ASMA E PDTA Fulvio Esposito - Formazione in Pediatria
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ASMA E PDTA Fulvio Esposito
Cosa è un PDTA? E’ un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale che permette la gestione clinica, dalla prevenzione alla riabilitazione, di un soggetto che presenta un particolare problema di salute Il PDTA rappresenta la contestualizzazione, in una specifica realtà organizzativa (Azienda Sanitaria o Ospedaliera), di raccomandazioni comportamentali validate (L.G.) che devono, comunque, tenere conto delle reali risorse disponibili in quella data realtà
PDTA: scopi Il PDTA si prefigge lo scopo di ridurre la variabilità assistenziale e di garantire: - Efficacia (raggiungimento del migliore risultato in termini di salute) - Appropriatezza (utilizzo delle migliori pratiche cliniche) - Efficienza (ottimizzazione dell’impiego delle risorse esistenti)
PDTA: Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Ogni PDTA prevede una metodologia standardizzata, utilizza una propria simbologia e viene rappresentato mediante un diagramma di flusso
SIMBOLOGIA
DIAGRAMMA DI FLUSSO
PDTA/ASMA L’asma bronchiale è la malattia cronica più frequente in età pediatrica e rappresenta un importante problema di salute La gestione di questa malattia presenta significative inappropriatezze e particolari criticità
Asma: particolari criticità in pediatria 1. In età pediatrica vi è una sovrastima della patologia perché anche il wheezing prescolare generalmente episodico viene considerato asma mentre, in questa fascia di età, solo alcuni fenotipi di wheezing ricorrente o persistente possono rappresentare la presentazione clinica di un futuro asma. 2. Vengono spesso trattati come asma anche condizioni che asma non sono eccedendo sia nella prescrizione di farmaci di fondo che nell’uso di broncodilatatori short acting 3. La diagnostica allergologica è alquanto diffusa mentre, la spirometria, vero gold standard della diagnosi e del monitoraggio dell’asma, viene poco praticata, sia per mancanza di ambulatori dove effettuarla che per intrinseca difficoltà nell’eseguirla in bambini al di sotto dei 5-6 anni
Asma: particolari criticità in pediatria 4. L’imprevedibilità dell’attacco acuto d’asma in un sistema assistenziale pediatrico di prime cure che non copre tutte le 24 ore, fa sì che, anche una crisi di asma lieve in genitori ansiosi o non edotti sul da farsi, si trasformi in un accesso improprio in PS, cosa che avviene soprattutto di notte e durante i giorni festivi 5. La mancanza nella maggior parte dei presidi ospedalieri campani di una osservazione breve intensiva o di posti letto monitorati non permette la gestione in loco di attacchi acuti d’asma di grado moderato o severo e pertanto tali pazienti vengono molto spesso trasferiti in quei pochissimi presidi dove invece è possibile effettuare un trattamento semintensivo. Solo l’Azienda Pediatrica Santobono-Pausilipon è in grado di effettuare una terapia intensiva respiratoria mediante ventilazione meccanica invasiva o NIV 6. Non esiste una rete clinica regionale per l’asma, non ci sono forme strutturate di integrazione ospedale territorio, né tanto meno modelli di transizione fra l’età pediatrica e quella adulta
PDTA DELL’ ASMA GESTIONE DELL‘ ATTACCO ACUTO DI ASMA GESTIONE DELL’ ASMA CRONICO
PDTA GESTIONE DELL‘ ATTACCO ACUTO DI ASMA - Livello territoriale - Livello ospedaliero
Attacco Acuto di Asma (Percorso Assistenziale Territoriale)
Criteri di identificazione dei pazienti con rischio grave • Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida • Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva • Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno • Tre o più visite in PS per crisi nell’ultimo anno • Un ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo mese • Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica • Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi
Score clinico di gravità (PRAM) Saturazione Ossigeno Rientramenti soprasternali Contrazione dei muscoli scaleni Penetrazione d’aria Respiro sibilante Score Lieve Moderata Severa Severità 0-3 4-7 8-12
Protocollo terapeutico nel setting territoriale
• Se attacco lieve (PRAM 0-3)
Salbutamolo 4-10 puff con distanziatore ogni 20-30 min
Desametazone 0.6 mg/kg x1 os
Successivo controllo in follw-up
• Se attacco moderato (PRAM 4-7)
Trattamento come sopra
Rivalutazione dopo 1 ora
Se non miglioramento invio in Ospedale
• Se attacco grave (PRAM 8-12)
Invio immediato in OspedaleAttacco Acuto di Asma (Percorso Assistenziale Ospedaliero)
Gestione intraospedaliera
Ospedale HUB secondo il PDTA aziendale
Risposta
Paziente con Criteri
insoddisfacente con
per trasferimento
PRAM 8-12 dopo
immediato in UTSIR o
terapia effettuato
in UTI
Necessità di supporto
ventilatorio
Trasferisci in UTSIR o UTI sula base del quadro clinico ed emogasanaliticoProtocollo terapeutico nel setting
ospedaliero
• Se attacco lieve (PRAM 0-3)
Gestione in PS o in OBI
Salbutamolo 4-10 puff con distanziatore ogni 20-30 min
Desametazone 0.6 mg/kg x1 os
Dimissione ed invio a follow-up
• Se attacco moderato (PRAM 4-7)
Ricovero in reparto di pediatria
Supplementazione di ossigeno se SaO2< 92%
Ipratropio bromuro 125-250 μg (4 aa) in nebulizzazione
con salbutamolo 2.5 mg , ogni 20-30 min
Desametazone 0.6 mg/kg
MgSO4 25-50 mg/kg ev in 15-20 oppure Aminofillina in bolo iv (6-7 mg/kg in 50
ml di soluzione fisiologica in 20-30 min.) e poi mantenimento con 1mg/kg/h (12 aa)
Rivalutazione ogni ora
• Se PRAM 8-12 nonostante terapia al massimo dosaggio consentito
Trasferimento in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
Necessità di supporto ventilatorio invasivo o non invasivo per correggere
la marcata ipossiemia o la concomitante ipercapniaModalità di ossigenoterapia
Esami diagnostici
PDTA GESTIONE ASMA CRONICO
GESTIONE DELL’ASMA CRONICO
La gestione complessiva della malattia è prerogativa del Pediatra di
Famiglia al quale competono i seguenti compiti:
• Diagnosticare l’Asma
• Identificare le caratteristiche, la tipologia d’insorgenza e di evoluzione e
l’eventuale presenza di sintomi premonitori
• Definire clinicamente la malattia in rapporto alla gravita’ degli episodi acuti,
alla frequenza degli accessi e alla risposta al trattamento
• Educare il paziente (ove possibile) e la famiglia, con esempi pratici dell’utilizzo
dei farmaci e devices e con materiale esplicativo scritto
• Raccomandare la profilassi ambientale sempre (FUMO PASSIVO, STILE DI VITA)
• Effettuare o prescrivere prick test
• Eseguire o prescrivere la spirometria
• Gestire i primi tre step della terapia dell’Asma cronicaTRATTAMENTO
L’asma intermittente prevede solo l’uso di un beta 2 short
acting al bisogno, mentre l’asma persistente deve essere
sempre trattata con terapia di fondo
La terapia di fondo nell’asma persistente può dipendere dal:
livello di gravità dell’asma (step), in caso di prima
osservazione o assenza di precedente trattamento
livello di controllo ottenuto cambiando step (sia in step-up
che in step-down), in caso di paziente già in trattamentoSCHEMA DI TRATTAMENTO PER STEP
RIDUZIONE AUMENTO
RIDUZIONE AUMENTO
STEP STEP DI TRATTAMENTO
STEP STEP STEP STEP
STEP STEP STEP STEP STEP
1
1 22 33 4 4 5 5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
insorgenza d’azione
Aggiungere Aggiungere
Scelta uno uno o più uno o entrambi
Scelta uno
Opzioni di controllo
Media o alta dose
Bassa Media o alta Glucocordicosteri
di ICS
dose di ICS* dose di ICS più ß2-agonisti odi orali
a lunga azione
Trasformatore Bassa dose Trasformatore Trattamento
di leucotrieni** di leucotrieni con anti Ig-E
di ICS+LABA°
Bassa dose di ICS
più trasformatore Rilascio sostenuto
di leucotrieni** di teofillina
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
94
94LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
Livelli di controllo dell’Asma
PARZIALMENTE
CARATTERISTICHE CONTROLLATO* NON CONTROLLATO
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri Nessuno (2/settimana
Limitazione delle attività Nessuna Qualche
3 o più aspetti presenti
Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche
nell’asma parzialmente
Necessità di farmaco al controllato
Nessuna (2/settimana
bisogno
Funzione polmonare (PEFAlgoritmo decisionale per il controllo dell’asma
Modalità di variazioni del trattamento Step-up terapeutico • Step-up prolungato (almeno 2-3 mesi) se l'asma è scarsamente controllata. In questo caso verificare la presenza di sintomi non causati da asma, una tecnica inalatoria scorretta, una scarsa aderenza terapeutica • Step-up a breve termine (per 1-2 settimane) nelle infezioni virali o in caso di crisi allergica • Aggiustamenti terapeutici day by day in pazienti con sola terapia al bisogno e mantenimento con ICS a basse dosi/formoterolo Step-down terapeutico • Step-down dopo un buon controllo terapeutico per almeno 3 mesi ed avendo trovato la dose minima efficace capace di controllare sia i sintomi che le riacutizzazioni
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
• La maggior parte dei bambini con asma persistente lieve, già a
basse dosi di ICS, presenta in 1-2 settimane un marcato e rapido
miglioramento clinico anche se il massimo miglioramento della
iperreattività bronchiale si raggiunge in 3-4 mesi e con dosi di ICS
spesso più elevate (terapia con un solo farmaco)
• Nell’asma persistente moderato ad alte dosi di ICS viene associato
un LABA (terapia a 2 farmaci)
• Nell’asma persistente grave alla terapia con ICS/LABA si associa
LTRA oppure uno steroide per os (terapia a 3 farmaci)all’occorrenza ß2short acting o
3 FARMACI
LABA con meccanismo FAST
LABA/ICS ad alte dosi
+
Step DOWN
LTRA
e/o steroide orale
Step UP
2 FARMACI
LABA/ICS a dosi
progressive
LTRA + ICS a dosi
1 FARMACO
progressive
ICS a dosi progressiveFOLLOW-UP
asma lieve intermittente o persistente o asma ben controllato ogni 6-12 mesi
asma moderato persistente o asma parzialmente controllato ogni 3 mesi
asma grave persistente o asma non controllato ogni 1-2 mesi
(o piu’ spesso se necessario)
Nelle visite di follow up bisogna sempre effettuare:
• valutazione del livello di controllo dell’asma
• verifica della corretta tecnica nell’uso degli inalatori
• verifica dell’aderenza al piano di trattamento
• verifica del rispetto delle raccomandazioni per il controllo
ambientale e le abitudini di vita
• esame dell’eventuale diario dei sintomi
• spirometria o altre indagini di funzionalità respiratoria, se
praticabiliGRAZIE
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