SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE - Approccio integrato - Edimediche
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SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO
CAPITOLO
POLMONARE
Approccio integrato
Introduzione ducono alterazioni emodinamiche significative an-
che a carico dei settori sinistri: oltre a uno scarso
al tromboembolismo polmonare riempimento generato dalla riduzione del transito
Il tromboembolismo polmonare è una patologia del sangue attraverso il circolo polmonare, la dilata-
caratterizzata dall’ostruzione di uno o più vasi pol- zione del ventricolo destro favorisce lo spostamento
monari da parte di un trombo; comprende sia la del setto interventricolare verso sinistra, limitando il
trombosi polmonare primaria, ovvero la formazione riempimento del ventricolo, che perde parte della
di un trombo localmente, sia l’embolia polmonare, sua compliance per l’interdipendenza ventricolare.
ovvero lo spostamento di un trombo formato in un Pertanto, i settori di destra, distendendosi, com-
altro distretto. Le cause più frequenti nel cane sono primono i settori di sinistra e impediscono il loro
rappresentate da anemia emolitica immunomediata, riempimento; questo induce un calo della portata
neoplasie, nefropatie ed enteropatie proteinodisper- cardiaca sinistra. Uno dei fattori che maggiormente
denti, filariosi cardiopolmonare, endocarditi, ipera- contribuisce all’aumento del postcarico è la vasoco-
drenocorticismo, coagulazione intravasale dissemi- strizione del circolo polmonare. L’embolo polmona-
nata, pancreatiti, traumi, chirurgie, sepsi, mentre nel re causa il rilascio di mediatori neuro-ormonali nel
gatto da neoplasie, anemia emolitica immunomedia- circolo polmonare, che contribuiscono a incremen-
ta e pancreatite. Tutte queste condizioni favoriscono tare le resistenze vascolari polmonari e a ridurre
la formazione del trombo in base all’impatto che si ulteriormente la portata cardiaca destra e il ritorno
crea sulle componenti della triade di Vircow: stato di venoso a sinistra. Il crollo della portata cardiaca e
ipercoagulabilità, che risulta essere la componente della pressione media arteriosa sistemica condizio-
più importante, stasi ematica e danno endoteliale. nano la perfusione d’organo e l’aumento della pres-
La reale incidenza di tale patologia in medicina ve- sione destra associata all’ipotensione compromette
terinaria è ad oggi ancora difficile da stabilire; i dati la perfusione coronarica.
riportano un’incidenza bassa (
APPLICAZIONE PRATICA DELL’ECOGRAFIA
ECOGRAFIA POINT-OF-CARE
POINT-OF-CARE NELNELLE
CANEPRINCIPALI
E GATTO SINDROMI CLINICHE
Box 9.1 • Segni ecografici integrati nel soggetto
con tromboembolismo polmonare
Arteria • Dilatazione: segno comune
polmonare a paziente acuto e cronico
• Distensibilità ramo destro:
misurata attraverso queste
proiezioni (esame M-mode
o B-mode) e generalmente
bassa per ridotta pressione
pulsatoria (acuto e cronico)
Insufficienza Può essere presente in en-
polmonare trambi i casi, ma in fase acu-
ta la pressione pulsatoria è
più bassa per maggior incre-
mento della pressione dia-
stolica rispetto alla sistolica
Flussi E/A 0,80 – Cane1
caudale VCC >4,5 mm – Gatto1
• Collassabilità ridotta:
SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE. APPROCCIO INTEGRATO
l’ipoperfusione di alcune aree induce una deviazio- recente embolia, come può invece essere rilevato in 9
ne del sangue verso altre porzioni del letto capillare corso di polmonite.
CAPITOLO
polmonare con conseguente iperafflusso, aumento Gli infarti meno recenti sembrano meglio delimitati,
della pressione idrostatica capillare e formazione con morfologia triangolare, a forma di cuneo. Non è
di infiltrati nell’interstizio e negli alveoli. Questi in- sempre semplice distinguere queste lesioni ipoeco-
filtrati sono stati descritti nei cani con ipertensio- gene da noduli fibrotici, tuttavia spesso è presente
ne polmonare e tromboembolismo polmonare sia un sottile strato di versamento pleurico associato ai
mediante radiografia, sia attraverso l’esame TC, e consolidamenti di piccole dimensioni, che permette
si manifestano all’ecografia polmonare come sin- al clinico di orientarsi con maggior probabilità verso
drome interstiziale, con la comparsa di linee-B un’ipotesi di infarto polmonare.
(Figura 9.1A); recentemente sono state segnalate Nel cane e nel gatto non sono stati descritti segni
le linee-B nei cani con ipertensione polmonare. La ecografici compatibili con infarto polmonare in cor-
sindrome interstiziale si presenta con caratteristi- so di tromboembolismo polmonare; tuttavia, aree
che molto simili all’edema polmonare cardiogeno e di polmone infartuate sono state rilevate nel cane
il riscontro di questo segno ecografico non permette attraverso l’esame TC.
da solo di emettere una diagnosi certa. Nonostante l’esame, se eseguito da solo, non sia
In una percentuale di casi, è possibile rilevare aree sufficiente ad emettere una diagnosi certa, l’eco-
ipoecogene, moderatamente omogenee, di pic- grafia polmonare rimane, all’interno dell’approccio
cole dimensioni, compatibili con infarti polmonari integrato Point-of-Care, un tassello importante nella
(Figura 9.1B). diagnosi differenziale di un soggetto con sospetto
Le lesioni non sono vascolarizzate ed è possibile tromboembolismo polmonare.
studiare l’area di consolidamento con il color Dop-
pler per differenziarla, compatibilmente con i mo- Esame FoCUS (Box 9.1)
vimenti respiratori del paziente dispnoico, da altre L’esame FoCUS, certamente, permette di ipotizzare
cause di consolidamento come la polmonite; inol- con buona accuratezza la presenza di tromboem-
tre, è raro vedere un broncogramma aereo in una bolismo polmonare. Considerando gli aspetti fisio-
A B
FIGURA 9.1
Ecografia polmonare di un cane con tromboembolismo polmonare cronico secondario a sindrome nefrosi-
ca; linee-B (A) e area di consolidamento, ipoecogena a forma triangolare (B, freccia).
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APPLICAZIONE PRATICA DELL’ECOGRAFIA
ECOGRAFIA POINT-OF-CARE
POINT-OF-CARE NELNELLE
CANEPRINCIPALI
E GATTO SINDROMI CLINICHE
patologici della tromboembolia e l’instabilità emodi- colo destro dilatandosi comprime il ventricolo sini-
namica che ne deriva, è possibile comprendere gli stro, generando un setto paradosso sisto-diastolico
elementi essenziali dello studio ecografico dell’ap- (Figura 9.2, Video 9.1); questo segno è visibile dalle
parato cardiocircolatorio. L’aumento del postcarico proiezioni parasternali destre, asse lungo e asse
grava in modo significativo sul ventricolo destro, corto, e dalla proiezione apicale. Il movimento è sia
che è una pompa di volume capace di tollerare sistolico che diastolico a causa dell’incremento di
sovraccarichi volumetrici ma che mal sopporta so- pressione e di volume a cui è sottoposto il ventrico-
vraccarichi pressori, soprattutto in acuto. Il ventri- lo destro. Inoltre, è possibile riscontrare altri segni
VIDEO 9.1
Proiezione parasternale sinistra asse corto a livello
dei muscoli papillari. Setto paradosso sisto-diastolico.
FIGURA 9.2
Setto paradosso sisto-diastolico; il ventricolo destro genera una compressione del ventricolo sinistro com-
promettendone il riempimento; spostamento del setto interventricolare nella cavità ventricolare sinistra sia
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in fase diastolica che in fase sistolica.
SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE. APPROCCIO INTEGRATO
ecocardiografici di ipertensione polmonare a carico monare per stimare le pressioni in arteria polmona- 9
di ventricolo destro, atrio destro, ventricolo sinistro, re. La velocità del rigurgito tricuspidale (Figura 9.3)
CAPITOLO
arteria polmonare e vene cave (Tabella 9.1). permette di calcolare, attraverso la formula di Ber-
L’esame Doppler permette di stimare il gradiente di noulli modificata, il gradiente atrio-ventricolare de-
pressione tra due camere o tra una camera e un stro durante la fase sistolica; da questo gradiente è
vaso ed è utile in corso di tromboembolismo pol- possibile stimare, in assenza di ostruzioni del tratto
TABELLA 9.1 Alterazioni strutturali evidenziabili durante un esame FoCUS in un soggetto con tromboembolismo polmonare
Struttura Esame mono e bidimensionale
Vena cava caudale • Aumento del diametro
• Perdita della collassabilità durante il ciclo respiratorio
Atrio destro • Dilatazione
Ventricolo destro • Ipertrofia ventricolare:
– eccentrica per sovraccarico volumetrico
– concentrica: aumento dello spessore parietale
(eccentrica o eccentrica e concentrica, ma mai solo concentrica)
• Perdita della funzione ventricolare:
– diastolica
– sistolica
Arteria polmonare • Aumento del diametro
• Perdita della normale distensibilità (indice di distensibilità
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ECOGRAFIA POINT-OF-CARE
POINT-OF-CARE NELNELLE
CANEPRINCIPALI
E GATTO SINDROMI CLINICHE
di efflusso destro, la pressione sistolica polmona- caso il gradiente stimato rappresenta la differenza
re. Siccome il gradiente così stimato rappresenta la di pressione diastolica tra l’arteria polmonare e il
differenza di pressione tra ventricolo e atrio destro, ventricolo destro.
per ottenere il valore della pressione sistolica pol- Il flusso anterogrado polmonare presenta una rapi-
monare è necessario sommare al gradiente il valore da accelerazione (dovuta al rapido raggiungimento
della pressione atriale destra; quest’ultima, in caso della pressione sistolica) e una decelerazione più
di dilatazione atriale destra, associata a pletora ca- lenta, perché il gradiente viene raggiunto rapida-
vale (Figura 9.4), dovrebbe essere stimata intorno mente, e un tempo di eiezione ridotto. Lo spettro
a 15-20 mmHg. La pressione diastolica polmona- Doppler nella Figura 9.5 appare poco definito e di
re può essere stimata, invece, attraverso il rigur- scarsa qualità a causa dello scarso flusso presente.
gito polmonare, che avviene in diastole; in questo Talvolta, ma non sempre, è possibile vedere un’in-
FIGURA 9.4
Esame M-mode della vena cava cau-
dale eseguito in un soggetto con gra-
ve ipertensione polmonare. Il diame-
tro del vaso non cambia durante il
ciclo respiratorio, a indicare l’assen-
za di collassabilità (pletora cavale). I
movimenti oscillatori sono legati agli
atti respiratori, ma il diametro del
vaso non cambia.
FIGURA 9.5
Flusso polmonare di breve durata e
a velocità ridotta in un soggetto con
bassa portata secondaria a trombo-
embolismo polmonare.
240
SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE. APPROCCIO INTEGRATO
cisura (notch) mesositolica (Figura 9.6), generata re il centro del vaso, permette di acquisire un dato 9
da una precoce onda riflessa dal circolo polmonare che confrontato al diametro aortico ottenuto dalla
CAPITOLO
per aumento delle resistenze polmonari e dell’im- medesima proiezione fornisce un rapporto che è in-
pedenza arteriosa polmonare, che comporta una dipendente dal peso del paziente. Un aumento del
parziale chiusura dei lembi semilunari polmonari. diametro della vena cava caudale (VCC/Ao >0,83
L’esame della vena cava caudale nel tromboembo- nel cane e VCC >4,5 nel gatto) e una perdita della
lismo polmonare, a causa dell’aumento della pres- normale collassabilità del vaso durante il ciclo re-
sione atriale destra (o pressione venosa centrale), spiratorio (pletora cavale) sono segni indicativi di
identifica un incremento delle dimensioni del vaso, una pressione atriale destra elevata (Figura 9.7).
associato a una riduzione della sua collassabilità Nelson et al. hanno dimostrato una correlazione
durante il ciclo respiratorio (pletora cavale). tra alcuni parametri ecografici e la pressione atriale
Recentemente Vientos-Plotts et al. hanno dimo- destra misurata con cateterismo. Il diametro della
strato un fallimento della misura del diametro del- vena cava caudale, il diametro della vena epatica
la vena cava caudale come marker di ipertensio- mediale destra e lo spessore della parete della co-
ne polmonare. Tuttavia, gli autori hanno acquisito lecisti sono indici accurati di stima della pressione
il valore dalla finestra sottocostale, attraverso una atriale destra e un loro aumento è correlato in modo
scansione longitudinale del vaso; in questo modo, direttamente proporzionale alla pressione atriale de-
il diametro del vaso può essere sottostimato se la stra; inoltre, è stato dimostrato che anche l’esame
scansione non è perfettamente al centro di esso. Doppler del flusso delle vene epatiche (Figura 9.8)
Inoltre, il cut-off utilizzato come limite per definire è in grado di predire la pressione atriale destra. Il
un aumento della pressione dei settori destri (VCC flusso delle vene epatiche viene effettuato con un
>1 cm) è stato applicato in tutti i soggetti, indipen- approccio intercostale destro, ricercando il vaso nel
dentemente dal peso, e questo può generare falsi lobo mediale destro o nel lobo quadrato, dove si
negativi negli animali di piccola taglia. ottiene un miglior allineamento.
La misura della vena cava caudale effettuata acqui- Il Doppler pulsato identifica quattro onde: un’onda
sendo una scansione trasversale attraverso la fine- (A) positiva, che compare dopo l’onda P dell’ECG,
stra epatica (vedi Capitolo 3), in modo da identifica- causata dal flusso sanguigno retrogrado all’interno
FIGURA 9.6
Flusso polmonare in un soggetto
con ipertensione polmonare gra-
ve; si noti l’incisura mesosistolica
241
“notch” (freccia).
APPLICAZIONE PRATICA DELL’ECOGRAFIA
ECOGRAFIA POINT-OF-CARE
POINT-OF-CARE NELNELLE
CANEPRINCIPALI
E GATTO SINDROMI CLINICHE
delle vene epatiche durante la contrazione atriale; giunge il ventricolo attraverso la valvola tricuspide
un’onda sistolica (S) immediatamente dopo il com- aperta. In particolare, l’identificazione di un’onda
plesso QRS, che rappresenta il flusso sanguigno retrograda (onda “v”) telesistolica, non presente
verso l’atrio destro durante la contrazione ventrico- nel soggetto con pressioni normali in atrio destro
lare (ed è pertanto un’onda negativa in allontana- e causata da un eccessivo riempimento e una so-
mento); e un’onda (D), protodiastolica, sempre in vradistensione dell’atrio destro, sarebbe un indica-
allontanamento, che si verifica quando il ventricolo tore attendibile di aumento della pressione venosa
destro si rilassa durante la diastole e il sangue rag- centrale.
FIGURA 9.7
Rapporto VCC/Ao acquisito dalla
finestra epatica in un soggetto con
pressione venosa centrale misurata
di 20 cmH2O. Ao: aorta; VCC: vena
cava caudale.
FIGURA 9.8
Il flusso delle vene epatiche in un
cane con pressioni atriali destre
242 normali.
SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE. APPROCCIO INTEGRATO
Diagnosi differenziale tricolo destro dipende dalle resistenze polmonari, 9
del tromboembolismo polmonare ma anche dalla funzione sistolica della camera.
CAPITOLO
Torbicki e Kurzyna hanno proposto un cut-off, co-
acuto e cronico siddetto del “60/60” (60/60 sign), attraverso cui
si può differenziare un’insorgenza acuta da una
Tromboembolismo polmonare
cronica.
in presentazione acuta (Box 9.2) I pazienti con un tromboembolismo polmonare
La differenza tra la forma acuta e la forma croni- acuto non possono avere un gradiente ventricolo
ca del tromboembolismo polmonare risiede nel- atriale superiore a 60 mmHg e un tempo di accele-
la capacità di adattamento del ventricolo destro razione del flusso polmonare superiore a 60 msec,
all’importante incremento del postcarico, generato proprio a causa della scarsa adattabilità del ventri-
dall’occlusione di una parte del letto vascolare pol- colo destro a un aumento rapido della pressione
monare. nel circolo polmonare e quindi del postcarico.
Durante la fase acuta, il rapido incremento di pres- In questo caso la morfologia e la bassa velocità del
sione genera un disaccoppiamento ventricolo-ar- flusso di rigurgito tricuspidale indicano una rapida
terioso con aumento importante dell’elastanza ar- equalizzazione delle pressioni tra ventricolo e atrio
teriosa e una drastica riduzione della cinetica del destro a causa dell’elevata pressione in atrio e della
ventricolo destro, che si dilata (Figura 9.9). ridotta pressione generata dal ventricolo destro che
Durante questa fase il ventricolo destro non è in non è in grado di far fronte all’aumento delle pres-
grado di sviluppare elevate pressioni, pertanto va sioni nel circolo polmonare.
incontro rapidamente a ipertrofia eccentrica e ri- Questo è un dato certo nell’uomo, ma verosimile
duce drasticamente la gittata sistolica; questo è il nel cane considerando la fisiopatologia del ventrico-
motivo per cui la stima del gradiente di pressione lo destro e, nei casi acuti, generalmente, la velocità
tra ventricolo e atrio destro non può superare una di rigurgito tricuspidale risulta inferiore a 3,9 m/sec
determinata soglia: la pressione sviluppata dal ven- (Figura 9.10).
FIGURA 9.9
Grave dilatazione atrio-ven-
tricolare destra; il ventricolo
destro comprime il ventrico-
lo sinistro riducendo la sua
compliance e limitandone il
riempimento. AD: atrio de-
stro; AS: atrio sinistro; VD:
ventricolo destro; VS: ventri-
243
colo sinistro.
APPLICAZIONE PRATICA DELL’ECOGRAFIA
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CANEPRINCIPALI
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Tromboembolismo polmonare in presentazione a discapito di un aumento del consumo energetico.
cronica (Box 9.2) Questo è il motivo per cui un soggetto con presen-
tazione acuta di tromboembolismo polmonare e un
Nel caso di una forma cronica, il ventricolo destro
gradiente pressorio ventricolo atriale intorno a 55-
ha tempo di adattarsi all’aumento delle pressioni del
60 mmHg può presentare instabilità emodinamica
circolo polmonare, che nella maggior parte dei casi
grave a causa dello shock di tipo ostruttivo che li-
avviene lentamente; pertanto, oltre alla dilatazione, mita fortemente il riempimento dei settori sinistri;
è possibile identificare un ispessimento della parete viceversa, un soggetto con presentazione cronica
ventricolare. In questo caso, le pressioni ventricolari e lo stesso gradiente di 55-60 mmHg riesce a tol-
possono raggiungere livelli maggiori rispetto a quelli lerare molto meglio lo stato emodinamico, manife-
generati durante la fase acuta e, nei quadri gravi stando eventualmente episodi di perdita transitoria
di ipertensione polmonare secondaria a tromboem- dello stato di coscienza solo in situazioni in cui sia
bolismo cronico, non è raro riscontrare gradienti a richiesto un incremento della portata cardiaca, che
destra superiori a 80-100 mmHg (Figura 9.11). non è in grado di garantire (es. esercizio, stress,
L’adattabilità della camera consente al ventricolo eccitazione).
destro di sopportare meglio l’incremento del postca- Nell’uomo, molto spesso, la presentazione clinica
rico e di ridurre il grado di ipertrofia eccentrica ri- del tromboembolismo polmonare acuto è conse-
spetto a un quadro acuto. guenza di una patologia relativamente frequente: la
Il ventricolo destro si dilata molto di più in fase acu- trombosi venosa profonda; i pazienti che arrivano
ta, rispetto a una condizione cronica, perché non con sospetto di tromboembolismo polmonare ven-
è in grado di rispondere all’aumento del postcarico gono sottoposti a valutazione ecografica Point-of-
con un incremento significativo dell’inotropismo; vi- Care con un approccio integrato tra polmone, cuore
ceversa, in una condizione cronica, entro certi limiti e vene degli arti inferiori.
e in assenza di disfunzione ventricolare, il ventricolo Nel caso dell’identificazione di un trombo in una
destro sviluppa un certo grado di ipertrofia concen- vena profonda, oltre a tutti i segni già descritti e
trica, che permette di aumentare la gittata sistolica, riscontrabili con l’ecografia polmonare e l’esame
FIGURA 9.10
Rigurgito tricuspidale a bas-
sa velocità con morfologia
triangolare in un soggetto
con pletora cavale.
244SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE. APPROCCIO INTEGRATO
9
Box 9.2 • Diagnosi differenziale del tromboembolismo polmonare
CAPITOLO
Acuto Cronico
• Acuto: dilatazione e cinetica
dei settori destri alterata; settori
sinistri vuoti per riduzione del
ritorno venoso in atrio sinistro
• Cronico: dilatazione e ipo-
cinesia di vario grado in base
alla gravità e alle capacità di
Ventricolo adattamento del VD
destro
• Setto paradosso diastoli-
co (sovraccarico di volume)
e sistolico (sovraccarico di
pressione) presente sia nel
tromboembolismo acuto,
che in quello cronico
• Ventricolo sinistro vuoto,
soprattutto in acuto
Flusso • Calo della gittata in fase
polmonare acuta:
VTIPolm: 5,6 cm
VMAX-Polm: 0,74 m/sec
rispetto al cronico:
VTIPolm: 7,4 cm
VMAX-Polm: 0,85 m/sec
Flusso • Calo della gittata in fase
aortico acuta:
VTIAo: 6,4 cm
VMAX-Ao: 1,01 m/sec
rispetto al cronico:
VTIAo: 8,5 cm
VMAX-Ao: 1,02 m/sec
Rigurgito • Gradiente 60 mmHg nel
cronico moderato/grave, se
il VD non perde funzione si-
VD: ventricolo destro; VMAX: velocità massima del flusso; VTI: integrale velocità-tempo del flusso.
stolica
245APPLICAZIONE PRATICA DELL’ECOGRAFIA
ECOGRAFIA POINT-OF-CARE
POINT-OF-CARE NELNELLE
CANEPRINCIPALI
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FoCUS, è possibile raggiungere una diagnosi di raggiungere un’ipotesi diagnostica con una accu-
certezza. ratezza elevata. Nel caso dell’identificazione di un
Nei nostri pazienti, soprattutto nelle forme acute, trombo nella vena cava caudale, nell’atrio destro o
difficilmente è possibile identificare direttamente in arteria polmonare (Figura 9.12), in associazione
il trombo, pertanto la diagnosi deve basarsi sulla ai segni ecocardiografici precedentemente descrit-
valutazione del polmone, ma soprattutto del cuo- ti, la diagnosi di tromboembolismo polmonare può
re e della vena cava caudale, che permettono di essere effettuata con una certa sicurezza.
FIGURA 9.11
Rigurgito tricuspidale a elevata veloci-
tà; il riscontro di elevate velocità esclu-
de l’ipotesi di un fenomeno acuto.
A B
FIGURA 9.12
Trombo (T) in arteria polmonare. Proiezione parasternale destra asse lungo (A) ottimizzata su vena e arteria
polmonare. Proiezione parasternale destra asse corto, base del cuore (B), ottimizzata sull’arteria polmonare.
Trombo occludente gran parte del vaso che si estende all’interno della diramazione destra. AD: atrio destro;
Ao: aorta; AS: atrio sinistro; T: trombo; TEVD: tratto di efflusso del ventricolo destro; VP: vena polmonare.
246SOSPETTO TROMBOEMBOLISMO POLMONARE. APPROCCIO INTEGRATO
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