DOSSIER Parassitosi del cane: l'importanza di una prevenzione mirata - Periodici PVI
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POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE D.L. 353/2003
(CONV. IN L. 27/02/2004 N. 46) ART. 1, COMMA 1, DCB BRESCIA
ANIMALI DA COMPAGNIA anno 36 - N° 5/2019
UMMA
Giugno
ISSN 1828-5538
POINT VETERINAIRE ITALIE SRL - EDIZIONI VETERINARIE, AGROZOOTECNICHE E DI SANITÀ PUBBLICA - VIA MEDARDO ROSSO, 11 - 20159 MILANO
DOSSIER
Parassitosi del cane: l’importanza
di una prevenzione mirata
CANE
Ritorno in calore di due cagne
sterilizzate: dalla diagnosi
al trattamento
DIAGNOSTICA
Citologia diagnostica e agenti
eziologici. Seconda parte:
miceti e lieviti
PERCORSO FAD
4/2019
Ruolo della radiografia
toracica nella diagnosi
delle cardiopatie
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SOMMARIO n. 5/giugno 2019 PERCORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA Il paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta Quarta parte - Ruolo della radiografia toracica nella diagnosi delle cardiopatie Alessia Diana et al. .............................................................................................................................. 5 DOSSIER - PARASSITOSI DEL CANE: L’IMPORTANZA DI UNA PREVENZIONE MIRATA Uno studio multicentrico sui patogeni trasmessi dalle zecche in cani padronali in Italia Maria Paola Maurelli et al. ................................................................................................................. 25 Leishmaniosi e prevenzione: come usare gli antiparassitari Ezio Ferroglio ..................................................................................................................................... 29 Leishmaniosi e prevenzione: to vaccinate or not to vaccinate? Ezio Ferroglio ..................................................................................................................................... 35 CANE Ritorno in calore di due cagne sterilizzate: dalla diagnosi al trattamento Juliette Roos et al. .............................................................................................................................. 41 RICERCA & LABORATORIO L’embrione di Danio rerio (zebrafish) modello animale in vari settori della ricerca biomedica Domenico Barone et al. ....................................................................................................................... 47 DIAGNOSTICA Citologia diagnostica e agenti eziologici. Seconda parte: miceti e lieviti Gabriele Ghisleni et al. ....................................................................................................................... 57 MANAGEMENT Definire la catena del valore veterinario per ottenere un vantaggio competitivo Alessandro Vischi .............................................................................................................................. 63 RASSEGNA INTERNAZIONALE ................................................................................................... 67 SCELTI DALLA REDAZIONE ....................................................................................................... 68 SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 1
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abbinato a SUMMA ANIMALI DA COMPAGNIA
Il paziente cardiopatico:
l’importanza di una diagnosi corretta
Crediti ECM complessivi: 23
Validità: 11 marzo 2019 - 31 dicembre 2019
PRIMA PARTE QUINTA PARTE
Principi di fisiologia cardiaca e valutazione clinica Elettrocardiografia e terapia delle aritmie
del paziente cardiopatico AUTORI: Marco Baron Toaldo*, Carlo Guglielmini**
AUTORI: Carlo Guglielmini*, Marco Baron Toaldo** * DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna,
* DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova, Ozzano Emilia (BO).
Legnaro (PD) ** DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
** DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova,
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna, Legnaro (PD)
Ozzano Emilia (BO).
SESTA PARTE
SECONDA PARTE Cardiopatie congenite
Fisiopatologia dell’insufficienza cardiaca e AUTORI: Carlo Guglielmini*, Marco Baron Toaldo**
principi di terapia * DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova,
AUTORI: Marco Baron Toaldo*, Carlo Guglielmini** Legnaro (PD)
* DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze ** DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna, Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna,
Ozzano Emilia (BO). Ozzano Emilia (BO).
** DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova,
Legnaro (PD)
SETTIMA PARTE
Malattia mixomatosa della valvola mitralica
TERZA PARTE AUTORI: Marco Baron Toaldo*, Carlo Guglielmini**
Esame ecocardiografico ed eco-Doppler * DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna,
AUTORI: Carlo Guglielmini*, Marco Baron Toaldo** Ozzano Emilia (BO).
* DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina ** DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova, Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova,
Legnaro (PD) Legnaro (PD)
** DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna,
Ozzano Emilia (BO).
OTTAVA PARTE
Cardiomiopatie del cane e malattie del pericardio
QUARTA PARTE AUTORI: Carlo Guglielmini*, Marco Baron Toaldo**
Ruolo della radiografia toracica nella diagnosi * DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova,
delle cardiopatie Legnaro (PD)
Autori: Alessia Diana*, Marco Baron Toaldo**, Carlo Guglielmini*** ** DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze
* DVM, PhD, Professore Associato. Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna,
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum-Università di Ozzano Emilia (BO).
Bologna, Ozzano Emilia (BO)
** DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di
Scienze Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università NONA PARTE
di Bologna, Ozzano Emilia (BO).
*** DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina Cardiomiopatie del gatto
Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova, AUTORI: Marco Baron Toaldo*, Carlo Guglielmini**
Legnaro (PD) * DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology). Dipartimento di Scienze
Mediche Veterinarie, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna,
Ozzano Emilia (BO).
** DVM, PhD, Professore Ordinario. Dipartimento di Medicina
RESPONSABILE SCIENTIFICO: Animale, Produzioni e Salute, Università degli Studi di Padova,
Mario Cipone Legnaro (PD)
Professore Ordinario, Università di Bologna
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4 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagnia
Il paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta
Ruolo della radiografia toracica
nella diagnosi delle cardiopatie
ANATOMIA RADIOGRAFICA NORMALE DEL Alessia Diana*, il posizionamento, l’età, la presenza di gras-
CUORE Marco Baron Toaldo**, so pericardico, la fase respiratoria e il ciclo
Carlo Guglielmini***
* DVM, PhD, Professore cardiaco [15]. Altrettanto importanti sono
Morfologia cardiaca nel cane Associato. Dipartimento di le differenze anatomiche tra cane e gatto,
La radiologia toracica è uno degli strumen- Scienze Mediche Veterinarie, per il cui approfondimento si rimanda al
Alma Mater Studiorum-
ti diagnostici più utili per la valutazione paragrafo “Particolarità presenti nel gatto”.
Università di Bologna, Ozzano
dell’apparato cardio-circolatorio del cane e Emilia (BO) Per la valutazione radiografica delle camere
del gatto. Lo studio radiografico finalizza- ** DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA cardiache è utile impiegare l’analogia dell’o-
to all’esame delle strutture cardiovascolari (Cardiology). Dipartimento di rologio, in base alla quale la posizione delle
Scienze Mediche Veterinarie,
prevede l’esecuzione di almeno due proie- Alma Mater Studiorum - camere cardiache e dei grossi vasi viene
zioni ortogonali, latero-laterale (LL) e dorso- Università di Bologna, Ozzano schematicamente identificata mediante i
ventrale (DV) o ventro-dorsale (VD) [1]. Emilia (BO). numeri corrispondenti alle ore di un oro-
Nel radiogramma toracico il cuore è la strut- *** DVM, PhD, Professore logio analogico [15]. Nella proiezione LL, il
Ordinario. Dipartimento di
tura a radiopacità tissulare più grande e Medicina Animale, Produzioni e margine caudale della silhouette cardiaca
occupa la porzione media del mediastino Salute, Università degli Studi di corrisponde all’area di pertinenza dell’a-
estendendosi circa dal III al VI spazio inter- Padova, Legnaro (PD) trio sinistro, dalle ore 12 alle ore 2, e del
costale. In termini radiografici è più corretto ventricolo sinistro, dalle ore 2 alle ore 5. Il
riferirsi a questa opacità come silhouette, ventricolo destro è identificabile tra le ore
cioè l’immagine radiografica che deriva 5 e le ore 9; il tronco polmonare e l’auri-
dall’insieme del pericardio e delle strutture cola destra tra le ore 9 e le ore 10; l’arco
in esso comprese: cuore, fluido pericardico aortico è posto tra le 10 e le 11 [15, 16].
e tessuto adiposo pericardico [15]. Nelle proiezioni VD e DV il margine sinistro
Nelle proiezioni LL la silhouette cardiaca ha dell’ombra cardiaca è costituito da: l’arco
una forma ovale con una porzione dorsale, aortico, identificabile dalle ore 11 alle ore 1;
la base cardiaca, più larga rispetto all’api- il tronco polmonare, dalle ore 1 alle ore 2;
ce situato ventralmente. La base del cuore l’auricola sinistra, dalle ore 2 alle ore 3; il
è rivolta cranialmente mentre l’apice cau- ventricolo sinistro tra le 3 e le 5. Il margine
dalmente così che l’asse lungo dell’ombra destro della silhouette cardiaca è formato
cardiaca sia inclinato di circa 45° rispetto dal ventricolo destro, tra le ore 5 e le ore 9,
allo sterno. Nelle proiezioni DV e VD l’ombra e dall’atrio destro, tra le ore 9 e 11 [15, 16]
cardiaca ha un aspetto ellittico, con l’api- (foto 2a e 2b).
ce diretto verso l’emitorace sinistro e l’asse
maggiore inclinato di circa 30° rispetto alla Dimensioni della silhouette cardiaca
colonna vertebrale [1, 15]. Quando ci si ap-
Nel La misurazione della silhouette cardiaca è
proccia all’analisi radiografica dell’apparato radiogramma finalizzata a valutare le dimensioni del cuore
cardiovascolare è importante tenere a mente toracico il e a riconoscere un’eventuale cardiomegalia
la notevole variabilità anatomica intraspeci- cuore è la o microcardia. In questo tipo di valutazione
fica presente nelle diverse razze canine. Per struttura a l’esperienza del radiologo e la possibilità di
esempio nei cani con torace a botte l’ombra radiopacità confronto tra studi radiografici dello stesso
cardiaca appare più arrotondata e con un tissulare paziente eseguiti in tempi successivi sono
maggior contatto sternale, mentre nelle raz- essenziali, perché l’enorme variabilità in-
ze a torace profondo ha una forma allungata
più grande traspecifica tipica del cane rende difficile
ed una posizione più verticale rispetto allo e occupa stabilire dei criteri di misurazione obiettivi
sterno (foto 1). Oltre al morfotipo, nell’in- la porzione [17]. Nel corso degli anni sono stati proposti
terpretazione dell’aspetto radiografico del media del diversi metodi per stimare le dimensioni
cuore vanno considerate altre variabili quali mediastino. della silhouette cardiaca. Uno di questi è
SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 5
PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 1. Immagini radiografiche del torace in proie-
zione latero-laterale (LL) e ventro-dorsale (VD) che
evidenziano la variabilità morfologica della silhou-
ette cardiaca nel cane. A e B: soggetto brachimorfo 1995, è rappresentato dal Vertebral Heart
con torace a botte. La silhouette cardiaca è globosa Score (VHS). Questo metodo, eseguito su
con ampio contatto sternale. L’asse maggiore (linea una proiezione LL prevede di rapportare la
rossa) nella proiezione VD è inclinato. C e D: soggetto lunghezza di ciascuno dei due assi cardiaci,
mesomorfo. Il cuore è più ovoidale e l’asse maggiore maggiore e minore, alla lunghezza dei corpi
(linea rossa) è più verticale in entrambe le proiezioni. vertebrali misurata a partire dal margine
E ed F: soggetto dolicomorfo con torace profondo e craniale della quarta vertebra toracica. La
profondo. La silhouette cardiaca di forma allunga- somma del numero di corpi vertebrali, misu-
ta presenta un asse maggiore perpendicolare allo rati al decimale, corrispondenti ai due assi
sterno nella proiezione LL e pressoché parallelo alla cardiaci rappresenta il VHS. In questo modo
colonna vertebrale (linea rossa) nella proiezione VD. le dimensioni cardiache vengono comparate
alle dimensioni di una struttura corporea
l’indice cardiotoracico, vale a dire il rap- (colonna vertebrale) dello stesso animale sul
porto tra l’asse trasversale del cuore e la quale si sta eseguendo la valutazione. Nella
massima larghezza del torace misurati in maggior parte dei cani, le dimensioni car-
proiezione VD o DV: in termini generali, l’e- diache così misurate sono comprese entro
stensione massima in senso latero-laterale un intervallo di 9,7 ± 0,5 corpi vertebrali [4]
dell’ombra cardiaca è pari a circa il 60-65% (foto 3a). In tabella 1 sono stati riportati i
del diametro trasversale maggiore toracico valori di VHS relativi a 8 razze canine [5].
[15]. Un altro metodo è quello di stimare il
numero di spazi intercostali occupati dal- Vascolarizzazione polmonare
la silhouette cardiaca in proiezione LL; in Nell’interpretazione del radiogramma tora-
condizioni di normalità il diametro cranio- cico in animali con sospetta cardiopatia, la
caudale massimo dell’ombra cardiaca deve valutazione dei vasi polmonari può fornire
corrispondere ad un’ampiezza pari a 2,5-3,5 informazioni aggiuntive molto utili [1, 16].
spazi intercostali [16]. Il sistema più ogget- I vasi polmonari appaiono radiograficamen-
tivo, proposto da Buchanan e Bucheler nel te come delle opacità tubulari che partono
6 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagnia
Il paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta
Foto 2. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale
(LL) (A) e ventro-dorsale (VD) (B) che mostrano l’analogia con l’orologio
per l’identificazione delle camere cardiache nel radiogramma toracico
di un cane. In ciascuna delle due immagini sono stati inseriti degli schemi
che illustrano i settori cardiaci destri (colore azzurro) e sinistri (coloro
rosso) del cuore.
Ao = Aorta; AP = arteria polmonare; AuS = auricola sinistra; VS = ventricolo
sinistro; VD = ventricolo destro; A = atrio destro; AuD = auricola destra.
dall’ombra cardiaca e si diramano verso la periferia tra loro e sono sempre associate ad un bronco for-
dei campi polmonari, diminuendo progressivamente mando nell’insieme la triade polmonare [1]. I vasi lo-
di calibro. Arterie e vene decorrono parallelamente bari craniali si visualizzano meglio in proiezione LL
Tabella 1. Valori di VHS relativi a 8 razze canine, dati di segnalamento e comparazione
con i valori di VHS di 9,7 considerati normali secondo la letteratura
M/F (N) Età (anni) Peso (kg) BCS VHS P Value Cani con % Cani con
(media ± DS) (media ± DS) (media ± DS) (media ± DS) (Razza VHS VHS>2DS VHS>2DS
(range) vs. referenza) vs. referenza vs. referenza
Carlino 11/19 6,9 ± 3,8 9,1 ± 2,7 6,0 ± 1,6 10,7 ± 0,9
PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 4. Close-up delle triadi lobare craniali e caudale sinistra di
un’immagine radiografica in proiezione latero-laterale (LL) (A e B)
e dorsoventrale (DV) (C e D) del torace di un cane. Per ciascuna
proiezione sono riportate le immagini radiografiche originali (a
sinistra A e C) e le rispettive immagini labellate a destra (B e D).
Le strutture tubulari evidenziate con le linee bianche tratteggiate
corrispondono ai vasi polmonari arteriosi e venosi. In LL, procedendo
da dorsale a ventrale si osserva l’arteria, il bronco (nello spazio tra
arteria e vena) e la vena dei lobi polmonari craniali. *vasi del lobo
craniale sinistro; **vasi del lobo craniale destro. Nella proiezione
DV, procedendo da laterale a mediale sono evidenti l’arteria, il
bronco e la vena del lobo caudale sinistro. I numeri 4a e 9a indicano
rispettivamente la quarta e la nona costa.
Foto 3. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di
un cane (A) e di un gatto (B) che illustrano la metodica di misurazione della della IV costa, che è normale se pari a 0,7
silhouette cardiaca mediante il Vertebral Heart Score (VHS). Le dimensioni ± 0,24. Per quanto riguarda i vasi lobari
dell’asse lungo (linea tratteggiata gialla) e di quello corto (linea tratteggiata caudali si ritiene che il loro diametro non
rossa) sono rapportate alla colonna vertebrale toracica a partire dalla 4a debba superare lo spessore della IX costa
vertebra. AL=asse lungo. AC= asse corto. nel loro punto d’intersezione in proiezione
DV [1] (foto 4).
con l’arteria situata dorsalmente e la vena Particolarità presenti nel gatto
ventralmente al corrispondente bronco. Al Nella valutazione della normale anatomia
contrario, i vasi lobari caudali si apprezzano radiografica è importante segnalare alcune
meglio nella proiezione DV dove si ricono- differenze della specie felina rispetto al ca-
scono l’arteria lateralmente al bronco e la ne. Tra queste si segnala, in proiezione LL,
vena medialmente ad esso [1, 18]. Arterie e una posizione più orizzontale del cuore. In
vene di ciascuna triade lobare devono avere particolare, l’asse maggiore della silhouette
dimensioni pressoché sovrapponibili in con- cardiaca appare più inclinato e quasi paral-
dizioni di normalità. Nel cane, per valutare lelo rispetto allo sterno; a questo rilievo si
le dimensioni di arterie e vene lobari craniali può associare un aspetto tortuoso dell’aorta
in proiezione LL si usa il rapporto tra il dia- (cosiddetta aorta ridondante), particolar-
metro del vaso e quello del terzo prossimale mente evidente nei radiogrammi del torace
8 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagniaIl paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta Foto 5. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) e ventro-dorsale (VD) che evidenziano la variabilità morfologica della silhouette cardiaca felina in un soggetto adulto (A e B), in uno obeso (C e D) e in un soggetto anziano (ed e F). Nel gatto obeso la silhouette cardiaca è contornata da abbondante tessuto adiposo pericardico che rende sfumati i margini del cuore sia in proiezione LL (C) che VD (D). Nel gatto anziano l’asse maggiore della silhouette cardiaca è più inclinato e quasi parallelo rispetto allo sterno (E) con un aspetto tortuoso dell’aorta (cosiddetta “aorta ridondante) visibile in entrambe le proiezioni (E ed F). di gatti anziani (“rimodellamento senile”) (foto 5). In (foto 3b). Per valori di VHS superiori a 8,1 si considera proiezione VD/DV, il cuore tende a essere lievemente la silhouette cardiaca aumentata di dimensioni [12]. inclinato, con l’apice verso sinistra, nonostante nel Le dimensioni dei vasi polmonari in gatti sani e in quelli gatto siano presenti maggiori variazioni legate al singolo affetti da filariosi cardiopolmonare sono state indagate soggetto rispetto a quanto accada nel cane [12, 14]. Per in diversi studi. In proiezione LL, il normale range per quanto riguarda la morfologia cardiaca, diversamente l’arteria craniale lobare destra dovrebbe essere compre- dal cane, la suddivisione delle camere cardiache nel so tra 0,5 - 1,0 volte la larghezza del terzo prossimale gatto non è ben identificabile nel radiogramma toraci- della IV costa con un rapporto medio di 0,70 ± 0,13. co. In particolare, nella proiezione LL, i due atri sono Per quanto concerne invece la vena lobare craniale, relativamente paralleli, sovrapposti l’uno all’altro, e il rapporto medio riportato è di 0,69 ± 0,13 [15, 27]. si trovano alla base del cuore appena al di sotto della biforcazione tracheale. Il ventricolo destro avvolge in- vece il sinistro che si trova leggermente più caudale. ASPETTI RADIOGRAFICI IN CORSO DI CARDIOPATIA I confini craniali e caudali della silhouette cardiaca definiscono quindi, rispettivamente, il margine craniale Le cardiopatie sono frequentemente associate a modi- del ventricolo destro e quello caudale del ventricolo ficazioni della forma e delle dimensioni della silhouette sinistro [12] (foto 6). cardiaca e dei vasi polmonari. Un aumento della di- A differenza del cane, il somatotipo del gatto è più mensione del cuore può essere dovuto alla dilatazione uniforme e pertanto l’aspetto radiografico dell’ombra di uno specifico settore cardiaco, ad una cardiomegalia cardiaca felina è meno influenzato dalla razza, con generalizzata e/o alla presenza di versamento pericar- conseguente minor variabilità nei limiti di normalità dico o abbondante grasso pericardico. L’ingrandimento delle dimensioni cardiache [20]. Come nel cane, an- selettivo delle camere cardiache o la cardiomegalia che nel gatto una metodica di misurazione cardiaca generalizzata sono di solito una conseguenza di pato- oggettiva è il calcolo del VHS in proiezione LL, il cui logie cardiache primitive, compensate o scompensate. range normale è pari a 7,5 ± 0,3 corpi vertebrali [20] È tuttavia opportuno ricordare che un aumento delle SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 9
PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 6. Immagini radiografiche del torace in proiezio-
ne latero-laterale (LL) di un gatto sano che illustrano la
localizzazione delle camere cardiache e dei grossi vasi.
(A) Visualizzazione delle camere sinistre del cuore (linee
tratteggiate rossa e bianca rispettivamente per atrio e
ventricolo sinistro) e dell’aorta (linea tratteggiata bianca).
(B) Visualizzazione delle camere destre del cuore (linee
tratteggiate azzurra e bianca rispettivamente per atrio
e ventricolo destro), dell’arteria polmonare (linea tratteg-
giata bianca) e delle vene cave craniale e caudale (linee
tratteggiate azzurre). Ao = Aorta; Ap = arteria polmona-
re; AS= atrio sinistro; VS = ventricolo sinistro; A = atrio
destro; VD = ventricolo destro; VCcr= vena cava craniale;
VCcau=vena cava caudale.
cardiaci in corso delle più comuni malattie
cardiache con ripercussione sul loro aspetto
radiografico.
Ingrandimento del settore atrio-ventricolare destro
Tra le patologie che portano a un’alterazione
del settore cardiaco destro si annoverano
l’insufficienza tricuspidale, la stenosi polmo-
nare, la filariosi cardiopolmonare, il difetto
del setto interatriale e la cardiomiopatia
aritmogena del ventricolo destro (ARVC)
dimensioni dell’ombra cardiaca può essere [4, 10, 23, 25].
presente anche in soggetti gravemente ane- Per valutare l’ingrandimento del settore de-
mici, con disturbi respiratori primari o nei stro in proiezione LL, un metodo semplice e
gatti con tireotossicosi e altre patologie si- veloce consiste nel tracciare una linea dalla
stemiche che possono ripercuotersi sull’ap- biforcazione tracheale all’apice cardiaco: in
parato cardiocircolatorio [19, 26, 28, 29]. condizioni normali 2/3 e 1/3 della silhou-
La descrizione dettagliata dei segni radiogra- ette cardiaca dovrebbero situarsi, rispet-
fici associati a malattia cardiaca è stata am- tivamente, cranialmente e caudalmente a
piamente descritta in molti testi ed articoli. tale linea mentre un aumento della porzione
In generale, i segni radiografici di malattia craniale è indicativo d’ingrandimento del
cardiaca destra vengono distinti da quelli settore destro [16].
causati da una patologia del settore cardia- Altri segni radiografici in proiezione LL pos-
co sinistro o da una malattia di entrambi sono essere: aumento del contatto sternale e
i distretti. Nel gatto tuttavia, a causa della della convessità del margine craniale, rota-
sovrapposizione tra le camere cardiache e il zione dell’apice cardiaco caudo-dorsalmente
rimodellamento patologico che quest’ultime e dislocazione dorsale della trachea cranial-
subiscono, si osserva più comunemente una mente alla sua biforcazione (foto 7). In pro-
cardiomegalia generalizzata [12]. iezione VD o DV i segni tipici sono rappre-
Di seguito saranno trattate le modificazioni sentati da: aumento di volume (“bulging”)
delle aree di proiezione dei diversi settori del settore cardiaco presente nell’emitorace
10 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagniaIl paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta Foto 7. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di cani con ingrandimento ventricolare destro. Si nota un progressivo aumento del contatto sternale (linea azzurra tratteggiata) in un cane con ingrandimento ventricolare destro lieve (A), moderato (B) e grave (C). Foto 8. Immagini radiografiche del torace in proiezione ventro-dorsale (VD) e dorso-ventrale (DV) di cani con ingrandimento del settore cardiaco destro e dell’arteria polmonare (linee azzurre tratteggiate). Si nota una grave deformazione dell’area di proiezione dell’atrio destro (A), dell’ atrio destro, del ventricolo destro e dell’ arteria polmonare (B e C) e infine dell’atrio destro e dell’arteria polmonare (D). destro, ridotta distanza tra il cuore e la parete toracica DV può essere presente una protrusione sul margine destra e la tipica forma “a D rovesciata” [1, 16] (foto craniale destro (ore 9-11) [1, 16]. 8). In particolare, negli ingrandimenti dovuti a sovrac- carico volumetrico (insufficienza tricuspidale, ARVC, Ingrandimento del settore atrio-ventricolare sinistro difetto del setto interatriale) il rimodellamento cardiaco Le patologie del settore sinistro più frequentemente si può manifestare con aumento anche notevole delle diagnosticate includono i difetti congeniti con shunt dimensioni del settore destro. In caso di sovraccarico sinistro-destro (difetto del setto interventricolare, di- pressorio (ad esempio in corso di stenosi polmonare o fetto del setto interatriale e patent ductus arteriosus), ipertensione polmonare), l’aumento di volume risulta la displasia della valvola mitrale, la malattia degene- meno evidente, ma si potrà notare un arrotondamento rativa mitralica cronica (MDMC) e le cardiomiopatie del margine cardiaco destro [16]. primarie [4, 10, 23, 25]. I segni radiografici più fre- L’ingrandimento del solo atrio destro è una condizione quentemente osservabili in proiezione LL in corso di molto rara e si verifica solo in presenza di cardiopatie ingrandimento ventricolare sinistro comprendono: congenite come ad esempio la stenosi tricuspidale di andamento più rettilineo del margine cardiaco cau- origine displasica e il difetto del setto interatriale [1, dale, spostamento dorsale della trachea proporzionale 16]. In proiezione LL l’ingrandimento atriale destro all’entità dell’ingrandimento ed apice cardiaco arro- causa un “effetto massa” a livello di area cranio-dorsale tondato che può portare ad un aumento del contat- della silhouette cardiaca, mentre in proiezione VD o to sternale, mimando quindi un ingrandimento del SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 11
PERCORSO FAD QUARTA PARTE Foto 9. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di cani con ingrandimento del settore cardiaco sinistro. Si nota un aumento dell’asse maggiore del cuore (frecce bianche) conseguente a un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro. È inoltre evidente una deformazione del profilo dorso caudale della silhouette cardiaca (linee rosse tratteggiate) conseguente a una moderata (A) e severa (B) dilatazione atriale sinistra. Foto 10. Immagini radiografiche del torace in proiezione ventro-dorsale (VD) e dorso-ventrale (DV) di cani con ingrandimento del settore ventri- colare sinistro (linee rosse tratteggiate). Si nota l’arrotondamento dell’apice cardiaco con profilo del ventricolo sinistro più curvo del normale (A e B). In caso di severo ingrandimento ventricolare sinistro si può notare una deviazione verso sinistra dell’apice cardiaco stesso (C). settore destro [1, 16] (foto 9). In proiezione ore 12-3 della silhouette cardiaca dove il VD o DV l’apice cardiaco può apparire più profilo del cuore invece che curvare nor- arrotondato e il profilo ventricolare sinistro malmente verso la biforcazione tracheale (situato tra le ore 3 e le ore 5), normalmen- tende ad assumere un profilo più rettilineo te rettilineo, diventa progressivamente più in direzione dorsale o addirittura formare curvo [1] (foto 10). L’aumento delle dimen- una convessità sul margine caudale [1] sioni dell’atrio sinistro (AS) è identificabile (foto 11). Nella proiezioni VD e DV la dila- in entrambe le proiezioni; in LL, questo tazione dell’atrio sinistro può causare an- rilievo è visibile approssimativamente a che una divergenza dei bronchi principali 12 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagnia
Il paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta Foto 11. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di cani con ingrandimento del settore atriale sinistro. Si nota la deformazione lieve (A), moderata (B) e grave (C) del margine dorso-caudale della silhouette cardiaca (linee tratteggiate rosse), che indica una dilatazione atriale sinistra. Foto 12. Immagini radiografiche del torace in proiezione dorso-ventrale (DV) di cani con patologia cardiaca sinistra. (A) Si nota una divergenza dei bronchi lobari principali (linee bianche tratteggiate) con un loro spostamento laterale. (B) Si osserva una grave dilatazione del corpo atriale sinistro la cui radiopacità si somma a quella delle altre strutture cardiache, disegnando una linea di demarcazione della parete caudale dell’atrio (linea rossa tratteggiata). In C si nota, invece, una marcata dilatazione dell’auricola di sinistra, situata a ore 3 (linea rossa tratteggiata). modificando l’angolo acuto normalmente presente tra identificabile nel radiogramma toracico. In alcuni casi di loro. Un atrio sinistro enormemente dilatato può nel cane la dilatazione dell’AS oltre a determinare lo anche portare alla comparsa di un’area ad aumentata spostamento dorsale della biforcazione tracheale può opacità sovrapposta alla silhouette cardiaca in VD o provocare compressione del bronco principale sinistro. DV creando il cosiddetto rilievo “della doppia parete In molti casi l’assottigliamento dei bronchi è dovuto causato da un effetto sommatorio dell’atrio sinistro a un collasso dinamico secondario a broncomalacia, ingrandito che si proietta sulle restanti porzioni del anche se l’effetto compressivo dell’AS dilatato può esa- cuore (foto 12). cerbare questa condizione [1]. La dilatazione dell’auricola sinistra si verifica meno A differenza del cane, l’identificazione di ingrandimento frequentemente della dilatazione dell’atrio sinistro e, dell’AS è molto difficile da oggettivare radiograficamente quando presente, appare, in VD o VD, come un bulging nel gatto. Una sua grave dilatazione o una dilatazione in corrispondenza del margine cardiaco sinistro a ore biatriale sono un riscontro molto frequente in gatti con 2-3 secondo l’analogia dell’orologio [1]. cardiomiopatia avanzata (foto 13). In questi casi, la Nel cane la dilatazione dell’AS è l’ingrandimento ca- silhouette cardiaca diventa più ampia alla base e più merale di più frequente riscontro, data l’elevata pre- stretta in corrispondenza dell’apice assumendo una valenza della MDMC in questa specie ed è facilmente forma cosiddetta a “San Valentino” nelle proiezioni DV SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 13
PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 13. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di quattro gatti con cardiomiopatia ipertrofica e diversi gradi di ingran-
dimento atriale. (A) La silhouette cardiaca è normale per dimensioni e forma (diametro atriale massimo [AS] misurato all’esame ecocardiografico
pari a 13 mm). (B) Lieve (AS=18 mm), (C) moderata (AS= 22 mm) e (D) grave (AS= 32 mm) dilatazione atriale sinistra (linea bianca tratteggiata).
Nella immagine B inoltre, i vasi polmonari sono prominenti ed è presente un pattern polmonare interstiziale. Nell’immagine D si può anche notare
un’incisura (freccia bianca) che rappresenta il punto di passaggio tra atrio (dorsale) e ventricolo (ventrale).
o VD [1, 7, 9, 14, 16, 26] (foto 14). Questa non classificate [1, 7, 9, 10, 13, 16, 21, 22,
caratteristica radiografica è dovuta prin- 25, 26].
cipalmente a una dilatazione del solo AS, Nell’esame radiografico, sia in proiezione
piuttosto che di quello destro o biatriale e LL che VD o DV, si noterà un aumento di
talvolta può essere presente anche in gatti tutti i diametri cardiaci. La silhouette car-
senza una vera e propria malattia cardiaca diaca, inoltre, presenterà una forma più
[24, 30] (foto 15). arrotondata rispetto al normale [1] (foto 16,
17 e 18).
Cardiomegalia generalizzata
La cardiomegalia generalizzata infine, si Insufficienza cardiaca ed edema polmonare
riscontra in quasi tutti i cani e gatti con L’insufficienza cardiaca congestizia (ICC)
cardiomiopatia dilatativa, displasia delle sinistra è il risultato di uno stadio avanzato
valvole atrio-ventricolari, shunt cardiaci, di malattia cardiaca sinistra caratterizzato
ernia peritoneo-pericardica e versamento da grave disfunzione sistolica e/o diastoli-
pericardico, mentre è meno frequente nei ca, aumento delle pressioni di riempimen-
gatti con cardiomiopatia ipertrofica occulta, to ventricolari con secondario incremento
cardiomiopatia restrittiva e cardiomiopatie retrogrado delle pressioni in atrio sinistro
14 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagniaIl paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta Foto 14. Immagini radiografiche del torace in proiezione ventro-dorsale (VD) (A) e dorso-ventrale (DV) (B, C e F) di quattro gatti con cardiomiopatia ipertrofica e diversi gradi di ingrandimento atriale. (A) La silhouette cardiaca è normale per dimensioni e forma (diametro atriale massimo [AS] misurato all’esame ecocardiografico pari a 13 mm). (B) Moderata (AS=22 mm) e (C) grave (AS= 29 mm) dilatazione atriale sinistra visibile come un bulging in corrispondenza del margine craniale sinistro del cuore (linea rossa tratteggiata). In figura D, la dilatazione atriale è tale da indurre una grave deformazione di tutto l’atrio sinistro, compreso il corpo e la sua auricola. La dilatazione del corpo atriale si esprime come un’area a radiopacità tissulare che si somma a quella cardiaca e che risulta dalla sommatoria dello spessore del ventricolo e dell’atrio sinistro. Foto 15. Immagini radiografiche del torace in proiezione dorso-ventrale (DV) di tre gatti con silhouette cardiaca a San Valentino caratterizzata da base allargata e apice cardiaco appuntito. Tale condizione viene tipicamente osservata in gatti con severa dilatazione atriale sinistra (B) e dilatazione biatriale (C). Occasionalmente può essere osservata anche in soggetti sani (A). SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 15
PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 16. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale
(LL) e ventro-dorsale (VD) di un cane con cardiopatia dilatativa (A e B)
e di un gatto con dotto arterioso pervio (C e D). In entrambi i pazienti si
nota una cardiomegalia generalizzata che interessa tutti i settori cardiaci
conferendo al cuore un aspetto globoso.
e vene polmonari. Tale processo comporta lare anche nello spazio alveolare con evi-
una congestione venosa che radiografica- denza di un pattern radiografico di tipo
mente si manifesta con una dilatazione alveolare [1, 16].
delle vene polmonari che presentano un Diverse patologie cardiovascolari primarie,
calibro maggiore rispetto alle relative ar- congenite o acquisite, aritmie, disfunzioni
terie lobari (foto 19). Questa condizione cardiache secondarie a patologie sistemi-
rappresenta il preludio della ICC sinistra. che, farmaci chemioterapici, stati tossici o
Il progredire dell’incremento pressorio nelle carenziali possono portare ad ICC ed ede-
vene conduce ad accumulo di trasudato ma polmonare [6, 11]. La diagnosi di edema
nell’interstizio polmonare. Questa fase si polmonare cardiogeno è principalmente
presenta, all’esame radiografico, attraverso basata su dati ottenuti dall’anamnesi,
un pattern interstiziale non strutturato dall’esame clinico, dai rilievi radiografici
(fase interstiziale dell’edema polmonare). del torace e dal rapido miglioramento cli-
Successivamente l’edema si può accumu- nico e radiografico successivo alla terapia
16 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagniaIl paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta
Foto 17. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale
(LL) e dorso-ventrale (DV) di un cane (A e B) e di un gatto (C e D) con ver-
samento pericardico. In entrambi i pazienti si nota una cardiomegalia
generalizzata non riconducionilie alla dilatazione/deformazione di un
singolo settore cardiaco.
diuretica. La radiografia toracica è pertanto cruciale nari caudali, anche se è possibile riscontrare altre
sia per documentare le alterazioni polmonari e l’e- localizzazioni lobari (foto 19). La distribuzione perilare
ventuale versamento pleurico associati a ICC sia per dell’edema nel cane è descritta comunemente, ma
escludere altre cause di distress respiratorio. I tipici secondo la letteratura più recente sembra essere un
segni radiografici di edema polmonare cardiogeno rilievo sovrastimato. In uno studio che includeva 61
includono: aree di opacità polmonare interstiziale cani con edema polmonare cardiogeno secondario ad
non strutturata a margini sfumati che progrediscono insufficienza mitralica di varia natura, solo l’11,5%
verso un pattern alveolare a seconda della gravità di essi presentava una distribuzione perilare alla ra-
dell’edema; distensione della componente vascolare diologia toracica, mentre la distribuzione era focale
polmonare associata a concomitante cardiomega- lobare nel 79,5% della popolazione. Inoltre il pattern
lia del settore sinistro. Nel cane l’edema polmonare di distribuzione dell’edema può variare in funzione
cardiogeno si presenta più frequentemente con una della direzione del rigurgito mitralico esaminata at-
distribuzione dorso-caudale dell’opacità interstizio- traverso esame ecocardiografico Doppler a codice di
alveolare che coinvolge principalmente i lobi polmo- colore. Una distribuzione simmetrica è stata associata
SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 17PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 18. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale
(LL) e ventro dorsale (VD) di un cane (A e B) e di un gatto (C e D) con ernia
peritoneo-pericardica. In entrambi i pazienti si nota una marcata cardio-
megalia generalizzata associata a una ridotta visualizzazione del profilo
caudoventrale del diaframma. Nel cane (A e B), sovrapposta all’opacità
tissulare del cuore, sono evidenti aree a opacità gassosa riconducibili a
porzioni di apparato gastroenterico erniate nel sacco pericardico. Nel gatto
(C e D) la silhouette cardiaca presenta un profilo irregolare e una opacità
eterogenea dovuta alla presenza di grasso omentale nel sacco pericardico.
prevalentemente a una direzione centra- logiche del letto capillare che esitano in un
le del rigurgito, mentre una distribuzione aumento delle resistenze polmonari e con-
asimmetrica ad un rigurgito mitralico ec- seguentemente della pressione sul versan-
centrico [8]. (foto 20). A prescindere dalla te arterioso [2]. Radiograficamente queste
sua distribuzione, nel cane l’edema pol- alterazioni possono presentarsi con una
monare cardiogeno si associa tipicamente distensione contemporanea delle arterie e
a deformazione dell’ombra cardiaca e in delle vene lobari, in pazienti con patologia
particolare a dilatazione atrio-ventricolare del cuore sinistro in cui ci si aspetterebbe
sinistra. Una complicanza piuttosto comu- di riscontrare esclusivamente una conge-
ne nei cani con ICC secondaria a MDMC stione venosa.
è l’ipertensione arteriosa polmonare; con Nel gatto l’ICC può manifestarsi non solo
il progredire dell’ICC e dell’ipertensione con edema polmonare ma anche con ver-
venosa si verificano modificazioni morfo- samento pleurico presentando, quindi, una
18 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagniaIl paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta Foto 19. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di due cani con edema polmonare cardiogeno. (A) Si nota una cardio- megalia caratterizzata da marcata deformazione del settore atrio-ventricolare sinistro, dislocazione dorsale del bronco principale e distensione della componente vascolare venosa polmonare. In corrispondenza della regione perilare e delle porzioni dorsali dei lobi caudali è evidente un pattern interstizio/alveolare. (B) È evidente una deformazione di entrambi i settori cardiaci associata a un pattern interstizio/alveolare diffuso sia alle porzioni dorsali che ventrali dei campi polmonari. Foto 20. Immagini radiografiche del torace in proiezione dorso-ventrale (DV) di tre cani con edema polmonare cardiogeno. Si nota la differente distribuzione del pattern interstiziale-alveolare: asimmetrico a carico del lobo caudale destro (A), simmetrico a carico di entrambi i lobi caudali (B) e diffuso a tutti i lobi polmonari (C). gamma diversificata di aspetti radiografici (foto 21). fattori che rendono complessa l’identificazione radio- Per queste ragioni una diagnosi inequivocabile può grafica dell’edema polmonare includono la possibile essere difficile. In aggiunta, a differenza del cane, la assenza di dilatazione dell’AS e delle vene polmonari distribuzione dell’edema polmonare cardiogeno nei [6, 7, 12, 28]. Infatti, sebbene la cardiomegalia sia gatti è molto più variabile, potendo essere diffusa/ spesso riconoscibile nei radiogrammi toracici di gatti non uniforme, diffusa/uniforme, multifocale e foca- con edema polmonare, una deformazione cardiaca in le con localizzazione ventrale, caudale e ilare. Altri corrispondenza dell’area di proiezione dell’AS può non SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 19
PERCORSO FAD QUARTA PARTE
Foto 21. Immagini radiografiche del torace in proiezione latero-laterale (LL) di quattro gatti con edema polmonare cardiogeno. (A) Un pattern
polmonare interstiziale lieve-moderato è visibile principalmente nella porzione ventro-caudale dei campi polmonari associato ad aumento delle
dimensione della silhouette cardiaca. (B) Un pattern polmonare interstiziale-alveolare con broncogrammi aerei coinvolge prevalentemente i lobi
polmonari caudali. I vasi polmonari appaiono meno definiti e dilastati. (C) Un pattern polmonare interstiziale-alveolare con broncogrammi aerei
visibile nelle porzioni ventrali dei campi polmonari oscura la silhouette cardiaca, la vena cava caudale e il margine ventrale del profilo diafram-
matico. (D) Si osserva un pattern polmonare interstiziale-alveolare diffuso e uniforme che coinvolge tutti i campi polmonari e oscura la silhouette
cardiaca e la vena cava caudale. I vasi polmonari appaiono dilatati.
RIASSUNTO SUMMARY
La radiografia toracica è uno degli strumenti più comunemen- Role of thoracic radiology in the diagnosis of cardiac
te utilizzati nell’iter diagnostico di cani e gatti con sospetta disorders
cardiopatia e rappresenta la metodica di riferimento per la Thoracic radiography is one of the most commonly employed
conferma di edema polmonare cardiogeno. La valutazione tools in the diagnostic work-up of dogs and cats with cardiac
radiografica del sistema cardiovascolare nei piccoli animali è diseases. It’s also the standard diagnostic method for iden-
finalizzata principalmente ad identificare modificazioni della tification of cardiogenic pulmonary edema. The radiographic
forma e delle dimensioni della silhouette cardiaca nonché evaluation of the cardiovascular structures provides useful
del parenchima polmonare e dello spazio pleurico suggestive information regarding specific cardiac chamber enlargement,
d’insufficienza cardiaca congestizia quali, ad esempio, l’ede- generalized cardiomegaly, changes in pulmonary vasculature
ma polmonare o il versamento pleurico. In corso di patologie and lung opacity associated with pulmonary edema as well
cardiache il cuore, i grossi vasi e i vasi del circolo polmonare as other roentgen signs suggestive congestive heart failure
possono subire variazioni anatomiche e funzionali che si riper- including pleural effusion. Cardiac disease induces anatomical
cuotono sul loro aspetto radiografico; le modificazioni possono and/or functional changes of the heart that can be observed
riguardare la silhouette cardiaca nella sua totalità o singole as generalized or localized modifications of the radiographic
aree di proiezione dei diversi settori cardiaci. cardiac silhouette.
Parole chiave: radiologia toracica, apparato cardiocircolatorio, Keywords: thoracic radiography, cardiovascular system, cardiac
patologie cardiache, edema polmonare cardiogeno. disease, cardiogenic pulmonary edema.
20 n. 5/giugno 2019 SUMMA animali da compagniaIl paziente cardiopatico: l’importanza di una diagnosi corretta
essere evidente alla radiologia. In diagnosi differenziale infine, è possibile riscontare nel radiogramma toraci-
è pertanto necessario includere: edema polmonare non co la presenza di versamento pleurico di vario grado
cardiogeno, bronchite, polmonite e broncopolmonite, associato a distensione della vena cava caudale. Dal-
neoplasie, emorragia polmonare, filariosi e fibrosi pol- le porzioni di addome eventualmente comprese nel
monare [7, 28]. radiogramma è possibile identificare la presenza di
In corso di insufficienza cardiaca congestizia destra epatomegalia e ascite [1].
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SUMMA animali da compagnia n. 5/giugno 2019 21Puoi anche leggere
