TECNICHE IMPLANTARI MININVASIVE ED INNOVATIVE - MATTEO CAPELLI - TIZIANO TESTORI - COORDINATORE SCIENTIFICO PROF. ROBERTO L. WEINSTEIN UNIVERSITÀ ...
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matteo capelli - TIZIANO TESTORI
Tecniche implantari
mininvasive ed innovative
co-Autori
Fabio Galli
e Francesco ZUFFETTI
Coordinatore scientifico
prof. Roberto L. Weinstein
Università degli studi di Milano
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Dopo molti anni di studio, di attività clinica in Questo nuovo libro raccoglie in una
campo implantare, di passione e dedizione per sequenza didattica tutte le fasi della chirurgia
la nostra professione, abbiamo compreso come
implantare, dalla diagnosi al follow-up post-
il successo quotidiano in chirurgia sia legato
non solo alla fase strettamente chirurgica ma a chirurgico, offrendo utili consigli operativi ed
diversi fattori la cui mancata valutazione porta evidenziando il grado di rischio e di difficolta
all’insuccesso. di ciascuna fase.
L’esperienza clinica e la letteratura scientifica Il capitolo di apertura “La determinazione del
ci dicono che in questi ultimi anni sono stati rischio in chirurgia implantare” presenta il
compiuti una moltitudine di errori implantari rischio come comune denominatore dell’intero
che la risposta biologica dei tessuti duri e molli
ha impietosamente e inesorabilmente punito,
piano di trattamento chirurgico e traccia la
elemento questo che ha sicuramente contribuito linea che caratterizza il resto del libro.
a determinare un numero di contenziosi medico Nel testo viene esposta in dettaglio ogni fase
legali in odontoiatria senza precedenti; da del piano di trattamento, dalla diagnosi del
qui l’esigenza di dedicare un corposo capitolo
sito implantare, allo strumentario necessario,
agli aspetti del contenzioso medico-legale nei
trattamenti implantari, ponendo particolare all’approccio chirurgico ed incisioni ottimali,
attenzione agli aspetti di tutela preventiva e fino alla sutura ed alle fasi finali.
documentale. Questo libro è davvero contemporaneo,
Abbiamo voluto pertanto tracciare con questo esaustivo, olistico e pratico. È un testo che
libro un percorso didattico che valutasse si può consultare continuamente come
in modo razionale e consequenziale i più riferimento, guida e fonte d’ispirazione.
importanti fattori di rischio in terapia
implantare unito ad una moderna fase
Richard Lazzara DMD, MScD
diagnostica e progettuale.
Associate Clinical Professor at the University of Maryland
Per questa ragione, la parte centrale del libro Periodontal and Implant Regenerative Center
Associate Professor at the University of Miami
analizza non solo le innovative procedure
chirurgiche mininvasive atte ad aumentare
il comfort post-operatorio del paziente ma
anche gli aspetti strettamente biologici che Presentare un libro è sempre un momento
influenzano il risultato clinico. molto bello, perché si affronta un’attività del
Seguendo la filosofia del nostro gruppo pensiero umano. In questo caso le motivazioni
implantare abbiamo voluto sviluppare un sono molto più complesse. Innanzitutto perché
libro che potesse essere utile sia a coloro
gli Autori sono tra coloro che dodici anni fa mi
che si avvicinano per la prima volta alla
chirurgia implantare sia agli operatori esperti accompagnarono nella costruzione della nuova
che desiderano approfondire alcuni aspetti Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi
basilari della moderna implantologia, un di Milano presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi,
mezzo didattico tradizionale nel concetto inoltre, e questa è vera ragione di orgoglio,
ma innovativo nel modo di porre i contenuti
attraverso una grafica con disegni realistici per
perché questo libro è un libro di Scuola.
meglio spiegare le varie procedure. Libro di Scuola perché è il libro della Scuola
Ci auguriamo che quest’opera possa essere
del Galeazzi.
un valido supporto per i clinici e permetta di Libro di Scuola perché vuol esser Scuola per
curare al meglio i pazienti che affidano a noi la coloro che si avvicinano all’implantologia.
loro salute orale.
Roberto Lodovico Weinstein
Matteo Capelli Direttore Clinica Odontoiatrica
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Tiziano Testori
Università degli Studi di Milano
INDICE
01 la DeteRmiNaZioNe Del RiScHio iN cHiRURGia implaNtaRe:
fattori che influenzano il grado di difficoltà operativa
A. PARENTI, M. CAPELLI, M. DEFLORIAN
DETERMINANTI GENERALI DEL RISCHIO CHIRURGICO
DETERMINANTI LOCALI DEL RISCHIO CHIRURGICO
02 DiaGNoSi Della Sella eDeNtUla
M. CAPELLI, L. FUMAGALLI, A. APPIANI, A. MOTRONI, F. GALLI
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA DEL PAZIENTE
LA DIAGNOSI FOTOGRAFICA DELLA SELLA EDENTULA
SEMIOLOGIA DENTALE: ISPEZIONE E PALPAZIONE
STRUMENTI DIAGNOSTICI RADIOGRAFICI: ENDORALI, OPT E TC
03 la pRepaRaZioNe Della Sala cHiRURGica
M. CAPELLI, M. DEFLORIAN, F. BIANCHI
CONSIDERAZIONI GENERALI
PREPARAZIONE DELLA SALA OPERATORIA
STRUMENTARIO PER LA CHIRURGIA IMPLANTARE
MASCELLARE
MANDIBOLA
04 la pRoGettaZioNe implaNtaRe
S. GRACIS, L. VAILATI, F. GALLI
MASCELLARE
LA RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE PRELIMINARI E LO SVILUPPO DEI MODELLI DI STUDIO
IL MONTAGGIO DEI MODELLI DI STUDIO IN ARTICOLATORE
L’ANALISI DEI MODELLI E LA CERATURA D’ANALISI
MANDIBOLA
LA DIMA RADIOGRAFICA
LA DIMA CHIRURGICA
Anche il lavoro di Kawai e Almeida
del 2008 riporta valori in contrapposizione
rispetto agli studi precedenti in quanto
viene riscontrato che la distanza ottimale
dente-impianto risulta essere 1-1.5 mm
e che la percentuale della presenza
papillare diminuisce se la distanza dente-
impianto aumenta. Bisogna sottolineare la
compresa tra i 3 e 4 mm, la papilla era
presente nel 71-82% dei casi. Quando la
distanza era < 3 mm l’assenza della papilla
era pari al 100% delle volte, mentre se la
distanza era > 4 mm, la presenza della papilla
era presente nel 48% dei casi.
Uno studio recente condotto da Degidi
(Degidi et al. 2008) ha analizzato l’influenza
05 iNciSioNe e ScollameNto Del lemBo cHiRURGico
M. CAPELLI, T. TESTORI
particolarità dello studio in quanto effettuato della distanza interimplantare nelle zone
su pazienti con delle schisi trattate in estetiche del mascellare superiore mediante
seguito con innesti ossei e dove gli stessi impianti postestrattivi con protesizzazione
PREVENZIONE DELL’ISCHEMIA
Autori evidenziano la diversità dei risultati immediata. Sono stati inseriti 152 impianti
rispetto a quelli dei lavori precedenti, ma (XiVE, Dentsply-Friadent, Mannheim,
non viene fornita alcuna spiegazione per Germany) a connessione interna. La
giustificare tali risultati. distanza tra gli impianti è stata determinata
Dall’analisi dei dati presenti nei lavori a livello radiografico e la valutazione
PREVENZIONE DELLA LACERAZIONE DEL LEMBO
sopra menzionati si evince che la distanza papillare è stata assegnata mediante l’indice
ottimale dente-impianto per ottenere un di Jemt eseguita su immagini digitali.
buon risultato di riempimento papillare deve Gli Autori hanno sottolineato che la
avere una dimensione variabile dai 2 ai 3 presenza della papilla viene a migliorare MP MG
mm. Se questa distanza aumenta a valori col passare del tempo anche se le distanze
PREVENZIONE DELLA DEISCENZA
> di 3 mm, la percentuale di riempimento > di 4 mm erano legate alla percentuale
papillare interprossimale diminuisce più bassa di presenza papillare. Distanze
significativamente . comprese tra i 2 e 3 mm davano i migliori
risultati. Dopo 24 mesi la percentuale di
successo papillare in relazione alla distanza aGE
aGE
INCISIONI DI USO COMUNE IN IMPLANTOLOGIA
GAC
DISTANZA IMPIANTO- era < 2, 2-3, 3-4 e > 4 mm era di 80,6%,
IMPIANTO E RIEMPIMENTO 88,2%, 88,5%, e 72,7% rispettivamente.
PAPILLARE
I risultati dei due lavori precedenti CM
Da un'analisi della letteratura, volendo appaiono simili tra loro. Gastaldo riporta
prendere in considerazione solo studi su il maggior risultato di riempimento della GPI
TECNICHE DI SCOLLAMENTO DEI TESSUTI MOLLI
modello umano che abbiano analizzato la papilla per distanze interimplantari CM
distanza tra gli impianti con la presenza comprese tra 3-3.5 mm. Nello studio di
o l’assenza della papilla interimplantare, Degidi il risultato ottimale è riscontrato per
il numero di lavori a disposizione risulta distanze comprese tra 2-4 mm. La piccola
estremamente ridotto. discrepanza potrebbe essere legata a delle
PREPARAZIONE DELLA BASE OSSEA
Gastaldo (Gastaldo et al. 2004) in differenze nel protocollo chirurgico, al tipo di
uno studio retrospettivo con 96 misurazioni impianti utilizzati oppure ai differenti criteri
interimplantari eseguite in 48 pazienti con utilizzati per definire la papilla, che risultano
restauri presenti da almeno 18 mesi fino ad meno chiari nello studio di Gastaldo.
un massimo di 6 anni, hanno riscontrato Volendo prendere in considerazione
IL DECORSO POST-OPERATORIO
che quando la distanza tra gli impianti era i risultati dei precedenti studi sia della
06 aSpetti BioloGici Della poSiZioNe implaNtaRe
M. CAPELLI, T. TESTORI
IL VOLUME OSSEO PERIMPLANTARE: REQUISITO FONDAMENTALE PER IL SUCCESSO
IL VOLUME OSSEO PERIMPLANTARE: REVISIONE CRITICA DELLA LETTERATURA
LA DIMENSIONE DELL’OSSO INTERPROSSIMALE E IL RISULTATO ESTETICO
07 tecNicHe Di aVaNZameNto e Di SUtURa Dei lemBi
M. CAPELLI, T. TESTORI
ASPETTI ANATOMICI
L’AVANZAMENTO DEI LEMBI IN CHIRURGIA IMPLANTARE
CHIUSURA DEI LEMBI
affondare tutta la lama del bisturi per poter
trovare il piano osseo. Questa manovra
prende il nome anglosassone di “bone
In presenza di una sella edentula
distale, l’incisione dovrà iniziare dalla
porzione distale rimanendo sempre nel
TECNICHE DI SUTURA
RIMOZIONE DELLE SUTURE
sounding” cioè "sondare il piano osseo" . contesto della mucosa cheratinizzata.
In presenza di una sella edentula Questo accorgimento avrà un’estrema
intercalata, l’incisione orizzontale dovrà importanza soprattutto a livello
iniziare dal margine mesiale della mandibolare in quanto l’esecuzione
LA GUARIGIONE DELLA MUCOSA ORALE
superficie del dente posto distalmente dell’incisione fino al trigono retromolare
sino alla superficie distale del dente ci preserverà dal ledere strutture nervose
posto mesialmente alla sella edentula. importanti come il nervo linguale o
Spesso quest’ultima porzione presenta buccale. Infatti i nervi non passano
una difficoltà operativa in quanto non mai in corrispondenza della mucosa
si riesce a raggiungere facilmente il cheratinizza ma solo in corrispondenza
08
margine gengivale con la punta del delle mucose mobili non cheratinizzate.
bisturi. Infatti, sia per l’ingombro mesio-
distale della lama del bisturi sia per Incisioni in zona dentale
la presenza del profilo di emergenza Una volta eseguita l’incisione
della corona dentale, la lama del bisturi orizzontale in corrispondenza della sella
non è in grado di terminare l’incisione edentula, verrà estesa a livello degli
il DecoRSo poSt-opeRatoRio
orizzontale fino alla gengiva marginale. elementi dentali posti sia mesialmente
In questo caso è possibile adottare due sia distalmente. Generalmente, secondo
accorgimenti : i principi di chirurgia orale, le incisioni
potranno essere di due tipi:
• Ruotare la lama del bisturi di 180°
e inclinarla maggiormente verso il • Intrasulculari
versante distale. In questo modo • Paramarginali
M. CAPELLI, F. ZUFFETTI
sarà possibile inserire il bisturi in
corrispondenza del margine gengivale La scelta tra le due sarà determinata da:
distale del dente ed eseguendo un
movimento da mesiale verso distale • stato di salute parodontale degli
sarà possibile raccordare l’incisione elementi dentali;
effettuata precedentemente. • situazione coronale (se ci troviamo
SEQUELE POST-OPERATORIE
• Cambiare lama del bisturi. Se di fronte a un dente naturale
generalmente si utilizza una lama oppure se presenta un restauro
15c, potremo utilizzare una lama protesico);
12 che, per le sue caratteristiche • posizione degli elementi dentali
EFFICACIA DEGLI ANALGESICI NELLA GESTIONE DEL DOLORE
di maggior rotondità e per il fatto di (settori ad alta valenza estetica
avere una estremità appuntita, ci oppure nei settori posteriori del
consentirà di proseguire l’incisione cavo orale).
precedentemente effettuata con la
lama 15c sino al margine gengivale
GLI ANTIBIOTICI IN CHIRURGIA IMPLANTARE
del dente posto più mesialmente.
09 il maNteNimeNto Della SalUte peRimplaNtaRe
M. DEFLORIAN, M. CAPELLI, F. BIANCHI
ANATOMIA DEI TESSUTI MOLLI PERIMPLANTARI
LA MALATTIA PERIMPLANTARE
VISITE DI CONTROLLO E MANTENIMENTO IMPLANTARE
10 aSpetti compoRtameNtali e pRoceDURe meDico-leGali iN cHiRURGia implaNtaRe
M. SCARPELLI, G. PECORELLI
APPROCCIO PSICOLOGICO/COMPORTAMENTALE AL PAZIENTE
INFORMAZIONE, COMUNICAZIONE E CONSENSO
DOCUMENTAZIONE: PROPRIETÀ GIURIDICA E MODALITÀ DI GESTIONE
CONSEGNA AL PAZIENTE O ALL’AVENTE DIRITTO
LA MODULISTICA DI STUDIO
LA SALVAGUARDIA DELLA PRIVACY DEL PAZIENTE
PREVENTIVO DEI COSTI
LA RECIPROCA DISPONIBILITÀ DA PARTE DEGLI OPERATORI (TITOLARE, COLLABORATORE)
UN APPROCCIO RAGIONATO E SCHEMATICO AL RAPPORTO TRA PAZIENTE,
TITOLARE DELLO STUDIO ODONTOIATRICO E CHIRURGO-ORALE
iNDice aNalitico
290 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 5 — INCISIONE E SCOLLAMENTO DEL LEMBO CHIRURGICO. 291
6a 6b 7
6c
6 a — L'incisione verticale di
rilasciamento deve essere
eseguita con una direzione
apico-coronale. Nella sua
porzione apicale, l'incisione è
superficiale in modo da non
incidere il muscolo, mentre
assumerà un andamento
profondo sino al piano osseo
nella sua porzione coronale.
b, c — L'incisione crestale
viene raccordata con
quella verticale mediante
un'incisione intrasulculare
vestibolare all'elemento
dentale. L'inclinazione della
lama del bisturi dovrà essere
parallela all'asse radicolare in
modo tale da terminare nella
papilla chirurgica bisellata
precedentemente eseguita.
7 Lo scollamento del lembo
dovrà essere eseguito
mantenendo lo scollatore
contro il piano osseo.
Lo scollamento del lembo
nella porzione crestale sarà di
tipo compressivo, mentre in
corrispondenza dell'elemento
dentale sarà per trazione.
364 — CONTEMPORARY IMPLANTOLOGY - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 6 — ASPETTI BIOLOGICI DELLA POSIZIONE IMPLANTARE. 365
< 3 mm < 3 mm
4-5 mm
< 3 mm < 3 mm
A A
10 A, B — Distanza interimplantare inferiore ai 3 mm. Si assiste a una sovrapposizione 11 A, B — In presenza di una distanza interimplantare minore di 3 mm, si assiste
dei coni di riassorbimento orizzontali creando un riassorbimento della porzione di osso alla perdita del picco osseo interimplantare. Per poter sostenere il tessuto molle
interimplantare che si posizionerà apicalmente alla spalla implantare. interimplantare, è necessario eseguire delle procedure rigenerative con l’obiettivo di
B B creare un picco osseo vestibolare in grado di sostenere il tessuto molle.
188 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 2 — DIAGNOSI DELLA SELLA EDENTULA. 189
20 Simulazione del posizionamento dell’impianto mediante software di
pianificazione (3Diagnosys 4.0 - 3DIEMME, Italia).
20 La sezione dell’impianto è visibile nelle ricostruzioni multiplanari
(similpanoramica e sezioni trasversali) per valutarne l’adiacenza alle
21 a strutture anatomiche circostanti (canale del nervo alveolare e denti).
21 Esempio di report radiologico in cui si evidenziano:
a — Sezione assiale su cui il radiologo ha tracciato la curva della
panoramica (in alto a sinistra), immagini scout che evidenziano
la posizione del piano di costruzione della panoramica rispetto
all’orientamento del paziente (in alto a destra), ricostruzioni
similpanoramiche (al centro). Le linee numerate trasversali
rimandano alle sezioni trasversali sulla pagina successiva.
B — Sezioni trasversali con riferimenti numerici alla posizione delle
sezioni rispetto alle similpanoramiche ed evidenza della posizione del
canale del nervo alveolare.
C — Ricostruzioni 3D con vari filtri di ricostruzione per visualizzare
rispettivamente il decorso del nervo alveolare, la superficie dell’osso
o le radici dei denti.
402 — Contemporary Implantology - tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 6 — aSpettI BIologICI Della poSIZIone Implantare. 403
g k
h i l
j
32 g-l — Successivamente
all'inserimento implantare
si nota l'esigua quantità di
tessuto osseo vestibolare
all'impianto. Viene eseguita
una procedura rigenerativa
mediante del biomateriale
eterologo e un doppio
strato di una membrana
riassorbibile in collagene.
Tale procedura ha la finalità
di creare un adeguato
volume osseo vestibolare
in modo da sostenere il
tessuto molle perimplantare.
244 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 4 — LA PROGETTAZIONE IMPLANTARE. 245
PIANO DI LAVORO ORIZZONTE
LINEA INTERPUPILLARE ORIZZONTE
11 C, D — Se, invece, la posizione delle orecchie del paziente è
diversa (una è più alta dell’altra), l’arco facciale risulterà inclinato
C D sul piano frontale rispetto all’orizzonte e alla verticale (β < 90°) (C).
La mancata correzione manuale di questa inclinazione genererà
una discrepanza fra l’andamento del piano occlusale visibile
sull’articolatore (D) rispetto a quello osservato sul paziente.
Il tecnico, se non è a conoscenza di questa alterazione posizionale
dell’arco facciale, mal interpreterà i dati forniti dal modello.
418 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative Cap. 7 — TeCNIChe dI AvANzAMeNTO e dI suTurA deI LeMbI. 419
d
A b
e
c
F
5 A-F — L’arteria sottolinguale
presenta un decorso postero-
anteriore e a livello della
superficie ossea linguale
penetra nel contesto
osseo mediante i forami
spinali genieni. Una volta
nel contesto osseo forma
un’astomosi vascolare con
l’arteria incisale.
AUTori
Matteo caPeLLi tiziano teStoRi
Laureato nel 1990 in Odontoiatria e Protesi Dentaria Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1981, specialista
presso l’Università degli Studi di Milano. Tutor in Odontostomatologia e Ortognatodonzia. Professore
presso il Reparto di Implantologia e Riabilitazione a contratto, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi
Orale (Responsabile: dr. Tiziano Testori) della Clinica Dentaria, Università degli Studi di Milano. Visiting
Odontoiatrica (Direttore: prof. Roberto L. Weinstein), Professor New York University, College of Dentistry.
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Responsabile del Reparto di Implantologia e
Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS - Riabilitazione Orale, Clinica Odontoiatrica (Direttore:
Istituto Ortopedico Galeazzi. Socio Attivo della Società prof. Roberto L. Weinstein), Università degli Studi
Italiana di Endodonzia (SIE), Società Italiana di Chirurgia di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche,
Orale e Implantologia (SICOI), European Academy of Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS - Istituto
Esthetic Dentistry (EAED), Accademia Internazionale Ortopedico Galeazzi. Membro dell’Editorial Board di
di Piezosurgery (AIP). Socio Fondatore AISG. (Advance The International Journal of Oral and Maxillofacial
Implantology Study Group) e SISBO (Società Italiana Implants (IJOMI) e dell’European Journal of
Studio Bifosfonati Orali). Membro e della commissione Oral Implantology (EJOI). Past-President (2007-
scientifica dell’Italian Oral Surgery (IOS) Elsevier - Masson. 2008) della Società Italiana di Chirurgia Orale ed
Libero professionista in Milano. Implantologia (SICOI).
co-AUTori
andRea PaRenti MaRco ScaRPeLLi
LUca FUMaGaLLi GiULio PecoReLLi
Matteo deFLoRian eLia caiRoLi
FRanceSca bianchi GabRieLe totaRo
SteFano GRaciS LUiGi daveRio
LUca vaiLati PaoLo Racco
antoneLLo aPPiani RiccaRdo Scaini
aLeSSandRo MotRoni toMMaSo WeinStein
Fabio GaLLi FRanceSco zUFFetti
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