DISTURBI DEL SONNO Dr. Maddalena Duca Neuropsichiatra Infantile

DISTURBI DEL SONNO
Dr. Maddalena Duca
Neuropsichiatra Infantile

SONNO
 Grande funzione vitale per l’equilibrio fisico e lo
  sviluppo psicologico.
 Da 0 a 3 anni maturazione fino alla struttura
  dell’adulto.
 Il sonno lento profondo (chiamato sonno calmo
  nel neonato) assicura il recupero sul piano fisico
  ed è implicato in alcune tappe della
  memorizzazione.
 Sonno paradossale o REM (agitato nel neonato), è
  quello dei sogni, permette il recupero fisico, la
  regolazione delle emozioni e la memorizzazione
  degli apprendimenti.

SVILUPPO         DEL SONNO
   Neonato dorme 16-17 ore al giorno.
   In un neonato si riconoscono 4 stadi di vigilanza:
   Sonno agitato: si muove spesso, sorride, presenta
    movimenti oculari rapidi, attività cardio-respiratoria
    irregolare, il neonato si addormenta in questo stadio.
   Sonno calmo: segue il sonno agitato, il piccolo non si
    muove, attività cardio-respiratoria regolare, gli occhi
    sono immobili e dorme profondamente.
   Veglia calma: il piccolo è calmo, gli occhi sono aperti,
    guarda i volti dei familiari, attività cardiorespiratoria
    regolare.
   Veglia agitata: segue la veglia calma, il bambino è
    meno attento e reagisce di meno a chi gli si rivolge,
    può succhiare il pollice o piangere, attività
    cardiorespiratoria irregolare.

SVILUPPO DEL SONNO NEI PRIMI ANNI
DI VITA
   Il sonno si trasforma rapidamente in questi anni.
   Nei primi tre mesi il sonno agitato dei primi giorni,
    intervallato da movimenti corporei rapidi, viene
    sostituito dal sonno più stabile, chiamato sonno
    paradossale o REM ai tre mesi.
   Dai 3 mesi compare il sonno calmo come nell’adulto
    (fase I e II lento leggero e fase III lento profondo).
   A 6 mesi l’addormentamento avviene come nell’adulto
    in sonno calmo. Un bambino a quest’età dovrebbe
    dormire per tutta la notte ( in gergo si dice “fa le sue
    notti”).
   Ai 9 mesi la struttura somiglia a quella dell’adulto:
    sonno lento profondo stabile per le prime tre-quattro
    ore mentre il sonno lento leggero e REM predominano
    nella seconda parte della notte.

SVILUPPO        DEL SONNO TRA         6 E 12 ANNI
   Il sonno in questo periodo di vita è molto
    profondo e questo può favorire la comparsa dei
    comportamenti anomali in sonno: terrori
    notturni, sonnambulismo ed enuresi.

   Il sonno è molto stabile e i risvegli notturni sono
    molto brevi.

SONNO    NELL’ADOLESCENTE

 Diminuzione del sonno lento profondo e aumento
  di quello leggero senza modificazione del tempo
  totale di sonno.
 Gli adolescenti mostrano un’ ipersonnia
  fisiologica, un maggior bisogno di sonno.
 Tendenza naturale ad un ritardo di fase (ritardo
  nelle ore di addormentamento e risveglio).

PISOLINI
 A 6 mesi 3 (mattino, dopo pranzo e alla fine del
  pomeriggio).
 A 9-12 mesi 2 (mattino e dopo pranzo).

 Quello del dopo pranzo solitamente scompare tra
  3 e 6 anni.
 Il permanere del sonnellino pomeridiano in
  epoche successive può far pensare a deprivazione
  di sonno notturno o ipersonnia.

MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL
CICLO VEGLIA-SONNO
   Il nucleo soprachiasmatico è la sede dell’orologio
    biologico, è regolato sulle 24 ore dall’alternanza notte
    giorno; permette l’attivazione dei sistemi di veglia durante
    il giorno ed è responsabile dell’organizzazione circadiana
    del nostro stato di vigilanza.

   L’addormentamento invece è indotto dal sistema
    antiveglia che è mediato dalla serotonina.

   L’adenosina inibisce la veglia accumulandosi durante il
    giorno.

   La caffeina inibisce l’adenosina impedendo
    l’addormentamento.

   Processo omeostatico: la profondità e la durata del sonno
    dipendono dalla durata e la qualità della veglia precedente.

MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL
CICLO VEGLIA-SONNO

MECCANISMI DI REGOLAZIONE VEGLIA
SONNO

   Nel sonno REM inoltre interviene l’acetilcolina
    che determinano l’instaurarsi dei movimenti
    oculari rapidi (corteccia-ponte-bulbo proiezioni
    ascendenti) e dell’atonia muscolare (corteccia-
    ponte-bulbo proiezioni discendenti).

   Le reti sonno lento-sonno REM funzionano come
    un pacemaker: un’ alterazione reciproca regola il
    ciclo del sonno.

DISTURBI DEL SONNO IN ETÀ
EVOLUTIVA
Disturbo                           Prevalenza

Insonnia                           20-30%

Disturbi respiratori in sonno      2-3%

Ipersonnie                         0.01-0.2 %

Disturbi del ritmo circadiano      7%

Parasonnie                         25%

Disturbi del movimento legati al   1-2%
sonno

INSONNIA   IN ETÀ EVOLUTIVA: CAUSE

 ADHD (anche conseguenza)
 Irritabilità

 Sovrappeso

 Incidenti-traumi

 Disturbi psichiatrici

INSONNIA
   Età > 6 mesi

 Difficoltà a iniziare, a mantenere o a consolidare il
sonno.

   Opportunità ed orario adeguati.

   Almeno tre sere alla settimana per almeno tre mesi.

 Ricadute sul funzionamento diurno del bambino e/o
della famiglia, possibili problemi comportamentali.

INSONNIA
   Primo anno di vita: insonnia comportamentale,
    allergie, intolleranze, RGE.

   Età prescolare: Insonnia comportamentale,
    parasonnie NREM, paure all’addormentamento,
    OSA.

   Età scolare: parasonnie NREM, paure
    all’addormentamento, RLS.

   Adolescenza: social jet lag; disturbi del ritmo
    circadiano.

CASO CLINICO
   Lea, 2 anni, vivace, capricciosa. Si oppone molto
    ai suoi genitori, rifiuta di andare a letto e si
    addormenta tardi. Una volta addormentata, si
    risveglia ed esige la presenza dei genitori. La
    mamma la lascia dormire al mattino, I ritmi
    sonno-veglia sono irregolari.

   Si consiglia ai genitori di mostrarsi più fermi, di
    svegliare la bambina progressivamente più
    presto al mattino (anche se non ha dormito la
    notte) poi di stabilire il risveglio al mattino alle 8
    con lo scopo di rendere quando più stabili gli
    orari di addormentamento.

PAURE ALL’ADDORMENTAMENTO
   73% dei bambini tra 4 e 12 anni.

   Il progredire delle acquisizioni cognitive contribusce a
    questo disturbo.

   La presenza di una figura di riferimento
    all’addormentamento riduce il sintomo, ma può creare
    un circolo vizioso.

   E’ importante parlarne con il bambino durante il
    giorno e stabilire delle routine.

   Trattamento cognitivo-comportamentale con rinforzi
    positivi.

PARASONNIE (IPNOGRAMMA)

PARASONNIE DEL SONNO LENTO
PROFONDO

   Terrori notturni, risvegli confusionali,
    sonnambulismo.

   Nella prima parte della notte (prime 3 ore).

   Risveglio parziale, incompleto in sonno profondo.

   Nel sonnambulismo si associa ad attivazione
    motrice, nei terrori notturni e risvegli
    confusionali con attivazione neurovegetativa.

TERRORI NOTTURNI
   Prevalenza 1-3 % nel bambino di età inferiore ai
    15 anni.

   Inizio brutale: il bambino si siede sul letto, occhi
    aperti, piange, urla, sudato, tachicardico e
    respira con difficoltà. Produce parole incoerenti.

   L’episodio dura da alcuni secondi fino a 20
    minuti.

RISVEGLI CONFUSIONALI
   Molto frequenti nei bambini inferiori ai 5 anni.

   Inizio più progressivo del terrore notturno.

   Il bambino si lamenta poi piange, può scendere
    dal letto. Sembra un capriccio, sembra sveglio,
    ma non è cosciente, respinge chi cerca di
    consolarlo.

   Durata da alcuni minuti ad un’ora.

SONNAMBULISMO
   Prevalenza: 10-15% tra 3 e 10 anni.

   Esordio con l’acquisizione del cammino.

   Particolarmente frequente tra 6 e 12 anni.

SONNAMBULISMO
   Comparsa ad 1-3 ore dall’addormentamento.

   Può ripetersi due volte nella stessa notte.

   Il bambino si alza, con gli occhi aperti, ma non
    sembra veda, il viso è inespressivo, la
    deambulazione è lenta. I sonnambuli possono
    realizzare delle azioni elaborate come scendere le
    scale, ma in maniera maldestra, possono farsi
    male.

PARASONNIE DEL SONNO REM-INCUBI
   Frequente parasonnia del sonno REM.

   Sogno vivido, disturbante che causa il risveglio.

   Disturbo da incubi: episodi frequenti e ripetuti
    che rendono difficile il riaddormentamento.

   Età pediatrica 19%

   Età adulta 2-6%

DIFFERENZE TRA TERRORI NOTTURNI
ED INCUBI
                        TN                     I
Orario                  Prima parte della      Seconda parte
                        notte

Sintomi                 Urla, segni di paura   Richiami meno
                        intensa                drammatici, paura
                                               meno intensa

Contenuto mentale       Paura                  Elaborato
Amnesia                 Si                     No
Capacità di             Difficile              Facile
rispondere

Stato di coscienza al   Confuso                Normale
risveglio

Riaddormentamento       Facile                 Difficile

ALLUCINAZIONI           IPNAGOGICHE

   I terrori notturni possono essere confusi con
    alluncinazioni ipnagogiche.

   Queste ultime compaiono all’addormentamento,
    in semi-sonno.

   Manifestazioni varie: impressione di cadere,
    impressioni somestesiche (avere il braccio troppo
    lungo), visive, uditive, tattili (impressione che ci
    sia un animale sul letto).

   3-4 anni, possono essere peggiorate dall’ansia.

PARASONNIE TERAPIA

   Rassicurazioni.

   Riorganizzazione del ritmo sonno-veglia.

   Proteggere i bambini dagli incidenti.

   Evitare: la privazione di sonno, esercizio fisico troppo
    tardi la sera, alcol o caffeina la sera.

   Presa in carico psicoterapica, ipnosi, rilassamento.

   Terapia farmacologica: benzodiazepine.

ENURESI NOTTURNA
   Incontinenza urinaria in bambini maggiori di 5 anni.

   Più di un episodio al mese per tre mesi.

   15% in età pediatrica.

   Rassicurazione e comprensione del problema.

   Restrizione dei liquidi, minzioni frequenti durante il
    giorno, evitare caffeina, rinforzo positivo.

   Allarme (condizionamento operante), psicoterapia,
    terapia farmacologica (imipramina).

DISTURBI MOTORI IN CORSO DI SONNO
   Movimenti ritmici del bambino 15% 3-10
    anni: subito dopo l’essersi coricato, al sonno
    leggero o nei risvegli notturni. Movimenti laterali
    di rotazione della testa (head rolling) o di
    sbilanciamento in avanti e indietro di testa o
    corpo (head banging - body rocking).

   Sindrome delle gambe senza riposo raro nel
    bambino (1-2 %), disturbo sensitivomotorio di
    sensazione fastidiosa, a volte dolorosa, agli arti
    inferiori per cui il bambino sente il bisogno di
    muoverli. All’addormentamento o durante la
    notte, disfunzione dopaminergica.

IPERSONNIE
   Narcolessia: prevalenza 1/2000 negli adulti, comparsa nel 34% prima dei 15
    anni, 16% prima dei 10 anni.

   Malattia genetica a causa sconosciuta, probabilmente autoimmune
    (predisposizione antigeni HLA-DQB1).

   Sonnolenza diurna anormale associata a degli addormentamenti rapidi
    improvvisi.

   Accessi cataplettici, perdita improvvisa del tono muscolare (complete o parziali-
    apertura della bocca). Scatenati da risate, sforzo fisico o rabbia.

   Allucinazioni all’addormentamento molto intense ed angoscianti.

   Paralisi del sonno transitorie all’addormentamento (ipnagogiche) o al risveglio
    (ipnopompiche).

   Narcolessia di tipo 1 forma con cataplessia e basso livello di ipocretina nel
    liquor. Narcolessi di tipo 2 senza cataplessia.

NARCOLESSIA
   Diagnosi: clinica, questionari (misura di
    sonnolenza Epworth), test di latenza
    dell’addormentamento (MSLT), dosaggio
    ipocretina/orexina, polisonnografia (EEG, ECG,
    EOG, Respiro)

   Terapia: psicoterapia, trattamento farmacologico
    (stimolanti).

ALTRE PATOLOGIE DEL SONNO
   Sindrome delle apnee ostruttive in sonno: 1-4% tra 4 e 6 anni.

   Tasso di CO2 maggiore a 50 mmhg per più del 20% del tempo totale
    di sonno. Indice di apnee ostruttive (più di 5 secondi) /ora di sonno è
    maggiore di uno.

   Frequente in anomalie craniofacciali (Pierre-Robin, Crouzon),
    Malattie neuromuscolari (Distrofie muscolari).

   Sintomi notturni: russamento, respirazione buccale, apnee con ripresa
    delle respirazione rumorosa, ipersudorazione, enuresi secondaria,
    disturbi del sonno.

   Sintomi diurni: iperattività, aggressività, difficoltà al risveglio,
    cefalea e sonnolenza.

   Terapia: adenotonsillectomia, trattamenti ortodontici, ventilazione
    non invasiva, eventuale terapia farmacologica (antinfiammatoria,
    antireflusso).