NURSING DEI PICC E DEI MIDLINE
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NURSING DEI PICC E DEI MIDLINE
1
COSA OCCORRE PER UNA
CORRETTA GESTIONE ?
PROCEDURE STANDARDIZZATE (protocolli
operativi)
ti i)
EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE
(N
(Necessarioi specifico
ifi K Know-How)
H )
2
PROTOCOLLI
Devono essere b
D basatiti sulle
ll linee
li guida,
id
sulla letteratura disponibile, su eventuali
procedure aziendali.Occorre che siano
riportate:
Indicazioni
Inserzione
Gestione
Lavaggio mani
Eparinizzazione
Medicazione
Prelievo ematico
Gestione della via infusionale
Disostruzione
3
Riparazione
LINEE GUIDA DISPONIBILI
Guidelines
G id li CDC Atlanta,
Atl t 2002
Standards for infusion therapy RCN
(R
(RoyallC
College
ll off N
Nursing),
i ) 2005
Standards for infusion therapy INS
(I t
(Intravenous N
Nursing
i SSociety),
i t ) 2005
Linee guida SINPE 2002-2003
ASPEN Guidelines 2001
Policies and procedures AVA
(Association for Vascular Access)
Guidelines EPIC, 2007
4
RACCOMANDAZIONI DEL C.D.C.
5RACCOMANDAZIONI GENERALI (1)
Formazione/educazione degli operatori
sanitari
Educazione specifica degli operatori (Ia)
Sorveglianza
Sorvegliare il paziente con catetere venoso (Ib)
Non eseguire colture di routine (Ia)
Igiene delle mani
Lavaggio delle mani prima di ogni manovra (Ia)
L’uso di guanti non esime dal lavaggio delle
mani (Ia) 6LAVAGGIO MANI
Pratica spesso disattesa
-pper scarsa compliance
p
- per problemi logistici
Si utilizzano detergenti
g non appropriati
pp p
Tempi di lavaggio non sono adeguati
- Durata consigliata: 120 secondi
7IGIENE DELLE MANI…
8RACCOMANDAZIONI GENERALI (2)
Tecnica asettica
Utilizzare tecniche asettiche nella inserzione e
gestione
ti degli
d li accessii (Ia)
(I )
Nelle manovre di inserzione o gestione, usare guanti
puliti (cateteri periferici) o sterili (cateteri centrali) (Ia)
9RACCOMANDAZIONI GENERALI (3)
Medicazione del sito di inserzione
Disinfettare la cute con antisettico appropriato
pp p
(Ia); preferibile clorexidina 2% a base alcolica
Rispettare i tempi di azione dell’antisettico (Ib)
Non ‘sgrassare’ la cute con solventi (Ia)
Usare medicazioni normali o semipermeabili
trasparenti (Ia)
Cambiare la medicazione se sporca, bagnata o
staccata (Ib)
10MEDICAZIONI TRASPARENTI…
Vantaggio:
gg visibilità della emergenza
g cutanea
1112
13
14
15
RACCOMANDAZIONI GENERALI (4)
Cambio delle linee di infusione
Cambiare le linee ogni g 72 ore, se usate p
per
infusioni normali (Ia)
Cambiare ogni 24 ore le linee usate per
infusione di lipidi (Ib)
Cambiare i ‘needleless systems’ insieme alla
li
linea di iinfusione
f i (II)
Completare le infusioni di sacche con lipidi
entro 24 ore (Ib)
Completare le infusioni di emoderivati entro
quattro ore (II) 16ATTENZIONE:
In caso di (a) prelievi ematici ripetuti (b) infusione di
emoderivati (c) infusione di soluzioni contenenti
lipidi il rischio di ostruzione del sistema è maggiore
lipidi,
per il PICC rispetto al Midline, a parità di calibro
Prevenzione: lavaggi ‘attivi’
attivi con SF usando siringa
da 10 ml
17RACCOMANDAZIONI GENERALI (6)
Infusione endovenose
Disinfettare prima di ogni
iniezione in linea di infusione
(I )
(Ia)
– Chiudere con tappini le vie o porte non utilizzate (Ib)
18FILTRI SULLE VIE DI INFUSIONE…
Filtri ‘in-linea’
- Non efficaci nel ridurre le CRBSI
- filtrano sostanze presenti nella infusione (macroaggregati
di farmaci, etc)
- È più conveniente sorvegliare a livello della farmacia la
preparazione accurata della sacca infusionale
19ANTIBIOTICI…
La antibioticoprofilassi NON appare costo-
efficace…
Antibiotico profilassi alla inserzione ? NO
Antibiotici sistemici durante l’utilizzo ? NO
Pomate antibiotiche locali ? NO
Profilassi con ‘antibiotic lock’ ? NO
20Midline a ½ braccio
21CATETERI VENOSI A INSERZIONE
PERIFERICA
Gestione del catetere
Sorvegliare
g ogni
g gg il p
paziente ((II))
Rimuovere il catetere ai primi segni di
flebite (Ib)
Nell’adulto, rimuovere le agocannule
dopo 72-96 ore (Ib)
Nell’adulto con ‘midline’ o PICC e nel
bambino, rimuovere il catetere solo a
fi uso o iin caso di complicanza
fine li (Ib)
22Presidi utili per la gestione
Feltrini alla clorexidina
Biopatch
Sistemi di fissaggio
gg senza
punti di sutura
Statlock
Cappucci a valvola
Clave connector,
Bionecteur Smart Site,
Bionecteur, Site 23
etc.BIOPATCH = MEDICAZIONI GIA’ PRONTE CON CLOREXIDINA
• Medicazioni a ‘disco’ impregnate con clorexidina, da
apporre al sito di uscita cutanea del CVC tunnellizzati o
non tunnellizzati
t lli ti
• Razionale: ridurre la contaminazione ‘extraluminale’
extraluminale ,
ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante il sito
di ingresso
g
24BIOPATCH = MEDICAZIONI GIÀ PRONTE CON CLOREXIDINA
25BIOPATCH
Applicazioni
A li i i ‘ragionevoli’
‘ i li per la
l prevenzione
i delle
d ll
contaminazioni extraluminali nei cateteri venosi:
- CVC ‘acuti’
acuti a breve termine
- CV a medio termine tipo Midline
- CVC a medio termine tipo p PICC
- CVC a medio termine tipo Hohn
- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula in età pediatrica
(?)
26BIOPATCH
Dubbia
D bbi utilità:
ili à
- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula nell’adulto
(vanno comunque rimossi entro 72 – 96 ore)
- CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio
contaminazione per via extraluminale è minimo)
- Ago di Huber inserito nel port (rischio
contaminazione è minimo)
27BIOPATCH
a) IInevitabilmente
i bil associato
i all’utilizzo
ll ili di
medicazioni trasparenti:
SOSTITUZIONE SETTIMANALE
b) preferibilmente associato all’utilizzo di
‘sutureless device’
28FISSAGGIO ‘SUTURELESS’ DEL CVC
Il fissaggio con punti di sutura e quello con cerotti
espongono a rischio
i hi di iinfezione
f i llocale
l nella
ll
prossimità dell’ingresso cutaneo del catetere
29IL RISCHIO DELLE SUTURE…
30FISSAGGIO ‘SUTURELESS’ (STATLOCK)
Ideale per CVC a breve termine, Hohn, PICC, Midline,
cateteri
t t i esterni
t i tunnellizzati
t lli ti
31SISTEMI DI FISSAGGIO ‘SUTURELESS’
Stabilità
Sostituzione
settimanale
Graditi
G diti ddall personale
l
Graditi al paziente
32STATLOCK VS. PUNTI DI SUTURA
Svantaggi Statlock
Necessità di sostituzione ogni 7 – 10 gg
S
Svantaggi
t i puntiti di sutura
t
Necessità ‘know how’ specifico
Rischio puntura per l’operatore
l operatore sanitario
Minor comfort paziente
Rischio infezione punto di sutura
Rischio dislocazione
3334
35
36
37
38
39
NEEDLELESS SYSTEMS
Bionecteur Clave CLC 2000 S
SmartSite®
tSit ® Pl
Plus Needle-Free
N dl F Valve
V l
VYGON connector ICU ICU ALARIS
MEDICAL MEDICAL
SmartSite® Valve PosiFlow Ultrasite
ALARIS BECTON BRAUN
DICKINSON
40CAPPUCCI A VALVOLA
Pratici
Alcuni : efficaci contro la
colonizzazione
dell’accesso e della
li
linea iinfusionale
f i l se usatiti
bene
Sostituzione settimanale
o con la linea infusionale
Riducono i danni da
“clampaggio”
41NEEDLELESS SYSTEMS
RAZIONALE
- basso costo
- numerosi vantaggi
collaterali (riduzione
delle manipolazioni;
riduzione rischio
ostruzione, embolia
gassosa e back-
bleeding; facilità di
utilizzo della via)
42BIONECTEUR
43NEEDLELESS SYSTEMS
44NEEDLELESS SYSTEMS: FUTURO
Importanza per effetto su prevenzione ostruzioni più che per effetto su infezioni
Soprattutto per la nuova generazione di sistemi chiusi, con minimo ‘backflow’
(backflow = rinculo della colonna di liquido contenuta nel sistema, al momento della
deconnessione del cono dal ‘needleless system’)
45BACK-FLOW
46NEEDLELESS SYSTEMS: FUTURO
Needleless systems a pressione positiva (possibilità di
evitare la eparinizzazione?)
47TECNICA DI MEDICAZIONE :
MATERIALE
Presidi
P idi di b
barriera
i
Guanti sterili
Clorexidina 2%
Set sterile per medicazioni
Scelta tra medicazioni standard e medicazioni
semipermeabili trasparenti
Sostituzione fissaggio
gg ‘sutureless’ ((ev.))
Sostituzione feltrino alla clorexidina (ev.)
48MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE:
TECNICA
Rimozione della medicazione
Lavaggio delle mani
Lavaggio con Sol. fisiologica
Disinfezione della cute
Copertura con medicazione pronta (e
p
riposizionamento Biopatch
p e/o Statlock))
49ALLESTIMENTO DELLA VIA INFUSIONALE
Assemblaggio in asepsi
Limitare rampe e rubinetti !!
Trovare un giusto compromesso tra lunghezza della
linea e comfort del paziente
Nutripompa vs. regolatori di flusso
50QUANDO CAMBIARE
LA MEDICAZIONE E LA LINEA INFUSIONALE ?
Medicazione Linea infusionale
Sempre se: NP con lipidi: ogni
staccata, sporca, 24 ore
bagnata
NP senza lipidi:
Medicazioni
standard: ogni 48 ogni 72 ore
ore Infusione di
Medicazioni emoderivati: entro
trasparenti: ogni 7 12 ore dall’inizio
giorni
g dell’infusione 51TECNICHE DI LAVAGGIO ED
EPARINIZZAZIONE
Usare siringhe di 10 ml o più, in caso di PICC
(o Midline) in silicone o altri materiali sensibili
alla pressione
Sempre: lavaggio ‘attivo’ (‘a scatti’) con
almeno 10 ml di soluzione fisiologica
Dopo il lavaggio: eparinizzazione. In quali
cateteri?
- Quando
Q d raccomandato d t ddalla
ll casa
costruttrice,
i caso di P
in Portt o cateteri
t t i a puntat aperta
t
52EPARINIZZAZIONE
Prima
Pi d
della
ll eparinizzazione:
i i i llavaggio
i
‘pulsante’ (a scatti) con almeno 10 ml di
soluzione fisiologica
Introdurre un volume di soluzione eparinata
pari al doppio dello spazio morto (volume
del catetere + volume di eventuali
prolunghe).
Utilizzare concentrazioni di eparina
comprese tra 50 U.I./ml e 500 U.I./ml
Se il catetere non è in uso: lavaggi e/o
eparinizzazione 1 – 2 volte/settimana
(protocolli!). 53DIAGNOSI E
PREVENZIONE
DELLE
COMPLICANZE
54CONTROLLO POST-IMPIANTO
Controllo radiografico (r/o malposizione)
Follow up ‘stretto’ del punto di impianto:
Eritema
Edema
Dolore
Secrezione ematica/sierosa/corpuscolata
Cordone venoso palpabile
55COMPLICANZE POST-IMPIANTO
Emorragia locale/ematoma
Tromboflebite meccanica ‘sterile’
Frequente nel posizionamento ‘blind’ alla piega del
gomito (>10%)
Precoce (prime 48-72
48 72 ore)
Più frequente con calibri larghi (> 5 Fr)
Più frequente
q dopo
p ppuntura v.cefalica
Rara nel posizionamento ecoguidato a ½ braccio
56COMPLICANZE POST-IMPIANTO
Tromboflebite meccanica ‘sterile’
I – dolore locale
II – idem + eritema/edema
III – idem + cordone localizzato
IV – idem + cordone esteso
Trattamento conservativo (I-II): impacchi,
mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici
Rimozione (IV)
Grado III : tentativo conservativo
57L’ECOGRAFIA MINIMIZZA LE COMPLICANZE IMPIANTO E
L
POST-IMPIANTO
Incannulazione anche nel braccio ‘senza
vene’ ( = minimizza il rischio di
insuccesso)
Incannulazione sopra il gomito (= riduce
dal 30 al 3% il rischio di trombosi)
Incannulazione vena basilica opp. pp vena
brachiale (= non rischio di malposizioni)
Incannulazione con microintroduttore
(minor dolore per il paziente)
58COMPLICANZE A DISTANZA
Complicanze infettive
Complicanze meccaniche
Ostruzione
Lesioni del catetere
C
Complicanze
li ttrombotiche
b ti h
59PREVENZIONE E GESTIONE
COMPLICANZE INFETTIVE
Asepsi
p nella g gestione della linea infusionale
Lavaggio delle mani
Sostituzione appropriata della linea infusionale
Tecnica appropriata di medicazione
60PREVENZIONE E GESTIONE DELLE
COMPLICANZE MECCANICHE
Ostruzione
escludere il ‘kinking’ del tratto esterno
Ostruzione del lume interno: può essere prevenuta
con infusione continua (nutripompa), lavaggi
adeguati con SF e/o sol. eparinata (specialmente
se utilizzato discontinuamente o dopo infusione di
emoderivati);
per la disostruzione: urokinasi 10000 unità/ml o
RTPA (coaguli o fibrina), etanolo 50-75%
(aggregati lipidici),
lipidici) HCl 0
0.1
1 N opp
opp. NaOH 0
0.1
1N
(precipitati di farmaci), Na Bicarbonato ‘molare’
((mezzo di contrasto)) 61SEGUE … COMPLICANZE MECCANICHE
Lesioni del tratto esterno
torsione, lacerazione, etc.
secondarie
d i ad d uso iimproprio
i ((connessione
i con power
injector per infusione m.d.c.), o a traumatismi
accidentali, o a errori di fissaggio
più frequenti per i cateteri in silicone e per i calibri più
sottili
6263
64
65
66
67
68
69
PREVENZIONE E GESTIONE DELLE
COMPLICANZE TROMBOTICHE
Evitare la vena cefalica
Evitare calibri > 5 Fr
Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio
piuttosto che il posizionamento ‘blind’ alla piega del
gomito
70TRA LE COMPLICANZE A DISTANZA SI
SEGNALANO …
Complicanze RARE quali:
Cellulite da Staph.
S
Sepsi id
da catetere
t t
Tromboflebite massiva v.ascellare/v.succlavia
‘Tip
Tip migration’
migration (malposizione secondaria)
Difficoltà alla rimozione del presidio
Dislocazione
s oca o e accaccidentale
de a e (pa
(parz./totale)
/ o a e)
71PER ULTERIORI INFORMAZIONI, VISITATE IL SITO WEB DEL GAVECELT:
www.gavecelt.info
Per essere aggiornati sulle attività GAVeCeLT
(
(corsi,
i convegni,
i ecc.))
Per accedere a protocolli, linee guida,
raccomandazioni
d i i cliniche
li i h
Per accedere a presentazioni per immagini
(t
(tecniche
i h e metodi
t di di iimpianto
i t e gestione)
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