromettere la ltrazione glomerulare.
Attualmente sul mercato esistono
formulazioni di etomidato senza glicole
propilenico, che quindi evitano questo
tipo di alterazioni.
Etomidato. Hypnomidate®.
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C. AGENTI DISSOCIATIVI (KETAMINA)
Gli agenti dissociativi agiscono in un modo completamente diverso
rispetto al resto degli agenti anestetici in quanto, mentre questi
ultimi agiscono mediante diversi meccanismi, deprimendo il sistema
nervoso centrale, gli agenti dissociativi producono anestesia per una
sovrastimolazione del sistema nervoso centrale, per cui i ri essi oculare
e laringeo non verranno persi, le pupille si manterranno dilatate, e gli
animali presenteranno rigidità muscolare.
I loro e etti a livello del sistema cardiaco e respiratorio variano in
funzione della dose e della via di somministrazione. Generalmente, quando
si somministrano per via intramuscolare, si produce un incremento della
pressione arteriosa, il che li rende inadatti nei pazienti con una pressione
intracranica o intraoculare aumentata. Somministrati per via intravenosa,
e soprattutto a dosi elevate, di possono produrre ipotensione e periodi di
apnea o respiro apneustico.
Nonostante questi e etti, la Ketamina è considerata un anestetico
relativamente sicuro nei pazienti adulti, e soprattutto nella specie felina.
Nei pazienti pediatrici può non essere la scelta migliore. La Ketamina
aumenta la produzione di saliva, il che può causare gravi conseguenze,
dovuto alle ridotte dimensioni delle loro vie aeree. Questo, unitamente
al fatto che il ri esso laringeo e faringeo persistono con l’utilizzo della
ketamina, renderà maggiormente di coltosa l’intubazione.
Il metabolismo a cui è sottoposta la Ketamina è il principale
inconveniente per il suo utilizzo negli animali pediatrici, in quanto i
metaboliti che si producono dopo il suo passaggio attraverso il fegato
sono attivi, e possono causare una tossicità renale importante.
In ogni caso, quando usiamo ketamina si consiglia di somministrarla
sempre unitamente ad altri prodotti, principalmente benzodiazepine,
per ridurne la dose e gli e etti indesiderati.
Lo Zoletil®, un prodotto disponibile nel nostro Paese, è una miscela
di tiletamina, un agente dissociativo somigliante alla ketamina, e
zolazepam, una benzodiazepina. Il suo uso non è indicato nei pazienti
pediatrici, poichè presenta un periodo d’azione più lungo, ed
effetti secondari più marcati della ketamina.
Riassunto. Induzione.
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1.5 ANESTETICI INALATORI
Gli anestetici inalatori sono il gruppo di anestetici che gode di maggiore
popolarità per quanto riguarda l’anestesia dei pazienti pediatrici, in
quanto sono considerati prodotti più sicuri rispetto agli anestetici
iniettabili. Il fatto che siano eliminati principalmente per via respiratoria,
senza richiedere un ampio metabolismo epatico, fa sì che presentino
certi vantaggi rispetto ai prodotti iniettabili.
A. UTILITÀ
Nei pazienti pediatrici, gli agenti inalatori si usano sia nell’induzione
che nel mantenimento dell’anestesia generale.
Il metodo migliore per realizzare induzioni anestetiche con gas volatili
è mediante le camere d’induzione. Queste camere, disponibili in
diversi formati, permettono di realizzare induzioni anestetiche evitando
lo stress che la manipolazione può causare ai nostri pazienti. Si
possono costruire camere d’induzione utilizzando teche di vetro alle
quali si adatta un’entrata per i gas.
Questa di solito è una soluzione molto economica per realizzare
induzioni anestetiche con agenti inalatori.
Si possono anche usare maschere d’induzione. In questo caso
dovremo scegliere una maschera che si adatti alle dimensioni del
nostro paziente, per questo dovremo disporre di maschere di diverse
misure, al ne di ridurre lo spazio morto strutturale .
Il mantenimento anestetico dovrà essere realizzato preferibilmente
mediante l’intubazione del paziente.
Camera d’ induzione.
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B. SISTEMI ANESTETICI E MATERIALE SPECIFICO
Per poter realizzare un’anestesia inalatoria nei pazienti pediatrici,
dobbiamo tener presente che questi pazienti sono di dimensioni ridotte,
e che avremo bisogno di materiale appropriato alla loro taglia.
Sonde endotracheali
Dovremo disporre di sonde endotracheali di piccolo calibro. Sul mercato
possiamo facilmente trovare sonde di 2 o 2.5 mm di diametro, utili
per la gran parte dei nostri pazienti pediatrici. Per animali più piccoli
possiamo costruire sonde endotracheali più piccole utilizando la parte
in plastica di cateteri endovenosi di diverse misure.
Materiale necessario: - Tagliare la siringa in base alla taglia
- collettore tubo endotracheale- dell'animale.
ossigeno - Unire il collettore alla siringa nella
- siringa da 1 ml sua parte distale.
- catetere via periferica - Unire il catetere via periferica
(senza l'anima in metallo) alla parte
prossimale della siringa.
Sonda endotracheale. Costruzione.
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Per poter realizzare l’intubazione di questi pazienti, dobbiamo disporre di un
laringoscopio con lame piccole. Nonostante questo, può risultare di cile
visualizzare l’epiglottide, per le grandi dimensioni della lingua. In questi casi
si può usare un’anima metallica di un catetere, anche se dovremo evitare di
lesionare le strutture laringee con la punta di questo strumento.
Un altro punto importante da tenere presente nell’intubazione nei pazienti
pediatrici sarà la scelta della lunghezza della sonda endotracheale. Dovranno
essere evitati gli spazi morti, quindi la sonda endotracheale non dovrà
fuoriuscire eccessivamente dalla cavità buccale del paziente. Allo stesso
modo, è da evitare un’eccessiva lunghezza della sonda, in quanto potremmo
e ettuare un’intubazione bronchiale. Si raccomanda inoltre di non riempire
eccessivamente con aria il manicotto della sonda, per evitare lesioni alla
trachea.
C. SISTEMI ANESTETICI
Il requisito principale che deve soddisfare un sistema anestetico per pazienti
pediatrici è quello di o rire una resistenza molto bassa e di presentare
pochi spazi morti. In questo senso il SISTEMA T DI AYRE è l’ideale per i
cuccioli ed i gattini. L’inconveniente principale di questo sistema è che, a
causa del gran usso di ossigeno che richiede, di solito induce ipotermie,
che in questi pazienti possono essere importanti. Per questo motivo,
dovremo e ettuare un controllo attento e continuo della temperatura.
Nei pazienti di peso superiore
ai 5 kg, questa perdita di
temperatura può essere
ridotta mediante l’uso di
sistema anestetici come il
Magill o il sistema di Bain.
Quest’ultimo sistema ha la
caratteristica di permettere
il riscaldamento del gas in
entrata da parte dei gas
esausti "caldi" che passano
nel tubo più esterno. espira.
Circuito T di Ayre.
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D. AGENTI INALATORI
Esistono diversi agenti anestetici volatili. Tra questi, i più conosciuti sono
l’Alotano e l’Iso urano. Tra questi due, l’Iso urano è l’anestetico volatile
di scelta. Tra i suoi vantaggi, rispetto all’Alotano, vanno sottolineati la
rapida induzione e recupero che produce, ed il fatto che solo un 2%
sia metabolizzato nel fegato (rispetto
a valori superiori al 10% dell’Alotano).
Il principale inconveniente è che il suo
odore può far sì che gli animali siano
restii a respirarlo, e, utilizzandolo per
induzioni con mascherina, manifestino
una certa resistenza all’applicazione
della mascherina stessa.
Esistono altri prodotti come il
Sevo urano ed il Des urano, anch’essi
molto sicuri per i cuccioli, e con tempi
di induzione e recupero molto rapidi.
Nonostante il suo costo elveato,
il Sevol uorano trova in queste
circostanze la massima espressione
delle sue potenzialità.
1.6 ALTRE TECNICHE DI ANESTESIA
A causa del rischio associato che esiste anestetizzando un paziente
pediatrico, si possono usare altre tecniche anestetiche, come l’anestesia
locale. Queste tecniche risultano utili realizzare piccoli interventi
chirurgici, e possono essere su cienti dopo una leggera sedazione.
Nella chirurgia maggiore risultano interessanti, in quanto permettono di
diminuire la dose di anestetici generali, aumentando così la sicurezza
dell’anestesia. Inoltre, trovano largo impiego nel trattamento analgesico
post-operatorio in diverse condizioni patologiche.
Bupivacaina. Bupivacaina Braun® 0.75% Lidocaina. Lidocaina®, Esteve
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Utilizzeremo preferibilmente lidocaina al 2% (meglio diluirla
all’1%). La bupivacaina può essere usata quando si richiedano tempi
di anestesia superiori, però senza superare mai la dose di 2 mg/kg.
Inoltre, trovano largo impiego nel trattamento analgesico post-
operatorio in diverse condizioni patologiche.
Anestesia epidurale.
(Dimens. 2.074 KB - con modem de 56K - 4.83’, con ADSL 256 - 1.71’)
L’anestesia epidurale è un’altra tecnica molto e cace per l’anestesia
di cuccioli e gattini. Mediante questa tecnica si possono ottenere
un’anestesia ed un’analgesia eccellenti per la chirurgia del terzo
posteriore. Per ottenere un e etto analgesico più potente si può
utilizzare, insieme alla lidocaina o alla bupivacaina, un analgesico
oppioide come la buprenorfina a dosi di 0.01 mg/kg o la mor na.
La mor na per via epidurale dev’essere priva di additivi, e si utilizza
a dosi di 0.1 mg/kg.
1.7 MONITORAGGIO
Il monitoraggio nel periodo
anestetico e durante il
recupero anestetico di cuccioli
e gattini è di vitale importanza
dovuto alle caratteristiche
siologiche di cui abbiamo già
parlato all’inizio del capitolo.
Dovremo e ettuare un
monitoraggio del sistema
cardiovascolare e respiratorio,
e della temperatura corporea.
Cucciolo addormentato.
A. MONITORAGGIO DI BASE
Possiamo controllare la frequenza cardiaca e respiratoria
semplicemente con uno stetoscopio ed osservando i movimenti
respiratori. In caso di anestesia generale, invece, si può optare per lo
stetoscopio esofageo, che ci fornisce indicazioni precise senza interferire
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con l'operatività del chirurgo. Con lo stetoscopio esofageo abbiamo
indicazioni sia cardiache che respiratorie (frequenza respiratoria ed
eventuali rumori respiratori).
Fonendo esofageo.
I sitemi di monitoraggio semplici, come i pulsossimetri, ci serviranno
per ottenere informazioni supplementari del sistema cardiovascolare,
come la saturazione dell’ossigeno. Molti di questi pulsossimetri
dispongono anche di sonde per il controllo della temperatura corporea.
Queste sonde vengono collocate nell’esofago o nel retto, e possono
essere molto utili durante il risveglio anestetico, in quanto forniscono
una misurazione costante della temperatura.
In caso di non disporre di un sistema di monitoraggio della temperatura,
ci potrà bastare un termometro.
Pulsossimetro.
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B. MONITORAGGIO STRUMENTALE MULTIPARAMETRICO
Sarà il monitoraggio “raccomandato” nei pazienti pediatrici, anche se,
a causa del costo elevato di certi apparecchi, non tutti gli ambulatori
lo hanno a disposizione.
Sul mercato esistono molti tipi di monitor multiparametrici, con i quali,
oltre alla frequenza cardiaca e respiratoria, potremo controllare molti
altri parametri.
La pressione arteriosa può essere di di cile monitoraggio nei
pazienti pediatrici. Può essere realizzato in modo invasivo, incannulando
un’arteria, anche se, visto il piccolo calibro dei vasi, sarà di vitale
importanza che la persona incaricata di e ettuare questa procedura
abbia una grande esperienza.
I metodi non invasivi di misurazione della pressione arteriosa possono
essere un'alternativa alla misurazione diretta. Nonostante questo, le
misurazioni ottenute con monitor di tipo oscillometrico possono essere
erronee e fallaci se non troviamo un manicotto delle dimensioni
adeguate a quelle del paziente, e, nei pazienti pediatrici, questa può
essere la limitazione principale.
Il Doppler, anche se ci o re solo la misurazione della Pressione
Arteriosa Sistolica, è un metodo economico, che di solito funziona
correttamente nei pazienti di dimensioni ridotte (pediatrici, esotici).
Esempi di manicotti di dimensioni diverse.
VALORI FISIOLOGICI (mm Hg):
zSistolica: 60 – 100 (100 – 140)
zDiastolica: 40 – 60 (60 – 100)
zMedia: 50 – 60 (>70)
I valori tra parentesi corrispondono a quelli di un animale adulto.
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L’elettrocardiogramma ci fornirà informazioni sull’attività elettrica
del cuore. Gli elettrodi potranno essere applicati sottoforma di pinze,
ventose autoadesive o aghi transcutanei. Negli animali pediatrici
raccomandiamo l’uso di aghi transcutanei, in quanto solitamente sono
quelli che mantengono nel modo più adeguato la temperatura corporea.
Quando si usano le pinze per l’elettrocardiogramma dobbiamo applicare
alcool mentre se si utilizzano gli elettrodi dovremo rasare alcune zone
del paziente, in entrambi i casi, si ha una predisposizione all’ipotermia.
La valutazione del sistema respiratorio può prevedere i seguenti
monitoraggi: capnometria/capnogra a, la percentuale di gas anestetici
inspirati, e di altri parametri come il volume tidalico e la frequenza
respiratoria. La conoscenza di tutti questi parametri sarà di grande
utilità, per sapere il grado di depressione respiratoria del nostro
paziente.
Monitoraggio nel cucciolo.
I valori osservati nel monitor corrispondono ai valori
fisiologici per un cucciolo.
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1.8 ESEMPI DI PROTOCOLLI ANESTETICI
Caso 1: Gattino persiano di 10 settimane, con dispnea inspiratoria dovuta
a stenosi degli orifici nasali. Si invia a chirurgia per intervento chirurgico
correttivo.
Farmaci:
- Midazolam 0.2 mg/kg + Butorfanolo 0.2 mg/kg
Via di somministrazione:
Premedicazione
- Intramuscolare
Tempo d’attesa no all’induzione:
- 20 – 30 minuti
Induzione:
- Propofol 2-5 mg/kg, EV oppure Ketamina 4-5 mg/kg
Induzione EV.
- Lidocaina in spray per facilitare l'intubazione.
- Sonda endotracheale da 2,5 mm.
Iso urano
- Vaporizzatore tra 1.5 e 2%
Mantenimento
- Sistema di anestesia: T di Ayre; usso di O2 di 700
mL/kg/minuto.
Analgesia postoperatoria Butorfanolo 0.2 mg/kg
Gatto persiano.
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Caso 2: Golden Retriever di 8 settimane con frattura del femore. Stato generale
buono. Molto nervoso.
Farmaci:
- Midazolam 0.2 mg/kg + Petidina 4 mg/kg
Via di somministrazione:
Premedicazione
- Intramuscolare
Tempo d’attesa no all’induzione:
- 20 – 30 minuti
Propofol 4 mg/kg
Induzione - Somministrazione lenta in base a dose-e etto
- Sonda endotracheale da 7 mm.
Iso urano
- Vaporizzatore tra 1 e 1,5%
Mantenimento - Sistema di anestesia: Bain.
Epidurale
- Bupivacaina 0.2 mL/kg + mor na 0,1 mg/kg
Analgesia postoperatoria FANS in un'unica somministrazione
Golden Retriever.
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Caso 3: Cucciolo, incrocio, di 6 settimane d’età, 2.5 kg peso con perforazione
oculare. Si invia a chirurgia.
Farmaci:
- Buprenor na 0.01 mg/kg + Finadyne® 0.5 mg/kg
Via di somministrazione:
Premedicazione - Intramuscolare
Tempo d’attesa no all’induzione:
- 20 – 30 minuti. Si somministra uidoterapia a 10 mL/
kg/h.
Diazepam 0.5 mg/kg intravenoso
Propofol 4 mg/kg
Induzione
- Somministrazione lenta secondo dose-e etto.
- Sonda endotracheale da 3.5 mm.
Sevo urano
- Vaporizzatore al 2%
Mantenimento
- Sistema di anestesia: T di Ayre; usso di O2 di 700
mL/kg/minuto.
Analgesia postoperatoria Buprenor na 0.0 mg/kg
Cucciolo.
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2 ANESTESIA NEI SOGGETTI CON
INSUFFICIENZA EPATICA
2.1 FUNZIONI EPATICHE
Quando ci troviamo di fronte ad un’insu cienza epatica, saranno
colpite tutte quelle funzioni che il fegato svolge, che in uiranno
sul metabolismo dei farmaci: la loro unione alle proteine, la loro
distribuzione, ecc…
Funzioni alterate:
z Sintesi proteica, con speciale attenzione all’albumina, ed ai
fattori della coagulazione. Non sono sintetizzati nel fegato le
a-globuline ed il fattore VIII della coagulazione.
z Bilirubina. Formazione ed escrezione.
z Metabolismo del glucosio: Glucogenogenesi, Glicogenolisi e
glicogenogenesi.
z Metabolismo dei lipidi.
z Metabolismo ormonale.
z Eliminazione di batteri a opera delle cellule del Kup er
Esempio di biopsia epatica con trucut. Immagine di un tumore epatico.
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2.2 CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE
A. RISULTATI ANALITICI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI
Di fronte al sospetto di un’alterazione epatica dovremo prendere in
esame con particolare attenzione i risultati dell’analitica del sangue.
Non solo dovremo prestare attenzione all’alterazione degli enzimi
epatici, ma dovremo anche tenere presenti, tra gli altri, aspetti come i
fattori della coagulazione (specialmente se realizzeremo un intervento
chirurgico, in quanto potranno risultare ridotti) ed il livello di proteine
sieriche.
Perciò, nel preoperatorio di un animale con sospetto di alterazione
epatica dovremmo determinare, in base ai mezzi economici disponibili,
e seguendo quest’ordine:
zEmoglobina ed ematocrito.
z Proteine totali ed albuminemia.
z Fosfatasi alcalina.
z Transaminasi.
z Tempo di protrombina e piastrine.
z Bilirubina .
z Creatinina e urea.
z Glucosio.
z Elettroliti, gas arteriosi e pH.
I risultati più preoccupanti sono l’incremento di bilirubina nel siero,
l’aumento del tempo di protrombina e la diminuzione dell’albumina. I
cambiamenti delle transaminasi e della fosfatasi alcalina avvengono
più tardi.
Per quanto riguarda la coagulazione, si modi cano tutti i fattori,
eccetto l’VIII, che non è sintetizzato nel fegato, ed inoltre inibitori,
antitrombina, proteina C, S ed antitripsina.
Quando abbiamo il sospetto di shunt portosistemico è raccomandabile
anche realizzare una misurazione dei livelli di ammonio con un test di
tolleranza, ed anche degli acidi biliari.
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Fattori da controllare nell’anestesia di un paziente con
insufficienza epatica:
- La dose degli anestetici
- La vascolarizzazione epatica
- La ventilazione dell’animale
B. DOSE DI ANESTETICI
In un paziente con alterazione epatica dovremo ridurre la dose totale
di anestetici che somministriamo, in quanto questi ultimi avranno
maggiore e etto per tre motivi:
1. L’ipoalbuminemia lascerà una maggior proporzione di
anestetico libero nel sangue, che è quello che arriva al SNC
per agire.
Dovremo somministrare la dose al suo limite inferiore.
In un paziente sano sottoposto a chirurgia addominale vi è
una ridistribuzione dei uidi e delle proteine. L’albumina dello
spazio intravasale passa a siti extracellulari anomali, con una
diminuzione della pressione colloidosmotica nel plasma, ed un
aumento nei uidi interstiziali. Questo squilibrio è compensato
da un incremento nella sintesi di albumina.
Quando esiste insu cienza epatica non vi saranno meccanismi
compensatori, per cui è favorita l’emoconcentrazione per
minimizzare l’emangio...
2. Il metabolismo è ridotto, quindi l’anestetico ha e etto per un
tempo maggiore.
3. Maggiore sensibilità agli anestetici. Si pensa che incrementi
l’attività inibitrice del GABA per modi che metaboliche.
C. VASCOLARIZZAZIONE EPATICA
Così come riduciamo la dose di anestetici, dobbiamo cercare di far sì
che la vascolarizzazione epatica, non risulti alterata, in quanto essa
in uisce sul processo anestetico.
In un paziente sveglio, il usso epatico è mantenuto mediante meccanismi
compensatori. Il 25% della gittata cardiaca va a vascolarizzare il
fegato. Del usso sanguigno epatico, il 25% arriva dall’arteria epatica
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ed il 75% dalla vena porta. Il 50% dell’ossigeno arriva dall’arteria
epatica e altrettanto dalla porta.
Vi è una perfetta regolazione del usso, quando il usso portale aumenta
durante la digestione, aumenta la resistenza nell’arteria epatica, e
diminuisce il suo usso. Quando cala il usso nella vena porta, diminuisce
anche la resistenza nell’arteria epatica, ed il suo usso è incrementato.
In un animale con epatopatia, sarà di vitale importanza evitare che questa
regolazione sia alterata. Alcuni fattori che riducono il usso epatico sono:
z L’alotano altera questa regolazione, e diminuisce il flusso
nel fegato (non succede con l’iso urano)
z L’ipotensione
z L’ipovolemia
z La diminuzione della PaCO2 arteriosa.
D. VENTILAZIONE
In generale, gli animali con epatopatia potranno presentare ascite.
Questo farà sì che l’addome eserciti una pressione sul torace,
impedendo una corretta espansione polmonare, ed anche una
diminuzione del volume tidale. La conseguenza sará la comparsa
di un’insufficienza respiratoria con presenza d’ipossia, per cui
l’utilizzo della ventilazione controllata sarà ampiamente raccomandato.
Durante l’utilizzo della ventilazione controllata in un paziente con
epatopatia sarà importante controllare la capnogra a. È consigliabile
mantenere livelli di circa 45 mm di Hg di CO2 espirato, cercando di
fare in modo che questi valori non diminuiscano eccessivamente nel
momento in cui si adotti una ventilazione eccessiva.
Un’eccessiva ventilazione può produrre:
1. Diminuzione del ritorno venoso nelle vene cave, in quanto compresse
dai polmoni in constante espansione, diminuzione del riempimento
atriale che si converte in una riduzione no al 35% della gittata
cardiaca.
2. La diminuzione della CO2 porta ad una diminuzione del usso
portale, con riduzione generale della vascolarizzazione epatica.
3. La diminuzione della CO2 provoca alcalosi, in quanto permette il
passaggio di ammoniaca al cervello, e crisi convulsive nei pazienti
con epatopatia.
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4. La diminuzione della CO2 provoca una diminuzione del tono
inotropo del cuore, e la diminuzione del calcio ionizzato circolante.
5. La diminuzione della CO2 altera la curva di dissociazione
dell’emoglobina, incrementando l’a nità della Hb per l’O2 che non è
ceduto ai tessuti.
2.3 SCELTA DEL PRODOTTO ANESTETICO
Le principali considerazioni durante l’anestesia nei pazienti con
insu cienza epatica sono:
2.3.1 PREMEDICAZIONE
Le principali considerazioni saranno:
z Evitare l’utilizzo di fenotiazine ed _2-agonisti.
z Se abbiamo bisogno di sedare il paziente, utilizziamo
benzodiazepine. Tenere presente che vi sarà maggior quantità
di farmaco libero, e che la sua farmacocinetica sarà ritardata.
z Usare analgesici (dose al limite inferiore) in base al tipo
di intervento chirurgico: mor na, buprenor na, butorfanolo,
fentanil,…
z Il remifentanil è ideale per pazienti con epatopatie
z Preossigenare
2.3.2 INDUZIONE
Utilizzeremo preferibilmente prodotti come:
z Propofol: rapido metabolismo anche negli animali con
alterazioni epatiche. Esistono vie extraepatiche di metabolismo.
z Agenti inalatori (isoflurano o sevoflurano): se l’animale è
tranquillo.
Evitare barbiturici per il loro e etto cumulativo ed il loro lento
metabolismo.
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Propofol. Propovet®. Sevoflurano. Sevoflo®.
2.3.3 MANTENIMENTO
z Eviteremo l’alotano
z Si raccomandano iso urano o sevo urano
z Realizzare un buon monitoraggio.
z Evitare iperventilazione, mantenere capnogra a a 45.
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Esempio di protocollo anestetico.
Caso 1: Cucciolo, incrocio, razza grande, di 12 settimane. 10kg di peso. Si
presenta per una chirurgia di shunt portosistemico. Presenta cachessia ed
alterazioni del profilo ematologico e biochimico.
Farmaci:
- Fentanil: 2-4 μg/kg EV
Via di somministrazione:
Premedicazione
- EV
Tempo d’attesa no all’induzione:
- 5-7 min.
Mascherina di sevo urano
- Si inizia con il vaporizzatore al 1.5% e si aumenta
Induzione gradualmente no al 3.5%.
- Lidocaina in spray per facilitare l’intubazione.
- Sonda endotracheale da 7 mm.
Sevo urano
- Vaporizzatore 2%
- Sistema di anestesia: Bain; usso di O2 di 300 mL/kg/
Mantenimento minuto.
Infusione continua di fentanil.
- 3-4 μg/kg/ora
- Permette di diminuire la dose di anestetici generali.
Analgesia postoperatoria Buprenor na 0- 5 μg/kg , IM
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3 ANESTESIA NEI SOGGETTI CON PATOLOGIE
ORMONALI
3.1 DIABETE
I pazienti diabetici, in generale, avranno bisogno di essere anestetizzati
in caso di interventi chirurgici programmati. Tra questi interventi
chirurgici, il più frequente sarà la ovarioisterectomia, per non avere,
in seguito, tappe di di cile controllo della malattia dopo il calore, per
il mantenimento di un elevato livello di progesterone, ed il blocco dei
recettori dell’insulina. È frequente anche operare animali con cataratta,
complicazione tipica, dovuta ad un eccesso di glucosio nel sangue.
3.1.1 CONSIDERAZIONI PREANESTETICHE
Il fattore principale da tenere presente in questi pazienti sarà il
mantenimento della glicemia. Per riuscirci, sarà imprescindibile
modi care il meno possibile la vita dell’animale, evitare di ospedalizzarlo
se non vi è necessità, e reintrodurre l’animale alla sua routine abituale
il prima possibile se non abbiamo problemi con la chirurgia.
GESTIONE PREOPERATORIA
Durante il periodo preoperatorio sarà di vitale importanza piani care
il tipo di digiuno che dovrà essere realizzato e quale sarà lo schema
di somministrazione dell’insulina. Per interferire il meno possibile nella
vita normale del paziente, in un paziente diabetico, dovremo piani care
qualsiasi intervento chirurgico programmato nelle prime ore del mattino
per diminuire al massimo le ore di digiuno.
DIGIUNO
Il digiuno non dev’essere prolungato. Il giorno prima dell’intervento
chirurgico il paziente riceverà la sua dieta e la dose di insulina
abituali. Il cibo sarà ritirato la sera prima dell’intervento chirurgico
(digiuno di 8-10 ore).
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INIEZIONE DI INSULINA
Per quanto riguarda la somministrazione di insulina, possiamo seguire
due protocolli:
Prima alternativa: Realizzare un controllo della glicemia nella clinica
prima di iniettare la dose di insulina e, in funzione dei risultati:
- Se il glucosio è superiore a 250 mg/dL iniettare tutta la dose di insulina.
- Se il glucosio si trova tra 150 e 250 mg/dL iniettare il 50% della dose
abituale.
- Se il glucosio è leggermente inferiore a 150 mg/dL non inietteremo insulina.
- Se il glucosio è inferiore a 80 mg/dL inizieremo un’infusione di destrosio al 5%
ed attenderemo che si innalzino i livelli prima di iniziare l’intervento chirurgico.
Seconda alternativa: Iniettare nel modo abituale, alla stessa ora alla
quale si inietta quando l’animale si trova nel proprio domicilio, il 50%
della dose che viene somministrata tutti i giorni. Quest'alternativa è
abbastanza rischiosa e da considerarsi solo come ultima soluzione.
FLUIDOTERAPIA
La uidoterapia sarà in funzione dei livelli di glucosio, e potrà essere
modi cata durante la chirurgia se si osservano alterazioni della glicemia.
Generalmente:
z Tra 150 e 250 mg/dL: somministreremo Ringer Lattato
z Al di sotto di 150 mg/dL: somministreremo 5mL/kg/ora di
Destrosio al 5% e 5mL/kg/ora di Ringer Lattato.
3.1.2 SCELTA DEL PRODOTTO ANESTETICO
Tutti i prodotti anestetici scelti dovranno essere di azione e metabolismo
rapidi. Per questo motivo eviteremo prodotti come l’acepromazina e gli _2-
agonisti. Gli _2-agonisti sono controindicati, in quanto diminuiscono la
produzione di insulina nei pazienti con insu cienza pancreatica parziale
o non completa. E se il paziente è anche cardiopatico possono prodursi
bradicardie, calo del rendimento cardiaco ed essere favorite le aritmie.
Inoltre eviteremo i barbiturici, e preferiremo l’iso urano all’alotano.
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Allo stesso modo, per diminuire la quantità di anestetici generali,
un’anestesia epidurale è una buona scelta con lidocaina al 2% applicata
nello spazio lombosacrale.
Questa risulta essere una buona scelta per interventi chirurgici del
terzo caudale, o addominali come l’ovarioisterectomia.
PREMEDICAZIONE
Il miglior protocollo consiste nell’utilizzo di benzodiazepine; il diazepam
e, ancora meglio, il midazolam, unitamente ad analgesici oppiacei
(specialmente buprenor na e butorfanolo).
INDUZIONE
Per indurre, il propofol o gli agenti inalatori come il sevoflurano
(somministrato mediante camera d’induzione o mascherina) sono una scelta
adeguata.
L’etomidato è indicato nei pazienti diabetici che inoltre presentano
cardiopatie, anche se, se è per operare di cataratta, la possibilità di
vomito e convulsioni limita il suo uso.
MANTENIMENTO
Manterremo l’anestesia con isoflurano o sevoflurano.
Risulta vivamente consigliabile l’utilizzo dell’anestesia loco-regionale
con lidocaina al 2%, sia mediante la realizzazione di un’epidurale
che con somministrazione locale. In questo modo, potremo diminuire
la quantità di anestetici generali somministrati.
Realizzeremo analgesia postoperatoria convenzionale.
3.1.3 RISVEGLIO
Dopo il risveglio dell’animale, realizzeremo un controllo del glucosio;
se è superiore a 150 mg/dL somministreremo il 50% della dose
abituale di insulina, mentre se risulta inferiore non inietteremo insulina.
Sarà il momento di inviare l’animale a casa a nché si rimetta, ed i
proprietari inizino a stimolare l’alimentazione.
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