Dolore e sofferenza dell'anziano fragile: proge3o Gerasim - Cosimo De Chirico
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Dolore
e
sofferenza
dell’anziano
fragile:
proge3o
Gerasim
Cosimo
De
Chirico
Cosimo
De
Chirico
Benessere
dell’anziano
Calman’s Gap
Aspettative
Qualità di vita
Situazione reale
La
qualità
della
vita
dipende
dalla
differenza
tra
le
aspe9a:ve
della
persona
e
la
propria
condizione
reale.
Più
grande
è
la
differenza
peggiore
sarà
la
qualità
della
vita
Cosimo
De
Chirico
Il
problema
dolore
Il
dolore
cronico
è
causa
di
sofferenza
per
le
persone
anziane;
la
prevalenza
nelle
Residenze
Assistenziali
varia
dal
45%
all’85%,
variabilità
dovuta
in
parte
al
suo
mancato
riconoscimento.
MonF
M.
et
al.
Prevalenza
del
dolore
cronico
in
anziani
isFtuzionalizzaF
in
residenza
sanitaria
assistenziale.
Vol.
13,
n°3-‐2001.
Cosimo
De
Chirico
Il
problema
dolore
nell’anziano
non
comunicante
“…più
il
paziente
demente
è
confuso
e
disorientato,
meno
anFdolorifico
viene
prescriTo
e
somministrato.
Managing
pain
in
pa(ents
with
demen(a
in
hospital
Nursing
Standard
20,
46,
54-‐58.
August
3
2005
Cosimo
De
Chirico
• Scala
numerica
0_
1_
2_
3_
4_
5_
6_
7_
8_
9_
10
lieve
medio
forte
• Scala
verbale
assente,
lieve,
medio,
forte,
molto
forte
• Scala
delle
facce
Cosimo
De
Chirico
Valutazione
del
dolore
nel
malato
non
comunicante
Cosimo
De
Chirico
Cosimo De Chirico
Cosimo De Chirico
Cosimo De Chirico
• DOLOPLUS2
(Wary
et
al.)
1992
• •ECPA
(Alix
et
al.)
• •ECS
(Baulon
et
al.)
• •ObservaNonal
Pain
BehaviourTool
(Simonse
Malbar)
• •CNPI
(Feldt)
• •PACSLAC
(Fuchs
et
al.)
• •PAINAD(
Warden
et
al)
• •PADE
(Villanueva
et
al.)
• •RaPID
(Signand
Orrell)
• •Abbey
Pain
Scale
(Abbey
et
al.)
• •NOPPAIN
(Snowetal.)
• •Pain
assessment
scale
foru
sewith
cogniNvitly
impaired
in
adults
(Daviesetal.)
2004
Cosimo
De
Chirico
L’operatore
deve
effeTuare
almeno
5
minuF
di
assistenza
Snow
et
al,
Dement
Geriatr
Cogn
Disord
2004
quoFdiana
all’ospite
osservando
i
comportamenN
che
suggeriscono
dolore
Cosimo
De
Chirico
LEGGE 15 marzo 2010, n. 38
«Disposizioni
per
garan(re
l’accesso
alle
cure
pallia(ve
e
alla
terapia
del
dolore»
Art.
7
Obbligo
di
riportare
la
rilevazione
del
dolore
all’interno
della
cartella
clinica
Cosimo
De
Chirico
ProgeTo
«Gerasim»
IsFtuto
Bon
Bozzolla
Dr
Cosimo
De
Chirico
Coordinatore
SICP
Veneto
Cosimo
De
Chirico
ObieVvi
• Sensibilizzare
il
personale
ai
problemi
dell’anziano
con
dolore
e/o
in
condizioni
di
fine
vita,
residenN
nel
Centro
Servizi
“IsNtuto
Bon
Bozzolla”.
• Migliorare
le
competenze
degli
operatori
a
riconoscere
il
dolore,
descriverlo,
tra3arlo
e
monitorarlo
al
fine
di
garanNre
un
buon
controllo
del
sintomo.
• Migliorare
le
modalità
di
gesNone
della
fase
terminale,
garantendo
cure
proporzionate.
• UNlizzare
abitudinariamente
gli
strumenN
di
valutazione
del
dolore
e
dei
sintomi
e
le
scale
prognosNche
al
fine
di
monitorare
l’efficacia
delle
cure.
• Registrare
le
informazioni
relaNve
agli
indicatori
di
processo
e
di
esito
delle
cure
in
un
data
base
apposito.
• Avviare
un
percorso
di
formazione
conNnua
a3raverso
il
metodo
dell’audit.
• Informare
e
sensibilizzare
i
familiari
sul
proge3o.
Cosimo
De
Chirico
DesNnatari
• I
desFnatari
del
progeTo
assistenziale
sono
tua
gli
anziani
residenF
nell’IsFtuto
Bon
Bozzolla.
• I
desFnatari
del
progeTo
formaFvo
sono
i
medici,
gli
infermieri,
i
fisioterapisF,
i
coordinatori,
gli
psicologi
e
gli
operatori
addea
all’assistenza.
Cosimo
De
Chirico
Programma
1°
Sessione
Focus
group:
I
problemi
e
le
cri:cità
nell’assistenza
agli
anziani
ospi:
dell’Is:tuto.
Documento
di
consenso:
Proge9are
l’assistenza
all’ospite
in
casa
di
riposo
con
problemi
di
dolore
e
in
condizioni
di
fine
vita
2°
Sessione
Lezione:
Ges:one
del
dolore
nell’anziano
comunicante
e
non
Lezione:
Ges:one
dei
problemi
dell’anziano
in
condizioni
di
fine
vita
Cosimo
De
Chirico
Focus
group
“I
problemi
degli
anziani
residenN
nell’IsNtuto
e
le
criNcità
nell’assistenza”
Obieavo
promuovere
la
sensibilizzazione
degli
operatori
della
casa
di
Riposo
sui
bisogni
degli
anziani
fragili
con
dolore
e
in
fine
vita.
Far
emergere
i
vissuF
degli
operatori,
i
problemi
gesFonali
e
le
ipotesi
di
soluzione.
Cosimo
De
Chirico
Focus
group:
quesiN
Quali
aspeV
della
sofferenza
dell’anziano
vi
colpiscono?
– Distacco
dalla
famiglia
– Solitudine
– Perdita
della
propria
idenFtà
– Difficoltà
di
adaTamento
alla
vita
comunitaria
Cosa
provoca
in
te
la
sofferenza
del
malato
fragile
con
dolore
e
in
condizioni
di
fine
vita?
– Paura
di
«fare
la
stessa
fine»
– Senso
di
impotenza
– Desiderio
di
protezione
e
di
tenerezza
verso
l’anziano
– Senso
di
colpa
per
non
fare
abbastanza
– Senso
di
frustrazione
con
conseguente
chiusura
emoFva
verso
l’anziano
Il
gruppo
concorda
sulla
faFca
psicologica
e
sull’impegno
di
risorse
umane
che
il
lavoro
con
l’anziano
richiede
Cosimo
De
Chirico
Quali
sono
i
bisogni
dell’anziano
fragile
che
riNeni
da
soddisfare
in
via
prioritaria?
Bisogni
psicosociali
Essere
uFle
e
non
senFrsi
un
peso
Essere
rispeTato
e
riconosciuto
come
persona
Avere
interessi
per
occupare
il
tempo
Ricevere
e
scambiare
affeTo
Bisogni
fisici
Assenza
di
dolore
Soddisfazione
dei
bisogni
fisiologici
primari
Cosimo
De
Chirico
• Quali
sono
i
problemi
nel
rispondere
ai
bisogni
dell’anziano?
– Le
incomprensioni
interprofessionali
che
limita
la
collaborazione
– Il
tempo
limitato
– La
perdita
del
linguaggio
verbale
dell’anziano
da
cui
deriva
la
difficoltà
a
comprendere
il
dolore
– La
variabilità
degli
ospiF
e
la
difficoltà
e
la
difficoltà
di
personalizzare
gli
intervenF
quando
si
lavora
in
grande
gruppo
• Secondo
la
tua
esperienza
quali
intervenN
sarebbero
uNli,
sul
piano
organizzaNvo
e
formaNvo,
per
migliorare
il
percorso
di
cura
dell’anziano
in
casa
di
riposo?
– Chiarire
compiF
e
ruoli
del
personale
– Semplificare
le
procedure
per
il
passaggio
delle
consegne
– Valorizzare
il
ruolo
degli
OSS
e
lo
scambio
comunicaFvo
– Implementare
gli
intervenF
individuali
(educatrici)
Cosimo
De
Chirico
Documento
di
consenso
Obbieavo
condividere
gli
enunciaF
fondamentali
per
istruire
una
modalità
di
assistenza
all’anziano
con
dolore
e/o
in
condizioni
di
fine
vita
Cosimo
De
Chirico
1.
Il
dolore
rappresenta
una
delle
cause
principali
di
sofferenza
degli
anziani
con
malaae
cronico-‐degeneraFve
che
vengono
accolF
in
casa
di
riposo.
Essi
non
sempre
ricevono
in
modo
sistemaFco
la
diagnosi
circostanziata
del
dolore
e,
parFcolarmente
gli
anziani
con
demenza
ricevono
meno
anFdolorifici.
Quest’ulFmi
il
dolore
lo
manifestano
in
maniera
diversa,
soTo
forma
di
agitazione,
aggressività
fisica
e
verbale,
wandering,
e
rischiano
di
essere
traTaF
con
farmaci
anFpsicoFci.
TuV
gli
anziani
che
entrano
in
casa
di
riposo
devono
ricevere
la
valutazione
del
dolore
con
gli
strumenN
adeguaN
alle
loro
competenze.
Coloro
che
presentano
un
dolore
pari
o
superiore
a
3
della
Scala
Numerica
(NRS),
della
Scala
Verbale
o
della
Scala
Nopain
di
norma
ricevono
il
tra3amento
analgesico.
Ogni
cambiamento
della
terapia
va
monitorata
entro
24
ore
per
valutarne
gli
effeV.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
0
0
0
0
0
1
2
18
Cosimo
De
Chirico
2.
La
valutazione
del
dolore
è
un
processo
che
coinvolge
più
dimensioni,
la
prima
e
fondamentale
dimensione
è
il
suo
riconoscimento.
Gli
anziani
competenF
lo
dichiarano
verbalmente,
mentre
i
malaF
con
demenza,
o
impossibilitaF
ad
esprimersi,
hanno
bisogno
che
gli
operatori
interpreFno
le
manifestazioni
di
dolore
nel
corso
dell’assistenza
quoFdiana.
Altre
componenF
della
valutazione
del
dolore
sono
la
definizione
dell’intensità,
le
modalità
di
insorgenza,
la
durata,
i
meccanismi
fisiopatologici
che
sono
alla
base
e
l’impaTo
sulla
qualità
della
vita
(rilassarsi,
partecipare
alle
aavità
di
svago,
pranzare
a
tavola,
dormire
ecc.)
La
valutazione
del
dolore
è
pertanto
un’aVvità
mulNdimensionale
e
mulNdisciplinare
che
richiede
il
contributo
di
tu3a
l’équipe:
operatori
addeV
all’assistenza,
infermieri,
medici,
fisioterapisN,
educatori,
logopedista
e
psicologi.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
21
Cosimo
De
Chirico
3.
Le
manifestazioni
di
dolore
possono
cambiare
nel
tempo
sia
per
quanto
riguarda
l’intensità
che
le
modalità
d’insorgenza
e
perfino
i
meccanismi
fisiopatologici.
I
traTamenF
del
dolore
non
sono
esclusivamente
farmacologici
e
richiedono,
nei
casi
indicaF,
intervenF
posturali
e
fisioterapici.
Per
consenNre
una
puntuale
rivalutazione
e
ada3amento
del
piano
terapeuNco
è
necessario
registrare
in
cartella
clinica/diario
l’intensità
del
dolore,
la
Npologia,
sede
e
i
tra3amenN
prescriV.
Pertanto
occorre
dotarsi
di
strumenN
di
valutazione
del
dolore
e
modificare
la
cartella
clinica/diario
che
preveda
la
trascrizione
del
dolore
tra
i
parametri
vitali.
1
2
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4
5
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10
0
0
0
0
0
0
0
0
3
16
Cosimo
De
Chirico
4.
Per
svolgere
in
modo
efficace
il
compito
il
personale
socio-‐sanitario
deve
acquisire
le
competenze
necessarie,
a3raverso
un
percorso
formaNvo
specifico
di
base.
L’implementazione
delle
conoscenze
(formazione
conNnua)
e
il
processo
di
miglioramento
dell’aVvità
richiedono
l’aVvazione
di
una
modalità
di
analisi
(AUDIT)
che
consente
l’evidenza
delle
criNcità
e
l’applicazione
delle
procedure
di
miglioramento;
pertanto
occorre
dotarsi
di
un
sistema
informaNvo
informaNco
che
consente
la
registrazione
degli
indicatori
di
qualità
delle
cure.
1
2
3
4
5
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10
0
0
0
0
0
0
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0
3
18
Cosimo
De
Chirico
5.
Gli
ulFmi
giorni,
le
ulFme
seamane
di
vita
il
decorso
naturale
della
malaaa
comporta
una
limitazione
delle
funzioni
e
delle
aavità
dell’organismo
che
vanno
riconosciute
per
evitare
il
rischio
di
intervenF
sproporzionaF
(nel
tentaFvo
di
prolungare
la
vita
ad
ogni
costo).
Ne
deriva
l’osFnazione
diagnosFca
e
terapeuFca
e
ricoveri
ospedalieri
inappropriaF.
Le
cure
a
quesF
malaF
devono
avere
quale
unico
obbieavo
la
qualità
della
vita
e
della
morte
aTraverso
un
buon
controllo
del
dolore
e
dei
sintomi,
e
la
garanzia
del
supporto
psicologico
e
spirituale.
L’équipe
deve
essere
in
grado
di
descrivere
i
problemi
correlaN
alla
fine
della
vita
e
di
individuare
il
piano
di
cura
appropriato
e
proporzionato,
coerente
con
i
valori
e
i
desideri
espressi
dal
malato
e
condivisi
con
la
famiglia.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
0
0
0
0
0
0
3
18
Cosimo
De
Chirico
6.
Gli
ulFmi
giorni
di
vita
possono
essere
complicaF
dalla
comparsa
di
sintomi
disturbanF,
quali
la
dispnea,
il
distress
respiratorio,
lo
stato
di
agitazione
e
di
delirium,
il
distress
psicologico.
L’équipe
assistenziale
deve
essere
in
grado
di
riconoscere
e
di
traTare
quesF
sintomi.
Quando
quesF
diventano
refraTari
alle
cure
adeguate
è
necessario
avviare
il
processo
decisionale
relaFvo
alla
sedazione
palliaFva/
terminale.
In
presenza
di
sintomi
refra3ari
negli
ulNmi
giorni
di
vita,
l’équipe
deve
essere
in
grado
di
riconoscerli
e
di
avviare
il
processo
decisionale
per
l’applicazione
di
eventuale
sedazione
palliaNva/
terminale,
anche
a3raverso
la
consulenza
dell’Unità
di
Cure
PalliaNve.
Nel
processo
decisionale
risulta
cruciale
il
coinvolgimento
della
famiglia,
per
condividerne
scopi
e
modalità
dell’intervento
e
dirimere
dubbi
sulla
liceità
dell’intervento.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
0
0
0
0
0
1
1
19
Cosimo
De
Chirico
Audit
2015
DaN
gennaio-‐o3obre
2015
Tot
ospiF:
172
(femmine
74%,
maschi
26%)
Età
media:
83a
(73%
>80a)
Profili
disabilità:
11
(44%),
7/8
(10%),
5/9/15
(6%)
Patologie:
demenza
63%,
esiF
ictus
8%,
cardipaFe
5%,
mal
psichiatriche
5%,
tumori
3%
Cosimo
De
Chirico
Audit
2015
• 100%
ospiF
ha
ricevuto
la
valutazione
del
dolore
• 45%
con
dolore
cronico
27%
lieve,
46%
moderato,
27%
forte
• Analgesici
uFlizzaF
Paracetamolo
25%
Oppioidi
deboli
52%
Oppiodi
forF
20%
Altro
3%
Cosimo
De
Chirico
QuesFonario
audit
PunN
forN
PunN
deboli
Riconoscere
il
dolore
UFlizzo
delle
scale
dolore
Soddisfazione
ospite
Riconoscere
e
descrivere
l’anziano
alla
fine
della
vita
GaranFre
le
cure
proporzionate
nel
fine
vita:
nutrizione
arFficiale,
diagnosFca,
ricoveri,
accompagnamento,
sollievo
libere
osservazioni
Cosimo
De
Chirico
PunF
forF
• Lavorare
in
équipe
• Conoscere
l’ospite
come
persona
• UFlizzo
di
strumenF
per
la
valutazione
del
dolore
al
fine
di
migliorare
il
traTamento
e
monitorare
il
sintomo
• Aumentata
la
sensibilità
nella
idenFficazione
del
dolore
• Migliorata
la
soddisfazione
degli
ospiF
e
la
percezione
di
miglior
accudimento
• Percezione
posiFva
da
parte
dei
famigliari
sulla
maggiore
aTenzione
al
problema
Cosimo
De
Chirico
PunF
deboli
• Difficoltà
nell’applicazione
della
scala
Noppain
nelle
fasi
iniziali
• Difficoltà
nella
valutazione
della
componente
emoFva
rispeTo
al
sintomo
fisico
• Margine
di
soggeavità
dell’operatore
nella
valutazione
della
intensità
del
dolore
• Preoccupazione
sulla
interazione
farmacologica
nei
soggea
pluritraTaF
• Timori
per
gli
effea
collaterali
con
l’uso
di
oppiacei
Cosimo
De
Chirico
Report
2016
• Totale
ospiF
220
(M
35%
F
65%)
• Età
media
83°
(77%>80°)
• 100%
valutaF
per
il
dolore
• 51%
con
dolore
cronico
Cosimo
De
Chirico
Valutazione
della
intensità
del
dolore
Distribuzione
intensità
dolore
Distrubuzione
intensità
dolore
2015
2016
2015
2016
697
55%
49%
345
32%
223
20%
172
95
12%
10%
12%
70
9%
21
35
21
48
assente
lieve
moderato
forte
totale
assente
lieve
moderato
forte
molto
molto
anno
assente
assente
lieve
lieve
moderato
moderato
forte
forte
forte
forte
totale
2015
(gen/oT)
95
55%
21
12%
35
20%
21
12%
0
0%
172
2016
345
49%
223
32%
70
10%
43
8%
5
1%
697
Cosimo
De
Chirico
Scale
di
valutazione
del
dolore
uNlizzate
Nopain
NRS/VRS
10%
90%
Cosimo
De
Chirico
UNlizzo
degli
analgesici
per
il
dolore
cronico
N°
tra3aN
con
analgesici
2015-‐2016
%tra3aN
con
analgesici
2015-‐2016
2015
2016
2015
2016
120
52%
64
35%
27%
42
25%
25%
33
32
20%
30
16
9%
11
13
3%
4%
0
2
5
0%
FANS
Altro
Paracet
Oppioid
Oppioid
amolo
FANS
Altro
Totale
Oppioidi
Oppioidi
Paraceta
i
D
molo
i
F
D
F
Cosimo
De
Chirico
Conclusioni
• L’applicazione
del
progeTo
ha
dimostrato
la
faabilità
di
valutare
il
dolore
in
tua
gli
anziani
che
accedono
all’IsFtuto.
• La
valutazione
del
dolore
viene
ripetuta
periodicamente
• Coloro
che
presentano
dolore
ricevono
un
traTamento
• I
farmaci
prevalentemente
uFlizzaF
sono
gli
oppiacei
(70%
circa).
• Solo
il
9%
degli
anziani
con
dolore
ricevono
anFnfiammatori
• Nel
2016
rispeTo
al
2015
è
più
bassa
la
percentuale
di
anziani
con
dolore
moderato
e
intenso
(19%
vs
32%)
• La
soddisfazione
dei
familiari
è
aumentata
Cosimo
De
Chirico
Conclusione
Dalle
libere
osservazioni
del
personale…
Il
lavoro
occupa
una
parte
importante
della
nostra
vita.
Svolto
con
equilibrio
assicura
benefici
alle
persone
che
soffrono.
Bisognerebbe
diffondere
una
cultura
per
affrontare
i
grandi
temi
della
vita
come
il
dolore,
la
sofferenza,
l’accompagnamento
alla
morte.
Cosimo
De
Chirico
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