Cinzia Di Novi Dipartimento di Scienze Economiche e Aziendali, Università degli Studi di Pavia Genova, 15 novembre 2019 - Aphec

Cinzia Di Novi
Dipartimento di Scienze Economiche e Aziendali,
         Università degli Studi di Pavia
             cinzia.dinovi@unipv.it

            Genova, 15 novembre 2019

Riferimenti bibliografici
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Hazard and Adverse Selection." Quarterly Journal of Economics 88(1): 44-62.

La rilevanza dell’Economia Sanitaria

Il settore sanitario è diventato uno dei settori con un maggiore peso
nell’economia dei paesi sviluppati (il settore che assorbe più risorse
negli Stati Uniti, ad esempio, in termini di spesa in rapporto al prodotto
interno lordo- PIL).

Questo spiega il motivo per cui l’economia sanitaria si è guadagnata
un posto come specifica disciplina tra gli economisti.

Nel 2018 (dati disponibili più recenti pubblicati sul rapporto “Health at a
Glance”, OCSE, 2019) i Paesi dell’OCSE hanno destinato, in media,
l’8.8% del proprio PIL in spesa sanitaria (pubblica e privata). L'Italia
l’8.8% del PIL (in lieve calo rispetto al 2017 in cui la spesa si attestava al
8.9%).

La Spesa Sanitaria in Rapporto al PIL nei
             Paesi Ocse

La spesa sanitaria in rapporto al PIL
La spesa sanitaria in rapporto al PIL Americana è
pari a 16.9% del PIL la parte di spesa pubblica è
superiore a quella italiana, ma l’Italia è
caratterizzata da un Sistema Sanitario di tipo
Beveridge con copertura universale.
Secondo i dati dell’OCSE nel 2018 l’Italia ha
speso circa l’ 8.8% del PIL (considerando sia
spesa pubblica che privata).
L’Italia spendeva fino allo scorso anno meno della
media OCSE e oggi è in media: ma non si tratta di
una cattiva notizia, infatti, ancora secondo i dati
dell’OCSE, gli indicatori di qualità dell'assistenza
primaria e ospedaliera in Italia rimangono al di
sopra della media in molte aree nonostante i livelli
di spesa sanitaria inferiori ad altri Paesi ad alto
reddito.
Tuttavia, l’Italia rimane arretrata rispetto ad altri
Paesi sull’assistenza agli anziani e la
prevenzione delle malattie non trasmissibili.

La Spesa Sanitaria in USA
La spesa sanitaria Americana, come abbiamo intuito, è piuttosto rilevante. La
figura che segue mostra il trend della spesa dal 1960 al 2020 (gli ultimi anni
individuati dai quadretti non colorati, sono previsioni della futura spesa) ( dati
U.S. Health Expenditure Shares, 1960–2020. Fonte: Centers for Medicare and
Medicaid Services). La spesa continuerà a crescere a causa di un forte aumento
della tecnologia, ma anche per effetto dell’invecchiamento della popolazione (un
problema piuttosto sentito anche in Europa e in Italia, che vanta il primo posto
come paese più vecchio del Vecchio Continente).

I Driver della Spesa Sanitaria
Il grafico qui di seguito mostra I principali driver della spesa sanitaria, che si dividono tra

� driver demografici e
� non demografici.

Nel corso degli ultimi decenni, soprattutto in Europa, si è sperimentata una caduta nel
tasso di fertilità, cui si è accompagnato un costante aumento della vita media, due
fattori demografici che indicano il progressivo invecchiamento della popolazione.
Potenzialmente, la domanda di servizi sanitari così come la spesa sanitaria potranno
aumentare per fare fronte a bisogni crescenti di una popolazione sempre più anziana.

I Driver della Spesa Sanitaria

Un altro driver importante, non demografico, che spiega l’andamento della spesa
sanitaria è il reddito.
Il PIL pro-capite è uno dei fattori che spiega le principali differenze tra i Paesi in
termini di spesa sanitaria: un reddito più elevato comporta una domanda maggiore di
servizi sanitari e una domanda di servizi di qualità più elevata, caratterizzati, ad
esempio, da un maggior livello di tecnologia (new health technologies).

La Salute Percepita: Disparità di Reddito,
         Istruzione, Stile di Vita

Il reddito e la percezione della salute

Lo stato socioeconomico, misurato attraverso reddito, istruzione e occupazione, è
considerato una delle determinanti dell’accesso alle cure medico-sanitarie, dello stile
vita e dello stato di salute individuale.

Nonostante il miglioramento generale dello stato di salute in Europa registrato negli
ultimi decenni, con la Grande Recessione iniziata nel 2008, la disuguaglianza sociale
si è inasprita e con essa le disparità nell’accesso alle cure e nello stato di salute.

La Figura che segue mette in evidenza lo stato di salute percepito dalla popolazione
Europea. Sull’asse delle ordinate è riportata la percentuale di popolazione con più di
15 anni che ha risposto di godere di uno stato di salute buono o molto buono in
relazione a tre quintili di reddito (alto, medio, basso).

Salute e Condizioni Socioeconomiche
Sull’asse delle ascisse il reddito familiar (in logaritmo) sull’asse delle
ascisse la salute percepita (bad self-reported health (SRH =1 or 2). Ogin
linea rappresenta una differente classe di età. (Case, A., Lubotsky, D.,
Paxson, C., (2002), “Economic status and health in childhood: the origins
of the gradient”, The American Economic Review, 92: 1308-1333.

Sistemi Sanitari a Confronto: tra Riforme e
             Diseguaglianze

Il Principio dell'Assicurazione

Supponiamo che in un villaggio di 1000 persone, un abitante, di cui ora non
si conosce l'identità si ammali durante il prossimo anno e che per curarsi
debba spendere 5000 euro. Ciascuno degli abitanti potrebbe oggi decidere
di versare 5 euro in un fondo comune che potrà essere utilizzato per
supportare finanziariamente l'abitante meno fortunato. In questo modo il
rischio finanziario sarebbe suddiviso tra tutti gli abitanti del villaggio.

In genere gli individui avversi al rischio (chiariremo più tardi il concetto di
avversione al rischio) non amano l'idea di poter incontrare rischi finanziari
per questo motivo esistono le assicurazioni.

Per quanto riguarda l'assicurazione sanitaria possiamo affermare che la
salute è un bene aleatorio la cui perdita è di regola associata ad una
riduzione considerevole delle possibilità di guadagno. Gli individui avversi al
rischio, per stabilizzare le proprie prospettive di reddito, acquistano polizze
sanitarie.

Le Assicurazioni Sanitarie

       […Since uncertainty, much of an individual's demand for health care is not steady, but
irregular and unpredictable. This implies that the costs of health care act as a random deduction
from an individual's income. Therefore, under uncertainty, risk-averse individuals demand risk-
bearing goods, such as health insurance, to safeguard their income against possible shocks…]
(Cagatay, 2004).

Scelta in condizioni di incertezza. Esempio:
             l’assicurazione sanitaria

La scelta in condizioni di incertezza è particolarmente rilevante nel caso di
molti mercati della sanità: p.e. qual è la probabilità di contrarre una
malattia? Che cosa succede in assenza di una copertura assicurativa?

Esempio: in alcuni paesi l’ assicurazione sanitaria è a copertura
universale e gratuita (es. Italia, UK ecc.) mentre in altri è tendenzialmente
privata e su base volontaria (es. USA). Quando l’assicurazione è
«obbligatoria», gratuita e a copertura universale essa non genera un
problema di scelta; quando invece è volontaria da cosa dipende la scelta di
assicurarsi? L’albero delle decisioni in questo caso è il seguente:

Scelta in condizioni di incertezza:
              l’assicurazione sanitaria

 Cosa conviene fare?
 Perché alcuni si assicurano ed altri no?

Probabilità e Valore Atteso
    Il valore atteso di un evento incerto è pari alla somma di tutti i possibili
    esiti pesati per la probabilità che si verifichi l’evento a cui è associato
    l’esito.

•   Esempio “Il valore atteso di non assicurarsi”

        Esito                Valore          Probabilità       Valore Atteso
                            dell’esito

        Non                10.000 euro   x      0,9        =    9000 euro
        ammalarsi

        Ammalarsi             0 euro            0,1               0 euro

        Totale probabilità e valore              1              9000 euro
        atteso

    Non assicurarsi comporta un valore atteso di 9.000 euro. Se ci
    assicuriamo invece, in caso di malattia otterremo il rimborso integrale
    delle spese mediche; ma dobbiamo pagare il premio di 1.400 euro,
    come dimostra la prossima diapositiva.

Probabilità e Valore Atteso
•   Esempio “Il valore atteso di assicurarsi”

        Esito                Valore          Probabilità       Valore Atteso
                            dell’esito

        Non                 8.600 euro           0,9            7.740 euro
        ammalarsi                        x                 =
        Ammalarsi           8.600 euro           0,1             860 euro

        Totale probabilità e valore              1              8.600 euro
        atteso

    Non assicurarsi comporta un valore atteso di 9.000 euro, mentre assicurarsi
    comporta un valore atteso di 8.600 euro. Non assicurarsi, quindi, genera un
    valore atteso maggiore dell’assicurarsi ma anche una più elevato grado di
    rischio: nel caso si verifichi l’evento “malattia” il patrimonio può ridursi a zero.

Probabilità, valore atteso e rischio
•   Il concetto di rischio è legato al concetto di variabilità

        Esito             Probabilità   Valore dell’esito:   Valore dell’esito:
                                        no assicurazione      assicurazione

        Non                   0,9          10.000 euro           8.600 euro
        ammalarsi

        Ammalarsi             0,1             0 euro             8.600 euro

        Variabilità                          elevata               nulla

    L' alternativa “assicurazione” è associata ad una variabilità nulla del
    patrimonio; viceversa, l’alternativa “no assicurazione” comporta una
    variabilità elevata.

L’attitudine verso il rischio

 A prima vista potrebbe apparire che il confronto fra lotterie possa avvenire
sulla base dei soli valori monetari attesi: un valore monetario atteso, cioè
un’aspettativa di vincita, maggiore dovrebbe essere preferibile ad uno
minore. Abbiamo già osservato, però, che anche il rischio costituisce un
importante elemento di valutazione.
Alcune persone, infatti, potrebbero essere molto caute e preferire un valore
monetario atteso più basso, purché il rischio sia limitato, mentre altre persone
potrebbe amare l’azzardo. Di fronte a prospettive incerte alcuni soggetti si
sentono timorosi, mentre altri, amanti dell’azzardo, potrebbero invece
entusiasmarsi: soggetti diversi hanno attitudini diverse nei confronti del
rischio, manifestando una maggiore o minore propensione nei suoi confronti.
La definizione di avversione al rischio che adottiamo è piuttosto intuitiva: un
individuo è avverso al rischio se, di fronte a due lotterie che hanno uguale
valore monetario atteso, sceglie sempre quella caratterizzata da minore
rischio, ovvero minore varianza. In caso contrario diremo che quell’individuo
è propenso al rischio. Infine, è neutrale nei confronti del rischio chi è
indifferente fra lotterie con uguale valore atteso monetario, anche se hanno
varianza diversa.

Informazione Asimmetrica

Le assicurazioni soffrono di problemi di informazione asimmetrica.
Anche le assicurazioni sanitarie…

Si dice che vi è asimmetria informativa quando l’informazione riguardo
alle variabili che possono influenzare la scelta non è distribuita in
maniera uniforme tra gli agenti (Akerlof, 1970).

Le principali situazioni di asimmetria informativa sono due:
  l’azzardo morale (moral hazard);
  la selezione avversa (adverse selection).

In entrambi i casi si genera quello che gli economisti chiamano
“fallimento del mercato”: la scelta decentrata dei singoli individui non
porta all’allocazione efficiente delle risorse.

Moral Hazard

Si tratta di una situazione nella quale una delle parti, dopo la stipulazione
del contratto, ha la possibilità di agire in modo da ledere gli interessi
dell’altro contraente poiché quest’ ultimo non è in grado di osservare le
azioni del primo (azione nascosta, Arrow, 1985).

Tipici esempi di contratti in cui si verificano fenomeni di moral hazard sono
quelli assicurativi: dopo la stipula, l’assicurato può modificare il proprio
comportamento e mostrarsi meno diligente (si dice che c’è opportunismo
post-contrattuale).

Poiché non è possibile, per le imprese assicurative osservare direttamente il
comportamento di ciascun individuo esse non possono discriminare
efficacemente il premio, con conseguente fallimento del mercato e
inefficiente allocazione delle risorse.

Moral Hazard e Assicurazioni Sanitarie

Ritorniamo all’esempio dell’assicurazione sanitarie: nelle assicurazioni
sanitarie l’opportunismo post-contrattuale si riferisce alla possibilità da parte
dell’assicurato di spendere in servizi medico - sanitari un ammontare
decisamente superiore a quello che spenderebbe se fosse egli stesso a
pagare.

Questo genera uno spreco di risorse che costituisce un’inefficienza e può
portare, nei casi più estremi ad un fallimento dell’impresa assicurativa.

Perdita di Benessere Generata dal
                             Moral Hazard

             D1                                                               D2

 Prezzo
Equilibrio
    p
                             A                                                    B

    Cp

                      m1         m2       m                                   m3 m4             m
Al prezzo di equilibrio p, sotto la domanda D1, il consumatore sceglie di acquistare m1 unità di cure
mediche (m= medical care); e m3 sotto D2 . Una volta acquistata una polizza sanitaria il prezzo pagato
dal consumatore sarà fissato sulla base del coinsurance rate; il nuovo prezzo per il consumatore si
ridurrà a Cp e la quantità di servizi sanitari domandati passerà a m2 e a m4 rispettivamente. Le aree A e
B rappresentano la perdita di benessere: il costo di fornitura dei servizi sanitari supera il beneficio a
favore dei consumatori. La perdita di benessere è inferiore quando la domanda è rigida.

Moral Hazard e Assicurazioni Sanitarie
 Il problema del moral hazard può essere alleviato scoraggiando l’utilizzo eccessivo di
 servizi sanitari facendo partecipare il consumatore alla spesa (risposta dell’impresa
 assicurativa al comportamento opportunistico del consumatore):

Deductible= ammontare di spesa
per servizi sanitari fissa sostenuta
dal consumatore;
Copayment = ammontare di spesa
per servizi sanitari sostenuta
dall’assicurato proporzionale alla
spesa      totale   sostenuto dal
consumatore        (dipende   dal
coinsurance rate);
Stop-loss= ammontare massimo
sostenuto dal consumatore.

Adverse Selection

Il concetto ha origine in campo assicurativo.
L’impresa assicurativa, non potendo distinguere gli individui rischiosi da
quelli non rischiosi, non può differenziare il premio. Il premio quindi tende a
rispecchiare la rischiosità media. Tuttavia, a tale premio una parte della
clientela potrebbe rinunciare alla sottoscrizione della polizza, dato che il
prezzo non rappresenta le proprie caratteristiche.

La rinuncia riguarderebbe la parte degli assicurati che con meno probabilità
incorreranno nell'evento che dà luogo al rimborso da parte
dell'assicurazione, mentre i clienti più rischiosi non avrebbero convenienza
a modificare la loro scelta anche in presenza di un maggior costo del premio
assicurativo.

La fuga dei clienti meno rischiosi implica che, a parità di premio incassato
per cliente, i rimborsi medi per cliente aumentino.

L'assicurazione, che avrebbe interesse a garantirsi una clientela meno
rischiosa e meno costosa, finisce pertanto per ottenere il risultato opposto,
per effetto della modifica delle condizioni contrattuali.

Adverse Selection e Assicurazione Sanitaria
Che cosa comporta e come incide la selezione avversa nel caso delle
assicurazioni sanitarie?

Anche in questo caso, la compagnia assicurativa non ha informazione
completa riguardo la condizione di salute dei potenziali clienti. Il problema
chiave sta nel fatto che a differenza di altri beni o servizi, nelle assicurazioni
sanitarie l’identità di chi sottoscrive la polizza incide pesantemente sui costi.

Dal momento che la compagnia assicurativa non può distinguere tra
individui più o meno rischiosi fissa un premio sufficientemente alto da coprire
i costi generati dagli individui più rischiosi (caratterizzati da un basso livello
di salute e che potenzialmente spenderanno di più in servizi sanitari), ma
abbastanza alto da spingere i clienti meno rischiosi (che godono di buona
salute) a non sottoscrivere più le polizze, con conseguente aumento della
percentuale della clientela rappresentata dai soggetti più rischiosi.

Quale saranno le possibili conseguenze? Un’alta percentuale di popolazione
resterà senza copertura assicurativa; coloro che possiederanno una
copertura saranno generalmente gli individui più a rischio.

Adverse Selection
     Quale sarà la reazione dell’impresa assicurativa? Le compagnie
     assicurative, dal loro canto, possono comportarsi in due modi:
    possono tentare di ottenere informazioni dettagliate sullo stato di salute
     del contraente prima della firma del contratto; oppure
    possono tentare di distorcere la loro offerta facendo “risk selection” ossia
     creando piani assicurativi che attraggono solo gli individui meno rischiosi.
     Questa pratica viene definita anche cherry-picking o più comunemente
     cream skimming (un particolare tipo di comportamento strategico).

     Esempi di distorsioni di questo genere nei contratti sono:
1)   la polizza comprende solo un numero fisso di visite specialistiche, o non
     include determinati tipi di farmaci richiesti comunemente da individui che
     soffrono di particolari patologie che indurrebbero l’assicurazione a
     sostenere altissimi costi;
2)   l’assicurazione può attrarre individui a “basso rischio” fornendo forme di
     servizi utilizzati da individui che godono di buona salute (es. abbonamenti
     in fitness club);
3)   l’assicurazione può allontanare gli individui ad “alto rischio” fornendo loro
     un servizio di bassa qualità.

Adverse Selection

Quali sono le controindicazioni del cream skimming?

 Se i profitti derivanti dalla pratica del cream skimming sono alti, le imprese
  assicurative tenderanno ad escludere dal mercato coloro che davvero
  necessitano di servizi sanitari (anziani, malati, ecc.).

 Inoltre, le imprese che non praticano cream skimming, tenderanno a
  specializzarsi in polizze rivolte ad individui ad alto o altissimo rischio.
  Questo condurrà tuttavia a dover sostenere costi molto alti e nel caso
  estremo potrebbe portare al fallimento dell’impresa stessa.

 Il cream skimming genera quindi perdita di benessere per la società e non
  permette in ogni caso di raggiungere un’allocazione efficiente.

Un Sistema Sanitario Fondato sulle Assicurazioni
                    Private:
             il Caso Americano

Il Sistema Sanitario Americano

Il sistema sanitario americano è caratterizzato dalla forte presenza del settore
privato: le grandi compagnie assicurative private costituiscono la maggiore
componente del sistema sanitario e il canale più diffuso di assicurazione
privata è quello basato sull’impiego.

Al settore privato si affianca, anche se in misura nettamente minore, la
componente assicurativa pubblica, finanziata dal Governo federale e statale:
Medicare (programma pubblico federale di assistenza agli over 65, disabili e
pazienti affetti da ESRD- end-stage renal disease, o da sclerosi laterale
amiotrofica) Medicaid (programma pubblico gestito dai singoli Stati con un
contributo federale che copre e rivolto ad alcune categorie di poveri) e Military
Health Care (programma pubblico federale di assistenza ai militari e ai
veterani).

L’Evoluzione delle Assicurazioni Private

Negli ultimi sessant’ anni il sistema sanitario statunitense ha subito un forte
cambiamento:     precedentemente      la   maggior   parte   degli   assicurati
possedeva una indemnity insurance nota anche come fee-for-service o
traditional health insurance. Questo tipo di piano assume che il fornitore
della prestazione sanitaria (medico o ospedale) scelto direttamente dal
paziente riceva per ogni servizio un compenso (da qui la qualifica “tariffa a
prestazione” o fee-for-service) che la compagnia assicurativa rimborsa
all’assicurato sulla base delle caratteristiche della polizza. Il paziente
partecipa alla spesa per l’erogazione del servizio sanitario attraverso il
deductible (ossia l’ ammontare di spesa per servizi sanitari fissa sostenuta
dal paziente); e il copayment (ammontare di spesa per servizi sanitari
sostenuto dal paziente proporzionale alla spesa totale in funzione del
coinsurance rate).

L’Evoluzione delle Assicurazioni Private

Oggi molti Americani (più del 50% degli individui che possiedono
un’assicurazione sanitaria) sono iscritti a piani Managed Care (istituite negli
anni ’70), la cui principale caratteristica è quella di poter usufruire, ad un costo
ridotto rispetto all’ idemnity insurance plan, di un limitato numero medici di
famiglia e di strutture specialistiche e ospedaliere rigorosamente indicate dal
piano stesso, convenzionate o di proprietà della stessa organizzazione. Buona
parte dei piani Managed Care sono caratterizzati dai formulary: ossia una lista
di farmaci indicati nel piano e inclusi nella polizza. L’utilizzo di farmaci diversi
da quelli elencati nel formulary non è rimborsabile dal piano assicurativo.

  Esistono tre diversi tipi di piano Managed Care:

  HMOs ( Health Maintenance Organizations);

  PPOs (Preferred Provider Organizations);

  POS ( Point-of-service plan).

HMO vs POS vs PPOs

 HMO: necessità di un medico di base che si interpone tra paziente e servizi
  specialistici. Scelta del fornitore all’interno della rete. Il rimborso da parte dei
  piani HMO avviene in natura (reimbursement-in-kind). L’ assicurazione
  fornisce direttamente le prestazioni sanitarie di cui il paziente fa richiesta.
 PPOs: scelta del fornitore all’interno di una rete più ampia non
  necessariamente di proprietà del piano. Possibilità di scelta del fornitore
  fuori dal piano. Rimborso simile al fees-for-service in caso si scelga un
  fornitore esterno.
 POS: meno comune. Possiede caratteristiche dell’HMO e del PPOs.
  necessità di un medico di base che si interpone tra paziente e servizi
  specialistici. Scelta del fornitore all’interno di una rete più ampia non
  necessariamente di proprietà del piano. Possibilità di scelta del fornitore
  fuori dal piano. Rimborso simile al fees-for-service in caso si scelga un
  fornitore esterno.

Il Ruolo del Pubblico nel Sistema Sanitario

Il governo federale fornisce servizi sanitari a circa il 23% della popolazione
(US Bureau Census): anziani, disabili, famiglie indigenti,     dipendenti del
governo federale e appartenenti alle forze armate. La componente
assicurativa pubblica si snoda principalmente attraverso

      Medicare e

      Medicaid.

Il Ruolo del Pubblico nel Sistema Sanitario

Il Medicare rappresenta un sistema assicurativo uniforme gestito a livello
federale (Health Care Financing Administration) istituito nel 1965 dal
governo di Lyndon Johnson e finanziato parzialmente dagli introiti del fisco
in particolare da un contributo di circa il 3% del salario dei lavoratori
dipendenti.

Ad tale istituto possono aderire tutti i cittadini americani over 65 che
abbiano versato almeno da dieci anni contributi per il piano assistenziale,
inoltre possono iscriversi a Medicare i disabili e i pazienti affetti da patologia
renale permanente o da sclerosi laterale amiotrofica anche se con meno di
sessantacinque anni di età.

Il Ruolo del Pubblico nel Sistema Sanitario
I servizi coperti da Medicare sono raggruppati in quattro “parti”:

  assicurazione ospedaliera come parte A;

  parte B che copre visite mediche specialistiche e assistenza extra-
    ospedaliera.

  La parte D (introdotta nel gennaio 2006) è rivolta alla copertura della
    spesa per l’acquisto di farmaci con prescrizione;

  Medicare part C (introdotta nel 1997 e in precedenza nominata
    Medicare + Choice) dà l’opportunità di ricevere i benefits del Medicare
    part A, B, D da piani assicurativi privati come le HMOs o PPOs o piani
    fee-for-service. Questa tipo di copertura è nota come Medicare
    Advantage.

Il Ruolo del Pubblico nel Sistema Sanitario

Rispetto al piano Medicare originale (parte A e B), quest’ultimo offre una
maggiore flessibilità e a volte la possibilità di usufruire di benefits extra come una
più estesa copertura ospedaliera.

Al fine di accedere al Medicare Advantage il paziente deve essere iscritto ad un
piano Medicare part A e B, e pagare un premio per i benefits extra.

Poiché Medicare part A e B copre solo una parte delle spese per servizi sanitari
(non copre interamente, ad esempio, le spese mediche o i costi di molte
degenze o cure prolungate) coloro che non aderiscono al Medicare Advantage,
possono acquistare piano integrativo privato: il Medigap.

Il Medigap fornisce sussidi analoghi a quelli offerti dal Medicare Advantage ad
esempio giorni di ricovero in più oltre a quelli coperti dall’assistenza Medicare.

Il Ruolo del Pubblico nel Sistema Sanitario

Medicaid fornisce copertura ospedaliera e medica a persone con reddito basso
e risorse economiche scarse o nulle.

I requisiti per aver diritto all’assistenza sanitaria (che sono fissate dai singoli
Stati) sono particolarmente rigide: molte famiglie nonostante abbiano un reddito
basso non sono abbastanza povere per potersi iscrivere a Medicaid e non
possono, tuttavia, permettersi assicurazioni private.

Per queste famiglie esiste, almeno per quanto riguarda la copertura sanitaria dei
bambini, lo SHIP.

Il Ruolo del Pubblico nel Sistema Sanitario
  Lo SHIP (o CHIP) è stato creato dal Congresso nel 1997.

Come il Medicaid un programma pubblico gestito dai singoli Stati con un
contributo federale. Come Medicaid i requisiti per aver diritto all’assistenza dello
SHIP e la copertura sanitaria varia da Stato a Stato.

In alcuni Stati Medicaid e SHIP sono combinati, in altri, invece, operano come
programmi distinti. Anche se i benefits variano a secondo dello Stato di
appartenenza, è previsto che ogni Stato fornisca gli stessi servizi sanitari di
base: well-baby e well-child care, immunization, emergency services.

Alcuni Numeri Pre-riforma ACA
CDC Health Disparities & Inequalities Report - United States, 2013

Alcuni Numeri Pre-riforma ACA
CDC Health Disparities & Inequalities Report - United States, 2013

La Riforma “ObamaCare”

“After decades of struggle and a year of debate, health reform is now
law in America. What does it mean for you? It means an end to the
worst insurance company abuses, new rules that treat everyone fairly,
and more choices and affordable health insurance for millions of
                            Americans.”

(www.barackobama.com/isssues/healthcare/)

La Riforma

Il 21 di marzo 2010 la Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti ha
approvato con 219 voti a favore e 212 voti contrari la riforma sanitaria
“Obamacare”. Il 23 di marzo 2010 il presidente Barack Obama ha introdotto
la più importante riforma di social policy dell’ultimo secolo: l’ Affordable Care
Act si può considerare l’unica legge federale approvata negli USA che tenta
di essere una riforma sanitaria esaustiva, con l’ambizione di migliorare tutte
e tre le dimensioni di accesso, qualità e controllo dei costi.

Un voto storico per gli americani, un “sogno realizzato” per i democratici che
inseguivano questo risultato da oltre mezzo secolo che tuttavia è stata
accolta con scetticismo dai conservatori e fortemente a rischio con le nuove
elezioni di Donal Trump.

I Risultati della Riforma

    Il principale risultato dell’Obamacare è stato certamente l’ampliamento della
    copertura assicurativa a circa 20 milioni di americani, portando la
    percentuale di cittadini non assicurati (ad oggi circa l’8% della popolazione)
    ai livelli più bassi della storia degli USA (si veda la Figura).

    Ciò è stato ottenuto attraverso due interventi:

   allargamento dei criteri per beneficiare del Medicaid (il programma pubblico
    gratuito che oggi copre milioni di americani che vivono sotto della soglia di
    povertà); ed
   erogazione di sussidi pubblici alle famiglie con redditi medio-bassi per
    l’acquisto di polizze assicurative private attraverso i siti internet promossi
    dal governo

I Risultati della Riforma

I Risultati della Riforma
Riguardo al primo punto, l’Obamacare ha esteso il diritto alla copertura
assicurativa fornita da Medicaid (con delle eccezioni per alcuni Stati) a tutti gli
individui il cui reddito familiare ammonti a meno del 133% della soglia di
povertà a livello federale (circa 30 mila dollari l'anno per una famiglia di quattro
persone). Per tutti coloro che non rientreno nell’estensione del piano Medicaid,
ma il cui reddito familiare ammonta a meno del 400% della soglia di povertà
(circa 88 mila dollari l’anno per una famiglia di quattro persone), sono previsti
sussidi per acquistare un’assicurazione privata sull’ Health Insurance
Exchange Marketplace.
Tuttavia, l’innalzamento della soglia delle famiglie e dei singoli che hanno il
diritto alla copertura pubblica Medicaid ha portato, soprattutto inizialemente a
milioni di nuovi pazienti che si sono rivolti ad ospedali e medici che devono
essere disposti ad accettare le condizioni di pagamento imposte dagli Stati e
ad offrire i servizi medicali alle assicurazioni private per le nuove polizze
Obamacare, modellate secondo i diktat rigidi della riforma. Il 29 novembre
2013 il New York Times pubblicava in prima pagina un articolo dal titolo
“Medicaid Growth Could Aggravate Doctor Shortage”: in pratica meno medici
per tutti?

Espansione del Programma Medicaid,
          gennaio 2017
      (The Henry J. Kaiser Family Foundation, 2016)

I Risultati della Riforma

Le assicurazioni private, che sono rimaste la maggiore componente del
sistema sanitario, si basano ancora principalmente sull’impiego ma con
importanti cambiamenti: il testo della riforma prevede, oggi, l’obbligo, a fronte di
sgravi fiscali, da parte dei datori di lavoro con più di 50 impiegati, di fornire
copertura assicurativa ai dipendenti e per coloro che non rispetteranno tale
obbligo è prevista una multa di 2000 dollari a dipendente per ogni anno di
mancata copertura.

Per la prima volta è stato proibito alle compagnie assicurative di
considerare la storia clinica dei potenziali assicurati nel fissare premi.

I Risultati della Riforma

Per quanto riguarda la qualità dei servizi il principio è quello di evitare il
diffondersi di un atteggiamento di “risk selection” da parte delle compagnie
assicurative ossia evitare il diffondersi   piani assicurativi che attraggono
solo gli individui meno rischiosi.

Questa pratica, anche conosciuta come cherry-picking o più comunemente
cream skimming porterebbe a piani ridotti all’osso che non darebbero
alcuna garanzia di copertura in caso di eventi particolarmente gravi. Per
questo motivo sono state introdotte alcune caratteristiche “essenziali” tra cui
vi sono, ad esempio, cure per le malattie mentali o alcune misure di
prevenzione che secondo la riforma devono essere gratuite e obbligatorie.

Cosa Prevede la Riforma

Tuttavia, questa apparente “garanzia” di una migliore qualità e completezza dei
piani assicurativi ha comportato migliaia di cancellazioni da parte delle società
assicurative che hanno informato gli assicurati dell’impossibilità del rinnovo del
loro piano, perché non in linea con alcune caratteristiche “essenziali” stabilite
per legge.

Questo ha costretto milioni di americani, in particolare coloro che non ricevono
un’assicurazione sanitaria attraverso il governo o i loro datori di lavoro, ad
acquistare piani assicurativi in linea con la legge ma sicuramento più costosi: un
bel guaio se si pensa alla promessa di Obama che nessuno sarebbe stato
obbligato a cambiare la propria assicurazione sanitaria!

Cosa Accadrà alla Riforma?

Modelli di Healthcare in Europa: Bismarck vs
                  Beveridge

    Otto Bismarck
                                 William Beveridge

La Sanità Pubblica.
  Il SSN Italiano

SSN: un po’ di storia…

In Italia, prima dell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, il sistema era
basato su numerosi enti mutualistici (o casse mutue).

Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori
che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso ente
e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle
cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi
lavoratori e dai loro datori di lavoro.

Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato allo status di lavoratore (e
ai suoi familiari) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre,
sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni
assicurate dalle varie casse mutue.

Il periodo mutualistico fino al 1974

Gli Enti mutualistici, finanziati principalmente da contributi sociali, trasferimenti
pubblici, e in parte da imposte e indebitamento pubblico, finanziavano le attività
di diagnosi e cura, esercitate da medici, ospedali, farmacie e ambulatori. Gli
ospedali – pubblici religiosi e privati - venivano remunerati attraverso contratti
basati sulle rette di degenza giornaliera.

Province e comuni traevano le proprie risorse dalle imposte e dall’indebitamento
pubblico. Alle province spettavano i servizi preventivi, tramite la gestione degli
Istituti di igiene e profilassi, oltre che la gestione degli ospedali psichiatrici,
mentre i comuni si occupavano dell’assistenza di base degli indigenti non coperti
dall’assicurazione sociale e della loro ospedalizzazione.

Il periodo mutualistico fino al 1974

Verso la metà degli anni ’60, il sistema mutualistico entra in una profonda
crisi finanziaria determinata dall’estensione dei benefici a nuove categorie
senza la adeguata copertura finanziaria.

L’aumento sproporzionato della spesa sanitaria, e gli ingenti debiti
accumulati dagli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri,
conducono all’emanazione della legge 17 agosto 1974, n. 386, con la quale
si estinguono i debiti maturati nei confronti degli enti ospedalieri e vengono
commissariati gli enti mutualistici che verrano in seguito sciolti.

Viene istituito il Fnao (Fondo Nazionale per l'assistenza ospedaliera), per il
finanziamento della spesa ospedaliera, una sorta di anticipazione del Fsn
(Fondo Sanitario Nazionale).

La riforma sanitaria del 1978

Nel 1978 nasce il SSN e l’Italia passa da un sistema mutualistico
(Bismarck) a un Servizio Sanitario Nazionale tax-financed (Beveridge).
Ispirato al National Health Service (NHS) britannico, fu la legge 23 dicembre
1978, n. 833 che introdusse la cosiddetta "Riforma Sanitaria“:
 “Il Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal complesso delle funzioni,
delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo
modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio ”
(art. 1 L. 833/78).

La riforma sanitaria del 1978

In linea con le argomentazioni di tipo equitativo a cui abbiamo inizialmente
fatto riferimento e con l’art. 32 delle Costituzione, che riconosce il diritto alla
salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse per la collettività,
l’obiettivo era quello di adottare un servizio universale, ossia diretto a tutti
indipendentemente dal livello di reddito, dalla condizione occupazionale e
professionale, superando la base mutualistica precedente.
In estrema sintesi, il SSN doveva essere finanziato con la fiscalità generale
e per l’utente finale le prestazioni dovevano essere gratuite. In realtà nel
corso degli anni sono stati introdotti i cosidetti ticket, somme di entità
inferiore rispetto al costo dell prestazione, ma finalizzate a
responsabilizzare gli utenti nella domanda di farmaci, visite e a limitare il
fenomeno del moral hazard e di crescita della spesa.

Il SSN

Responsabili del SSN sono tre livelli di governo:

-Secondo la legge 833/78 il Governo centrale doveva individuare ogni anno gli
obiettivi in un Piano sanitario nazionale,

-stanziare il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) sul Bilancio dello Stato e

-decidere come ripartirlo tra le Regioni.

Le Regioni programmavano l’intervento sul territorio e le USL gestivano i servizi,
compresa l’assistenza ospedaliera.

Riordino della disciplina in materia sanitaria, 1993

Nonostante la riforma, il settore sanitario accumula deficit.

Il Finanziamento del SSN adottato negli anni ’80 e nei primi anni ’90 in Italia
non incentivava comportamenti responsabili da parte degli amministratori: le
risorse erano gestite localmente dalle USL mentre la responsabilità di
reperire le risorse era affidata agli amministratori centrali.

Da una parte gli amministratori delle USL non erano incentivati ad un
controllo rigoroso della spesa, dal momento che l’onere “politico” di reperire
le risorse non era a loro carico. D’altra parte gli stanziamenti decisi a livello
centrale e erogati attraverso il FSN non sempre erano adeguati.

Riordino della disciplina in materia sanitaria, 1993

Le risorse che lo Stato destinava al FSN erano pari alla spesa storica (il
livello di spesa sostenuto in passato), in più, dato che questi stanziamenti si
rivelavano insufficienti per mancanza di limiti e controlli della spesa, a
consuntivo lo Stato provvedeva a coprire i disavanzi delle Regioni e quindi
delle USL.

A partire dal 1993 gli stanziamenti del FSN e la loro ripartizione tra le
Regioni italiane sono stati effettuati in base alla quota capitaria, ossia una
quota pro-capite uniforme su tutto il territorio nazionale.

Tale quota veniva corretta per tenere conto della spesa storica di ciascuna
Regione e dei trasferimenti interregionali, ovvero delle cure prestate dalle
strutture di una data Regione a residenti in altre zone del Paese.

Aziendalizzazione delle USL (1994-1997)

Il cambiamento più rilevante, non tanto dal punto di vista finanziario, quanto
dal punto di vista organizzativo e gestionale, è costituito dalla
aziendalizzazione delle USL (ora ASL), che vengono riorganizzate con
personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale.

Sono tenute ad adottare una contabilità aziendale (costi/ricavi al posto di
entrate/uscite). Il direttore generale, nominato dalla Regione, è il
responsabile della gestione dell’Azienda.

Aziendalizzazione delle USL (1994-1997)

Insieme al processo di aziendalizzazione, un altro tratto innovativo consiste
nella separazione tra chi fornisce la prestazione e chi l’acquista. In sostanza
le ASL possono fornire direttamente il servizio oppure decidere di
acquistare le prestazioni da privati. Con il termine “privati” si intendono le
strutture autorizzate ad operare sul territorio perché i servizi da loro offerti
sono stati considerati rispondenti a criteri minimi di qualità.
Detto altrimenti, i privati da cui le ASL acquistano le prestazioni sono
strutture che, in base alla normativa regionale, sono accreditate o
convenzionate.

Le prestazioni fornite dalle strutture ospedalieri o da quelle convenzionate
vengono pagate dalle ASL in base ai DRG (Diagnostic Related Group).

Il modello tariffario per prestazione (DRG)
La remunerazione delle prestazioni di ricovero sulla base di tariffe si ispira
all’esperienza delle tariffe per DRG (Diagnosis Related Groups), introdotte negli
Stati Uniti nell’ambito del programma pubblico Medicare di assistenza agli
anziani e ai disabili al fine di raggiungere una maggior efficienza operativa e
incentivare una concorrenza sulla qualità nell’erogazione dei servizi ospedalieri.

Si tratta di un sistema di classificazione dei pazienti trattati costruito sulla base di
informazioni contenute nella SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) quali
diagnosi principale e secondaria, intervento, età del paziente, stato alla
dimissione.

Prevede la classificazione di ciascun paziente dimesso all’interno di poco meno
di 500 diagnosi significative e omogenee in quanto a caratteristiche cliniche e
assistenziali e conseguentemente a consumo di risorse assistenziali.

Le tariffe sono fissate, cioè, in via prospettica da parte dell’istituzione pubblica
(Ministero della Sanità/Regione), sono perciò indipendenti dai costi specifici di
produzione di servizi sanitari delle singole strutture ospedaliere.

Ticket

Il fabbisogno è sempre determinato attraverso il Piano Sanitario Nazionale.

Rispetto alla situazione precedente, si osserva che per la prima volta le
Regioni sono finanziate, oltre che dal FSN (ancora in via predominante),
anche direttamente dai contributi sociali.

Inoltre fra le fonti di finanziamento compare il ticket, che va a gravare su
alcune prestazioni, e confluisce direttamente nelle casse delle ASL.

Il Biennio1999-2001

Nel biennio 1999-2001 si introducono tra le fonti di finanziamento i tributi
propri delle Regioni; il SSN è quindi finanziato da:

- entrate proprie delle aziende: ticket e ricavi derivanti dall’attività
intramoenia dei propri dipendenti;
- tributi propri: imposta regionale sulle attività produttive - IRAP (nella
componente di gettito destinata al finanziamento della sanità), e addizionale
regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche – IRPEF;
- bilancio dello Stato: attraverso la compartecipazione all'imposta sul
valore aggiunto - IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), le accise
sui carburanti e attraverso il Fondo sanitario nazionale.

Oggi

Allo Stato spetta la responabilità di assicurare il diritto alla salute attraverso
la garanzia dei LEA con risorse pubbliche appropriate, alle Regioni spetta la
responsabilità diretta della funzione allocativa delle risorse per il
raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese.

Le unità operative di cui la Regione si serve per svolgere i propri compiti
sono le Aziende Sanitarie Locali (ASL). Dal punto di vista giuridico le ASL
sono aziende pubbliche, ma hanno una natura ibrida che le avvicina alle
aziende private. Esse possiedono autonomia imprenditoriale e sono
disciplinate da un atto aziendale di diritto privato, sono tenute al pareggio di
bilancio e possono stipulare atti e contratti (entro certi limiti) di diritto privato.
La Regione nomina i Direttori generali delle ASL che a loro volta nominano
Direttore Amministrativo e Direttore Sanitario.

Oggi

Allo Stato spetta la responabilità di assicurare il diritto alla salute attraverso
la garanzia dei LEA con risorse pubbliche appropriate, alle Regioni spetta la
responsabilità diretta della funzione allocativa delle risorse per il
raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese.

Le unità operative di cui la Regione si serve per svolgere i propri compiti
sono le Aziende Sanitarie Locali (ASL). Dal punto di vista giuridico le ASL
sono aziende pubbliche, ma hanno una natura ibrida che le avvicina alle
aziende private. Esse possiedono autonomia imprenditoriale e sono
disciplinate da un atto aziendale di diritto privato, sono tenute al pareggio di
bilancio e possono stipulare atti e contratti (entro certi limiti) di diritto privato.
La Regione nomina i Direttori generali delle ASL che a loro volta nominano
Direttore Amministrativo e Direttore Sanitario.