GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN LAPAROSCOPIA - Gianfausto Iarrobino
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO IN
LAPAROSCOPIA
Gianfausto Iarrobino
CAMBIO DI CULTURA
“…siamo bravi,… va tuttobene,…facciamo già
il massimo…”
Effetto “Titanic”:
L’errore è tanto più grave e probabile quanto
maggiore è la fiducia del progettatore nella
impossibilità che un errore si possa verificare
Cultura autoreferenziale
Cultura generativa
“…possiamo migliorare, …ci sono ancora molti
margini di intervento…”
L’errore è un evento possibile, atteso ma controllabile
RISCHIO CLINICO CLINICO IN LAPAROSCOPIA:
Un problema specifico?
Ø Necessario standardizzare l’organizzazione della S.O. e
la gestione perioperatoria del paziente.
Ø Attuare procedure operatorie di sicurezza che possono
ridurre l’incidenza di complicanze anche gravissime specie
nel periodo di training.
Ø Dare agli operatori strumenti per trattarlo da protagonisti
nel contesto clinico
SET-UP DELLA S. O. E DEL PAZIENTE Il miglioramento dei risultati e la riduzione degli errori in chirurgia laparoscopica è legata, oltre che alle capacità del singolo operatore, all’accurata pianificazione del gesto chirurgico da parte di un’intera equipe In chirurgia laparoscopica contribuiscono in maniera ancor più determinante che in chirurgia open, la distribuzione ergonomica dell’attrezzatura di sala operatoria, la corretta preparazione del paziente, la ripetizione di procedure standard, la rapida correzione degli inconvenienti tecnici
ERGONOMIA IN CHIRURGIA
LAPAROSCOPICA
• Posizione del monitor
• Altezza del tavolo operatorio
• Posizione dei trocar (tricotage)
• Pedale elettrobisturi
• Strumentario
• Rumore
• Luminosità
• Competenza del Team
Sala Operatoria •Idonea ad accogliere l’attrezzatura laparoscopica •Permettere lo spostamento del monitor •Possibilità di un secondo monitor •Permettere l’accesso dell’apparecchio radiologico •Consentire il cambio di posizione dell’equipe •Disporre di sostegni aerei per attrezzatura
CHECK LIST
INFERMIERE DI Digiuno, prep. Int., controllo cartella
REPARTO clinica, consenso informato, profilassi
tromboembolica, tricotomia.
Controllo apparecchiature, controllo
letto operatorio, sistemare fissatori per
INFERMIERE DI SALA spalle e gambe, posizione paziente,
OPERATORIA controllo cavi e pedali, controllo
sacche per irrigazione, controllo
bombole CO2 , catetere e sondino.
Controllo materiale laparoscopico,
INFERMIERE montaggio e controllo strumenti,
STRUMENTISTA controllo cavi e tubi, soluzione calda,
riscaldare ottica e chiudere rubinetti
trocar
3 Tavoli portastrumenti:1) per int. Laparoscopico 2) per conversione 3) per 1° trocar,
chiusura brecce, minilaparotomia di servizio.
Posizionamento del paziente sul
letto chirurgico
Diagramma di flusso
• Pianificazione dell’intervento chirurgico
• Definizione della posizione
• Protezione dei punti di compressione
• Protezione degli occhi
• Posizionamento del capo e del collo
• Posizionamento degli arti superiori
• Posizionamento del tronco
• Posizionamento degli arti inferiori
Procedura di posizionamento del paziente sul letto chirurgico
RESPONSABILITA’
1° Operatore Anestesista Infermiere di sala
Identificare la Collaborare con il Posizionare il
posizione che 1° operatore paziente
garantisce la migliore nell’identificare la secondo le
esposizione chirurgica posizione idonea. indicazioni
con la necessità di Gestire il capo del del 1°
assicurare le migliori paziente durante il operatore.
condizioni di omeostasi posizionamento e Assicurare la
respiratoria e assicurare il protezione dei
cardiovascolare mantenimento delle punti di
vie aeree compressione
°
RACCOMANDAZIONI q Evitare lesioni nervose q Le posizioni inclinate non devono eccedere i 30° q Controllo del tubo orotracheale dopo ogni spostamento q Graduale induzione e rilascio dello pnp q Sempre sng in chirurgia sopramesocolica q Sempre svuotamento vescica in chirurgia pelvica q Monitoraggio costante PA, ECG, Capnometria,
La check list operatoria per singolo pz. termina con le quattro firme indipendenti di: • Infermiere di sala • Strumentista • Anestesista • Chirurgo
I fattori che influenzano i risultati della chirurgia
ØL’equipe chirurgica: (incluso il personale di sala)
capacità individuali
continuità della collaborazione
familiarità con la procedura e gli strumenti
fatica, mancanza di sonno, stress
ØTeam performance
leadership
coordinazione tra i componenti
disponibilità ad accettare consigli o aiuto
capacità di adattamento e flessibilità
ØL’ambiente
disponibilità ed accessibilità degli strumenti
rumore ed illuminazione
interruzioniQUALITA’ DI UN BUON LEADER IN
CHIRURGIA ATTEGGIAMENTI
PERICOLOSI
•Eccellente chirurgo •Antiautoritario = non regole
•Umiltà •Impulsivo = “devo
•Comprensione dei problemi sbrigarmi”
organizzativi
•Invulnerabile= “Tanto a
•Conoscenza del proprio personale me non succede”
•Apertura mentale priva di •Esibizionista = “sono il
pregiudizi migliore e lo faccio vedere”
•Capacità di innovarsi ed innovare •Rassegnato = “il caso è
•Senso di responsabilità
difficile purtroppo,”
•Spirito di servizio e di sacrificio
•Doti fisiche di resistenza alla
fatica e stressSPECIFICHE CRITICITA’ DELLA CHIRURGIA
LAPAROSCOPICA
• Lesioni vascolari
• Lesioni viscerali
•Lesioni della VBP
•Lesioni uretrali e vescicali
•Lesioni del diaframma
•Emorragie nelle sedi di inserzione dei trocar
•Infezione della parete nelle sedi dei trocar
•Ipercapnia
•Embolia gassosa
•IpotermiaLesioni Vascolari
• Veress (0,04%)
Cause •Trocar
• Uso corretto dei trocar
• Imiego di trocar a punta smussa
Prevenzione • Controllo di eventuali raccolte
• Conversione
Correzione
immediataLesioni Viscerali • Danno da Trocar (0,067%)
•Danno termico
•Stumenti acuminati
Cause •Manipolazione traumatica
•Dissezioni difficili
• Uso corretto dei trocar
• Uso corretto dell’elettorbisturi
•Non effettuare manovre senza visione
Prevenzione • Manipolazione corretta dell’intestino
•Adesiloisi con forbici , senza coagulare
•Adeguato valore di pneumoperitoneo
Correzione • Conversone immediata
•Sutura laparoscopicaLesioni VBP •Anatomia biliare alterata
Incidenza : tra 0.25% e 0.74%
•Aderenze infiammatorie
Cause •Sanguinamenti
•Learning curve insufficiente
•Trazione laterale dell’infundibolo
Prevenzione •Dissezione del peritoneo del T. di Calot
•Dissezione dell’inserzione del cistico sulla VBP
•Dissezione dell’inserzione del cistico sulla colecisti
•Clippage alto verso la colecisti del cistico
•Colangio intraoperatoria
Correzione • Conversone immediata
laparotomicaLesioni Ureterali e
vescicali
•Chirurgia colica o ginecologica
Cause •Mancato svutamento vescicale
•Patologie infiammatorie
•Dissezione sopra fascia di Gerota
•Riconoscere uretere e seguirlo
Prevenzione •Inserire stent se dissezione difficile
•Bleu di metilene in caso dubbio
• Sutura delle lesioni vescicali
Correzione •Sutura e stent per le lesioni ureteraliLesioni del Diaframma
•Nefrectomia
Cause •Colecistectomia
•Iato esofageo
•Cauta dissezione in prossimità del diaframma
•Cauta dissezione dello iato esofageo
Prevenzione •Evitare coagulazioni in prossimità del diaframma
•Eseguire manovre sempre sotto visione
• Desufflazione immediata
Correzione •Drenaggio toracico
•Sutura laparoscopica della lacerazioneEmorragie nelle sedi dei
trocar
Cause •Lesione vasi epigastrici
• Inserire i trocar per transilluminazione
• Evitare se possibile area tra 4-6 cm dalla linea mediana
Prevenzione •Estrarre i trocar sotto visione e controllare emostasi
•Sutura accessi da 10-12 ( Reverdin o Suture –Passer)
•Impiegare trocar bladless
•Emostasi diretta per coagulazione e sutura
Correzione •Allargamento dell’accesso e sutura emostaticaNorme di sicurezza
Prevenzione delle lesioni da trocar
• Inserimento del primo trocar preferibilmente con tecnica open
• Inserimento dei trocar successivi sotto visione
• Preferire trocar bladeless
• Controllare la forza e la velocità di inserimento (pressione graduale)
• Inserimento dopo piena distensione addominale (pnp 12-14)
•Controllare che stomaco e vescica siano vuotiNorme di sicurezza
Prevenzione dei danni elettrotermici
•Conoscere i principi biofisici dello strumento in uso
•Migliorare l’attitudine alla visione bidimensionale
•Migliorare il coordinamento occhio- mano
•Non attivare lo strumento libero nello spazio del pneumoperitoneo
•Ridurre ove possibile l’impiego della coagulazione (baroemostasi)
•Coagulare solo con lo strumento sotto visione e non a contatto con altri visceri
•Attivare l’elettrodo con multipli, brevi impulsiNorme di sicurezza
Prevenzione dei danni fisici
•Non abbandonare strumenti in addome, soprattutto se desufflato.
• Manipolare l’intestino con strumenti poco traumatizzanti ( pinze fenestrate)
•Manipolare anse facendo trazione sul meso o su frange epiploiche
•Durante l’adesiolisi verificare che l’aderenza non nasconda un’ansa
•Non forzare l’ingresso degli strumenti se offrono ostacolo
•Essere certi che lo strumento inquadrato sia quello che sta usando l’operatoreINFORMAZIONE E CONSENSO
IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Non un mera autorizzazione, ma un momento da utilizzare per conquistare la
massima fiducia e creare un feeling che ha non trascurabili probabilità di
ridurre eventuali pulsioni rivendicative
Limitato danno parietale
Riduzione del dolore
Minore degenza UNA CHIRURGIA MININVASIVA
Rapida ripresa delle attività NON
UNA CHIRURGIA DI MINIMA!
PICCOLO INTERVENTOConclusioni
• L’introduzione di elementi controllo di gestione ha, certamente
reso più complessa la vita del chirurgo. Dobbiamo riconoscere
che, come controaltare, ha reso meno “pericolosa” quella del
malato.
• La qualità può essere raggiunta con vari percorsi, ma quello
attraverso processi, piani di attività e check list sembra mostrare
maggiori garanzie di sicurezza
• Anche il rapporto costo/benefici è favorevolePuoi anche leggere
