Epidemiologia. Misure di incidenza e prevalenza - Corso di Alta Formazione "Case management in Infermieristica ed Ostetricia"
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Corso di Alta Formazione
«Case management in Infermieristica ed
Ostetricia»
Epidemiologia.
Misure di incidenza e prevalenza.
23 gennaio 2018
(1° parte)
Lezioni a cura di Laura Dallolio
(laura.dallolio@unibo.it)
1
• Quanti sono i casi di diabete II in Italia?
• La carne è davvero un fattore di rischio
per le malattie tumorali?
• Un modello di gestione basato sulla figura
dell’infermiere CM è in grado di ridurre le
ospedalizzazione per complicanze nei
pazienti con diabete?
2
Definizione e obiettivi dell’Epidemiologia
Studio delle malattie in popolazioni
E’ la branca della Medicina che si occupa di studiare
lo stato di salute e la diffusione delle malattie nella
popolazione, di identificarne le cause e i
determinanti, le loro modalità di azione e i possibili
interventi per rimuoverli.
L’emblematica storia di John Snow: il primo Il colera e la teoria dei miasmi epidemiologo
L’epidemia nel quartiere di Soho a Londra
Londra, dall’8 luglio al 26 agosto 1854.
Quartieri riforniti di acqua da due compagnie
Compagnia Popolazione No. morti Tasso di mortalità
fornitrice di nel 1851 per colera per colera per
acqua una popolazione
di mille persone
Southwark
and
167 654 844 5,0
Vauxhall
Lambeth 19 133 18 0,9
L’epidemiologia è il metodo più semplice e
diretto per studiare la causa delle malattie
nell’uomo.
Molti contributi importanti sono stati portati
da studi che non hanno richiesto niente di
più della capacità di contare,
di pensare in modo logico
e di avere un’idea originale.
Ancora alcune considerazioni sull’epidemiologia:
•è il modo più semplice per studiare le cause delle malattie
•è una scienza liberale (a bassa tecnologia, accessibile anche ai
non specialisti e quindi alla portata di tutti)
•è una disciplina di ricerca
•con un approccio di popolazione
8
L’epidemiologia moderna:
lo studio di Framingham per l’individuazione dei
fattori di rischio delle malattie cardiovascolari (1948)
Obiettivo: conoscere le
cause delle malattie
cardiovascolari (MCV).
Popolazione in studio: 5209
persone di età compresa tra
i 30 e 62 anni abitanti nella
cittadina di Framingham
(USA).
Risultati raggiunti:
individuazione di
ipertensione,
ipercolesterolemia, diabete,
obesità e sedentarietà come
principali fattori di rischio
per le MCV.
L’epidemiologia moderna:
gli studi di Doll e Hill sull’associazione tra fumo e
tumore del polmone (1950)
Obiettivo: individuare i
fattori di rischio dei
tumori al polmone.
Popolazione in studio:
709 pazienti affetti da
tumore al polmone e 709
pazienti sani.
Risultati raggiunti:
riscontro di una forte
associazione tra fumo e
tumore del polmone
Sir Richard Doll Sir Austin Bradford HillLa nascita dell’EBM (1992)
“Tutte le azioni cliniche (diagnostiche, terapeutiche e prognostiche) devono
essere basate su solide evidenze quantitative derivate da una ricerca
clinico-epidemiologica di buona qualità”
L’EBM richiede a tutti coloro che si occupano di salute nuove competenze,
inclusa un’efficiente ricerca della letteratura scientifica e l’applicazione di
metodi e concetti dell’epidemiologia per valutare le evidenze della
letteratura.
Evidence-based Medicine (EBM) Evidence-Based Medicine Working
Evidence-based Nursing (EBN) Group.
Evidence-based Health-Care (EBHC):
Evidence-based medicine. A new
medicina , assistenza sanitaria approach to teaching the practice of
e assistenza infermieristica medicine.
basate sulle prove di efficacia
JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
“dalla ricerca alla pratica clinica”Epidemiologia
sperimentale
Intervento trattamento guarigione
preventivo
Fattori di rischio Insorgenza
o cause esito cronicizzazione
della malattia
Epidemiologia morte
analitica
Epidemiologia
clinica
Epidemiologia
descrittivaPrincipali compiti e le principali funzioni dell’epidemiologia: • descrivere nella popolazione la distribuzione dei livelli dello stato di salute e dei loro determinanti noti; • studiare le associazioni tra possibili determinanti e livelli dello stato di salute, con lo scopo di identificare le potenziali cause e i fattori di rischio ancora non noti delle malattie; • valutare l’efficacia, l’efficienza e la qualità degli interventi sanitari di tipo preventivo, diagnostico e terapeutico e dei Servizi Sanitari stessi; • informare la collettività sulle evidenze scientifiche disponibili su problemi o rischi per la salute pubblica; • fornire indicazioni per la definizione delle priorità in Sanità Pubblica; • formulare proposte per/di programmi di intervento in base alle migliori evidenze scientifiche.
Epidemiologia descrittiva
•Raccogliere le informazioni sulla frequenza e la
distribuzione delle malattie e delle condizioni di rischio
Qual’è l’incidenza (numero di nuovi casi) di tumore al polmone in Italia?
Tasso incidenza tumori maligni polmoni 0-99 M Tasso incidenza tumori maligni polmoni 0-99 F
110 40
105 35
100 30
95 Italia 25 Italia
90 20
85 15
80 10
1980 1990 2000 2010 2020 1980 1990 2000 2010 2020
N° nuovi per 10.000 abitantiEPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
Misurare la frequenza di un evento.
Quella descrittiva rappresenta spesso la prima e
forse la più delicata fase di uno studio
epidemiologico.
La maggior parte delle misure utilizzate in
epidemiologia per valutare la frequenza degli
eventi o delle malattie è rappresentata da una
frazione (rapporti, proporzioni, tassi).
15Rapporti, proporzioni e tassi.
Nell’ambito delle misure epidemiologiche di frequenza occorre
distinguere le diverse modalità con cui l’occorrenza stessa dei
fenomeni sanitari può venire rappresentata e precisamente: la
descrizione del numero degli eventi, i rapporti, le proporzioni, i
tassi.
Rapporto: Proporzione: Tasso: numero degli
relazione tra due particolare tipo di eventi che si sviluppano
quantità rapporto in cui il nella popolazione
indipendenti tra numeratore è considerata durante un
di loro incluso nel determinato periodo di
denominatore tempo.
16Rapporti Rapporto: il numeratore non è incluso nel denominatore. Esempi: •rapporto tra i sessi F/M •rapporto tra numero di abitanti/numero di ospedali •rapporto posti letto/abitanti •centrali operative/provincie della regione •entrati nel periodo (anno)/usciti nel periodo (compensazione del turnover) I rapporti danno un’idea di quante volte una certa categoria è più frequente rispetto ad un’altra di riferimento. 17
18
Proporzione: particolare tipo di rapporto in cui
il numeratore è incluso nel denominatore.
Si utilizza per descrivere la quantità relativa di
una popolazione con una certa caratteristica
rispetto alla popolazione totale. Es. proporzione di
femmine sul totale
della popolazione
Può assumere valori tra 0 e 1. =F/F+M
Molte proporzioni posso essere espresse =5/7=0,71
moltiplicando per 100 (%), per mille, per =71%
diecimila…e così via.
Popolazione 65-74 anni
__________________________________ 10,2%
Totale popolazione residente 1920
Nelle proporzioni e nei rapporti manca un elemento descrittivo fondamentale: il tempo. I tassi propriamente detti forniscono un’informazione nella quale la frequenza di un evento di una malattia viene rapportata al tempo impiegato perché esso venga osservato. Tasso: un particolare rapporto in cui al numeratore si mette il numero degli eventi (per esempio il numero di casi di una malattia) e al denominatore il prodotto della popolazione a rischio per il tempo di osservazione. I tassi sono grandezze simili alla velocità, esprimono infatti i casi di malattia nell’unità di tempo. 21
Incidenza e prevalenza Ci sono due modi di misurare la frequenza delle malattie: l’incidenza e la prevalenza. L’incidenza esprime il numero di nuovi casi che si verificano durante un predefinito periodo di tempo es: quanti nuovi casi di diabete si sono verificati in Italia nel 2016? La prevalenza è il numero di individui affetti da una malattia in un determinato periodo di tempo es: quante persone in Italia avevano il diabete nel 2016?
Metodo per calcolare la prevalenza
Numero di persone ammalate
in un certo periodo o istante
P=
Numero di persone nella popolazione
Prevalenza puntuale (raccolta in un determinato
istante)
Prevalenza periodale (riferita ad un periodo)
23Prevalenza di alla fine del 10° giorno
12
11
10
9
8 infezione
7 infezione
6
5 infezione
4
3
2 infezione
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
giorni
mesi
N. casi: 2
Popolazione totale= 12
Prevalenza al 10° giorno= 2/12= 0,16= 16%
Prevalenza al 7° giorno= 4/12= 0,33= 33% 24Proprietà e utilizzo della
prevalenza:
La prevalenza indica la proporzione di individui in
una popolazione che hanno la malattia in uno
specifico momento.
Prevalenza del diabete in Italia (2010, fonte ISTAT):
2 milioni 960 mila italiani (casi prevalenti)
4,9% degli italiani
25La prevalenza è una misura adatta per
valutare il carico di malati in una
popolazione e per stimarne l’impatto
sui servizi sanitari, in termini di
prescrizioni farmaceutiche, prestazioni
diagnostiche terapeutiche ambulatoriali
e ricoveri ospedalieri.
E’ una misura adatta per
malattie di lunga durata, ma
non per quelle di breve
durata (poiché in
quest’ultimo caso il numero
di malati cambia molto
rapidamente).
26La prevalenza è la sola misura calcolabile per malattie non
letali o raramente letali per le quali la data di insorgenza è mal
definibile come l’artrosi, la lombalgia ecc o altre condizioni di
rischio.
%persone obese 18+ M+F
Valle d'Aosta 9.26
Lombardia 10.34
Trentino-Alto Adige 7.96
Veneto 10.74
Friuli-Venezia Giulia 10.68
Liguria 6.94
Emilia-Romagna 10.62
Toscana 8.83
Umbria 11.99
Marche 10.8
Lazio 9.27
Abruzzo 12.42
Molise 13.47
Campania 11.04
2012 Puglia 12.94
Italia Basilicata 12.59
10.35 Calabria 10.64
Sicilia 10.85
Sardegna 9.06
Italia 10.35Tasso prevalenza tumori maligni mammella 0-99 F
2500
2000
1500
Italia
1000
500
0
1980 1990 2000 2010 2020Prevalenza del consumo di alcol in Italia
29Metodo per calcolare l’incidenza
N° di nuovi casi
in un determinato periodo di osservazione
I=
popolazione a rischio
all’inizio del periodo di osservazione
L’incidenza indica la proporzione di individui in una
popolazione che hanno sviluppato la malattia in uno
specifico momento.
Gruppo di donne sane
30Proprietà e uso della proporzione di incidenza
La proporzione di incidenza misura il rischio di malattia ovvero la
probabilità di sviluppare una malattia durante uno specifico
periodo di tempo.
Esempio : uno studio su operatori sanitari, esposti a
infezione da virus dell’epatite C (HVC) per tagli o
punture con oggetti contaminati, ha permesso di stimare
il rischio di contrarre l’infezione per questa via.
59 operatori hanno contratto l’infezione su 11324 esposti.
Incidenza = 59/11324=0,005= 5 casi su 1000 persone
esposte
Questa misura corrisponde al rischio di un soggetto
esposto di contrarre l’infezione.
31La popolazione in studio è composta da 12 persone (identificati nello schema con le lettere da A a L). Ogni linea orizzontale rappresenta una persona. Per ciascun persona, il tratto rosso indica la presenza di malattia. Qual è la prevalenza della malattia al 1 aprile? Qual è l'incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre?
Prevalenza di malattia al 1 aprile
P1apr = 4/12 = 33.3%Incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre
I 1 apr-1ott = 3/8 = 37.5%
A, C, G, L non li posso contare
al denominatore perchè sono già malati1) Incidenza e prevalenza
a)Calcola la prevalenza di diabete nei 10 anni di osservazione:
casi :3 popolazione :5 prevalenza: 3/5= 0,6= 6 casi ogni 10 persone
b)Calcola l’incidenza di diabete nei 10 anni di osservazione:
nuovi casi :2 popolazione a rischio :4 incidenza: 2/4=0,5=5 casi
ogni 10 persone
paziente 1 DIABETE
paziente 2
paziente 3 DIABETE
paziente 4
paziente 5 DIABETE
anni 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
35Limiti del concetto di rischio o della proporzione di
incidenza
• alcune persone in studio potrebbero essere perse al
follow up
• alcune persone potrebbero entrare nello studio in
momenti diversi
MA POICHE’ ...
un soggetto è effettivamente a rischio solo fino a quando
non sviluppa la malattia, se includiamo al denominatore
una persa al follow up rischiamo di sottostimare il
rischio di malattia.
36Il calcolo degli anni persona
Sano contribuisce
per 3 anni
Sano contribuisce
per 3 anni
Malato
contribuisce per 2
anni
Sano contribuisce
per 2 anni
Malato
contribuisce
per 1 anno
1 2
Totale periodi di osservazione: 11 anni N° eventi: 2
I=2/11=0,18 anni persona = 18/100 anni-persona=18 casi ogni 100 all’anno 37•Metodo per calcolare il tasso di incidenza
Sinonimi per il tasso di
N° di nuovi casi in un determinato periodo incidenza:
•densità di incidenza
-------------------------------------------------------------- •tasso di incidenza
propriamente detto
tempo-persona totale
Questo tasso non è una semplice proporzione, perchè
al denominatore compare anche il tempo, oltre alle
persone a rischio:
il denominatore esprime il tempo di osservazione
complessivo delle persone in studio.
38esercitazione
39REPARTO A
somma giorni-persona a
pazienti ammissione dimissione rischio
1 infezione 5
2 7
3 7
4 infezione 4
5 7
6 7
7 7
8 infezione 5
9 7
10 7
11 infezione 5
12 7
lun mar mer giov ven sab dom 75
Periodo d'osservazione in giorni →
1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel reparto B:
n° nuovi casi: 4 n° pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti
2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 75 Tasso: 4/75=0,053=5,3 casi ogni 100 pazienti al giorno
40REPARTO B
somma giorni-persona
pazienti ammissione dimissione a rischio
1 7
2 infezione 3
3 7
4 7
5 infezione 3
6 7
7 7
8 infezione 3
9 7
10 7
11 infezione 2
12 7
lun mar mer giov ven sab dom 67 ←totale GIORNI
1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 n° pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti
2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 67 Tasso: 4/67=0,059=5,9 casi ogni 100 pazienti al giorno
41Tasso di ospedalizzazione popolazione A: 3/25=0,12
Tasso di ospedalizzazione popolazione A: 2/28=0,07
Rischio relativo=0,12/0,07=1,7
42Il concetto di tempo-persona
Un tasso di incidenza espresso come 2,9 casi per 100
giorni-persona è difficile da capire.
Per rendere il concetto di tempo-persona (o persona
tempo) più facile si può semplicemente sostituire
all’espressione “tempo-persona” (giorni-persona, mesi-
persona, anni-persona), l’espressione “persone per il
tempo (persone per giorni, persone per per mese,
persone per anno)”.
Esempio:
2,9 casi per 100 mesi-persona= 2,9 casi ogni 100 per mese
2,5 casi per 100.000 persona-anno=2,5 casi ogni 100.000
per anno
43•Proprietà e uso del tasso di incidenza
-Un tasso di incidenza descrive quanto velocemente
si verifica una malattia in una popolazione.
-è utile quando l’evento di interesse (infortuni,
malattie ecc) viene misurato in un gruppo o coorte
dinamica (esempio: coorte di lavoratori, coorte di
pazienti ricoverati)
44Esempio con mesi-persona
gruppo A
Tasso di incidenza propriamente detto
N. casi: 4
Mesi persona: 115
Anni persona: 115/12=9,58
Tasso di incidenza= 4/9,58=0,417= 41,7 casi per 100 anni-persona
45Gruppo B
Tasso di incidenza propriamente detto
N. casi: 4
Mesi -persona: 136
Anni-persona: 136/12=11,33
Tasso di incidenza= 4/11,33= 0,353 anni-persona= 35,3 per 100 anni persona
46Ricapitolando.
Rischi e tassi: due modi diversi di calcolare
l’incidenza
Il numeratore è lo stesso: numero di nuovi casi nel
periodo di tempo considerato
Il denominatore è diverso:
- rischio o proporzione di incidenza: persone a
rischio all’inizio del periodo (misura quindi la
probabilità di sviluppare la malattia)
- tasso di incidenza: tempo persona ovvero il periodo
esatto in cui le persone sono rimaste a rischio
durante lo studio (considera i cambiamenti della
popolazione durante il periodo di osservazione)
47Relazione tra
prevalenza, incidenza e
durata della malattia
48Tasso std prevalenza tumori maligni 0-84 M Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M
3000 500
490
2500 480
470
2000 ITALIA 460 ITALIA
450
1500 440
430
1000 420
1980 1990 2000 2010 2020 1980 1990 2000 2010 2020
Esempio di come la prevalenza di una 44
Tasso mortalità std tumori M
malattia è influenzata dalla durata della
43
malattia:
la prevalenza dei tumori maligni in Italia 42
dal 1980 al 2010 è in continuo aumento 41
non perché aumentano i casi di malattia 40 ITALIA
ma perché si riduce la mortalità per
tumore (e aumenta quindi la durata della
39
malattia) 38
Fonte Health for All Italia 37
49
www.istat.it/sanita/Health/ 36
1990 1995 2000 2005 2010 2015La prevalenza è influenzata sia dall’incidenza che dalla durata della malattia. Una malattia con un’alta prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha un’alta incidenza o che ha una alta sopravvivenza o entrambe le cose. Viceversa, una malattia con una bassa prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha una bassa incidenza o che è altamente letale o al contrario che ha un alto tasso di guarigione. Per avere un quadro preciso della situazione epidemiologica di una malattia, occorre calcolare sia l’incidenza che la prevalenza e quest’ultima possibilmente in più occasioni nel tempo. 50
Fattori che influenzano la prevalenza
• maggiore durata della malattia • durata più breve della malattia
• aumento dei nuovi casi (incidenza) • elevato tasso di letalità della
• immigrazione di casi malattia
• emigrazione di persone sane • diminuzione dei nuovi casi
• immigrazione di persone suscettibili (incidenza)
• miglioramento delle capacità • immigrazione di persone sane
diagnostiche • emigrazione di casi
• miglioramento del tasso di
guarigione dei casi
5152
Quali delle seguenti affermazioni è vera?
A. L’incidenza misura la frequenza dei nuovi casi vero falso
B. L’incidenza si misura dividendo il numero dei casi diviso la popolazione totale vero falso
C. L’incidenza misura il rischio medio della popolazione di ammalarsi vero falso
D. L’incidenza è influenzata dalla durata della malattia vero falso
Risposte giuste:
A. Vero
B. Falso
C. Vero
D. Falso
Una malattia con 2 nuovi casi su 100 persone a rischio ogni anno:
A. ha una incidenza annua del 2%.
B. ha una prevalenza annua del 2%.
C. ha una prevalenza del 20%.
Una malattia con 10 casi su 100 persone:
A. ha una incidenza del 10%
B. ha una prevalenza del 10%
C. ha una prevalenza del 1%.
53Banche dati Istituto nazionale http://www.istat.it
di indicatori di statistica
(ISTAT)
sanitari
Health for All www.istat.it/sanita/Health/
Italia
European Health http://www.euro.who.int/hfadb
for All database
Associazione http://www.registri-tumori.it
Italiana Registri
Tumori (AIRTUM)
Gapminder http://www.gapminder.org/
shows the World’s
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