ADHD e Funzioni esecutive - Insegnamento di Neuropsichiatria Infantile, Dr.ssa Maddalena Duca, NPI

ADHD e Funzioni esecutive

   Insegnamento di Neuropsichiatria Infantile,
          Dr.ssa Maddalena Duca, NPI

Neuropsicologia
• Disciplina che studia le relazioni tra processi cognitivi e
  strutture cerebrali.

• Funzioni cognitive superiori: percezione, linguaggio,
  memoria, attenzione, etc.

• Vygotskij “zona di sviluppo prossimale” (distanza tra il livello
  di sviluppo attuale e il livello di sviluppo potenziale, che può essere
  raggiunto con l'aiuto di altre persone, che siano adulti o dei pari con un
  livello di competenza maggiore, importanza contesto sociale).

• Inizio 900, Lurija “come lavora il cervello”

Neuropsicologia
•   Le sue attività si rivolgono a:
•   - accertamento diagnostico
•   - quantificazione del danno e follow-up a distanza
•   - riabilitazione cognitiva

• Ha lo scopo di analizzare le modalità con cui un
  dato percettivo viene elaborato fino alla
  realizzazione di un comportamento.

• Dall’analisi di modalità e comportamento possono
  essere programmati interventi riabilitativi specifici
  per le funzioni che risultano compromesse

Lesioni encefaliche e letteratura

Sistema attentivo: componenti
1 Allerta: semplice prontezza di risposta agli stimoli

2 Attenzione selettiva: capacità di concentrarsi su uno
  stimolo in presenza di altri stimoli competitivi ma
  irrilevanti

3 Attenzione sostenuta: capacità di mantenere la risposta
  ad uno stimolo per tutta la durata del compito

Attenzione e funzioni
         esecutive
• Propriamente sistema attentivo e esecutivo
  avrebbero forme distinte.

• L'attenzione agisce sui processi sensoriali in input e
  sulle rappresentazioni interne (si può concentrare su
  di uno spazio, su di un pensiero o sulla
  rappresentazione di uno spazio).

• Il sistema di controllo esecutivo agisce invece su piani
  di comportamento.

• Tuttavia gli aspetti attentivi sembrano precorrere e
  contribuire allo sviluppo delle funzioni esecutive.

Funzioni esecutive
• Sono un complesso sistema di processi cognitivi distinti non
  correlati ma “sottilmente” interagenti che:

• avviano

• regolano

• controllano

• coordinano

• monitorizzano

• programmano

• pensieri ed azioni

Funzioni esecutive

• ABILITA’ ATTE A PIANIFICARE,PROGETTARE
  UNA STRATEGIA

• RISOLVERE UN PROBLEMA

• PASSARE DA UN COMPITO ALL’ALTRO
  INIBENDO LE INTERFERENZE ESTERNE

Funzioni esecutive

• Con questa “etichetta” Owen (1997) si riferisce all’insieme
  di processi mentali finalizzati all’elaborazione di schemi
  cognitivo-comportamentali adattivi in risposta a
  condizioni ambientali nuove e impegnative.

• Le usiamo nel fare le cose a cui non siamo abituati.

Funzioni esecutive: varietà di processi cognitivi (inibizione,
    pianificazione, memoria di lavoro, flessibilità, etc) finalizzati
all’applicazione di comportamenti complessi, che consentono agli
         individui il raggiungimento di determinati obiettivi

La struttura della memoria

Memoria a lungo termine
• Memoria esplicita o dichiarativa:
• contiene tutte quelle informazioni/dati della realtà che ci permettono di
  comprenderla come una data, le regole o il linguaggio (MEMORIA SEMANTICA) o
  il ricordo di un evento specifico, di un episodio della storia personale di ogni
  individuo o il contenuto di una conversazione che sappiamo riferire a distanza
  (MEMORIA EPISODICA).

• Memoria implicita:
• MEMORIA PROCEDURALE contiene le informazioni che non descriviamo a parole,
  possono essere delle abilità in compiti di tipo motorio o prassico come guidare la
  macchina o andare in bicicletta, sono dati che nei soggetti colpiti da amnesia si
  conservano indipendentemente dai ricordi della componente dichiarativa.
• PRIMING forma di riconoscimento mnemonico non cosciente che consente a uno
  stimolo, al quale si è stati esposti una prima volta, di essere identificato durante le
  successive esposizioni senza averne consapevolezza.

Memoria a breve termine
• Memoria sensoriale: gestisce gli stimoli provenienti
  dai sensi (visivi e uditivi)

• Memoria di lavoro (Working Memory):
  immagazzina e processa le informazioni, ha relazioni
  strette con apprendimento e processi cognitivi

Working memory

Working memory

• Numero di elementi che possono essere richiamati
  durante un compito di memoria complesso, ovvero
  caratterizzati dal simultaneo processo di
  immagazzinamento ed elaborazione delle informazioni
  finalizzato al mantenimento delle stesse in uno stato
  attivo per il loro successivo richiamo e manipolazione
  (Daneman & Carpenter, 1980).

Esempio
• Provate a leggere una sola volta la seguente
  lista e poi tentate di ripeterla senza guardare:

• L – 4 – A – 1 – Z – D.

Esempio
• Provate ora, sempre leggendola una sola volta,
  a imparare quest’altra lista ma questa volta
  ripetete prima le lettere in ordine alfabetico e
  poi i numeri in ordine decrescente:

• M – 8 – I – 9 – R – 5.

Meccanismi di memoria

• Acquisizione e codificazione: ricezione dello stimolo(strettamente connessa
  con l’ATTENZIONE) e traduzione in rappresentazione interna stabile e
  registrabile in memoria. Lavoro di categorizzazione ed etichettatura legato
  agli schemi e alle categorie preesistenti.

• Ritenzione ed immagazzinamento: stabilizzazione dell'informazione in
  memoria e ritenzione dell'informazione stessa per un determinato lasso di
  tempo.

• Recupero: riemersione a livello della consapevolezza dell'informazione
  precedentemente archiviata, mediante "richiamo" (recupero mnestico
  diretto, senza stimoli di facilitazione) o "riconoscimento" (procedura
  cognitivamente più semplice, in cui il recupero è mediato da uno stimolo
  associativo, per cui è sufficiente riconoscere l'elemento precedentemente
  codificato, presente all'interno di una serie di stimoli proposti).

Lo sviluppo delle funzioni
            esecutive
• Periodo neonatale: 7-8 mesi primi segni di WM
  e controllo inibitorio

• Periodo pre-scolare: comparsa del controllo
  attentivo tra i 4 e i 5 anni, miglioramento delle
  capacità inibitorie, della WM e delle capacità di
  pianificazione

• Periodo scolare: raggiungimento nella
  flessibilità cognitiva tra 8 e 10 anni,
  miglioramento del controllo inibitorio, della
  vigilanza e dell’attenzione sostenuta, sviluppo
  della WM

Caso clinico

Quando Luca arriva ai Servizi, su richiesta della famiglia e
 su indicazione della scuola, aveva 6 anni. Sia a casa che in
 classe (I elementare) era “incontenibile”. Faceva fatica a
 rimanere seduto, non riusciva a stare fermo, sembrava non
 ascoltare. Richiedeva sempre la relazione con l’adulto, non
 si fermava mai, non portava niente a termine e non
 riusciva neppure a giocare con i compagni di classe, che lo
 stavano emarginando.

Disturbo da deficit di attenzione
      ed iperattività (ADHD)

• Insegnamento di Neuropsichiatria Infantile,
  Dr.ssa Maddalena Duca, NPI

Disturbo da deficit di attenzione ed
             iperattività

• Caratterizzato da iperattività, labilità attentiva,
  instabilità mnesica, impulsività, aggressività,
  difficoltà di apprendimento, differente da altri
  disturbi emotivi.

• La difficoltà di attenzione è il sintomo centrale,
  che può rimanere fino all’età adulta.
  L’iperattività nel tempo si riduce.

• Descritto nel ICD10 e nel DSM V tra i disturbi
  ipercinetici.

Criteri diagnostici del DSM V e ICD 10

 • 1 Disattenzione
 • 2 Iperattività
 • 3 Impulsività
  I sintomi devono essere presenti in più
   situazioni e contesti (casa, scuola, ospedale,
   ecc….).
  Si possono associare imprudenza in situazioni
   di pericolo, disinibizione nei rapporti sociali,
   infrazione impulsiva di regole sociali.

Inattenzione
1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione (lavoro non
   accurato)

2. Labilita’ attentiva (es. conversazione o lunga lettura)

3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui

4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attivita’

5. Ha difficolta’ ad organizzarsi (non rispetta una scadenza)

6. Evita le attivita’ che richiedono attenzione sostenuta (compiti)

7. Perde gli oggetti (portafogli, chiavi,documenti, telefono)

8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni (in adolescenti
   pensieri non correlati tra loro)

9. Si dimentica facilmente cose abituali

Iperattività
1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia

2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto

3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe (senso di irrequietezza
   interna)

4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente

5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino” (è a disagio
   nel rimanere fermo per esempio al ristorante o durante le riunioni)

6. Parla eccessivamente

Impulsività
7. Risponde prima che la domanda sia completata

8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno

9. Interrompe / si intromette in attivita’ di coetanei o adulti

Epidemiologia

• Prevalenza 3%, maggiore incidenza nei maschi
  (3:1-5:1).

• Vengono spesso descritti i disturbi della
  condotta, di apprendimento e dell’umore come
  evoluzione nel tempo o come comorbidità.

Eziologia

• Alta familiarità per disturbo di attenzione (30%)
• Dati di lesioni cerebrali (lesioni neonatali anossiche
  ippocampali; assunzione di alcool, droghe, tabacco o
  barbiturici da parte della madre in gravidanza).
• Ipertiroidismo o pubertà precoce.
• Alla PET metabolismo del glucosio ridotto a livello
  della corteccia, frontale, prefrontale e premotoria.
• Alterazione del sistema noradrenergico e
  serotoninergico.

Clinica
• In età prescolare: Prevale l’iperattività di grado estremo, i comportamenti
  impulsivi, imprudenti e imprevedibili, oltre i normali livelli per l’età. Crisi di
  rabbia “tempeste affettive”, litigiosità, provocatorietà, assenza di paura,
  disturbi del sonno, possibili ritardi di sviluppo nell’area del linguaggio e/o
  percettivo- motoria.

• In età scolare: Prevale lo scarso rendimento scolastico, lo scarso impegno,
  la facile distraibilità, l’incostanza a condurre a termine un compito.
  L’instabilità motoria rimane (il bambino si alza continuamente senza
  motivo, tocca tutto). Possibili comportamenti oppositivo-provocatori.

• In età adolescenziale: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita
  quotidiana (pianificazione), riduzione del comportamento iperattivo,
  instabilità scolastica, lavorativa, relazionale, mancanza di Savoir faire
  Sociale, bassa autostima, ansietà, condotte rischiose

ADHD transizione nelle varie fasce d’età

 •L’iperattività motoria diminuisce: si può manifestare
 come irrequietezza psichica.

 •L’inattenzione spesso persiste: si può manifestare come
 difficoltà nel portare a termine i compiti (es.: rispettare
 appuntamenti, scadenze o focalizzarsi su una singola
 attività).

 •Può interferire significativamente con vari aspetti della
 vita quotidiana.

Diagnosi
• NPI, psicologo.
• Raccolta anamnestica con entrambi i genitori.
• Importanti informazioni da insegnanti.
• Osservazione diretta del bambino (comunicazione
  descrittiva piuttosto che narrativa, interazione
  sociale, qualità e velocità del movimento, segni
  neurologici minori).
• Scale diagnostiche e valutazione neuropsicologica
  (SNAP, CARS, SDAI, SDAG). Attenzione nel rapporto
  1-1 si concentrano di più.
• Valutazione dell’efficacia dei farmaci
  (metilfenidato).

Protocollo diagnostico
 Intervista semistrutturata ai genitori: Parent Interview
  for Children Symptoms (PICS-IV)

 Conner’s Parents/Teachers Rating Scales (CP(T)RS-R:L)

 Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC)

 Prove di lettura gruppo MT (Cornoldi & Colpo)

 Batteria per la Dislessia evolutiva (Sartori, Tressoldi)

 Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)

 Children Depression Inventory (CDI, Kovacs)

Segni minori all’esame obiettivo neurologico

• I movimenti, oltre ad essere spesso afinalistici, hanno
  carattere di globalità come se vi fossero difficoltà a
  dissociare le parti del corpo in funzione dello scopo da
  raggiungere. Se si chiede di rallentare il movimento, si
  nota che la coordinazione e la dissociazione dei
  movimenti dei due lati anche nella motilità spontanea
  sono compromesse.

• Presenza di sincinesie e dismetrie.

Diagnosi di ADHD
• Il deficit dell’organizzazione,
  dell’intenzionalità e del mantenimento
  dell’attenzione deve provocare una seria
  compromissione delle funzioni scolastiche
  e sociali.

• In due contesti differenti.

• Per almeno 6 mesi.

Decorso nell’adolescente e nell’adulto
• In adolescenza continuano i problemi scolastici e
  possono comparire disturbi della condotta, aggressività
  e disturbi antisociali (dissocialità, criminalità).

• In età adulta nelle forme più gravi si può arrivare alla
  criminalità, mentre nelle forme più lievi in difficoltà di
  organizzazione e nella ricomparsa del problema nei
  figli.

Comorbidità e diagnosi differenziale

Disturbo oppositivo- provocatorio
Disturbo di Condotta
Disturbi Depressivi
Disturbo Bipolare
Disturbi d’Ansia
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Disturbi Adattamento (con sintomi emotivi e di condotta)
Sindrome di Tourette
Disturbi Specifici dell’apprendimento
Disabilità intellettiva
Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

Terapia

• Terapia cognitivo-comportamentale, come terapia
  educativa e training della famiglia e degli insegnanti.
• Psicoterapia.
• Terapia farmacologica (farmaci stimolanti che bloccano
  il reuptake della dopamina e della noradrenalina) 
  Metilfenidato (10-60 mg/die dopo i 6 anni) nelle forme
  più severe.
• L’efficacia maggiore si ha nei trattamenti combinati.

Terapia cognitivo-comportamentale

Obiettivi della terapia cognitivo-comportamentale:

1 Parent training (ricompensare comportamenti
  appropriati e scoraggiare comportamenti inappropriati)
2 Insegnamento del self control e della gestione della
  collera
3 Aumento delle abilità di risoluzione dei problemi
4 Aumento della stima in sé
5 Training per le abilità sociali
6 Sviluppo delle abilità di adattamento

Parent education

• Se i genitori dei bambini con ADHD presentano
  problematiche, che necessitano di essere
  affrontate (depressione, alcoolismo) vanno
  indirizzati presso i servizi specifici.

• Ai genitori vanno fornite informazioni sui
  sintomi, sul decorso clinico, sull’eziologia, sulla
  prognosi e sulle scelte terapeutiche; vanno
  inoltre incoraggiati a discutere qualunque dubbio
  con i professionisti coinvolti nella cura del
  bambino.

Parent training

• I genitori devono (modalità comunicate ai genitori attraverso
  delle sedute con gli operatori):

1 fornire un alto grado di attenzione positiva, conseguente alla
  compliance e ai comportamenti desiderabili.
2 utilizzare delle conseguenze negative, non fisiche, per i
  comportamenti problematici in modo non punitivo.
3 sviluppare delle aspettative chiare, coincise o coerenti per il
  comportamento.

• Utilizzo della Token economy (figurine, gettoni con progetto e
  ricompensa finale).

Interventi psicoeducativi sui genitori di
bambini con deficit attentivi

•Agire e non predicare
•Essere diretti chiari e specifici
•Essere brevi
•Stabilire regole chiare, semplici (“condivise”)
•Essere coerenti con le regole e relative conseguenze
positive e negative
•Gratificare spesso il bambino senza posticipare troppo: è
importante essere veloci!

A Scuola
• Inviare a valutazione specialistica i bambini con sospetto ADHD,
  vivacità non è sinonimo di patologia!

• Determinare il numero e la posizione degli alunni problematici in classe,
  pochi alunni e banco vicino alla cattedra.

• Fare lezioni ben strutturate e differenziate, con materiale stimolanti

• Concentrare le spiegazioni al mattino.

• Il nuovo materiale deve essere presentato poco alla volta (compiti più
  lunghi suddivisi in parti).

• Programmi di ricompensa a casa per “punti” guadagnati a scuola.

• Foglio con le regole chiare e coincise, applicato sul banco.

A scuola

• Rafforzare un rapporto positivo con il bambino.

• Spiegare i problemi alla classe.

• Stabilire regole chiare.

• Gratificare spesso il bambino senza posticipare.

• Essere coerenti con le regole e relative conseguenze positive e
negative.

• Aiutare l’autocontrollo e l’autogestione.

• Restare in stretto contatto con i genitori del bambino;
quest’ultimo è un processo bidirezionale!

Aumento del Self-Control

• Al bambino viene insegnato di pensare rispetto alla
  situazione che ha davanti (risoluzione del problema)
  e dividerlo in tappeidentificare il problema,
  scegliere cosa fare, realizzarlo e valutare la
  soluzione scelta criticamente.

• Rispetto alla collera si aiuta i bambini a riconoscere i
  segnali interni fisiologici di rabbia, aiutandoli a
  capire di allontanarsi in tempo dalla situazione o
  evitarla in partenza.

Training per le abilità sociali

• Sviluppare la abilità di conversazione
• Sviluppare le capacità di problem solving
• Aumentare le capacità di controllare la collera
  e di risolvere costruttivamente i conflitti
• Partecipazione ad attività di gruppo con i
  coetanei supervisionate dall’adulto (es. sport
  di squadra)
• Rinforzare i comportamenti sociali appropriati.

•Grazie per l’attenzione!!