Tossicodipendenza e disturbo Borderline di personalità. Uno studio sui pazienti afferenti ai Ser.D. della provincia Autonoma di Trento* - CUFRAD
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Contributi originali
Tossicodipendenza e disturbo Borderline di personalità.
Uno studio sui pazienti afferenti ai Ser.D. della provincia
Autonoma di Trento*
Lorella Molteni1, Gabriele Pellegrini2
1 Sociologa - libera professionista
2 Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari - Provincia Autonoma di Trento
L a letteratura scientifica internazionale attuale è concorde nel riconoscere una co-esistenza non casuale ed im-
portante tra il disturbo da uso di sostanze (DUS) e il Disturbo Borderline di Personalità (DBP); tuttavia, le
indagini ad oggi disponibili sulla prevalenza della comorbidità dei due disturbi nella popolazione tossicodipendente
sono ancora limitati, soprattutto in ambito italiano.
Lo scopo dello studio esplorativo che si presenta in questa sede è, dunque, quello di fornire una prima misura del
numero di pazienti tossicodipendenti con DBP, descrivendone le caratteristiche principali in riferimento alle varia-
bili socio-demografiche, alla storia clinico-terapeutica e tossicomanica.
Lo studio è stato realizzato presso i SerD della Provincia Autonoma di Trento con l’ausilio del Borderline Syndro-
me Index (BSI) su un campione di 373 eroinomani in trattamento con farmaco agonista/agonista parziale. I risul-
tati confermano una prevalenza consistente del disturbo borderline negli eroinomani in trattamento (circa il 18%),
in modo particolare tra le donne, tra i soggetti senza occupazione ed economicamente dipendenti da altri, poco
istruiti, senza dimora stabile, ancora legati all’uso di eroina e di alcolici, in comorbidità con altri disturbi mentali e
tra i soggetti che manifestano peggiori outcome dei trattamenti.
L’elevata presenza di pazienti con DBP e la particolare complessità clinica di tale disturbo suggeriscono di appro-
fondire ulteriormente quest’area di studi al fine di adeguare le risposte terapeutiche alle particolarità di questo target
d’utenza.
Parole chiave: comorbilità psichiatrica, disturbo borderline di personalità, dipendenza da oppiacei, borderline syndrome
index
Addiction and Borderline Personality Disorder. A study on patients of the addiction services of
Provincia Autonoma di Trento
The international literature recognizes that there is an important and non casual co-existence between substance use disorder (SUD)
and borderline personality disorder (BPD); despite this evidence, research is still limited on the prevalence of this co-morbidity, especially
in the Italian addicted population.
The purpose of this study is to provide an initial measure of the number of addicted patients with DBP and to describe the main
aspects in relation to socio-demographic characteristics and clinical/addictive history.
The study describes the patients enrolled in the public addiction services of the Province of Trento; the Borderline Syndrome Index was
used on a sample of 373 heroin addicts receiving methadone or buprenorphine. The results confirm a high prevalence of BPD in heroin
addicts, with a prevalence of approximately 18%; with regard to socio-economic and demographic characteristics, higher percentages
of BPD co-morbidity was found in women, unemployed and economically dependent persons, poorly educated and with no permanent
address, having a current problematic heroin and alcohol use and a co-morbidity with other psychiatric disorders, and experiencing the
lowest treatment outcomes.
The high proportion of patients with BPD, combined with the particular clinical complexity of this disorder, suggests the need for
further research to ensure adjustment of therapy to the specificity of these patients.
Keywords: psychiatric co-morbidity, borderline personality disorder, opiate addiction, borderline syndrome index
* Studio presentato come project work di fine corso presso la Scuola Nazionale sulle Dipendenze del Dipartimento Politiche Antidroga - Corso base anno
2012
Contatti: Dott.ssa Lorella Molteni
tel.: +39 3381155334
e-mail: lorellamolteni@yahoo.it
Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei Ministri
5Italian Journal on Addiction
Vol. 3 Numero 5 2013
Introduzione bilitazione di tali soggetti. Il DBP è infatti un disturbo molto
L
complesso da trattare a causa dell’intreccio di disregolazioni di
a letteratura scientifica internazionale evidenzia da tempo tutte le principali aree di funzionamento, ovvero cognitiva, com-
una co-esistenza non casuale ed importante tra i disturbi portamentale, emotiva, interpersonale e della rappresentazione
correlati all’uso di sostanze psicoattive ed altri disturbi psichia- di sé14; la presenza contemporanea dell’abuso di droghe tende
trici e di personalità1-5. Da un punto di vista clinico, tale asso- ad aggravare e cronicizzare la sintomatologia del DBP, dilatando
ciazione si rivela molto complessa da indagare in quanto, come e peggiorando il decorso della patologia tossicomanica. Il per-
afferma l’OMS5, può avere diverse direzioni: il disordine menta- corso terapeutico dei pazienti tossicodipendenti borderline ri-
le (primario) può precedere temporalmente l’abuso/dipendenza sulta complicato da una maggiore frequenza di comportamenti
da sostanze, causandola; l’abuso/dipendenza può determinare auto-distruttivi (overdosi, autolesionismo, scambio di siringhe,
una sintomatologia psichiatrica secondaria (a causa di intossi- promiscuità sessuale, prostituzione e tentativi di suicidio), da
cazione acuta, grave crisi d’astinenza o consumo protratto della una scarsa motivazione al trattamento, dall’instabilità e caoticità
sostanza); il disordine mentale e la tossicodipendenza possono della relazione con i terapeuti, da livelli di compliance al piano
avere origini distinte, pur interagendo tra loro e aggravandosi a terapeutico inferiori, da una frequenza maggiore di recidive tos-
vicenda25. sicomaniche e da outcomes peggiori15-18; non è da trascurare,
Da un punto di vista epidemiologico, gli studi disponibili eviden- inoltre, la frequente comorbidità di questi pazienti con ulteriori
ziano che i soggetti affetti da disturbi psichiatrici e di persona- disturbi di Asse I e II3,19, che complica i quadri clinici dei pazien-
lità ricorrono all’uso di sostanze psicoattive con una frequenza ti e la possibilità di formulare diagnosi ed interventi adeguati.
maggiore rispetto ai soggetti senza tali disturbi; specularmente, La tematizzazione di queste evidenze scientifiche nell’ambito
la comorbilità psichiatrica è particolarmente diffusa nella po- della ricerca empirica italiana è ancora scarsa; nonostante l’esi-
polazione di utenti in trattamento per problematiche correlate stenza di alcuni studi puntiformi realizzati nei setting assisten-
all’uso di sostanze4. ziali della salute mentale e delle tossicodipendenze, sul nostro
Il disturbo Borderline (DBP) viene considerato il più diffuso territorio mancano ancora stime sulla prevalenza della comor-
nella popolazione tossicodipendente1,2,5, accanto ad altri distur- bidità psichiatrica e le sue caratteristiche, sia in generale che in
bi di personalità del cluster impulsivo dell’Asse II del Dsm IV riferimento al disturbo borderline di personalità. A parziale in-
(in particolare, l’Antisociale). Si tratta di un disturbo pervasivo tegrazione di questa scarsa attenzione, si presenta di seguito uno
in quanto colpisce tutte le principali aree del funzionamento psi- studio ad hoc condotto sui pazienti in trattamento presso i SerD
chico; è, infatti, caratterizzato da una marcata instabilità dell’u- della Provincia Autonoma di Trento con l’obiettivo di fornire
more, dell’immagine di sé, delle relazioni interpersonali, dell’i- una prima quantificazione degli utenti che presentano tratti del
dentità e del comportamento. DBP e di descriverne le principali caratteristiche dal punto di
Oltre ad essere riconosciuto come uno dei disturbi di perso- vista socio-demografico, della storia tossicomanica e terapeutica
nalità più diffusi nella popolazione generale, interessando cir- e delle conseguenze sociali e sanitarie, in comparazione con le
ca l’1%-6% degli adulti1,2,6, si è osservato che la sua prevalenza evidenze scientifiche ad oggi disponibili.
aumenta considerevolmente nelle due popolazioni cliniche dei
soggetti in trattamento per DBP e abuso/dipendenza da so-
stanze psicoattive (DUS), per quanto ancora oggi le stime di- Materiali e metodi
sponibili presentino una variabilità molto elevata. Nella loro re-
visione degli studi realizzati tra il 1985 e il 2009, Sansone et al.6 I dati presentati in questa sede sono ricavati da uno studio re-
rilevano che nei pazienti con DBP la percentuale di coloro che alizzato presso le 3 sedi del SerD della Provincia Autonoma di
abusano di sostanze varia dal 14% al 72%, con un valore medio Trento nel bimestre 15 maggio-15 luglio 2012 con l’ausilio del
pari al 44,3%. Variazioni cosi consistenti sono indicate anche questionario “Borderline Syndrome Index” (BSI), elaborato da
nella revisione di Trull et al.2, i quali rilevano che nei soggetti Conte et al.20 e tradotto da Conti21.
in trattamento per DBP i criteri per un DUS (alcol compreso)
sono soddisfatti nel 19% - 86% dei casi e che nei soggetti in Lo strumento di assessment
carico ai servizi per le dipendenze la percentuale di coloro che
soddisfano i criteri per il DBP è compresa tra il 5% e il 65%. In Il BSI è una scala di autovalutazione composta da 52 domande a
uno studio più recente di Chen et al.7 su 465 pazienti trattati per risposta chiusa dicotomica che esplorano la presenza di tratti di
DUS in regime residenziale, il DBP è tra i disturbi psichiatrici personalità borderline lifetime. Le dimensioni indagate sono: lo
prevalenti, interessando il 27,2% dei soggetti trattati (nello spe- scarso controllo degli impulsi, l’assenza di una solida immagine
cifico, il 29,3% dei pazienti dipendenti da eroina e ben il 39,9% di sé, l’anedonia, il senso di vuoto, la depressione, la deperso-
dei pazienti con dipendenza da alcol). nalizzazione, la compromissione delle relazioni interpersonali
Se si circoscrive l’analisi agli studi sugli eroinomani in trattamen- e diversi sintomi nevrotici; alcune di queste dimensioni fanno
to, oggetto del presente contributo, Trull et al.2 indicano una esplicito riferimento ai criteri indicati dal DSM III.
prevalenza di pazienti con DBP del 18,5%, con un range di va- Nello studio di Conte et al. 20, lo strumento originario di 72
riazione comunque compreso tra l’8% e il 65%. In uno studio items è stato somministrato a 141 soggetti, 50 dei quali senza
più recente su 111 pazienti in trattamento con buprenorfina, diagnosi psichiatriche, 36 pazienti ambulatoriali con una diagno-
Sansone et al.8 riscontrano una prevalenza di pazienti borderline si di depressione, 35 con una diagnosi borderline e 20 pazienti
pari al 40%, percentuale simile a quanto evidenziato da Darke ricoverati per schizofrenia; il pool iniziale di items è stato poi
et al.9-11 su un campione consistente di eroinomani (615, DBP ridotto a 52 domande che hanno mostrato un’elevata consisten-
45%) ma più alta rispetto agli studi di Mackesy-Amiti12 et al. e za interna (0.92) ed una buona validità di costrutto, mostrando
di Rodriguez-Llera13, che individuano una prevalenza di soggetti di discriminare adeguatamente i pazienti borderline dagli altri
con DBP pari a circa il 20%. gruppi di studio.
La ricerca epidemiologica e la pratica clinica suggeriscono, al- Studi successivi22-24 hanno messo in discussione questo ri-
tresì, che i tossicodipendenti in comorbidità psichiatrica con il sultato sostenendo che il BSI non misura unicamente la sinto-
disturbo borderline sono in costante crescita3, determinando matologia borderline ma si sovrappone con tratti distintivi di
nuove sfide per i servizi socio-sanitari deputati alla cura e ria- altri disturbi psichiatrici (come lo schizoide e lo schizotipico);
6 Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei MinistriTossicodi pendenza e disturbo Borderline di personalita`
sebbene questi studi siano basati su campioni molto piccoli, che e in terapia con farmaco sostitutivo nel periodo di riferimento
quindi suggeriscono ulteriori approfondimenti, questa conside- sono stati 556 e i questionari compilati 390, per un tasso di rispo-
razione può trovare supporto nel fatto che il concetto di perso- sta pari al 70,1%. Dei 166 pazienti che non hanno partecipato
nalità borderline sulla base del quale è costruito il BSI è molto allo studio, solo 24 hanno espresso un rifiuto esplicito; i restanti
più ampio rispetto a quanto previsto dai criteri diagnostici del casi si riferiscono a soggetti che, pur avendo aderito allo studio,
DSM III21. non hanno poi riconsegnato il questionario (15) o a pazienti in
Nelle intenzioni degli autori, il BSI è utilizzabile in ambito clini- appoggio per l’assunzione della terapia presso gli ospedali del
co come strumento di approfondimento diagnostico, in quanto territorio e con affido del farmaco, che si sono presentati con
permette di raccogliere molte informazioni utili ad orientare il una frequenza sporadica al servizio. Le analisi statistiche basate
lavoro del terapeuta, e questa stessa caratteristica lo rende anche sul test chi quadro hanno mostrato che non esistono differenze
un valido strumento di screening21. significative tra i pazienti che hanno partecipato allo studio e i
La brevità dello strumento, la facilità di somministrazione, il mi- non-partecipanti in merito alle principali caratteristiche socio-
nor carico di lavoro per i professionisti sanitari, la specificità demografiche e cliniche; questo porta ad escludere l’esistenza
rispetto al disturbo borderline e la possibilità di raggiungere un di meccanismi sistematici di autoselezione dei soggetti tali da
campione numericamente consistente di utenti hanno portato a mettere in dubbio la validità e la generalizzabilità dei risultati.
privilegiare questo strumento rispetto ai numerosi questionari di Il dataset finale si costituisce di 373 unità; nella fase di tratta-
assessment esistenti in letteratura e ad applicarlo alla popolazio- mento dei dati si sono infatti eliminati dalle analisi 17 questio-
ne specifica dei tossicodipendenti. Vi è, tuttavia, da evidenziare nari che presentavano un tasso elevato di mancate risposte (pari
un limite non trascurabile del BSI nella sua versione italiana, o superiore al 40%). Rispetto ai questionari ritenuti validi, i dati
riconducibile alla mancanza di validazione culturale e linguistica mancanti riscontrati in 80 questionari si sono mantenuti al di
dello strumento di assessment, dunque di studi che testino la sotto di 4 items e sono stati codificati con la risposta modale del
validità e affidabilità dello stesso nella popolazione italiana. campione alla singola domanda.
Considerati questi limiti, lo studio che si presenta – che rimane In coerenza con le caratteristiche generali dell’utenza in carico
il primo tentativo in Italia di indagare presenza e caratteristi- descritta nelle relazioni annuali sul fenomeno delle tossicodi-
che della comorbidità di DBP e DUS in pazienti in trattamento pendenze, il campione finale si caratterizza per la prevalenza di
ambulatoriale con farmaco agonista o agonista parziale – è da pazienti rientranti (97,6%), noti al servizio mediamente da 12,5
intendersi come un lavoro preliminare di carattere esplorativo anni (sd. 8 anni). Si tratta soprattutto di uomini (80,5%) e di
che può suggerire riflessioni e ipotesi di lavoro da approfondire soggetti con un’età media al momento della compilazione del
in ulteriori studi specifici. questionario di 38,3 anni (s.d. 9,7), con le donne significativa-
mente più giovani degli uomini (età media 35,4 vs. 39,7 anni).
La selezione dei partecipanti Il campione si caratterizza, inoltre, per un livello di istruzione
basso – con il 65% dei pazienti che possiede al più la licenza di
Data la brevità del periodo di rilevazione a disposizione, si è scuola media inferiore – e per la presenza di una quota consi-
scelto di circoscrivere lo studio ai pazienti eroinomani in terapia stente di pazienti senza occupazione (34,8%) o con un’occupa-
farmacologica a base di buprenorfina o metadone, che dunque zione precaria (12,9%), che vive di espedienti (7,8%), di sussidi
hanno una diagnosi di dipendenza sulla base dei criteri del DSM sociali o pensione (7,2%) o ha come fonte di sostentamento
IV. La popolazione di studio è stata ulteriormente delimitata se- principale la famiglia o il partner (21,5%). La maggioranza dei
condo i seguenti criteri: pazienti è celibe/nubile (74%) e vive in famiglia, nel 32,4% dei
- esclusione dei soggetti in carico ad altri SerD italiani e ap- casi con la famiglia d’origine e nel 33,8% con partner e/o con
poggiati presso i SerD trentini per l’assunzione della terapia, i figli.
motivata dalla brevità del contatto con i servizi e dalla disponi- Come si è anticipato, tutti i pazienti coinvolti hanno una dipen-
bilità di minori informazioni sulla storia personale e clinica; denza da eroina, trattata nel 75,6% dei casi con metadone e nel
- esclusione dei soggetti che, pur assumendo terapia farma- 24,4% con buprenorfina. L’età media di primo contatto con la
cologica sostitutiva presso il servizio, hanno attivo un percorso sostanza è di circa 20 anni (s.d. 4,9 anni); al momento della com-
terapeutico nelle comunità residenziali del territorio; pilazione del questionario, 6 pazienti su 10 erano astinenti dall’u-
- esclusione dei soggetti extra-comunitari che, a causa della so, mentre l’uso quotidiano interessava il 16,4% del campione e
scarsa conoscenza della lingua, avrebbero potuto manifestare l’uso da 1 a 6 giorni a settimana un ulteriore quinto di soggetti.
problemi di comprensione delle domande. La via di assunzione prevalente è quella endovenosa (59,5%). Il
Il questionario è stato sottoposto ai pazienti dal personale in- policonsumo interessa il 75% dei pazienti, e le sostanze che en-
fermieristico prima dell’assunzione della terapia ed in seguito trano più frequentemente nel policonsumo sono i cannabinoidi
ad alcune istruzioni circa le finalità dell’indagine e le modalità (45,6%) e gli stimolanti (49,1%).
di trattamento dei dati personali, indicate anche in una lettera di Il ricorso al servizio, volontario per il 92,5% dei pazienti, è
consenso informato allegata al questionario stesso. In essa veni- avvenuto ad un’età media di 25,9 anni (s.d. 6,5), dunque il pe-
va precisato che i dati sarebbero stati analizzati in modo aggre- riodo di latenza medio è pari a poco meno di 6 anni (sd. 5,7
gato ma che sarebbe stato necessario incrociare le informazioni anni). Al momento della compilazione del questionario, il 15%
personali contenute nella cartella clinica informatizzata con i dei pazienti era in carico con un programma di Accoglienza,
risultati del test, al fine di chiarire le caratteristiche specifiche il 72% con un programma di Alta Evolutività (che compren-
dei soggetti con disturbo borderline. Questa procedura ha con- de i soggetti che l’equipe curante valuta in grado di superare
sentito di non appesantire la somministrazione del questionario in modo volontario della condizione di dipendenza), e solo 2
con le ulteriori variabili necessarie a comprendere l’andamento pazienti con un programma di Bassa Evolutività (per i quali, nel
del fenomeno, già presenti nel sistema informativo aziendale periodo di osservazione, non è praticabile un percorso di cam-
(Ippocrate). biamento volontario della condizione di dipendenza). Accanto
al trattamento medico, il 16,6% dei pazienti ha attiva una terapia
Il campione finale psichiatrica, il 37,3% una terapia sociale e il 19,6% una terapia
psicologica.
Nel complesso, i soggetti in carico per dipendenza da oppiacei
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Le variabili e le analisi statistiche
Il dataset finale si compone delle risposte al questionario e di
alcune variabili significative estratte dalla cartella clinica infor-
matizzata.
La prevalenza di soggetti con tratti di personalità borderline è
ricavata dal calcolo del punteggio complessivo delle risposte
positive a tutte le domande del questionario (BS); il range di
variazione è, dunque, compreso tra 0 e 52, e i pazienti sono
classificati “borderline” con un valore uguale o superiore a 25.
Le variabili estratte o ri-costruite a partire dalle informazioni
provenienti nella cartella clinica sono classificabili nelle seguenti
dimensioni:
1. Socio-demografiche: sesso; condizione professionale;
fonte di sostentamento; titolo di studio; età al momento della
compilazione del questionario; stato civile; condizione abitativa
(con chi e dove vive); presenza di problematiche mentali e/o di
abuso di sostanze psicoattive nella famiglia d’origine; presenza
di figli.
2. Storia tossicomanica: età di primo contatto con l’eroina, Graf. 1 - Box-plot dei conteggi BS per i soggetti borderline e non-
modalità e frequenza d’uso; presenza/assenza di policonsumo borderline
al momento della compilazione del questionario e tipo di so-
stanze attualmente consumate (alcol, cannabinoidi, stimolanti, Risultati e discussione
altri oppiacei, altre sostanze).
3. Storia clinico-terapeutica: fonte di invio al Sert; età di primo La prevalenza del DBP nell’utenza tossicodipendente
contatto con un servizio per le tossicodipendenze; periodo di
latenza (calcolato come differenza tra l’età di primo uso dell’e- I punteggi BS complessivi realizzati dai pazienti variano da un
roina e l’età di primo contatto con un servizio per le dipenden- minimo di 0 a un massimo di 50; il valore medio è pari a 14 (s.d.
ze); tempo emerso (calcolato come differenza tra l’età di primo 11,2) e il valore mediano a 12. Complessivamente, i pazienti che
trattamento e l’età attuale); carcerazioni; positività ad almeno un hanno raggiunto o superato il valore soglia per la definizione
test per le malattie infettive droga-correlate (Hiv, HbV, HcV); della presenza del DBP sono 66, pari al 17,7% del campione
comorbidità psichiatrica diagnosticata presso il servizio; tera- complessivo. Le distribuzioni dei valori dell’indice BS per i due
pie in corso al momento della compilazione del questionario; gruppi di pazienti, borderline e non, sono raffigurate nel graf. 1.
tipologia di programma terapeutico in corso al momento della Questo dato porta a ipotizzare che il disturbo borderline di
compilazione del questionario; tipologia di farmaco sostitutivo personalità è diffuso in modo consistente nella popolazione
assunto; numero di percorsi comunitari. eroinomane, sebbene la prevalenza osservata risulti comunque
4. Outcome del trattamento: proporzione di programmi co- inferiore a quella che emerge in alcuni degli studi più recenti sul
munitari interrotti per allontanamento e/o auto-dimissione sul tema8-13. In generale, in letteratura viene osservato che l’ambito
totale delle esperienze comunitarie; proporzione di progetti te- della comorbidità psichiatrica è suscettibile di una variabilità nel-
rapeutici precedenti a quello in corso interrotti dall’utente sul le stime decisamente molto elevata, attribuibile a diversi fattori
totale dei progetti seguiti; proporzione di progetti terapeutici tra i quali: la diversità degli strumenti di assessment utilizzati25,26,
precedenti a quello in corso conclusi con successo parziale o in- il momento del percorso terapeutico in cui l’assessment viene
successo sul totale dei progetti terapeutici in cui è indicato l’esito effettuato27, le caratteristiche del campione di riferimento (am-
(ovvero, dal 2005 in poi); proporzione di trattamenti (medici, bulatoriale vs. residenziale, modalità di reclutamento dei sog-
sociali, psicologici, psichiatrici) precedenti a quello in corso in- getti in analisi, …), la sostanza d’abuso considerata e il tipo di
terrotti dall’utente sul totale delle terapie seguite; proporzione di uso (attuale o nella vita), la diversità nelle definizioni di abuso/
trattamenti (medici, sociali, psicologici, psichiatrici) precedenti a dipendenza e del disturbo psichiatrico28, oltre che l’arco tempo-
quelli in corso conclusi con successo parziale o insuccesso sul rale considerato nella formulazione delle domande (lifetime o
totale delle terapie in cui è indicato l’esito (ovvero, dal 2005 in ultimo anno).
poi). A tali fattori si può aggiungere, in questa sede, la diversità nella
Le analisi hanno compreso il calcolo della statistica χ2 e degli composizione per genere ed età dei diversi campioni. In lettera-
Odds Ratio, considerando come variabile dipendente la classi- tura viene, infatti, affermato che le donne manifestano il DBP
ficazione dei pazienti in soggetti borderline e non borderline; è in misura più elevata degli uomini29 e che i sintomi del disturbo
evidente che la lettura dei risultati, in molti casi, è da intendersi tendono ad affievolirsi al crescere dell’età: negli studi già citati,
biunivoca in quanto si può supporre che il disturbo determini la percentuale di donne è molto più elevata (47,5% in Sansone
e sia al contempo determinato da alcuni tratti comportamentali et al.8 e circa 44% in Darke et al.9-11, vs. 19,8% del nostro) e l’età
(come l’incapacità di astensione dall’uso di sostanze psicoattive). media più bassa (rispettivamente, 32,8 e 29,3 anni, vs. 38,3 anni).
La determinazione della significatività statistica delle relazioni Da un punto di vista più tecnico, infine, vi è da considerare che
bivariate e degli Odds ha considerato la soglia significatività sta- le decisioni prese in questa sede sul trattamento dei dati man-
tistica del 5%. canti possono aver determinato una sottostima della prevalen-
za osservata; questo, tuttavia, è trascurabile poiché interessa 14
soggetti che si collocano nei valori vicini al cut-off, che elevereb-
bero la prevalenza non oltre i 4 punti percentuali.
8 Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei MinistriTossicodi pendenza e disturbo Borderline di personalita`
N. Border (%) OR I.C. 95%
Sesso
Maschio 300 15,3 1
Femmina 73 27,4 2,084 1,141 – 3,807*
Condizione professionale
Occupato e sotto-occupato 195 10,7 1
Non occupato (economicamente inattivo, disoccupato, 130 30,8 3,709 2,137 – 6,439*
studente)
Fonte di sostentamento
Redditi da lavoro 237 11,4 1
Altre fonti (famiglia, partner, sussidi, espedienti) 136 28,7 3,127 1,811 – 5,401*
Istruzione
Bassa (al massimo scuola media inferiore) 243 21 1
Medio-alta 130 11,5 0,491 0,264 – 0,913*
Problematiche famiglia d’origine
Nessuna, non rilevato 250 14,4 1
Abuso di sostanze, disturbi mentali, problemi con la giustizia 123 24,4 1,918 1,115 – 3,298*
Status civile
Celibe/nubile 276 17,8 1
Coniugato, Separato, divorziato, vedovo 97 17,5 0,984 0,536 – 1,808
Dove vive
Con fissa dimora 338 16,3 1
Senza fissa dimora, altra dimora 35 31,4 2,358 1,092 – 5,093*
Con chi vive
Partner, figli 126 15,1 1
Famiglia d’origine 121 19 1,322 0,679 – 2,574
Solo, con altre persone 126 19 1,325 0,685 – 2,564
Età attuale
44 anni 121 16,5 1
Presenza di figli
Si 259 15,4 1
No 114 22,8 1,618 0,931 – 2,810
Tab. 1 - Caratteristiche socio-demografiche
Le caratteristiche specifiche dei tossicodipendenti famiglie dove uno o più membri presentano disturbi mentali,
borderline di abuso di sostanze psicoattive o problemi con la giustizia e
nei pazienti che non hanno una dimora stabile. Il rischio che
L’analisi bivariata e la regressione logistica condotta sulle dimen- un tossicodipendente senza occupazione e con fonti di sosten-
sioni esplicitate più sopra ha evidenziato l’esistenza di diverse tamento differenti rispetto ai redditi da lavoro sia borderline è
caratteristiche discriminanti i soggetti classificati come borderli- triplo, mentre nei tossicodipendenti senza fissa dimora e con
ne rispetto ai pazienti in cui il disturbo non è rilevato. una famiglia d’origine disagiata il rischio è doppio. Di contro, il
Innanzitutto, rispetto alle principali variabili socio-demografi- BDP si presenta con minor frequenza nei pazienti con un titolo
che (tab. 1) si nota una prevalenza del DBP molto più elevata e di studio medio-alto rispetto a chi ha ottenuto, al più, la licenza
statisticamente significativa tra le donne (27.4% vs. 15.3%), che di scuola media inferiore.
determina un rischio doppio rispetto agli uomini di essere clas- Rispetto alle variabili legate alla storia tossicomanica (tab. 2),
sificate come borderline. Il BDP, inoltre, è decisamente maggio- la prevalenza di tossicodipendenti classificabili dal BS come
re nei tossicodipendenti senza occupazione rispetto ai pazienti borderline è significativamente maggiore per i pazienti che, al
occupati, in coloro che hanno come fonte di sostentamento momento della compilazione del questionario, continuavano ad
famiglia, partner, sussidi economici o altri espedienti rispetto a assumere eroina e per i pazienti che presentavano un poliabuso
chi percepisce un reddito da lavoro, nei pazienti provenienti da con alcolici.
Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei Ministri
9Italian Journal on Addiction
Vol. 3 Numero 5 2013
N. Border (%) OR I.C. 95%
Età di primo contatto con l’eroina
= 22 anni 112 17,0 0,837 0,445 – 1,572
Frequenza attuale uso eroina
Non assunta nell’ultimo mese/occasionale 234 14,1 1
Da 1 a 6 volte a settimana 139 23,7 1,896 1,109 – 3,244*
Modalità d’uso eroina
Endovenoso/variabile 235 17,4 1
Fumata, inalata, nasale 138 18,1 1,047 0,605 – 1,812
Policonsumo
Si 282 19,1 1
No 91 13,2 0,641 0,326 – 1,261
Sostanze policonsumo: alcol
No 284 15,1 1
Si 89 25,8 1,953 1,099 – 3,471*
Sostanze policonsumo: altri oppiacei
No 357 17,9 1
Si 16 12,5 0,654 0,145 – 2,949
Sostanze policonsumo: stimolanti
No 190 14,7 1
Si 183 20,8 1,516 0,886 – 2,594
Sostanze policonsumo: cannabinoidi
No 203 15,8 1
Si 170 20 1,336 0,784 – 2,276
Sostanze policonsumo: altre sostanze
No 304 17,4 1
Si 69 18,8 1,099 0,561 – 2,153
Tab. 2 - Storia tossicomanica
Rispetto alle variabili legate alla storia clinico-terapeutica (tab. e delle terapie rispetto a chi non ha interrotto trattamenti e signi-
3), la prevalenza di tossicodipendenti classificabili dal BS come ficativamente maggiore per chi ha concluso con esito negativo
borderline è significativamente maggiore per i pazienti che, al programmi terapeutici e trattamenti.
momento della compilazione del questionario, erano trattati con
terapie integrate (mediche e psico-sociali) rispetto alle sole tera-
pie medico-psichiatriche, di per sé indicatore di una maggiore Conclusioni
necessità terapeutica richiesta da tali soggetti. Allo stesso modo,
la proporzione di soggetti borderline è maggiore tra coloro che, Questo studio ha avuto l’obiettivo principale di fornire una pri-
al momento della compilazione del questionario, seguivano un ma quantificazione della prevalenza del disturbo borderline di
programma terapeutico di Accoglienza o Bassa Evolutività e tra personalità nell’utenza eroinomane, definendo altresì le caratte-
i soggetti che hanno avuto una o più diagnosi di comorbidità ristiche specifiche dei pazienti che presentano tale disturbo da
psichiatrica presso il Sert durante tutto il percorso terapeutico un punto di vista socio-demografico, clinico e terapeutico.
rispetto a coloro che non l’hanno avuta. Come tutte le scale di valutazione in psichiatria, il Borderline
Infine, le analisi sulle variabili riferite alla storia clinico-terapeuti- Syndrome Index risente certamente dei limiti legati alla man-
ca e all’outcome dei trattamenti (tab. 4) mostrano, in coerenza a canza del giudizio e dell’osservazione clinica che si rivelano di
quanto emerge a livello internazionale, una maggiore instabilità fondamentale importanza nell’individuazione di un disturbo
e tendenza al dropout dei soggetti classificati come borderline. cosi complesso come è il DBP. Inoltre, come si è avuto modo di
Infatti, il DBP è più frequente tra coloro che hanno avuto più evidenziare, a fronte della sua praticità di utilizzo, il BSI presenta
di due trattamenti terapeutici residenziali rispetto a chi non ha due limiti che diminuiscono il suo potere discriminante rispetto
mai avuto esperienze di comunità. La prevalenza di tossicodi- all’individuazione del disturbo: da un lato, manca una valida-
pendenti classificabili dal BS come borderline è, poi, significati- zione linguistico-culturale dello strumento a livello nazionale;
vamente maggiore per coloro che durante il loro percorso tera- dall’altro lato, è uno strumento costruito sulla base di una defini-
peutico hanno interrotto più della metà dei progetti terapeutici zione del disturbo che comprende un range di sintomi differenti
10 Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei MinistriTossicodi pendenza e disturbo Borderline di personalita`
N. Border (%) OR I.C. 95%
Età di primo contatto con un servizio per le dipendenze
= 31 anni 84 15,5 0,856 0,426 – 1,720
Latenza
>= 2 anni 131 18,3 1
3-6 anni 126 19,8 1,104 0,592 – 2,057
>= 7 anni 116 14,7 0,766 0,388 – 1,509
Tempo emerso
6-15 anni 141 15,6 1
= 15 anni 126 16,7 1,082 0,583 – 2,078
Fonte di invio al SerT
Volontario 345 18,8 1
Altre fonti 28 3,6 0,160 0,021 – 1,196
Terapie in corso al momento del test
Medico Psichiatrica 198 11,6 1
Integrata (medica e psico-sociale) 175 24,6 2,479 1,424 – 4,315*
Programma terapeutico in corso
Accoglienza, Bassa Evolutività 58 27,6 2,019 1,054 – 3,869*
Alta Evolutività 315 15,9 1
Farmaco agonista/agonista parziale
Metadone 282 19,9 1
Buprenorfina 91 11 0,498 0,243 – 1,023
Numero percorsi comunitari
Nessuno 236 14 1
1-2 71 21,1 1,648 0,836 – 3,247
Più di 2 66 27,3 2,307 1,198 – 4,440*
Carcerazioni
No 303 18,2 1
Si 70 15,7 0,841 0,415 – 1,705
Positivo ad almeno un test per le malattie infettive
droga-correlate
Si 230 16,1 1
No 143 20,3 1,327 0,774 – 2,273
Comorbidità psichiatrica
Si 101 25,7 2,011 1,151 – 3,514*
No 272 14,7 1
Tab. 3. Storia clinica e terapeutica
rispetto alle nuove formulazioni del DSM IV e nella quale alcu- qui come borderline, espressa nell’elevata proporzione di tera-
ne dimensioni risultano sotto-rappresentate (come l’impulsività pie e progetti terapeutici interrotti o conclusi con esiti negativi.
e le disregolazioni comportamentali), portando con tutta proba- Questi aspetti invitano, dunque, da un lato ad approfondire ul-
bilità a una sottostima della prevalenza del fenomeno. teriormente quest’area di studi, affinando gli strumenti di va-
Pur con questi limiti, e in coerenza con gli obiettivi esplorativi lutazione del disturbo borderline, dall’altro lato a ri-orientare i
di questo studio e con le evidenze scientifiche internazionali, i servizi verso un’individuazione precoce del disturbo e verso la
risultati ottenuti suggeriscono la presenza di un’associazione si- predisposizione di soluzioni terapeutiche specificamente tara-
gnificativa tra DBP e DUS nella popolazione tossicodipendente te su questo target di popolazione, cosi da ridurre il rischio di
– in modo particolare tra le donne – e la presenza di una marca- drop-out, migliorare gli outcome dei trattamenti e, più in gene-
ta tendenza all’instabilità in trattamento dei soggetti identificati rale, il benessere del paziente.
Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei Ministri
11Italian Journal on Addiction
Vol. 3 Numero 5 2013
N. Border (%) OR I.C. 95%
% programmi comunitari interrotti per auto dimissione o allontanamento
Nessuno 25 16 0,444 0,139 – 1,418
Fino al 50% 22 9,1 0,233 0,051 – 1,069
Oltre il 50% 90 30 1
% Progetti terapeutici precedenti interrotti
Nessuno 166 12,7 1
Fino al 50% 150 18,7 1,600 0,865 – 2,961
Oltre il 50% 39 33,3 3,566 1,584 – 8,029*
% Progetti terapeutici conclusi con insuccesso o successo parziale
Nessuno 105 13,3 1
Fino al 50% 134 15,7 1,208 0,582 – 2,508
Oltre il 50% 104 26 2,279 1,117 – 4,651*
% Terapie precedenti interrotte
Nessuno 53 11,3 0,672 0,268 – 1,682
Fino al 50% 238 16 1
Oltre il 50% 79 27,8 2,031 1,113 – 3,709*
% Progetti terapeutici precedenti conclusi con insuccesso o successo parziale
Nessuno 47 10,6 0,625 0,231 – 1,688
Fino al 50% 225 16 1
Oltre il 50% 97 25,8 1,823 1,023 – 3,249*
Tab. 4. - Outcome dei trattamenti
Bibliografia borderline personality disorder on 12-month outcomes for the treatment of
heroin dependence, “Addiction”, 100: 1121-1130.
1. Pennay A., Cameron J., Reichert T., Strickland H., Lee N.K., Hall K., 10. Darke S., Williamson A., Ross J., Teesson M., Lynskey M. (2004), Bor-
Lubman D.I. (2001), A systematic review of interventions for co-occurring derline personality disorder, antisocial personality disorder and risk-taking
substance use disorder and borderline personality disorder, “Journal of Sub- among heroin users: findings from the Australian Treatment Outcome Study
stance Abuse Treatment”, 41: 363–373. (ATOS), “Drug and Alcohol Dependence”, 74: 77–83.
2. Trull T.J., Sher K.J., Minks-Brown C., Durbin J. & Burr R. (2000), Bor- 11. Darke S., Ross J., Williamson A., Teesson M., Mills K.L., Havard A.
derline personality disorder and substance use disorder: A review and inte- (2007), Borderline personality disorder and persistently elevated levels of
gration, “Clinical Psychology Review”, 20 (2), 235-253. risk in 36-month outcomes for the treatment of heroin dependence, “Ad-
3. Di Sciascio G., Nardini M. (a cura di) (2005), Comorbidità fra disturbi diction”, 102: 1140–1146.
mentali e dipendenze patologiche: il problema della cosiddetta “Doppia Dia- 12. Mackesy-Amiti M.E., Donenberg G.R, and Ouellet L.V. (2012),
gnosi”, DITE Edizioni Scientifiche, Foggia. Prevalence of Psychiatric Disorders Among Young Injection Drug Users,
4. NSW Health Department (2000), The Management of People with a “Drug and Alcohol Dependence”, 124 (1-2): 70-78.
Co-existing Mental Health and Substance Use Disorder: Service Delivery 13. Rodriguez-Llera MC, Domingo-Salvany A, Brugal MT, Silva TC, San-
Guidelines, State Health Publication, Sydney. chez-Niubo A, Torrens M. (2006) Psychiatric comorbidity in young heroin
5. Edwards G, Arif A, Hodgson R, Nomenclature and classification of users. “Drug and Alcohol Dependence”, 84: 48–55.
drug- and alcohol- related problems: a WHO memorandum, cit. in Manna 14. McMain S., Ellery M. (2008), Screening and assessment of personality
V., Ruggiero S. (2001), Dipendenza patologica da sostanze: comorbilità psi- disorders in addiction treatment settings, “International Journal of Mental
chiatrica o continuum psicopatologico? “Rivista di Psichiatria”, 36,1: 1-13. Health and Addiction”, 6: 20-31.
6. Sansone R.A., Sansone L.A. (2011), Substance Use Disorders and Bor- 15. Bowden-Jones O., Iqbal M. Z., Tyrer P., Seivewright N., Cooper S.,
derline Personality, “Innovation Clinical Neuroscience”, 8(9): 10–13. Judd A. et al. (2004), Prevalence of personality disorder in alcohol and drug
7. Chen K.W. et al. (2011), An Examination of Psychiatric Comorbidities services and associated comorbidity, “Addiction”, 99: 1306–1314.
as a Function of Gender and Substance Type within an Inpatient Substance 16. Miller F.T., Abrams T., Dulit R., Minna F. (1993), Substance abuse in
Use Treatment Program, “Drug and Alcohol Dependence”, 118 (2-3): 92-99. Borderline Personality Disorder, “American Journal of Drug and Alcohol
8. Sansone R.A., Whitecar P., Wiederman M.W. (2008), The prevalence of Abuse”, 19: 491–497.
borderline personality among buprenorphine patients, “International Journal 17. Gregory R. (2006), Clinical Challenges in Co-occurring Borderline
of Psychiatry in Medicine”, 38(2): 217-226. Personality and Substance Use Disorders, “Psychiatric Times”, 23(13).
9. Darke S, Ross J, Williamson A, Teesson M. (2005), The impact of 18. Tull M.T., Gratz K.L. (2012), The Impact of Borderline Personality
12 Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei MinistriTossicodi pendenza e disturbo Borderline di personalita`
Disorder on Residential Substance Abuse Treatment Dropout among Men, 25. Mueser K., Drake R.E., Wallach M.A. (1998), Dual diagnosis: A re-
“Drug and Alcohol Dependence”, 121(1-2): 97-102. view of etiological theories, “Addictive Behaviors”, 23: 717-734.
19. U.S. Department of Health and Human Services (n.d.), Report to 26. Zimmerman M., Mattia J.I. (1999), Differences between clinical and
Congress on Borderline Personality Disorder: disponibile al sito internet research practices in diagnosing borderline personality disorder, “American
www.samsha.gov. Journal of Psychiatry”, 156(10): 1570-1574.
20. Conte H.R., Plutchik R. et al. (1980), A self-report borderline sca- 27. Revington N., Kenneth G. Wilson (n.d.), Prevalence of personality
le: Discriminative validity and preliminary norms, “Journal of Nervous and disorders in persons with substance dependence and the related implications
Mental Disease”, 168: 428-435. of this co-morbidity for diagnosis and treatment: disponibile al sito internet
21. Conti L. (1999), Repertorio delle scale di valutazione in psichiatria, http://www.cleanstart.co.za.
S.E.E., Firenze. 28. Kokkevi A., Stefanis N., Anastasopoulou E., Kostogianni C. (1998),
22. Edell. W.S. (1984), The Borderline Syndrome Index: Clinical validity Personality Disorders in Drug Abusers: Prevalence and their association
and utility, “Journal of Nervous and Mental Disease”, 172: 254-263. with Axis I Disorders as predictors of treatment retention, “Addictive Beha-
23. D’Angelo E. (1991), Convergent and discriminant validity of the Bor- viours”, 23: 841-853.
derline Syndrome Index, “Psychological Reports”, 69: 631-635. 29. Feske U, Tarter RE, Kirisci L, Pilkonis PA. (2006), Borderline perso-
24. Remington G.J., Book H. (1993), Discriminative validity of the bor- nality and substance use in women, “The American Journal on Addictions”,
derline syndrome index, “Journal of Personality Disorders”, 7(4): 312-319. 15(2): 131-137.
Di partimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei Ministri
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