Topics: emergenza COVID - ricognizione delle esperienze di Telemedicina in Veneto e TAA Dott.ssa M. S. Zanon AULSS4 VENETO ORIENTALE
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Topics: emergenza COVID – ricognizione delle esperienze di Telemedicina in Veneto e TAA Dott.ssa M. S. Zanon AULSS4 VENETO ORIENTALE
Disclosure La Dott.ssa Milena Sira Zanon dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche • Eli lilly • Astra Zeneca • Sanofi • Lifescan Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell’ambito dell’evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.).
Prima del COVID • Esperienze sporadiche (cardiologiche, diabetologiche e radiologiche) • Casistiche limitate • Non sempre incoraggianti
IMPATTODIUNSISTEMADITELECAREPERLAGESTIONEDELRIS CHIOMETABOLICOECARDIOVASCOLARENEIPAZIENTICONDI ABETEDITIPO2EDIABETEGESTAZIONALESEGUITIPRESSOLES TRUTTURESPECIALISTICHE Studio Multicentrico Randomizzato
I PASSI LEGISLATIVI • 9 marzo il primo ministro Giuseppe Conte annunciava che il Paese chiudeva e si fermava, tranne i servizi essenziali. • 13 MARZO COMUNICATO STAMPA AMD- SID: attivare al più presto la teleassistenza per le persone affette da DM • 17 MARZO: AGGIORNAMENTO METEDA • 23 MARZO.: LETTERA AMD VTAA ALLA REGIONE VENETO • 29 MARZO DOCUMENTO UFFICIALE AMD SID: Emergenza COVID-19 Procedura per la realizzazione in remoto delle visite di controllo ambulatoriali programmate nei centri di diabetologia che già seguono le persone con diabete . Alcuni gg dopo arriva la proposta di PDTA • 5 MAGGIO : DELIBERA REGIONE VENETO
29 MARZO 2020 SCOPO DEL DOCUMENTO: • DECRIVERE I PASSAGGI DELLA TELEVISITA • UNIFORMARE LE PROCEDURE
Progetto “Un’ora con AMD – SID – SIE – SIEDP” – In diretta Facebook a partire da lunedì 6 aprile: dal lunedì al venerdì (festivi esclusi), dalle 18 alle 19 Comitato di redazione: Giacomo Vespasiani (coordinatore), Natalia Visalli, Massimiliano Petrelli, Ivana Rabbone, Salvo Cannavò Con l’assistenza tecnica offerta da METEDA
5 novembre 2020
VICENZA FINE MARZO CODICE 798 Firma digitale=repository aziendale
La Telesalute prevede un ruolo attivo del medico (presa in carico del paziente) e un ruolo attivo del paziente Di che cosa (autocura), prevalentemente pazienti affetti da patologie croniche stiamo parlando Telemonitoraggio: è lo scambio di dati (parametri vitali) tra il paziente (a casa, in farmacia, in strutture assistenziali dedicate, …) e la postazione di monitoraggio.
Esperienza di Bassano: dal 17 marzo al 31 agosto PAZIENTI VALUTATI: 813 PAZIENTI VALUTATI 700 5% 1% 12% 660 600 500 400 300 200 100 92 39 10 0 82% DM tipo 1 DM tipo 2 GDM altre forme PAZIENTI VALUTATI DM tipo 1 DM tipo 2 GDM altre forme 14 pazienti con diabete tipo 2 sono stati valutati più volte
Esperienza di Bassano: dal 17 marzo al 31 agosto Età – DM tipo 2 (totale 660 pz) 300 250 251 200 150 163 100 99 100 50 34 7 6 0 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100
Esperienza di Bassano: dal 17 marzo al 31 agosto 75 pazienti (su 660) erano in terapia dietetica 70 60 58 50 40 30 20 16 10 1 0 dieta terapia ADO terapia insulinica Valutazione pazienti in terapia dietetica
• Inizialmente: apprezzamento per non essere “stati dimenticati” da noi operatori sanitari in un momento così particolare • sollievo per poter effettuare la visita di controllo senza Qualche dover accedere al CAD considerazione: • possibilità di esprimere dubbi, porre domande in merito alla gestione del diabete (e non solo!) «al la telemedicina tempo del COVID» vista dai pazienti • talora diffidenza verso questa nuova modalità di contatto, raramente ostilità • Dopo il primo periodo di entusiasmo è stato riferito «fastidio» per non poter accedere alla struttura («ma allora non contiamo più nulla»)
• mantenere un “filo diretto” con i pazienti • risolvere questioni che pur non essendo di gravità tale da imporre un accesso in regime di urgenza in ospedale meritassero attenzione ed intervento Qualche prima di degenerare o aggravarsi • selezionare i casi meritevoli di accesso al CAD considerazione: • Selezionare i casi bisognosi di un nuovo controllo telefonico in tempi più o meno brevi la telemedicina • limitare l’accumulo di visite da dover smaltire in un secondo momento vista dal team • talora difficoltà a capire realmente la situazione, le esigenze, lo stato di salute complessivo, … diabetologico • maggiore inerzia???....la TM come mezzo e non come fine
• Pazienti diabetici tipo 2 che necessitano di valutazione di autocontrollo domiciliare della glicemia (es dopo modifica della terapia QUALE FUTURO ipoglicemizzante) • Pazienti che necessitano di valutazione al fine PER LA di rinnovare un PT • Pazienti con difficoltà motorie e trasporto tali TELEMEDICINA da rendere particolarmente complesso il trasporto al CAD, qualora non si ravvisi la necessità di una valutazione clinica «in NEL PAZIENTE presenza» • Pazienti istituzionalizzati, , qualora non si CON DM TIPO 2 ravvisi la necessità di una valutazione clinica «in presenza» • ….. ?.....
• Methods: We retrospectively analyzed data from continuous or Efficacy of telemedicine flash glucose monitoring systems shared through different cloud for persons with type 1 systems during the lockdown by subjects with type 1 diabetes and compared data obtained 4 weeks before and 4 weeks after diabetes during Covid19 structured telephonic visit. Variables considered were mean glucose, time spent in target (70-180 mg/dl), hypoglycemia (180 mg/dl), coefficient of variation Federico Boscari, Sara Ferretto, Ambra and length of sensor use. Uliana, Angelo Avogaro, Daniela Bruttomesso Department of Medicine, Unit of Metabolic Disease, University of Padova, 35128 Padova, • Aim: of the study was to evaluate the role of telemedicine in Italy patients with TID using CGM or FGM under the extreme circumstances brought about by COVID-19. • Enrolled patients have been using FGM or CGM for more than 6 months and actively shared active data with our clinic through dedicated platforms……. Subjects treated with Multiple daily injection (MDI) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) were enrolled, with no restriction about metabolic control.
Baseline characteristics of subjects. BMI: body mass index, MDI: multiple daily injections, CSII: continuous subcutaneous insulin infusion. FGM: flash glucose monitoring. CGM: continuous glucose monitoring Parameters All MDI CSII Patients , n (%) 71 (100) 39 (54.9) 32 (45.1) Males, n (%) 32 (45.1) 21 (53.8) 11 (34.4) Age (years), mean (SD) 41.9 (14.3) 36.6 (13.9) 48.2 (12.3) 25.9 (13.8) 20.7 (13.8) 31.9 (11.3) Diabetes Duration (years), mean (SD) BMI (Kg/m2), mean (SD) 23.7 (3.7) 22.9 (3.5) 24.7 (3.6) 7.5 (0.9) 7.5 (1.0) 7.4 (0.6) HbA1c (%), over the last year, mean (SD) 58.3 (9.3) 59.1 (11.1) 57.7 (6.7) HbA1c (mmol/mol), over the last year, mean (SD) FGM, n (%) 52 (73.2) 35 (89.7) 17 (53.1) CGM, n (%) 19 (26.8) 4 (10.3) 15 (46.9)
Risultati Glycemic control before and after TM in MDI and Glycemic control before and after telemedicine visit. GMI: glucose management indicator, CV: coefficient of variation CSII subjects Parameter 4 weeks 4 weeks after P Parameter 4 weeks before 4 weeks after p before TM TM TM TM Mean Glucose (SD), mg/dl Mean Glucose MDI 163.7 (28.4) 159.3 (25.7) 0.05 161.1 (23.1) 156.3 (21.5) 0.001 (mg/dl), mean (SD) CSII 157.9 (14.0) 152.6 (14.4) 0.003 GMI (%), mean Coefficient of variation (%), mean (SD) 7.16 (0.56) 7.05 (0.53) 0.002 (SD) MDI 33.2 (5.5) 32.9 (5.0) 0.6 CSII 35.0 (4.1) 35.2 (6.1) 0.7 CV (%), mean (SD) 33.9 (4.8) 33.9 (5.5) 0.9 Time in target (%), mean (SD) MDI 61.5 (18.1) 64.7 (18.2) 0.008 Time in target (%), 63.6 (15.3) 66.3 (15.1) 0.0009 CSII 66.1 (10.7) 68.4 (10.3) 0.05 mean (SD) Time in hypoglycemia (%), mean (SD) Time in MDI 3.0 (2.6) 2.8 (2.6) 0.6 hypoglycemia (%), 3.0 (2.7) 3.2 (3.4) 0.6 CSII 3.0 (2.9) 3.7 (4.2) 0.1 mean (SD) Time in hyperglycemia (%), mean (SD) MDI 35.5 (18.9) 32.6 (18.6) 0.03 Time in hyperglycemia (%), 33.4 (15.7) 30.5 (15.3) 0.002 CSII 30.8 (10.2) 27.9 (9.8) 0.01 mean (SD) Sensor use (% ), mean (SD) MDI 90.4 (16.7) 90.4 (18.3) 0.9 Sensor use (% per 92.6 (14.3) 92.3 (15.1) 0.9 CSII period) mean (SD) 95.2 (10.3) 94.6 (9.7) 0.8
Considerazioni • This type of approach could be offered as an alternative or integration to the usual visit. • The remote control is not intended to replace the visit, especially as regards education in the management of diabetes and use of technology. • Structured telemedicine visit, which includes the discussion of glycemic data and the provision of written suggestions, had a positive impact in the glycemic control of T1D • During lockdown glycemic control improved in patients who discontinued work , probably because they were able to pay more attention to diabetes control • TM improved glucose control also in the subgroup that entirely lived in lockdown during both periods, before and after TM
1 2 PERCORSO : daal’emergenza alla 3 pratica clinica: una opportunità 4
Fase di emergenza • Gli utenti vengono avvisati telefonicamente dal personale infermieristico di non presentarsi al Servizio e, 1. Contatto contestualmente, viene verificata la possibilità di effettuare una visita telematica. telefonico con in • In caso affermativo, previa acquisizione dell’autorizzazione verbale dell’assistito alla condivisione dei dati sensibili con il Servizio e allo scambio di informazioni con modalità telematica paziente / anche con eventuale suo delegato, gli utenti ricevono all’indirizzo e-mail da loro indicato, da indirizzo aziendale, un testo standard contenente le informazioni da fornire per la visita telematica (informazioni relative allo stato di salute, programmazione segnalazione di eventuali disturbi, misurazione dei valori pressori e del peso corporeo, foto o scansione del diario glicemico, condivisione dati attraverso piattaforme dedicate e televisita degli eventuali accertamenti eseguiti – bioumorali, strumentali, visite). • Il contatto telefonico viene registrato in SDC – scheda EDUCAZIONE, stampato e messo in cartellina opportunamente identificata, in attesa della ricezione dei dati richiesti.
Registrazione contatto telefonico
Check-list
L’infermiere, posto di fronte ad un PC con casella 2. Acquisizione di posta elettronica sempre aperta, verifica la ricezione delle e-mail da parte dei pazienti, della stampa gli allegati e li pone all’attenzione del medico. documentazione In caso il paziente non disponga di indirizzo e- mail (suo o di un suo delegato), l’infermiere necessaria per la raccoglie i dati glicemici, le informazioni sullo stato di salute, peso e pressione arteriosa, televisita dettati telefonicamente.
Il medico diabetologo 3. Visione • Verifica il compenso glicemico (diario cartaceo o informatizzato) e l’assenza di effetti collaterali dati glicemici riconducibili ai farmaci diabetologici. • Verifica scadenza del programma di cura (WebCare) ed, eventualmente, provvede al suo rinnovo. e clinici da • Redige le impegnative dematerializzate per visita di controllo e per esami bioumorali, indicandone la tempistica nel quesito diagnostico. parte del • Redige eventuale Piano Terapeutico. • Redige, per il paziente che ne faccia richiesta, la ricetta medico dematerializzata dei farmaci diabetologici (inclusi quelli in DPC) in ottemperanza alla nota prot. N. 46424 della UOC Assistenza Farmaceutica Territoriale.
Il medico diabetologo • Chiama e condivide con il paziente le scelte e le strategie terapeutiche. • Annota in “Diario” la sua valutazione e redige un referto di TELEVISITA CoVID (modello presente in SDC) specificando che la visita è stata effettuata in modalità telematica. • Qualora il compenso fosse giudicato non adeguato e/o il paziente presentasse effetti collaterali ai farmaci diabetologici, il medico 4. Televisita diabetologo valuta le opportune modifiche alla terapia e, se necessario, programma una visita ambulatoriale con priorità (89.01.8_14 RIVALUTAZIONE - VISITA ENDOCRINOLOGICA DI CONTROLLO). L’infermiere • Prenota l’appuntamento per la visita successiva. • Scansiona e invia via e-mail al paziente la documentazione prodotta dal medico e il promemoria della prenotazione. • Gestisce, a fine giornata, il piano di lavoro nel programma di prenotazione.
Teleconsulto con Il medico diabetologo dà immediata risposta alle richieste di consulenza telefonica MMG/colleghi di (TELECONSULTO) da parte del MMG. Nell’espletare la consulenza telefonica, il altre specialità diabetologo scrive la relazione in cartella SDC, annota in “Diario” la sua valutazione, la codifica come “telemedicina COVID 19” e “000.0 consulenza tele monitoraggio” e redige un referto di teleconsulto (modello presente in SDC) specificando che la consulenza è stata effettuata in modalità telematica e lo invia tramite e-mail aziendale al MMG.
Dall’emergenza alla pratica clinica – ipotesi organizzativa • In occasione della visita di controllo il medico propone all’assistito che ne abbia i requisiti di svolgere la visita Dall’emerge successiva in modalità telematica nza alla • Eroga impegnativa per visita di controllo in telemedicina con tempistica prestabilita pratica • L’infermiere prenota la televisita, consegna al paziente clinica #1 il promemoria della prenotazione (data e ora) e la check-list con le informazioni da condividere in quella occasione.
Dall’emergenza alla pratica clinica #2 • In occasione della televisita programmata, il medico chiama/videochiama il paziente chiedendo di condividere le informazioni richieste ed elencate nella check-list. • Concorda con il paziente la strategia terapeutica e redige il referto della Televisita (su modello presente in SDC) e le impegnative per la visita successiva, verifica la validità dei piani terapeutici e del programma di cura. • L’infermiere prenota la visita successiva e invia al paziente via email i documenti redatti dal medico e il promemoria della prenotazione.
La TM dal COVID al Post COVID • quali pazienti possono essere candidati • Quali attività in TM…..e l’educazione • Contatto telefonico o televisita... Quale la miglio e quale possibile • … ed i supporti tecnologici , strumenti… siamo pronti?, • Inerzia terapeutica e rapporto con MMG • ASPETTI REGOLATORI : • Trattamento dei dati personali e clinici • Consenso informato • Protocolli uniformi
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