Dott. Stefano Mazza Prof. Dario Conte - Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Digerente - Università degli Studi - Milano UO ...

Dott. Stefano Mazza
Prof. Dario Conte

• Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente -
  Università degli Studi - Milano
• UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
  Fondazione IRCCS Ca’ Granda
  Ospedale Maggiore Policlinico - Milano.

Ottobre 2016
C.V., 21 anni, maschio
Anamnesi patologica remota: nulla da segnalare. Nessuna tp
domiciliare.
Anamnesi patologica prossima: da 6 mesi comparsa di sintomi
dispeptici caratterizzati da pirosi retrosternale e iporessia, associati a
progressivo calo ponderale di circa 10 Kg in 4-5 mesi. Non dolore
addominale. EE: Hb 12.8 (MCV 77).

L.P., 73 anni, maschio
Anamnesi patologica remota: 1992 e 1994 ricoveri per ulcera gastrica
da FANS. Nessuna tp domiciliare.
Anamnesi patologica prossima: da 6 mesi comparsa di disfagia alta
(riferita in regione giugulare), lentamente ingravescente, dapprima per
i solidi e quindi anche per i liquidi. Calo ponderale di 7 Kg. Non
disfonia, raucedine, odinofagia o dolore. EE: ndp.

Dispepsia: corredo di sintomi che si ritiene originino dalla regione
gastroduodenale. Comprende: bruciore, fastidio, dolore epigastrico; senso
di ripienezza post-prandiale, sazietà precoce, gonfiore, ipo/anoressia
(sintomi ostruttivi).

Disfagia: sensazione di blocco/ostruzione al passaggio del cibo attraverso
bocca, faringe (d. oro-faringea) o esofago (d. esofagea).

Disfagia motoria                             Disfagia meccanica
•   patologia neurologiche (centrali o       •   stenosi benigna o maligna,
    periferiche) e muscolari                     compressione estrinseca
•   dall’esordio sia per solidi che per      •   Forme lievi d. per solidi, forme
    liquidi                                      avanzate anche per liquidi
•   accompagnata da disfonia, dolore         •   Andamento transitorio o costante:
    toracico (es. spasmo esofageo diffuso)       forme benigne
                                             •   Andamento progressivo: neoplasia

Quali provvedimenti?

• Terapia sintomatica (es. PPI, dieta per disfagici)
  e follow-up a 6 mesi

• Esofagogastroduodenoscopia

• Dosaggio markers tumorali

• TC torace/addome

SINTOMI D’ALLARME

• sintomo di nuova insorgenza (età > 55 anni)
• sintomatologia progressiva
• calo ponderale involontario (sproporzionato a
  iporessia)
• anemia sideropenica e/o sanguinamento GI
  occulto/manifesto
• vomito persistente
• massa palpabile, linfoadenopatie
• ittero

Quali provvedimenti?

• Terapia sintomatica (es. PPI, dieta per disfagici)
  e follow-up a 6 mesi

• Esofagogastroduodenoscopia

• Dosaggio markers tumorali

• TC torace/addome

Quali provvedimenti?

• Terapia sintomatica (es. PPI, dieta per disfagici)
  e follow-up a 6 mesi

• Esofagogastroduodenoscopia

• Dosaggio markers tumorali

• TC torace/addome

C.V., 21 anni, maschio: dispepsia severa e calo ponderale
  •  EGDS: mammellonatura sulla giunzione esofago-gastrica,
     di pertinenza gastrica, erosa ed ulcerata di 1.5 cm.
  •  Esame istologico: displasia ghiandolare di alto grado con
     focolai di adenocarcinoma intramucoso e focale
     microinfiltrazione della lamina propria. Gastropatia
     cronica con ipotrofia diffusa della mucosa.

L.P., 73 anni, maschio: disfagia ingravescente solidi  liquidi e
calo ponderale
  •   EGDS: a 20 cm dalla rima orale stenosi circonferenziale
      non valicabile dallo strumento, rivestita da fibrina,
      sanguinante al tocco.
  •   Esame istologico: carcinoma squamocellulare (frammenti
      superficiali).

Adenocarcinoma gastrico: epidemiologia e fattori di rischio

•   Quarta npl per frequenza e seconda causa di morte per npl
    nel mondo. Incidenza globalmente in riduzione (aumento npl
    giunzione esofago-gastrica). In Italia: quinta npl nell’uomo,
    quinta causa di morte (6%) per npl in uomo e donna.
•   Incidenza elevata in Asia, America Latina, Europa centro-
    orientale. Meno frequente in USA e Europa occidentale.
•   Età media 70 anni, M:F 2:1

•   Fattori di rischio: Helicobacter pylori, gastrite atrofica/anemia
    perniciosa, fumo di sigaretta, alcool, (gastrectomia parziale, m. di
    Menetrier)
•   Genetica

Carcinoma esofageo: epidemiologia e fattori di rischio

•   In Italia circa 2000 nuovi casi/anno. 1% dei decessi per npl.
•   50% Ca squamocellulare, 50% adenoCa (↑).
•   Età media VII-VIII decade di vita.
    M=F Ca squamocellulare, M:F 3-4:1 adenoCa

•     Fattori di rischio
    ▫   Carcinoma squamocellulare: fumo di sigaretta, alcool
    ▫   Adenocarcinoma: MRGE (esofago di Barret), obesità, (fumo
        di sigaretta)
    ▫   Genetica

Adenocarcinoma gastrico: patogenesi e classificazione

· Carcinoma di tipo intestinale (53%)
  · Strutture simil-ghiandolari, >> antro e piccola curv., preceduto da lungo
    processo precanceroso

· Carcinoma di tipo diffuso (33%)
  · Carcinoma a singole cellule o piccoli nidi
    (cell. ad anello con castone), qualsiasi sede

· Non classificabile/misto (14%)

Adenocarcinoma esofageo: patogenesi

· ca 50% dei casi, terzo inferiore
· Esofago di Barret (10% MRGE): metaplasia colonnare dell’epitelio
  squamoso pluristratificato dell’esofago. 2%  displasia.
· Importanza del follow-up!

Carcinoma squamocelllulare: patogenesi
· 5% terzo superiore, 45% terzo medio
· Lesione precancerosa: displasia squamosa (o npl intraepiteliale o
  carcinoma in situ)
· Non follow-up codificato

Presentazione clinica

 Carcinoma gastrico
 •Asintomatico negli stadi iniziali  diagnosi tardiva

 •Anoressia,    dispepsia, calo ponderale, dolore addominale,
 melena/anemia sideropenica.
 •Segni rari: Linfonodo di Virchow (LAP sovraclaveare sin) e segno di

 Sister Mary Joseph (nodulo periombelicale mts)  npl avanzata
 •Nodulo metastatico ovarico (tumore di Krukemberg)

 Carcinoma esofageo: disfagia progressiva (solidi  liquidi), calo
 ponderale, pirosi retrosternale resistente a tp, rigurgito non acido,
 odinofagia, melena/anemia.
 Complicanze: polmonite ab ingestis, fistola tracheo-esofagea.
 •Asintomatico negli stadi inziali  diagnosi tardiva

Stadiazione: quali esami?

Stadiazione: quali esami?
• TC total body (torace/addome): estensione locale,
  linfoadenopatie (> 1 cm), mts a distanza

• Ecoendoscopia: elevata Sn e Sp nella definizione di estensione
  parietale (stadiazione T) e locoregionale (stadiazione N). Utile nei
  casi potenzialmente operabili

• PET-TC: esame non routinario. In casi selezionati può migliorare
  l’identificazioni di mts occulte

• Laparoscopia esplorativa di staging: volta a identificare
  localizzazioni peritoneali (infiltrazione delle sierose, carcinosi
  peritoneale, CTM nel liquido peritoneale). Fondamentale prima
  di chirurgia resettiva

Stadiazione: quali esami?
• TC total body (torace/addome): estensione locale,
  linfoadenopatie (> 1 cm), mts a distanza

• Ecoendoscopia: elevata Sn e Sp nella definizione di estensione
  parietale (stadiazione T) e locoregionale (stadiazione N). Utile nei
  casi potenzialmente operabili

• PET-TC: esame non routinario. In casi selezionati può migliorare
  l’identificazioni di mts occulte

• Laparoscopia esplorativa di staging: volta a identificare
  localizzazioni peritoneali (infiltrazione delle sierose, carcinosi
  peritoneale, CTM nel liquido peritoneale). Fondamentale prima
  di chirurgia resettiva

C.V., 21 anni, maschio: adenoCa gastrico prossimale con
infiltrazione della lamina propria
  •   TC torace/addome: plurime consolidazioni polmonari
      (max 1 cm) di sospetto significato secondario, plurime
      linfoadenopatie mediastiniche ilo-perilari (max 4 cm).
      Stomaco poco distensibile, mal valutabile; plurime LAP
      (max 5 cm). Fegato di dimensioni aumentate (24 cm
      diametro c-c) con plurime diffuse grossolane lesioni focali
      (max 13 mm).

L.P., 73 anni, maschio: Ca squamocellulare dell’esofago medio-
cervicale
  •  TC torace/addome: ispessimendo del terzo medio-superiore
     dell’esofago per 7 cm di estensione. LAP 36x38 mm in sede
     retroclaveare dx. Numerose formazioni nodulari polmonari di
     significato secondario.

C.V., 21 anni, maschio: adenoCa gastrico avanzato
 •   Chemioterapia palliativa
 •   Trattamento sintomatico della dispepsia (es. PPI, tp
     antalgica)

L.P., 73 anni, maschio: Ca squamocellulare esofageo avanzato
 •   Chemiotarapia palliativa
 •   Trattamento sintomatico della disfagia

 Terapia endoscopica: posizionamento di stent esofageo

Immagine Rx tubo digerente