Defibrillatore sottocutaneo: quali indicazioni? - M. Tritto U.O.C. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater ...

Defibrillatore
sottocutaneo:
quali indicazioni?

M. Tritto
U.O.C. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione
Istituto Clinico Humanitas Mater Domini
Castellanza (VA)

Efficacia dell’ICD: studi clinici in prevenzione primaria e secondaria

   Riduzione relativa della mortalità nei trial randomizzati

   60%        Prev secondaria                         Prev primaria         CRT

   50%                                         54%

   40%
                      37%                                               36% 36% 34%
   30%                                                      34%
             31%                                      31%
   20%                                                            23%                 25%
                              20%
   10%

     0%

 * End-point composito (morte e scompenso cardiaco)

Open Heart 2015;2:e000198

Limiti dell’ICD-TV: malfunzionamento elettrocateteri

Sopravvivenza degli elettrocateteri

 Maisal et al Circulation 2008;117:2721

Limiti dell’ICD-TV: rischio di infezioni

                                           PACE 2010; 33:414–419

Limiti dell’ICD-TV: rischi dell’estrazione degli elettrocateteri

                                                NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY 2016

Limiti dell’ICD-TV: accesso transvenoso

  Difficoltà di accesso al sistema venoso
  o di posizionamento dei cateteri
   bambini
   cardiopatie congenite
   pz con occlusione del sistema
    venoso succlavio (trombosi,
    presenza di cateteri multipli,
    ecc)
                                          Europace (2004) 6, 25e31

Limiti dell’ICD-TV

                     ….but leads aren’t!

ICD-S: presupposto razionale

     Beneficio salva-vita simile a quello
     prodotto dall’ICD tradizionale, ma
     senza i problemi legati alla presenza
     di un elettrocatetere transvenoso

ICD-S: descrizione del sistema

                                  Cassa attiva in posizione sottoascellare
                                  Catetere “solido” in posizione
                                   parasternale (2 elettrodi di sensing, 1
                                   coil di 8 cm)
                                  Shock bifasico con 80J max output (5
                                   shock per episodio)
                                  Polarità shock adattativa (cambio di
                    Coil

                                   polarità in caso di shock inefficace)
                                  14.6±2.9 s (9.6-29.7 s) tempo carica
                                   per 80 J (real life)
   Sensing electrodes
                                  Post shock pacing (max 30s @50 bpm)
                                  No pacing antibradicardico
                                  No ATP

ICD-S: controllo post-impianto

ICD-S: riconoscimento del ritmo

                                   3 vettori di sensing
                                   Selezione automatica del segnale
                                    ottimale
                                   2 zone di riconoscimento
                                   Verifica sensing pre-impianto                                                                  400 300 200                  150                   100 90 80     70      60        50           40
                                                                                                                                                                                   HEART RATE (25 mm/sec) 2 x RR FROM REFERENCE ARROW
                                                                                                                                                                                                                                        30
                                                                                                                                                                                                                                             0
                                                                                                                                                                                                                                                 200
                                                                                                                                                                                                                                                       400
                                                                                                                                                                                                                                                             600
                                                                                                                                                                                                                                                                   800
                                                                                                                                                                                                                                                                         1000
                                                                                                                                                                                                                                                                                1200

                                    400 300 200   150        100 90 80     70      60        50           40                      30         200         600         1000
                                                                                                                                         0         400         800          1200
                                                           HEART RATE (25 mm/sec) 2 x RR FROM REFERENCE ARROW

                    2                                   14 cm GUIDE (Note: For screening, ECG electrodes should not extend beyond 14 cm arrows)

           3                                                                                                                                                                                                       8 cm GUIDE

                   1

ICD-S: efficacia del sistema

 Risultati degli studi clinici con ICD-S

                               Lewis GF, Gold MR. J Am Coll Cardiol 2016;67:445-54

ICD-S: efficacia del sistema

  Cause di shock inappropriato
  e riduzione con screening pre-
  impianto e programmazione a
  due zone
                                                       Shock inappropriati (ICD-TV e –S)
  Inappropriate
   Shocks (%)

                  13,9
                                       10,2
                           6,1
                                              3,1

                  Oversensing      Rate > Shock Zone
                         Single Zone   Dual Zone

ICD-S: efficacia del sistema

 Risultati degli studi clinici con ICD-S

                               Lewis GF, Gold MR. J Am Coll Cardiol 2016;67:445-54

ICD-S: limiti del sistema
 Ineleggibilità all’impianto per fallimento dello screening
     7-15% dei pz
     CM ipertrofica, c. congenite

 Assenza di pacing antibradicardico
     4-21% dei candidati all’ICD può beneficiare del pacing
     rilievo clinico dubbio (pacing VD dannoso!)

 Assenza di pacing antitachicardico
     efficace nell’interrompere TV anche rapide (~40%)
     utilità controversa (sovrastimata?) soprattutto nei pz in prevenzione primaria
     inutile in alcune condizioni (FV)

 Assenza di resincronizzazione
 Costi elevati
     dispositivo
     sostituzioni più frequenti per ridotta longevità

Cumulative end-point occurrence

At 3.4 yr FU:
 Pacing indication: 11%
 Effective ATP: 27%                                  44.5%
 CRT-D upgrade: 4%

ICD-S: limiti del sistema
 Ineleggibilità all’impianto per fallimento dello screening
     7-15% dei pz
     CM ipertrofica, c. congenite

 Assenza di pacing antibradicardico
     4-21% dei candidati all’ICD può beneficiare del pacing
     rilievo clinico dubbio (pacing VD dannoso!)

 Assenza di pacing antitachicardico
     efficace nell’interrompere TV anche rapide (~40%)
     utilità controversa (sovrastimata?) soprattutto nei pz in prevenzione primaria
     inutile in altre condizioni (FV)

 Assenza di resincronizzazione
 Costi elevati
     dispositivo
     sostituzioni più frequenti per ridotta longevità

ICD-S: candidato «ideale» all’impianto

 Sistema di eccito-conduzione
  integro
 Elevato rischio di
  malfunzionamento del catetere
 Bassa o assente possibilità di
  utilizzo di pacing antitachicardico
 Elevato rischio infettivo
 Accesso vascolare difficoltoso
  e/o anomalie strutturali
  congenite

ICD-S: condizioni cliniche «ideali» per l’impianto

    Malattie dei canali (s. di Brugada, ecc)
    CM ipertrofica
    Pazienti espiantati per infezione
    Pazienti ad elevato rischio di infezione (diabetici,
     dializzati, immunocompromessi, portatori di valvole
     meccaniche, ecc)
    Cardiopatie congenite
    Accesso vascolare ostruito

ICD-S: candidati «possibili» all’impianto

      Bambini (?)
      Prevenzione primaria associata a
       disfunzione VSn (?)
      Post-ablazione di TV in categorie
       selezionate a relativamente basso
       rischio (?)

ICD-S: indicazioni delle LG ESC 2015

ICD-S: considerazioni conclusive

 L’impianto di un ICD-S è fattibile, sicuro ed efficace in
  popolazioni relativamente limitate e selezionate
 Sono necessarie valutazioni prospettiche, randomizzate
  e su ampie popolazioni per meglio definirne il ruolo in
  confronto all’impianto transvenoso tradizionale
 Lo sviluppo della tecnologia leadlesss anche nel settore
  del pacing (anti-bradi, anti-tachi, CRT) permetterà in
  futuro di sviluppare un sistema completo che potrebbe
  sostituire quello attualmente utilizzato, in pressocchè
  tutte le categorie di pazienti candidati all’impianto