ADERENZA TERAPEUTICA DEI PAZIENTI IN EMODIALISI
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ADERENZA TERAPEUTICA DEI PAZIENTI IN EMODIALISI
Valerio Neiviller1, Maria Cerreto2, Alessandro Pizzo1, Maria Teresa Parisotto3
1
NephroCare Italia, Coordinamento Infermieristico, Napoli, Italia
2
NephroCare Italia, Centro Dialisi NephroCare Vomero, Napoli, Italia
3
Freelancer, Milano, Italia
Introduzione
L’aderenza terapeutica è determinante per il successo di tutti i trattamenti terapeutici. La mancata aderenza
“non-compliance” di un paziente alle prescrizioni farmacologiche è oggi universalmente riconosciuta come un
problema frequente che aumenta i costi dell’assistenza (1).
Secondo la classica definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) risalente al 2003, l’aderenza
terapeutica rappresenta il “grado in cui il comportamento di una persona – nell’assumere i farmaci, nel
seguire una dieta e/o nell’apportare cambiamenti al proprio stile di vita – corrisponde alle raccomandazioni
concordate con l’operatore sanitario”.
L’importanza di questa variabile in ogni processo di cura appare significativa poiché, come ancora ribadito
dall’OMS, “aumentare l’efficacia di adesione alla terapia potrebbe avere un impatto molto maggiore sulla
salute della popolazione di qualsiasi altro miglioramento medico specifico”.
Il termine aderenza è sicuramente più evoluto rispetto a quello di “compliance” che invece comporta un
atteggiamento “passivo” da parte del soggetto ricevente la prescrizione. L’aderenza implica infatti un
coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente, a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e
all’attuazione del progetto terapeutico elaborando un consenso basato sull’accordo ed un’alleanza
paziente/sanitario.
Nei pazienti in HD, una “non adesione” alla terapia può avere importanti ricadute, sia di tipo clinico, sia di tipo
economico con un aumento del numero e della durata delle ospedalizzazioni (3-4) .
Le cause di una cattiva compliance possono essere numerose. Anzitutto la scarsa aderenza ai trattamenti può
essere:
non intenzionale (ad esempio il Paziente non comprende correttamente la terapia o parti di essa);
intenzionale (il Paziente sceglie consapevolmente di non seguire la terapia medica per le ragioni più
disparate, siano esse razionali o irrazionali).
Tra le principali cause di cattiva compliance si ricordano:
Età: la compliance è più bassa nell'adolescenza e nell'età anziana; nel bambino, dipende ovviamente dai
genitori. L'anziano, ad esempio, può involontariamente modificare l'assunzione di un farmaco,
dimenticandone le prescrizioni mediche, l'assunzione quotidiana o confondendo le confezioni dei medicinali.
Stato fisico legato alla malattia: i deficit cognitivi, visivi e/o acustici diminuiscono la compliance;
Stato psichico legato alla malattia: nei Pazienti depressi o fortemente stressati, la compliance è minore;
Tipo di terapia: ad esempio, la compliance per le prescrizioni non farmacologiche riguardanti lo stile di vita
(es. dieta corretta, smettere di fumare ecc.) è bassa;
ID 25 Neiviller-Art 1/5Forma farmaceutica: in genere i farmaci che richiedono una frequenza di somministrazione minore si
traducono in una compliance migliore, e viceversa; l'acquiescenza, ad esempio, tende a essere superiore se
l'applicazione cutanea di un prodotto in crema 3 volte al giorno viene sostituita dall'applicazione dello stesso
prodotto tramite cerotti da cambiare una volta al dì;
Complessità degli schemi terapeutici: la necessità di assumere più farmaci e/o di assumerli in più momenti
della giornata riduce in maniera importante l'aderenza alle prescrizioni;
Difficoltà nel raggiungere le strutture adibite alla cura e alle visite di follow-up;
Costo elevato e difficoltà di approvvigionamento dei farmaci: maggiori sono le difficoltà economiche e di
reperire fisicamente i farmaci, minore è la compliance;
Durata del trattamento: la compliance tende a essere elevata per i trattamenti brevi e assai più bassa per
quelli cronici;
Mancata accettazione della malattia: il Paziente potrebbe rifiutare l'idea di essere malato, ad esempio perché
i sintomi e i disturbi della malattia non si sono ancora manifestati o perché questa non è ancora insorta
(terapia preventiva negli individui a rischio).
Malattie croniche: la consapevolezza del Paziente che non potrà guarire da una malattia, ma al massimo
controllarne i sintomi, può innescare un desiderio di abbandonare la cura prescritta o di cercare una soluzione
alternativa, magari affidandosi ingenuamente "al sentito dire".
Fasi di remissione e malattie asintomatiche: quando una malattia cronica rimane a lungo asintomatica, il
paziente potrebbe rifiutare l'idea di ricorrere alla terapia nelle fasi in cui la sintomatologia è assente, o
convincersi di essere guarito.
Paura degli effetti collaterali dei farmaci: soprattutto nei casi in cui il Paziente interpreta come non
necessaria la terapia prescritta (vedi casi precedenti); ad esempio, nella gestione di una malattia cronica
l'intervento farmacologico potrebbe creare dei disturbi che prima non erano presenti;
Ambiente sociale sfavorevole: il supporto della famiglia e delle reti di sostegno sociale risulta utile per
migliorare la compliance;
Cattivo rapporto medico-Paziente: la compliance, nella sua definizione classica, implica un'accettazione
passiva, da parte del Paziente, di quanto prescritto dal medico. Tuttavia, la maggior parte dei Pazienti desidera
partecipare attivamente alla definizione del percorso terapeutico, discutendo col medico gli effetti della
terapia, le alternative, le esperienze passate ecc; di conseguenza, per migliorare la compliance il medico
dovrebbe argomentare le proprie scelte con un linguaggio comprensibile, rispondendo ai dubbi e alle richieste
del Paziente, coinvolgendolo nella gestione della malattia e creando delle aspettative realistiche sugli effetti
terapeutici che potrà ottenere e sulle tempistiche necessarie a raggiungere tali risultati.
Scarsa fiducia verso il medico curante, che porta al cosiddetto "nomadismo medico", cioè alla ricerca di volta
in volta di un nuovo medico che possa prescrivere una terapia migliore.
Questo lavoro intende valutare la compliance terapeutica dei pazienti in emodialisi e si interroga sul ruolo
dell’infermiere nell’educazione terapeutica per il miglioramento degli outcome clinici.
ID 25 Neiviller-Art 2/5Metodologia A Novembre 2018 è stato somministrato su un campione di 108 pazienti di due centri dialisi, la Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)(Tab.1), composta da 8 semplici domande con possibilità di risposta: SI(0) NO(1). Il punteggio totale ottenuto ha permesso di suddividere il campione in: alta (>8 punti), media (6-7 punti) e bassa (
Risultati
Il questionario è stato somministrato in 2 Centri Dialisi su un campione di 108 pazienti, 102 pazienti (94%),
hanno risposto al sondaggio, il 66,7% erano donne, l’età media 69,1 anni (Graf.1). Il 68,6% dei partecipanti è
risultato avere un’alta aderenza alla terapia farmacologica prescritta, il 20,6% Media e il 10,8% Bassa. (Graf.4).
L’87,96% dei pazienti ha raggiunto un Kt/V medio >1.4, il 5.6% aveva un Kt/V5.5mg/dl, il 22.2% riscontrava una potassiemia media > 5,5mEq/l ed il 29,6% risultava
avere una elevata sovraidratazione preHD(Graf.3).
Graf.1 Graf.2
[VALO
RE]
[VALO
RE]
Kt/V< 1,4 Kt/V> 1,4
Graf.3 Graf.4
35,0%
29,6% 10,8%
30,0%
25,0% 22,2%
20,0% 17,6% 20,6%
15,0%
68,6%
10,0%
5,0%
5.5mEq/l >5.5mg/dl >8 High adherence
ID 25 Neiviller-Art 4/5Conclusioni
Migliorare l’aderenza alle terapie è una priorità globale per garantire sicurezza delle cure, qualità della vita e
sostenibilità delle cure. L’educazione terapeutica del paziente è un processo di apprendimento sistemico,
strutturato e centrato sul paziente che può essere effettuata dal personale infermieristico attraverso una
varietà di mezzi.
In questo studio si evidenzia che gli infermieri di dialisi possono rivestire un ruolo fondamentale
sull’empowerment del paziente in emodialisi al fine di renderlo protagonista nel percorso di cura, nel valutare
e promuovere l’aderenza terapeutica dialitica, farmacologica e dietetica attraverso interventi infermieristici a
lui rivolti, alla sua famiglia e ai caregivers.
BIBLIOGRAFIA
1. Krousel-Wood M, Islam T, Webber LS, Re RN, Morisky DE, Muntner P. New medication adherence scale versus pharmacy fill rates
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2. Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J
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(a cura di). Tecnologie nefrologiche e dialitiche. Cosenza: Editoriale Bios, 2000.
6. Corbella A, Bottari L, Cevasco I, et al. Le persone in Terapia Anticoagulante Orale (TAO): costruzione di un intervento educativo
gestito dagli infermieri dei distretti della ASL 3 Genovese e valutazione del gradimento. Assistenza infermieristica e Ricerca 2009;
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8. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
9. https://www.aifa.gov.it/-/aderenza-alle-terapie-e-strategie-per-migliorare-l-uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci
10. https://www.my-personaltrainer.it/salute/compliance.html
11. https://www.multimedica.it/news/aderenza-farmacologica
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