Tomografia a impedenza elettrica: il prossimo gold standard? - Draeger
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D-11222-2018
Tomografia a impedenza
elettrica: il prossimo
gold standard?
La terapia ventilatoria comporta numerosi rischi e può portare alla comparsa
di effetti avversi. Inoltre, i problemi di ventilazione possono svilupparsi in
maniera molto diversa nel tempo nelle diverse regioni polmonari. Le procedure
tradizionali di imaging forniscono soltanto un quadro transitorio di queste
condizioni. Al contrario, la tomografia a impedenza elettrica (EIT) consente
la visualizzazione dinamica dello stato dei polmoni durante la ventilazione.
Benché la EIT sia in uso in contesti clinici dal 2011, mancano ancora alcuni
elementi prima che possa affermarsi come nuovo gold standard in terapia
intensiva e in anestesiologia. Tuttavia, il processo è già iniziato – e le attuali
linee guida S3 sulla ventilazione invasiva includono anche la EIT.
© Drägerwerk AG & Co. KGaA 1
EIT: IL PROSSIMO GOLD STANDARD?
Negli anni '80 fu considerato un risultato straordinario: i primi La misurazione della ventilazione polmonare
dispositivi per EIT fornivano un’immagine al secondo, a condizione rappresenta l’applicazione principale
che venissero usati in ambienti elettromagnetici appropriati, liberi Benché la sua invenzione come procedura medica risalga agli anni
da interferenze. Oggi, che è ormai parte della routine clinica '80, la EIT è ancora uno sviluppo relativamente recente. Il suo
quotidiana da diversi anni, la EIT è in grado di fornire in maniera impiego a livello clinico risale al 2011, anno in cui il primo dispositivo
impressionante 50 immagini al secondo. E anche la difficoltà EIT è stato introdotto sul mercato. A oggi, il metodo è stato usato
di ottenere immagini dei polmoni di alta qualità a causa delle principalmente per il monitoraggio della funzione polmonare. Oltre
interferenze elettromagnetiche esterne è notevolmente diminuita. all’imaging toracico, sono in corso ricerche per valutare altre nuove
L’EIT consente di visualizzare quanto accade all’interno del torace possibili applicazioni:
tramite elettrodi che emettono una bassa corrente alternata che
ruota intorno al corpo. Gli elettrodi, applicati superficialmente, - imaging della funzione gastrointestinale e dell'evacuazione
funzionano “a radiazioni zero”. - visualizzazione di determinate funzioni cerebrali
- individuazione precoce del cancro della mammella2
I1
In aggiunta all’imaging dinamico, l’EIT presenta anche altri vantaggi:
V13 15
16 1
2
V1 l‘esame viene eseguito in totale assenza di radiazioni e può essere
V12 14 3
V2 condotto al letto del paziente. Consente il monitoraggio continuo
13 4 della ventilazione regionale e pertanto offre una visualizzazione
V11 V3
12 5 funzionale dei polmoni. Le variabili funzionali includono:
V10 11 6 V4
V9
10 7
V5 - compliance regionale
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9 8
V8
V7
V6 - volume polmonare regionale (p. es. volumi correnti)
- variazioni regionali nel volume polmonare di fine espirazione
Applicazione di corrente e misurazioni della tensione a livello toracico con 16 - variazioni spaziali e temporali della ventilazione1
elettrodi.
Le variazioni interne al torace inducono variazioni di resistenza Queste informazioni possono essere usate per rilevare segni di
elettrica, come risulta dalle piccole variazioni di tensione rilevate iperdistensione polmonare o il collasso di singole regioni polmonari.
sulla superficie cutanea. Più semplicemente, un’immagine EIT è una Nessun altro processo di imaging fornisce informazioni comparabili
misurazione della bioimpedenza dell'interno del corpo, soprattutto dei direttamente al letto del paziente e in assenza di esposizione alle
polmoni. Rispetto ad altre modalità di imaging che si avvalgono di radiazioni3.
radiazioni ionizzanti, le immagini EIT hanno una minore risoluzione
spaziale ma sono altamente dinamiche1.
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Paziente con cintura a elettrodi Esempio delle immagini e dei dati generati dalla EIT
© Drägerwerk AG & Co. KGaA 2
EIT: IL PROSSIMO GOLD STANDARD?
Migliore ossigenazione e minor danno tissutale dieci soggetti testati sono risultati responder6. Questo approccio
La tomografia a impedenza elettrica consente di impostare innovativo facilita pertanto la decisione se optare o meno per una
singolarmente differenti parametri della ventilazione, in modo da strategia di reclutamento in pazienti con ARDS (sindrome da
garantire una distribuzione omogenea della ventilazione nelle aree distress respiratorio acuto) ed è utile nella selezione di parametri
ventrali e dorsali dei polmoni. Allo stesso tempo, si riduce lo stress di ventilazione appropriati dopo la riuscita del reclutamento (per es.
a cui sono esposti i polmoni. I primi dati prospettici sulla ventilazione la PEEP successiva). I primi risultati promettenti per l’impostazione
guidata da EIT in relazione a lesioni polmonari in contesto della PEEP basata sulla EIT hanno evidenziato una ventilazione
sperimentale hanno evidenziato un miglioramento della meccanica a più basse driving pressure nel gruppo EIT rispetto a pazienti
respiratoria e dello scambio dei gas, con ridotte evidenze istologiche ventilati secondo il protocollo ARDSNet7. Ciò nonostante, sono
di lesioni parenchimali indotte dal ventilatore4. I ricercatori hanno indicati ulteriori studi per l’ottimizzazione dei parametri8.
riconosciuto rapidamente quali notevoli benefici offra la EIT in
termini di rilevazione precoce di compromissioni a livello regionale
come possibili lesioni, pneumotorace o edema polmonare.
Il reclutamento polmonare può essere adattato
individualmente con meno rischi
È ben noto che le manovre di reclutamento comportano un rischio
di effetti avversi in termini di barotrauma, volutrauma e alterazioni
emodinamiche5. La EIT è utile anche per gestire questa situazione.
Nel considerare le opzioni compensative, che consistono nel e
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ripristinare un’adeguata ossigenazione e proteggere il più possibile
il tessuto polmonare, la EIT aiuta a definire l’esatta impostazione
dei parametri necessari. Ciò permette, per esempio, di regolare la Individuare la PEEP ottimale con l’aiuto di un PEEP trial decrementale?
PEEP (pressione positiva di fine espirazione) al letto del paziente.
La valutazione precisa delle condizioni di ventilazione mediante la Regolazione individualizzata della PEEP per
EIT facilita pertanto il reclutamento polmonare individualizzato3. minimizzare le pressioni transpolmonari regionali
Grazie alla misurazione della pressione esofagea, è possibile
valutare la pressione transpolmonare anziché quella assoluta. Poiché
il polmone “vede” la pressione transpolmonare, è quest’ultima
responder non-responder
la pressione rilevante per evitare il collasso polmonare da un lato
e pressioni troppo elevate con iperdistensione del polmone
dall’altro. Sfortunatamente, la misurazione della pressione esofagea
è influenzata da numerose variabili e non tiene conto delle differenze
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regionali delle pressioni transpolmonari dovute al gradiente
idrostatico del torace o al peso del mediastino9. Inoltre, non tiene
Accertare l'idoneità di un paziente al reclutamento per personalizzarne la
conto nemmeno delle eterogeneità delle regioni polmonari aventi
ventilazione aree adiacenti con comportamento “simil-solido” e “simil-fluido” che,
Il monitoraggio può essere ottimizzato con una combinazione di EIT com’è noto, agiscono da fattori scatenanti di stress e possono dar
e misurazioni regolari dell’ossigenazione, come evidenziato da uno luogo a una sotto-stima o sovra-stima dell'impostazione necessaria
studio prospettico condotto nel 2016 (Yun et al.). Inoltre è possibile per la PEEP10. Contrariamente a ciò, la EIT può essere usata per
distinguere più rapidamente tra pazienti responder e non-responder visualizzare le variazioni delle compliance regionali associate a collasso
alla manovra di reclutamento (RM). In 20 soggetti testati, la e iperdistensione a livelli diversi di PEEP. Ora il clinico può vedere
differenza di ossigenazione prima della RM e dopo 2 minuti è stata cosa accade a differenti step della PEEP e scegliere il compromesso
analizzata mediante la EIT e la misurazione dell’ossigeno. Solo meno dannoso nel mezzo tra collasso e iperdistensione polmonare11.
© Drägerwerk AG & Co. KGaA 3
EIT: IL PROSSIMO GOLD STANDARD?
Pinsp PEEP
SEE THE UNSEEN
Diagnostic View – PulmoVista 500
Che cosa manca affinché la EIT venga considerata
a tutti gli effetti una procedura standard? PEEP
L’ostacolo principale era e resta l’assenza di una chiara definizione
dei parametri di EIT essenziali e del loro significato ai fini di decisioni
immediate in ambito terapeutico. Come per l’ecografia, occorre anche
che la procedura d’esame divenga standardizzata. Prima di poter
riconoscere alla EIT lo status di nuovo “gold standard”, è necessario
concretizzare una classificazione dei risultati delle misurazioni
e delle raccomandazioni terapeutiche e delle diagnosi. Ma affinché Sovradiste
nsione
ciò accada, dovranno essere effettuati ulteriori studi clinici su
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o
ampia scala che forniscano un’interpretazione e una presentazione C ollas s
standardizzata dei risultati. Il processo per introdurre la EIT nella
routine clinica è già iniziato da qualche tempo. L’impiego della EIT Rappresentazione schematica dello sviluppo di sovradistensione e collasso durante
TREAT THE
un PEEP PREVIOUSLY UNSEEN AND FIND THE BALANCE
trial.
viene raccomandato in misura sempre maggiore per la gestione
della ventilazione12 e, come affermato da Heines et al., “L’EIT […] Image-guided lung protection with Evita V500 and PulmoVista 500
è una tecnica promettente con un potenziale elevato di diventare • find a compromise to minimize VALI
• adjust the ventilator settings accordingly
il gold standard come strumento di impostazione della ventilazione
individualizzata al letto del paziente”13.
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© Drägerwerk AG & Co. KGaA 4Puoi anche leggere
