CIVITAS HIPPOCRATICA ANNO XLI NUMERO 3/4 MAGGIO/AGOSTO 2020 - SPEME
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CIVITAS
HIPPOCRATICA
ANNO XLI NUMERO 3/4 MAGGIO/AGOSTO 2020
Rivista bimestrale HIPPOCRATICA
del Centro Studi CIVITAS
di Medicina SALERNO
CIVITAS
HIPPOCRATICA
ANNO XLI NUMERO 3/4 MAGGIO/AGOSTO 2020
Rivista bimestrale HIPPOCRATICA
del Centro Studi CIVITAS
di Medicina SALERNO
Civitas Hippocratica
Pubblicazione bimestrale del Centro Studi di Medicina “Hippocratica Civitas”
Via degli Etruschi, 13 - 84135 Salerno
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Tipolitografia Tirrena - Via Caliri, 36 - 84013 Cava de’ Tirreni (SA)
Finito di stampare nel mese di Settembre 2020
ISSN 1124 - 5301
Civitas Hippocratica
Anno XLI - N. 3-4 - 2020
SOMMARIO
Editoriale IV
Francesco Perri, Agostino Guida, Giovanni Salzano, MariaGrazia Maglione, Fabio Maglitto,
Sergio Buonopane, Roberto Manzo, Francesco Caponigro, Paolo Muto and Franco Ionna
Management of Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck:
what has changed and what we can add Pag. 13
Giuseppe Battimelli
Questioni bioetiche in tempo di pandemia da SARS-CoV-2 Pag. 19
Antonio Tagarelli, Anna Piro
La competizione vitale fra microrganismi e lo studio di
Vincenzo Tiberio, precursore della terapia antibiotica Pag. 23
Convegni
Pag. 27
Civitas Hippocratica
Editoriale
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IV
Civitas Hippocratica
Management of Squamous Cell INT IRCCS FOUNDATION G. PASCALE
Carcinoma of the Head and Neck:
1
MEDICAL AND EXPERIMENTAL
HEAD AND NECK ONCOLOGY
what has changed and what we can add OTOLARYNGOLOGY
2
AND HEAD AND NECK SURGERY,
Francesco Perri1, Agostino Guida2, Giovanni Salzano2, MariaGrazia 3
RADIATION ONCOLOGY
Maglione2, Fabio Maglitto2, Sergio Buonopane3, Roberto Manzo3,
DEPARTMENT
Francesco Caponigro1, Paolo Muto3 and Franco Ionna2
NAPLES
Key Words: Squamous cell carcinoma of the head
and neck, chemotherapy, immunotherapy,
translational research, Multidisciplinary
Team Management.
Parole chiave: Tumori del distretto cervico-cefalico,
chemioterapia, immunoterapia, ricerca
Traslazionale, Approccio Multidisciplinare,
prevenzione. Ricevuto in Redazione il 25 settembre 2020
RIASSUNTO all, the emergence of translational research represent future
I tumori del distretto cervico-cefalico (SCCHN) rappresen- weapons to tackle this poor prognosis disease. In this review,
tano in termini di prevalenza, circa il 7% di tutti i tumori we have explained to the readers the status of the art in the
maligni e per tale motivo essi non devono essere annoverati management of SCCHNs, highlighting also the future pos-
tra i tumori rari. La loro epidemiologia ha subito notevoli sible strategies. Finally we have described the way of ope-
variazioni negli ultimi 10 anni e la percentuale dei tumori rating of the INT IRCCS G. Pascale Foundation of Naples.
cosiddetti “virus-correlati” è in costante crescita. Trattasi,
questi ultimi, di tumori che spesso insorgono dall’orofaringe Background and status of the Art
(tonsilla, palato molle e base lingua) e che colpiscono in Squamous cell carcinoma of the head and neck
prevalenza giovani pazienti, poco o non-fumatori, con storia (SCCHNs) are non-rare tumors, since they represent 7%
di partner sessuali multipli. Sia dal punto di vista genetico, of all malignancies and their frequency has been contin-
che del comportamento biologico, i tumori virus-correlati uously increasing over the last 10 years. Classic and well
(provocati dal virus del papilloma, HPV) differiscono pro- acknowledged risk factors are smoke, alcohol consumption,
fondamente dalla controparte non virus-correlata, in quanto smokeless tobacco use and reiterated oral trauma. Lately,
i primi sono caratterizzati da una migliore prognosi e da una viral etiology has gained more and more importance in the
migliore risposta ai trattamenti conservativi (chemio-radio- clinical scenario, since the incidence of some SCCHNs, par-
terapia). La vera innovazione dal punto di vista terapeutico ticularly those originating from the oropharynx, has increased
la si è avuta con l’avvento e l’affermarsi nella pratica clinica sharply in recent years. Human Papilloma Virus (HPV),
del cosiddetto “approccio multidisciplinare” (MTD) ossia which commonly infects male and female genital tract, may
l’inquadramento contemporaneo del paziente con SCCHN be responsible for a tonsil and soft palate infection, which in
turn can lead to cancer1,2.
da parte di più specialisti. Tale MTD spesso consente di ap-
Virus-related (HPV) and not-virus-related SCCHNs
prontare e realizzare trattamenti integrati dotati di elevata
are very different from each other, not only from the genetic
efficacia.
point of view but also from the point of view of clinical
behavior. Infact HPV related SCCHNs often present better
SUMMARY prognosis and better response to chemoradiotherapy if com-
Squamous cell carcinoma of the head and neck (SC- pared with the not-HPV related counterpart3.
CHNs) represent about 7% of all malignancies and their in- In the last 10 years, there have been considerable
cidence is constantly increasing. Management of them is very improvements in the management, and especially, in the
challenging and the best strategy for facing patients with treatment of SCCHNs, and these results have been due to the
SCCHNs in clinical practice is to prepare the multidiscipli- entry into clinical practice of the so-called multidisciplinary
nary team management (MTD). MTD allows to the clinicians team management (MTD). MTD consists in the supervision
to examine the patients from several and different points of and management of a patient affected by SCCHNs, by sev-
view, leading so to the best therapeutic and integrated option. eral professionals at the same time. The enrollment of the
Early diagnosis of SCCHNs, such as the rise of new and more patients in a diagnostic-therapeutic program is commonly
efficacious surgery and radiotherapy techniques and first of given by the medical oncologist, the radiation oncologist,
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Civitas Hippocratica
the head-neck surgeon, the radiologist, the pathologist, the but since in most cases the patients have yet been irradiated
nutritionist and the pain-therapist. This kind of approach (primary treatment), radiation therapy is given as re-irradi-
allows to a quick definition of the diagnosis and the staging ation treatment5. Several radiotherapy techniques have been
and more importantly, a better therapy choice. The integrated developed in the years, and the new generation-techniques
treatments have totally replaced the single modalities (sur- allow to a better treatment volume covering, sparing the
gery or radiotherapy alone), which were frequently employed organs at risk at the same time. IMRT, VMAT (volumetric
15-20 years ago. As result, patients with SCCHNs, even if multiparametric arc therapy) and tomotherapy are the most
affected by advanced disease, can be efficiently cured with an employed methodologies used for the re-irradiation, but new-
integrated and shared therapy-program consisting in the com- er techniques that employ heavy particles (adrons and carbon
bination of different modalities (surgery, radiation therapy, ions) are gaining more and more consensus and in the near
systemic therapy). Friedland et al demonstrated that patients future they will establish themselves as the gold standard for
with SCCHNs managed with MTD had a significantly higher re-irradiation treatments10,11.
OS and PFS if compared to patients managed with single One of the most used therapy for recurrent/metastatic
treatment modalities and treated by the single specialist4. disease is the systemic therapy, which should be taken into
Early stage SCCHNs (T1-2, N0M0 according to Tumor account in presence of unrespectable and not re-irradiable
Nodes Metastases system) are efficiently managed by a disease9. Immunotherapy, that is a strategy able to reinforce
single modality, which in most cases is the surgery. Radia- the immune system helping it to react against tumor cells, has
tion therapy often represents an alternative, in patients unfit attracted everyone’s attention, and currently, it represents the
for surgery or in those refusing the surgery. Both surgical best systemic therapy available in this poor prognosis cate-
techniques and radiation therapy have considerably evolved gory of patients. Immunotherapy is a not-new strategy, hav-
in the years and lately we have assisted to the rise of some ing already been used 40 years ago, but the so called “new
impressive and very helpful strategies such as the TORS generation” immunotherapy, avails of the use of check-point
(trans-oral-robotic-surgery)5. TORS has completely replaced inhibitors. These latter are molecules able to reactivate the
the classic trans-mandibular approach in patients with T1- host immune system, which is often depressed in presence
T2 oropharyngeal carcinomas, asising from base of tongue, of the tumor. SCCHNs can be treated with immunotherapy
soft palate and tonsil. Intensity modulated radiation therapy already on the first line and more and more clinical trials
(IMRT is a technique able to efficiently concentrate the are experimenting newer classes of check-point inhibitors
maximum of dose of ionising radiations on the target-tumor, which could be used already after progression from a first-
sparing the organs at risks (the healthy organs)6. IMRT allows line immunotherapy12-14.
to a better covering of the target volume, allowing to the de- Electrochemotherapy is a strategy that couples the elec-
livering of a considerably higher dose of ionizing radiations troporation of tumor cells with the administration of chemo-
upon the tumor. Both TORS and IMRT have significantly therapy. The rationale of its employment in the clinical prac-
ameliorated both the outcome and the quality of life of the tice is the possibility to permeabilize the tumor cells leading
patients affected by early stage SCCHNs7. so the antineoplastic drug to reach very high concentrations
Locally advanced SCCHNs (from T1N1M0 until in the tumor tissue. The permeabilization of the tumor cells
T4N3M0 according to TNM) are currently managed with is obtained by subjecting them to electric pulses, which are
integrated treatments, which consist in the combination of delivered through needle electrodes. The latter are implanted
surgery followed by adjuvant chemo-radiotherapy, exclusive directly into the tumor tissue. Electrochemotherapy is very
chemo-radiotherapy or induction chemotherapy followed by helpful in treating bulky and very symptomatic masses of the
surgery or chemo-radiotherapy. SCCHNs arising from supra- head-neck district15,16.
glottic larynx, oropharynx and hypopharynx are commonly Overall, management of SCCHNs has undergone sig-
approached with conservative strategies and especially if nificant improvements over the last 10 years and more and
HPV-related (which are very chemo and radiosensitive), they more strategies of therapy are currently used in the clinical
are treated with chemo-radiotherapy, concomitant or sequen- practice. The most important evolution of SCCHNs man-
tial. Upfront surgery is preferred in SCCHNs arising from agement is the increasingly frequent use of MTD. Surgical
oral cavity, paranasal sinuses and glottic/subglottic larynx5,8. techniques, new kind of radiation therapy methodologies,
Very advanced disease, also named “recurrent and/ immunotherapy and electrochemotherapy use have led us to
or metastatic disease” encompasses two different clinical reach important goals in the treatment of these poor-prog-
conditions, namely the metastatic disease (M1 according to nosis patients.
TNM) or disease recurring after a previous line of therapy
(surgery and/or chemotherapy and/or radiotherapy). It rep- Prevention of Oral Squamous Cell Carcinoma: manage-
resents a poor prognosis situation and it is associated to grim ment of pre-cancerous and early stages.
outcome with a median OS of about 13 months9. A combined Oral squamous cell carcinoma (OSCC) is the most
approach, discussed in the context of MTD, represents the common neoplasm that can develop in the oral cavity.
best therapy-option for these patients. Salvage surgery is Its incidence is rising, especially in younger individuals;
considered the gold standard, if feasible. In patients judged to approximatively, 300.000 new cases are diagnosed every
be unfit for surgery, radiation therapy is the best alternative, year17. Despite some advances in diagnosis and therapy,
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5-years survival is still lower than 50%. Yet, in the latest evolved over several decades. The World Health Organiza-
TNM, Stage I and Stage II OSCC have high 5-years sur- tion in 1978 initially provided a definition and a classification
vival rate (85% and 75% respectively)18. The picture arising under two groups as “lesions and conditions” for white and
from these data is that long-term global OSCC survival are red plaques that were considered to be premalignant, under
conditioned in large part by the fact that most OSCCs are the term “precancer”. The division of precancers into lesions
diagnosed at advanced stage. Prognosis is thus thoroughly and conditions was considered arbitrary as a patient with a
compromised by late/delayed diagnosis, which often occurs precancerous lesion may have field change (cancerisation) in
when the tumor has already neck node metastasis and/or is an extended area of mucosa. Indeed a cancer may arise at a
a widespread, multifocal disease extending throughout the site distant to an existing premalignant lesion. In 2007, it was
upper aerodigestive tract. therefore proposed that the term “disorder” was preferred to
Such data are far more shocking as literature shows refer to both lesions and conditions under one umbrella. As
that even if the oral cavity is an easily accessible anatomic not all of these disorders progress over time to a malignancy
region, paradoxically the percentage of OSCC diagnosed the working group introduced the term “potentially malig-
at early stages is similar to that of coloncancers19 (36%). nant” to replace “precancer ” or premalignancy“. The term
Various studies in literature blame lack of effective public ”potentially malignant“ also signifies that the malignant
health acts in terms of promoting awareness for signs, symp- transformation rate for some conditions is extremely low
toms, and risk factors, alongside with lack of campaigns of (close to 1%). Such lesions, as summarized in Table 1, are
prevention and early detection, to be responsible for the very heterogeneous in aspect and may not commute their
diagnostic delay. clinical aspect once the malignant transformation has begun.
It was already fifteen years ago that Sankaranarayanan This means that also in a heterogenous white patch OSCC
and collegues20 showed that simple white light visual exam- may be found. Furthermore, the clinical aspect of some
ination was an effective method of screening for oral cancer; OPMDs (erithroplakia, ulcerate/atrophic oral lichen planus)
in his cohort, programmed screening exclusively based on is superimposable to OSCCs. These contingencies may lead
a simple oral cavity inspection reached a decrease of 30% both to undertreatment/late diagnosis, when OSCC is not
of mortality in a high risk population. Such data suggests diagnosed promptly, or overtreatment of a precancerous le-
that perhaps the most effective perspective: best results of sion (e.g.: unnecessary demolitive surgery). Thus clinicians
OSCC care are reached through prevention/screening. Such need proper experience to avoid misdiagnosis and over/
necessity is in accordance to one of the most dreadful charac- undertretment21.
teristics of OSCC, which is being completely asymptomatic Optical advises in order to perform an immediate optical
until it reaches advanced stages. biopsy have been developed during the past years. Starting
Prevention and screening can be performed–even more from in vivo staining such as Toluidine blue decades ago,
successfully, through early diagnosis of pre-cancerous stages nowadays there are several devices that enhance clinicians’
of OSCC. It has been postulated that every OSCC starts with view. Among the others, Narrow Band Imaging (NBI) fi-
a pre-cancerous form, which World Health Organization broscopy is used successfully in several anatomical districts
(WHO) defines come Oral Potentially Malignant Disorders comprised the oral cavity22. This device uses narrowed band-
(OPMDs, Table 1). Mechanisms of this transformation are width filters in a red/green/blue light illumination sequence,
poorly understood. Normal stratified oral epithelium evolves with wavelengths values for each band being 415 nm and
into premalignant and subsequently malignant tissue through 540 nm. The 415nm light (blue) highlights the microvascu-
an articulate process, in which many genetic alterations lature among epithelial papillae, providing images of these
accumulates, both caused by risk factors and genetic predis- subtle capillary vessels. It has reached high results in term of
position, interrupting the physiological function of oncogenes discerning malignant lesions by healthy/dysplastic mucosa,
and tumor suppressor genes17.This implies that: highlighting the capillary intrapapillary subepithelial micro-
a) Risk factors and genetic predisposition acts globally vasculature. NBI is thus particularly useful for:
on the whole oral epithelium; so even “healthy-looking” 1. Defining surgical margins, identifying if healthy looking
mucosa may carry numerous genomic mutation, and be at mucosa surrounding the cancerous lesions I infiltrated
high-risk of pre-malignant/malignant transformation; by tumor cells;
b) Medical therapy, as it usually happens for tumors 2. Follow up of high-risk patients (e.g. heavy smokers,
with multiple genetic origin, is poorly effective for OSCC. history of OSCC);
Thus, at present time, radical surgical therapy of 3. Follow-up of patients with multiple lesions (e.g. Oral
pre-cancerous/early stages is the OSCC therapeutic strategy lichen Planus).
granting higher values of long-term survival. The down sides of NBI are its cost, the long learning
OPMDs are a group of conditions that may precede the curve and it also remarkably operator-dependant for the
development of OSCC. The term OPMD was introduced in interpretation of the images.
2007 following an expert group meeting coordinated by the In conclusion, there is enough scientific evidence
WHO Collaborating Centre for Oral Cancer and the termi- showing that high effort must be put in the management and
nology is now included in the 4th edition of the WHO Clas- interception of early/precancerous stages of OSCC, as the
sification on Head and Neck Tumors. The terminology has highest results in terms of long-term survival are reached
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Civitas Hippocratica
when radical therapy is performed at such moment. In the Professor Franco Ionna Response: I think the TORS
opinion of the authors, regional/national scientific commu- has definitively burst into the clinical scenario and it has
nities should perform prevention/screening campaign in se- radically changed some therapeutic indications. T1-2N0M0
lected categories of high-risk patients in order to significantly oropharynx carcinomas are now almost always treated with
reduce OSCC mortality. this approach, which allows us to avoid the transmandibular
and very demolitive surgery. At the same way, T1-2 hypo-
Table 1: Oral Potentially Malignant Disorders of Oral pharyngeal carcinomas, which in the past required total
Cavity. laryngectomy, are now treated with TORS or in alternative
with chemoradiation. At out Institute we currently perform
Disorders recognized in the 2017 classification TORS for the above-mentioned indications.
Question 3: What do you think may be the future in Head
Oral leukoplakia and Neck oncology?
Erythroplakia Professor Franco Ionna Response: The most significant
innovation has undoubtedly given by the translational re-
Erythroleukoplakia search. Now, cooperating with different professional figures,
Proliferative verrucous leukoplakia (PVL) we have the concrete possibility of carefully selecting our pa-
tients and offering them the most suitable treatment for them.
Oral submucous fibrosis Overall, hearing the aforementioned words, we can con-
Palatal lesions in reverse smokers clude that, not only the new and more promising diagnostic
and therapeutic strategies, but also the affirmation of the
Oral lichen planus MTD, are the present and the future in managing SCCHN.
The possibility to include as many professionals as
Lupus erythematosus
possible in the so called “therapeutic team” could profoundly
Dyskeratosis congenita change the prognosis of these patients, who should also be
well looked by their doctor using some important and generic
Actinic cheilitis drugs such as corticosteroids (desametasone and prednisone),
Disorders for which new evidence has emerged antibiotics anticoagulants, analgesic drugs and other kind of
after 2017 supportive therapies.
Chronic hyperplastic candidosis Future perspectives.
Oral lichenoid lesions A very promising future approach may be to better
understand the genetics of SCCHNs, with the aim to per-
Exophytic verrucous hyperplasia form a well-shaped therapy, adapted to the “patient/tumor
combination”. Translational research may be defined as the
Oral lesions of graft vs host disease
quick application of the basic-research’s results in the clinical
practice. SCCHNs are very heterogeneous disease on the
The reality of National Tumor Institute IRCCS G. Pascale basis of their genetics and these differences can affect their
of Naples. clinical behavior. One of the first acquisition that we have
To better understand the reality within a scientific re- learned from the scientific literature is that there are two main
search institute, we conducted an interview with the Head of types of SCCHNs, namely the virus-related SCCHNs and the
the Head and Neck Oncology Department of the IRCCS G. mutagens-related SCCHNs, characterized by two very dif-
Pascale in Naples, the professor Franco Ionna. We have asked ferent oncogeneses. Viruses-related SCCHNs (HPV-related)
him how the patient with diagnosis of SCCHNs is currently are often mono or oligoclonal tumors, characterized by a low
being managed at his Department. tumor mutational burden (TMB) and few DNA mutations.
Question 1: Is there the possibility to perform an early di- The mutagens-related SCCHNs are those diagnosed in the
agnosis of SCCHN? strong smokers and heavy drinkers, which from a genetic
Professor Franco Ionna Response: Yes of course, we point ov view are characterized by a very high TMB and a
can avail of some modalities able to perform this goal. Nar- wide number of DNA changes, since the mutagens present
row Band Imaging (NBI) for example allows us to identify in the alcohol and tobacco are able to provoke many DNA
suspect lesions which can be earlier biopsied. NBI could be damages23-26. Virus related SCCHNs have unique features
coupled in the next future with the search in the sputum of (P16 hyperexpression, TP53 and CyclinD1 wild type status)
episomes containing particular mutated genes whose pres- which render them very chemo and radiosensitive. For this
ence is strongly suggestive for the malignancy of the lesion reason they should be treated with conservative strategies.
(Metalloproteinases encoding genes for example). Mutagens-related SCCHNs are characterized by the oppo-
Question 2: What have been the surgery improvements in the site genetic features and often are chemo and radioresistant.
last 10 years, and, some of these new surgical techniques are These latter can be furtherly divided in different types on the
performed at IRCCS G Pascale? basis of their “driver mutations”23. SCCHNs which over-ex-
16 Civitas Hippocratica 2020 - Anno XLI - N. 3/4Civitas Hippocratica
press EGFR (epidermal growth factor receptor) have been 8. LEE YG, KANG EJ, KEAM B, CHOI JH, KIM JS,
shown to have a good response to altered fractionation radio- PARK KU, LEE KE, KWON JH, LEE KW, KIM MK,
therapy (hyperfractionated/accelerated) and a poor response AHN HK, SHIN SH, KIM HR, KIM SB, YUN HJ:
to conventional radiotherapy, in clinical trials27. Tumors Treatment strategy and outcomes in locally advanced
characterized by CyclinD1 mutations (the gene CCND1) head and neck squamous cell carcinoma: a nationwide
seem to respond to cell-cycle inhibitors, such as palbociclib retrospective cohort study (KCSG HN13-01). BMC
Cancer, 2020 Aug 27; 20(1): 813
and ribociclib, in clinical trials28. Tumors which over-express
9. LAU A, YANG WF, LI KY, SU YX: Systemic Therapy
ERCC1 (DNA excision repair protein) at tissue level are in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous
characterized by resistance to cisplatin administration and Cell Carcinoma - A Systematic Review and Meta-Anal-
lower response to radiation therapy29. ysis. Crit Rev Oncol Hematol, 2020 Sep; 153:102984
In addition to what has already been said, viruses-re- 10. BIAU J, MOREAU J, BLANCHARD P, THARIAT J,
lated SCCHNs often show a better response to immunother- MIROIR J, LAPEYRE M: Reirradiation for head and
apy, if compared with the mutagens-related ones. This last neck squamous cell carcinoma: Indications and results.
feature may be due to some biologic characteristich present Cancer Radiother, 2019 Oct; 23(6-7): 559-564
in the HPV-related SCCHNs, such as an higher grade of 11. VARGO JA, WARD MC, CAUDELL JJ, RIAZ N,
limphocytes infiltration, an higher percent of limphocytes-T DUNLAP NE, ISROW D, ZAKEM SJ, DAULT J,
cytotoxic in the tumor infiltrate and a significantly higher AWAN MJ, HIGGINS KA, HASSANADEH C, BE-
ITLER JJ, REDDY CA, MARCROM S, BOGGS DH,
number of tumor associated antigens.
BONNER JA, YAO M, MACHTAY M, SIDDIQUI F,
The most relevant conclusions which can be drawn are TROTTI AM, LEE NY, KOYFMAN SA, FERRIS RL,
that knowing the genetics of the tumor we are able to prepare HERON DE: A Multi-institutional Comparison of SBRT
the best and most specific therapy. Translational research can and IMRT for Definitive Reirradiation of Recurrent or
help in this. Second Primary Head and Neck Cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 2018 Mar 1; 100(3): 595-605
BIBLIOGRAPHY 12. MOSKOVITZ JM, MOY J, SEIWERT TY, FERRIS
1. JOSE P ZEVALLOS, JENNIFER R KRAMER, VLAD RL: Immunotherapy for Head and Neck Squamous Cell
C SANDULACHE, SEAN T MASSA, CHRISTINE Carcinoma: A Review of Current and Emerging Ther-
M HARTMAN, ANGELA L MAZUL, BENJAMIN M apeutic Options. Oncologist, 2017 Jun; 22(6): 680-693
WAHLE, SOPHIE P GERNDT, ERICH M STURGIS, 13. ALMOKADEM S: Progress in Immunotherapy of Head
ELIZABETH Y CHIAO: National trends in oropharyn- and Neck Squamous Cell Carcinoma. Curr Mol Pharma-
geal cancer incidence and survival within the Veterans col 2016; 9(3): 226-230
Affairs Health Care System. Head Neck, 2020 Sep 12 14. PERRI F, IONNA F, LONGO F, DELLA VITTORIA
2. PERRI F, MUTO P, AVERSA C, DAPONTE A, DELLA SCARPATI G, DE ANGELIS C, OTTAIANO A, BOTTI
VITTORIA G, PEPE S, CAPONIGRO F.: Integrated G, CAPONIGRO F: Immune Response Against Head
therapeutic approaches in head and neck cancer: the and Neck Cancer: Biological Mechanisms and Implica-
importance of multidisciplinary team management. tion on Therapy. Transl Oncol, 2020 Feb; 13(2): 262-274
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Corresponding author:
Dr Francesco Perri
Medical Oncologist
e-mail: f.perri@istitutotumori.na.it
18 Civitas Hippocratica 2020 - Anno XLI - N. 3/4Civitas Hippocratica
Bioetica
Questioni bioetiche in tempo di pandemia da SARS-CoV-2
Giuseppe Battimelli
Vice Presidente Nazionale dell’Associazione Medici Cattolici Italiani (AMCI)
Vice Presidente Nazionale della Società Italiana per la Bioetica e i Comitati Etici (SIBCE)
Parole chiave: Bioetica, pandemia, deontologia, personalismo.
Key Words: Bioethics pandemic, ethics, personalism.
Ricevuto in Redazione il 6 agosto 2020
RIASSUNTO communitarianism, contractualism, deontologism, etc. that
In tempo di pandemia da coronavirus emergente SARS- each have limits and must be integrated and adapted to the
CoV-2, tra i tanti argomenti affrontati, sono emerse certa- contingency of a pandemic situation, the Author believes that
mente notevoli e importanti questioni inerenti l’etica medica, personalism can mitigate and balance the defense and value
la deontologia e la bioetica. Innanzitutto importante è la of human life, individual rights and the collective needs to
riscoperta della bioetica nella sua dimensione inter-plu- safeguard the good health that ooccur in health emergencies.
ri-disciplinare originale e originaria, non solo come orienta- Finally, some bioethical aspects of the pandemic emergency
mento nelle scelte e nelle decisioni, ma che, rispetto all’etica related to medical ethics and the law 219/2017 are treated.
medica che è centrata sui problemi che si presentano nella
cura del singolo malato e nel rapporto medico-paziente, INTRODUZIONE
comprende più campi di indagine e di studio, come quelli In tempo di pandemia da coronavirus emergente SARS-
relativi alla salute pubblica, ai sistemi sanitari, alla medici- CoV-2, responsabile di una sindrome denominata dall’Orga-
na territoriale e di comunità, alla medicina del lavoro, alla nizzazione Mondiale della Sanità (OMS) COVID-19, tra i
medicina dell’ambiente, ecc. Tra le varie teorie bioetiche tanti argomenti affrontati, sono emerse certamente notevoli
come il principialismo, l’utilitarismo, il comunitarismo, il e importanti questioni inerenti l’etica medica, la deontologia
contrattualismo, il deontologismo, ecc. che presentano cia- e la bioetica.
scuna dei limiti e vanno integrate e adattate alla contingenza Innanzitutto importante è la riscoperta della bioetica
di una situazione pandemica, l’Autore ritiene invece che il nella sua dimensione inter-pluri-disciplinare originale e
personalismo possa contemperare e bilanciare la difesa e il originaria, non solo come orientamento nelle scelte e nelle
valore della vita umana e i diritti individuali e le esigenze decisioni, ma che, rispetto all’etica medica, che è centrata
collettive di salvaguardia del bene salute che si determinano sui problemi che si presentano nella cura del singolo malato
nelle emergenze sanitarie. Vengono, infine, trattati alcuni e nel rapporto medico-paziente, comprende più campi di
aspetti bioetici dell’emergenza pandemica correlati alla indagine e di studio, come quelli relativi alla salute pubblica,
deontologia medica e alla legge 219/2017. ai sistemi sanitari, alla medicina territoriale e di comunità,
alla medicina del lavoro, alla medicina dell’ambiente, ecc.
SUMMARY Risulta evidente, e da tempo acclarato, un diverso in-
In times of pandemic from the emerging SARS-CoV-2 tendimento e orizzonte della bioetica come risposta a quesiti
coronavirus, among the many topics that have been faced, etici individuali rispetto a una bioetica della (o nella) sanità
certainly significant and important questions concerning pubblica, dimensione quest’ultima ancora non del tutto esplo-
medical ethics, deontology and bioethics emerged. First of rata e con un non ancora condiviso statuto epistemologico.
all, it is important the rediscovery of bioethics in its early and È indubitabile che esistano rapporti tra l’etica medica e
original inter-multiple disciplinary dimension, not only as an la deontologia nel preservare il bene della salute individuale
orientation in choices and decisions, but which, compared to da un lato e l’etica della salute pubblica e la bioetica della
medical ethics which is centered on the problems that arise in popolazione dall’altro, con la necessità di un’integrazione e/o
the treatment of the individual patient and in the doctor-pa- quantomeno una correlazione e un equilibrio tra i due campi.
tient relationship, it includes multiple fields of investigation In questa riflessione però non si vuole indagare l’impor-
and study, such as those relating to public health, health tanza e l’influenza di fattori sociali, economici e gli stili di
systems, territorial and community medicine, occupational vita sulla salute delle persone, ma esaminare alcuni aspetti
medicine, environmental medicine, etc. Among the various bioetici che si determinano nel corso di un’epidemia e/o nelle
bioethical theories such as principality, utilitarianism, emergenze sanitarie.
Civitas Hippocratica 2020 - Anno XLI - N. 3/4 19Civitas Hippocratica
Bioetica e pandemia Pertanto risulta estremamente significativa, riguardo alla
Esiste sempre un potenziale conflitto etico nelle pro- tutela del bene essenziale della salute (e della vita) personale
blematiche della sanità pubblica e, quindi, la necessità di un da un lato e collettiva dall’altro, una sintesi tra il principio di
equilibrio tra aspetti come la salute personale e collettiva, il socialità e sussidiarietà e il diritto individuale, che consiste
dovere di fornire assistenza sanitaria, l’incertezza scientifica nel raggiungimento, attraverso il benessere personale, del
su nuove patologie infettive e la necessità di azione. bene comune, che è estremamente fondamentale in corso
Nell’emergenza pandemica tra l’altro si rende evidente di pandemia.
l’importanza di un’etica dell’organizzazione sanitaria che fa
parte di un’etica di salute pubblica e di un’etica dell’alloca- L’emergenza e le teorie bioetiche
zione delle risorse sanitarie con l’uso razionale e ragionevole Nell’etica dei disastri certamente possono prevalere
di esse, soprattutto in momenti di “razionamento”, che pos- valutazioni giustificative e prospettive utilitaristiche, conse-
sono imporre opzioni e realizzare scelte selettive. guenzialiste, comunitariste (massimizzare le esigenze della
A ciò si ricollega un’impostazione di macroeconomia società a scapito di quelle individuali), quando nelle consi-
sanitaria rispetto a quella di microeconomia, a cui sottostan- derazioni nella scelta dei pazienti da salvare, data la scarsità
no rispettivamente una macroetica (salvaguardare la sicurez- delle risorse, possono rientrare valutazioni non mediche
za, la salute e il benessere pubblico, puntare alla prevenzione con palesi o ambigue scelte discriminatorie (per esempio:
delle malattie, porsi come fine l’interesse sociale della salute) l’età del paziente, aprioristicamente e acriticamente valutata
sovente intesa in alternativa, e una microetica (problemi di prescindendo dal quadro clinico generale, la disabilità, la
etica clinica, isolamento fiduciario, autodeterminazione, qualità della vita residua, ecc.) come già evidenziammo in
autonomia del paziente ecc.). altra precedente riflessione su questa rivista.
Se in tempi ordinari i noti principi del principialismo Pertanto a nostro giudizio, a fronte di decisioni inde-
(autonomia, benificità, non maleficenza, giustizia) applicati rogabili si ritiene che la bioetica personalista possa contem-
nell’indagine decisionale etica, sono rivendicati magari in perare in modo bilanciato le esigenze individuali e quelle
competizione e declinati senza una gerarchia tra essi, in tem- della comunità.
po di emergenza pandemica invece si rivela imprescindibile Infatti, se è vero che il personalismo afferma la rilevan-
una scala di priorità tra i sunnominati principi. za primaria della persona sulla collettività, tale priorità non
Per esempio la subordinazione o quantomeno la cor- certamente è abolita in casi eccezionali e limitati nel tempo
relazione del principio dell’autonomia rispetto a quello di (come in corso di pandemia), ma va riconsiderata nella va-
beneficità appare evidente in particolari frangenti pandemici, lutazione complessiva di interessi collettivi e di solidarietà
giacché il medico è tenuto a perseguire il bene del paziente
sociale, secondo i principi della giustizia e dell’equità.
e a osservare le norme deontologiche.
Pertanto anche nella straordinarietà dell’emergenza
Così dicasi anche per il principio di giustizia distributiva
sanitaria l’uguaglianza, la dignità, l’inviolabilità, l’unicità
che diviene preminente a fronte di risorse sanitarie/strumen-
della persona/paziente giudicata nella sua concretezza di
tali/umane che possono diventare improvvisamente limitate.
vita personale va sempre rispettata, così come la tutela dei
Inoltre, la condizione di proteggere la propria salute
suoi diritti (privacy, dati sensibili, libertà individuale, auto-
e quella degli altri in corso di pandemia obbliga sovente a
determinazione, ecc.) devono essere sempre tenuti presenti.
intervenire con decisioni sulla privacy e sul trattamento dei
dati personali (segnalazione all’autorità sanitaria di pazienti
La deontologia medica
positivi all’agente patogeno, obbligo di quarantena, invito/
obbligo di sottoporsi a controlli clinici e sierologici, possibi- Se si riconosce, come sosteniamo, che la persona umana
lità di adesione a tecnologie di tracciamento di contatti per- rimane punto di riferimento della società nei suoi valori e
sonali di contagiati e/o potenzialmente tali (contact tracing, metro di giudizio per ciò che è lecito o illecito, ciò com-
ecc.), che diventano anche giuridicamente lecite giacché è da porta, a nostro giudizio, anche un bilanciamento tra scelte
ritenere prevalente in tal caso il diritto all’incolumità fisica apparentemente di tipo utilitaristico e criteri deontologici di
del terzo o della collettività.1 intervento da parte del medico, riducendo quella difformità
Importante è ricordare al tal fine la pubblicazione da tra l’etica che regola la sanità pubblica e l’etica inerente alla
parte dell’OMS nel 2017 di 17 linee guida su “Nuovi orien- pratica clinica (che invece secondo diversi autori rimane
tamenti sulle questioni etiche in materia di sorveglianza inconciliabile).
della salute pubblica” per le priorità da assumere, giacché Se consideriamo il codice di deontologia dei medici però
gli Stati hanno l’obbligo etico di proteggere la salute della già dall’art.1 risulta evidente e statuito quanto anzidetto:”il
popolazione e non solo dei singoli cittadini, e che in situa- Codice, in armonia con i principi etici di umanità e solida-
zioni di emergenza la sorveglianza non costituisce solo una rietà e civili di sussidiarietà, impegna il medico nella tutela
buona prassi sanitaria, ma è eticamente imperativa. Ciò detto, della salute individuale e collettiva...”, come anche quanto
risultano fondamentali i criteri di trasparenza e condivisione. previsto dall’art. 9: “il medico in ogni situazione di calamità
deve porsi a disposizione dell’Autorità competente”.
1 Al riguardo vedasi ex art. 14 DL n.14 del 9 marzo 2020 Di particolare interesse per quanto osservato in prece-
(Disposizioni sul trattamento dei dati personali nel contesto denza sono gli articoli di riferimento sulla riservatezza dei
emergenziale) e dichiarazione ufficiale del Comitato Europeo dati personali, laddove si sancisce che “il medico non colla-
per la protezione dei dati – EDPB del 16 marzo 2020 bora alla costituzione, alla gestione o all’utilizzo di banche
20 Civitas Hippocratica 2020 - Anno XLI - N. 3/4Civitas Hippocratica
di dati relativi a persone assistite in assenza di garanzie sulla il fiduciario “qualora esse appaiano palesemente incon-
preliminare acquisizione del loro consenso informato” (art. grue o non corrispondenti alla condizione clinica attuale
11) e sul trattamento dei dati sensibili “il medico può trattare del paziente…” (art. 4 comma 5).
i dati sensibili idonei a rivelare lo stato di salute della perso- Parimenti può verificarsi la possibilità di non praticare,
na solo con il consenso informato della stessa…” (art. 12). nei pazienti affetti da comorbidità multiorgano, trattamenti
Naturalmente rimangono vincolanti per il medico i sanitari che rientrano nella pianificazione condivisa delle
doveri di tutela della vita e della salute e il sollievo della cure, “rispetto all’evolversi delle conseguenze di una pato-
sofferenza “nel rispetto della libertà e della dignità della logia cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile
persona, senza discriminazione alcuna…(art. 3) e dall’altra evoluzione con prognosi infausta… alla quale il medico e
è pur vero che bisogna evitare il rischio di forme di accani- l’équipe sanitaria sono tenuti ad attenersi”, secondo quanto
mento terapeutico, cioè curare “oltre le cure di emergenza”, previsto dall’art. 5 della stessa legge 219/2017.
se non si tengono ben fermi come criteri il quadro clinico,
l’appropriatezza e la proporzionalità della terapia. CONCLUSIONI
Considerata preliminarmente l’importanza dell’assisten-
L’emergenza pandemica e la legge 219/2017 za in corso di pandemia da coronavirus e del rilievo anche
La problematica del consenso informato nell’emergenza morale in tempo di emergenza sanitaria, allorquando si pre-
pandemica, al di là di un’evidente obbligatorietà di acquisi- sentano problemi di salute potenzialmente indifferibili ed è
zione per una programmazione relativa a test di screening a indispensabile assumere decisioni difficili, appare evidente
fini epidemiologici o l’avvio di progetti riguardanti le vacci- che devono essere (ri)considerati con grande attenzione alcu-
nazioni, soprattutto nella fase preliminare di sperimentazione ni aspetti dell’etica medica, della deontologia e della bioetica.
sull’uomo per una stratificazione del rischio, diventa partico- In tempo di “razionamento di risorse” a causa della
larmente rilevante riguardo alla legge 219/2017 (“Norme in pandemia, si rendono ineludibili delle priorità riguardo sia
materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di all’assistenza clinica (il triage estremo: chi ammettere alle
trattamento”) per la straordinarietà della situazione ed ancora cure? Chi curare per primo?), sia all’organizzazione sanitaria
più per l’acquisizione dello stesso in caso di urgenza (laddo- (implementare reparti di emergenza e terapia intensiva, trala-
ve il medico è tenuto comunque ad intervenire (art. 54 c.p.).2 sciando gli altri?), sia alla politica sanitaria (dare precedenza
È vero che alla luce dell’art. 1 comma 6 della suddetta per screening sierologici e vaccinazione a categorie e gruppi
legge il medico, nel caso di rifiuto del paziente a un tratta- preventivamente individuati, per esempio medici e personale
mento salvavita, è esente da responsabilità civile o penale, sanitario, addetti ai trasporti, ai servizi essenziali, ecc.?
ma ciò comunque non evita che alla sua coscienza si pongano Grazie a M. J. Selgelid, fin dal 2009 si inizia a
gravi interrogativi etici, fino alla possibilità di decidere di parlare di etica delle pandemie (pandethics) e ad analiz-
non avere “più obblighi professionali”, come sancisce la leg- zare le principali questioni etiche ad esse associate, giacché le
ge, se non ritenesse legittimo il rifiuto da parte del paziente malattie contagiose e infettive sollevano questioni di moralità
di un mezzo tecnico clinicamente proporzionato e ordinario individuale e collettiva, anche se è da rilevare che l’interesse
e scientificamente e moralmente accettabile e non riuscisse dei bioeticisti per le problematiche inerenti la diffusione delle
nell’intento di persuadere il suo paziente della necessità, malattie infettive è stato alquanto scarso e limitato.
utilità, finalità di esso per la salvaguardia del bene salute e Premesso che l’etica della salute pubblica, attraverso
addirittura del bene vita. l’applicazione di strumenti scientifici (ricerca epidemiolo-
Un altro problema di particolare importanza, alla luce gica, statistica sanitaria, programmi di screening di massa,
della suddetta legge 219/2017, è anche l’eventualità di di- campagne vaccinali, ecc.) che sono di riferimento per i deci-
sposizioni anticipate di trattamento (DAT), sottoscritte dal sori politici, è volta a tutelare il bene salute della collettività,
paziente, laddove si preveda la volontà di escludere la venti- essa non può essere disgiunta da un’etica nella salute pubbli-
lazione assistita tra le terapie salvavita, per una sopravvenuta ca a livello individuale, dove pur nell’attuazione di misure
incapacità di autodeterminazione. urgenti, ancorché costrittive (come la sorveglianza, l’isola-
In questa evenienza, anche se il medico “è tenuto al mento fiduciario domiciliare, la limitazione alla libertà di
rispetto delle DAT”, e secondo l’art. 36 del codice deonto- movimento e la stessa pratica vaccinale, ecc.) devono essere
logico “assicura l’assistenza indispensabile, in condizioni salvaguardate le libertà personali e l’autonomia individuale
d’urgenza e di emergenza, nel rispetto delle volontà se del paziente, mentre a livello sociale devono essere garantiti
espresse o tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di i criteri di giustizia distributiva nelle allocazioni delle risorse,
trattamento se manifestate”, riteniamo che potrebbero veri- soprattutto quando queste diventano esigue nell’emergenza.
ficarsi casi, considerata la straordinarietà e l’imprevedibilità La trasparenza, la corretta informazione, la condivisio-
dell’emergenza, dove le disposizioni un tempo redatte dal ne, la partecipazione delle decisioni a livello individuale e
paziente possano essere disattese dal medico in accordo con la responsabilità sociale e personale sono elementi decisivi
dell’etica della sanità pubblica soprattutto nelle emergenze
2 Codice penale art. 54 “Non è punibile chi ha commesso il fatto epidemiche.
per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri Infine, tra le varie teorie bioetiche si ritiene che il per-
dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo sonalismo più delle altre possa contemperare e bilanciare la
da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, difesa e il valore della vita umana e le esigenze collettive di
sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo” salvaguardia del bene salute.
Civitas Hippocratica 2020 - Anno XLI - N. 3/4 21Civitas Hippocratica
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Indirizzo per corrispondenza:
Dott. Giuseppe Battimelli
e-mail: battimelligiuseppe@libero.it
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